Энциклопедия психотерапии. Том 2
6. Экспозиционная терапия. Экспозиционная терапия предполагает прямую встречу с пугающим стимулом, без применения техник расслабления или каких-либо других копинг-стратегий, в воображении или реальности. Обычно в рамках этой техники сначала выстраивают иерархию страхов, а, затем человека последовательно помещают в пугающие для него ситуации, при этом, заставляя находиться в них пока страх не исчезнет.
Данная техника, показала намного большую эффективность чем систематическая дисенсибилизация, поскольку она не прибегает к различным копингам, на которых клиенты порой могут фиксироваться16. И сегодня она считается самым эффективным методов работы с фобиями в принципе. (Более того, сам механизм экспозиции или угасания является базовым для всех типов терапий и даже, когда клиент на сеансах психоанализа долго рассказывает о своей проблеме, он тоже участвует в своеобразной экспозиции, а активность его миндалины, ответственной за негативные воспоминания постепенно угасает).
7. Шейпинг. Следующий метод – это шейпинг или, проще говоря, формирование поведения на основе подкрепления. Причем под подкреплением здесь может подразумеваться практически что угодно от жетонной системы в психлечебницах, до объятий или недовольства психотерапевта. Шейпинг является непростой процедурой, так как порой необходимо затратить много усилий, чтобы понять, что действительно способно подкрепить поведение клиента и что является для него важным. Принципиальным аспектом остается и правильный выбор момента подкрепления, потому что оно должно следовать неразрывно за целевой реакцией.
8. Терапия окружением. Данная техника предполагает изменение окружения пациента, таким образом, чтобы убрать из него стимулирующие проблемное поведение ситуации или те или иные подкрепления. Например, больным ожирением предлагается убрать из виду жирную пищу, поскольку, сам факт того, что вкусная еда стоит на столе скорее приведет к тому, что человек захочет ее съесть, нежели, если она будет стоять в холодильнике или в шкафу.
9. Самоинструкции. Этот метод уже находится на стыке поведенческой и когнитивной терапии и опирается на влияние внутренней речи на поведение человека. На начальном этапе клиенту предлагают определить какие негативные самоинструкции запускают его дисфункциональное поведение, а затем переформировать их в позитивные. Далее новые инструкции сначала произносит терапевт, потом их уже начинает произносить клиент, а, в конце концов, он просто их интериоризирует. Развитием этой техники является метод копинг-карточек, который предлагается в КПТ, когда клиент прописывает на карточке последовательность мышления или поведения в сложной ситуации, и перечитывает ее, когда эта ситуация наступает.
10. Тренинг навыков. Мы уже немного сказали с вами про тренинг навыков, который происходит в рамках ролевой игры, но в целом тренинг навыков является отдельной вехой в поведенческой терапии, в которой можно найти навыки на все случаи жизни. Это и навыки межличностной коммуникации, и навыки совладания с негативными эмоциями и навыки самоосознания и навыки борьбы со стрессом.
11. Аверсивная терапия. Аверсивная терапия предполагает сочетание негативного стимула с тем или иным поведением с целью избавиться от него. Такая терапия применялась, например, для лечения алкоголизма, когда больным выписывался препарат, который вызывает в печени больного очень болезненную реакцию на алкоголь. Пример данной терапии хорошо показан в фильме и книге «Заводной апельсин».
12. Кодирование и суггестивная терапия. Гипноз также считается подвидом поведенческой терапии, а кодирование также предполагает терапию аверсивными стимулами, которые правда актуализируются с помощью воображения больного. В целом, как и аверсивная терапия, данный подход показал невысокую эффективность17.
13. Биологически обратная связь. Что такое БОС знает уже каждый, и, да, этот метод тоже относится к поведенческой терапии. Он предполагает, что человек может имплицитно научиться контролировать свои физиологические показатели, если позволить ему наблюдать за ними, например, вывести его пульс на экран монитора. Ссылаясь, на авторитетный учебник Мортона Ханта, можно сказать, что данная техника работает только в кабинете, но, как только, человек попадает в действительно стрессовую ситуацию, его такие навыки саморегуляции куда-то сразу исчезают18.
Некоторые соображения о поведенческой терапии
Поведенческая терапия – это очень неоднозначное направление, поэтому стоит начать с обсуждения его минусов.
Во-первых, данная терапия неспособна работать с немотивированными пациентами или с теми клиентами, которые приходят к психологу не для того, чтобы решить заявленную проблему. А таковых, как вы понимаете, большинство. Часто проблема является лишь предлогом, в то время как клиент, просто хочет хоть немного сгладить своё чувство одиночества или получить принятие. Проще говоря, проблема клиента кроется не в его запросе, а в реакциях переноса, которые поведенческие терапевты увидеть неспособны. При этом все, что получат подобные клиенты от таких терапевтов – это просто отказ в работе с ними.
Во-вторых, поведенческая терапия, несмотря на высокую эффективность на начальном этапе, в конце концов, часто оканчивается рецидивом. Глубинные психологи это связывают с нежеланием работы с причиной проблемы, а когнитивные с отсутствиями изменений в мышлении.
Все же поведенческая терапия, является крайне важной вехой в развитии психотерапии, а с некоторыми проблемами справляется только она (здесь можно упомянуть прикладной поведенческий анализ, который применяется в работе с детьми больными аутизмом19).
Поведенческая терапия привела к последующему созданию когнитивно-поведенческой терапии.
Мнение же автора состоит в том, что поведенческая терапия – это вообще единственное в психотерапии, что работает, потому что без изменения поведения вся работа с мыслями, инсайты и катарсисы остаются бесполезными, однако это никак не мешает вам делать упор на изменение поведения, даже если вы занимаетесь психоанализом.
СУГГЕСТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Суггестивная терапия – это именно то, что приходит вам в голову, когда вы слышите слово гипноз или гипнотерапия. Вы приходите к гипнотизеру, который грозным голосом внушает вам, что все ваши проблемы ушли и вам после этого становится лучше. Действительно ли это так и откуда вообще берет свое начало суггестивная психотерапия?
Рождение суггестивной терапии
Хотя само слово «суггестия» (внушение) ввели намного позже, начало данного направления мы можем отсчитывать с 18 века и деятельности каноника Иоганна Гасснера (1727—1779). Гасснер был современником Антона Франца Месмера и даже работал неподалеку от него, однако сфера его компетенций состояла не в традиционном лечении, а в «изгнании демонов».
И здесь надо знать подоплеку гасснеровской современности. Ведь тогда церковь была еще достаточно сильна, а все болезни в христианстве понимались как одержимость и проказы дьявола.
Сам Гасснер страдал сильными головными болями, которые проходили во время мессы. Это дало ему уверенность, что молитвы изгоняют демонов, и уже в 1774 году ему удалось молитвами вылечить дочь одного сановника, которая совершенно безуспешно посещала традиционных врачей. Так и началась его деятельность.
В простых случаях Гасснер поглаживал руками различные части тела и потирал больные места своим поясом или платком, при этом он произносил несколько заклинаний против злых духов, которые якобы и были причиной болезни. Однако при серьезных расстройствах он говорил напрямую с дьяволом, отдавая ему приказы по латыни, которые в точности исполнялись. Например, он мог заявить «Если есть в этой болезни сверхъестественное, я приказываю именем Иисуса, пусть оно немедленно проявится», и у пациентки тут же начинались конвульсии. Далее он начинал показывать, что имеет над демоном власть. Он приказывал ему вызывать конвульсии в различных частях тела пациентки, переключал его на внешние проявления скорби, тупости, правдивости, гнева, а также заставлял показать видимость смерти. Все его приказания с точностью исполнялись, и теперь, когда демон был приручен до такой глубокой степени, по логике вещей следовало, что его сравнительно легко выгнать из тела, что Гаснер и делал.
Знакомясь с этими описаниями, легко увидеть, что Гасснер вызывал внушением каталепсию, паралич тела, всевозможные физические движения, возбуждал разные чувства. Проще говоря, Гасснер открыл явление прямого внушения, а также косвенного или недирективного внушения, разработка которого приписывается Милтону Эриксону.
Однако непосредственное открытие влияния внушения на гипнотика стоит приписать Маркизу Де Пюисегюру (1655—1743), который продемонстрировал явление сомнамбулизма, пытаясь вызвать у пациента месмерический кризис или катарсис. Вместо того, чтобы отреагировать, как это было принято в то время, впав в неудержимые судороги, пациент в ответ на гипнотическое воздействие просто замер на месте. После долгих экспериментов с этим состоянием и попыток пробудить пациента, Пюисегюр обнаружил, что он может делать те или иные внушения пациенту, которые тот будет охотно выполнять.
Таким образом де Пюисегюру надо было только приказать пациенту выздороветь, и тот тут же поправлялся. А так как Пюисегюр также был первым кто в гипнозе дал пациенту совет, который позволил ему решить проблему, то именно ему приписывается и проведение первого в истории сеанса психотерапии.
Дальнейшее же развитие суггестивной теории заключалось в большей степени в расширении спектра применения внушения и, несмотря на то, что с 18 века оно активно вошло в практику гипнотизеров, первым кому принадлежит заслуга в систематическом и широкомасштабном применении словесного внушения в лечебных целях стал Огюст Льебо (1823—1904), который и ввел то самое понятие суггестии.
Исследуя природу гипноза, Льебо выдвинул свою концепцию, в которой рассматривал гипноз как внушенный сон, то есть гипноз представлялся им как сон, который достигался за счет внушений на сонливость и расслабление, даваемых оператором. Уже позже знаменитый коллега Огюста Льебо Ипполит Бернгейм (1840—1919) также принимает эту идею и вводит знаменитое определение гипноза как состояния повышенной внушаемости, индуцированного внушением. Правда последнюю часть этого определения, которая делает его тавтологическим, обычно забывают.
Но дело не в этом, а в том, что именно отсюда мы и можем отсчитывать начало суггестивной терапии, которая состояла в прямом внушение человеку состояния выздоровления.
Помимо этого, именно деятельность Льебо вдохновила такого ученого как Эмиль Куэ разработать методику аутоссугестии или самовнушения, а также привела к открытию эффекта плацебо.
Да еще Льебо и Бернгейм занимались тем, чем не так давно занимался Алан Чумак, т.е. выдавали людям воду, внушая, что они обретут выздоровление, выпив ее, потому что они зарядили ее своей энергией
Конечно, именно от деятельности Бернгейма берет свое начало и эриксоновский гипноз.
Продолжая же тему суггестивной терапии, стоит сказать, что популярностью она пользовалось не долгое время, все же получив свое полное признание именно в нашей стране, начиная с таких деятелей как Бехтерев и Данилевский и заканчивая Булем и Кашпировским.
Процесс суггестивной терапии
Вопреки вашим ожиданиям, суггестивная терапия выглядит немного иначе чем вы ее себе представляете. Действительно в процессе такой терапии вам делают внушения на выздоровление, но это происходит не так, что вы приходите к гипнотизеру, говорите, что у вас все плохо, он смотрит на вас гипнотическим взглядом и внушает, что все на самом то деле хорошо, после чего вы уходите радостный и здоровый.
На самом деле суггестивная терапия может занимать достаточно продолжительное время – в среднем от 1 до 10 сеансов, каждый из которых длится в течении 40 минут, и это была нормальная практика для отечественных психологов.
Сам процесс суггестивной психотерапии проходит в несколько этапов.
1. Индукция гипнотического состояния. На первом этапе происходит индукция гипнотического состояния излюбленным для данного гипнотизера способом. Это может быть и фиксация внимания, и пассы, и просто словесное внушение на расслабление и сон или что угодно еще.
2. Подготовительные внушения. На втором этапе даются подготовительные внушения, которые, как правило, состоят из набора медицинских терминов или другого набора понятий непонятного для пациента, но вызывающего у него большой пиетет. Например, можно начать говорить, что «в результате сеанса сети нейронов твоего мозга начнут перестраиваться, начнут создаваться новые положительные нейромедиаторы, оказывая влияние на все системы организма и т.д.». В общем основная цель здесь – это придать процессу максимальную серьезность и убедить клиента в том, что над ним проводят реальную медицинскую процедуру.
3. Лечебные внушения. На третьем этапе мы даем уже непосредственно лечебные внушения. Это тоже делается не прямым текстом в стиле «Ты выздоравливаешь!». Внушения должны быть разнообразны и заходить с разных сторон к проблеме. Например, при лечении функционального заикания внушение может выглядеть так: «Ты не испытываешь чувства напряжения и страха при разговоре, ты говоришь без волнения, без напряжения, без страха, твоя речь льется плавно, ты не думаешь о своей речи, тебя не беспокоит то, что могут подумать о тебе, о твоей речи окружающие!». При этом основные формулировки желательно повторять большое количество раз.
4. Выведение. На последнем этапе происходит либо перевод пациента в сон при работе в клинике, либо, чаще, пробуждение пациента внушениями на повышение тонуса и осознанности, а также на закрепление результата.
Механизмы суггестивной терапии
Каким же образом работает данная психотерапия, и как так получается, что человеку достаточно наговорить всяких приятных вещей, чтобы в его жизни что-то поменялось? В основе действия суггестивной терапии лежит ряд когнитивных эффектов.
– Эффект плацебо, т.е. вера человека в то, что он выздоровел, потому что над ним, видите ли, провели определенный медицинский ритуал. И, если при соматических болезнях такой верой все и ограничивается, т.е. по факту человек не исцеляется, то, в случае болезней психологических, надуманных самим же пациентом, проблемы вполне могут отпустить больного.
– Когнитивный диссонанс. Дело в том, что наше сознание стремится к соответствию поэтому, мы будем подгонять наши мысли друг под друга. В итоге, если мы приняли какую-то идею, то, скорее всего, мы будем подгонять под нее и все остальное мышление. Правда обычно происходит все наоборот и внушения терапевта просто не принимаются клиентом, потому что не вписываются в его картину мира, с чем и связана низкая эффективность суггестивной психотерапии.
– Эффект Розенталя, т.е. бессознательное стремление реализовать то, во что мы верим. Соответственно, если в результате внушения мы поверили в какую-то идею, мы будем неосознанно стремиться ее реализовать.
– Идеодинамические феномены. Все они сводятся к тому, что, если мы верим в какую-то идею или представляем себе тот или иной образ, то он будет влиять на остальные процессы в нашей психике. Например, представление о движение будет вызывать микронапряжение мышц и такие явления как каталепсия или замирание и левитация или автоматическое движение конечности. А вера в то, что перед человеком находится какой-то объект, которого нет на самом деле, может привести к галлюцинациям у высокогипнабельной личности, что можно будет даже увидеть на фМРТ-сканнере20.
Исследования показали, что внушение способно влиять на огромное количество параметров организма: регулировать температуру тела, сердцебиение и давление, устранять некоторые симптомы заболеваний, а некоторые, наоборот, пробуждать к жизни21. Получалось регулировать течение месячных у женщин, а также регулировать субъективное восприятие собственного веса, когда физиологические параметры организма подгонялись под ощущение невесомости22. Многие из этих исследований правда ушли в прошлое, но то, что доказано сегодня однозначно это то, что с помощью гипноза можно вызывать анестезию без фармакологических средств23 и то, что можно, например, лечить людей с синдромом раздраженного кишечника24, и все это делается за счет внушения.
Эффективность
Несмотря на весь пафос вокруг суггестивной психотерапии, исследования эффективности показали, что суггестивная терапия немногим более эффективна чем применение обычного плацебо25. И чаще всего это опять же связано с тем, что большинство людей не такие уж гипнабельные, а даже те, кто гипнабелен не готовы принимать идеи, которые противоречат их реальному опыту и картине мира, даже если это очень хорошие и добрые идеи. Также суггестивная терапия идет в разрез со стандартными психотерапевтическими принципами, такими как привитие ответственности клиенту за свои проблемы.
Здесь стоит отметить, что в качестве данных по эффективности мы привели устаревшее исследование Ганса Айзенка, поскольку оно одно из немногих, где такой сравнительный анализ в принципе проводится. Однако, данный метаанализ не отражает современных реалий, да и что сегодня понимать под суггестивной терапией не совсем понятно: стоит ли относить к ней методы эриксоновской метафоры или все методы третьей волны КПТ, где элементы суггестии применяются очень активно и при этом их применение показывает крайне высокую эффективность? Так что, положа руку на сердце, стоит сказать, что суггестивная терапия сегодня все же эффективна, однако эффективна она применительно к крайне узкому кругу задач и обычно подразумевает лишь симптоматическое лечение
Суггестивная терапия сегодня вполне активно используется в комбинации с другими видами терапии, да и вообще она напрямую относится к разделу когнитивной психотерапии, где разница состоит лишь в методе, с помощью которого терапевт воздействует на мысли клиента. Так что, несмотря на весь скепсис по отношению к суггестии, эта самая суггестия является неотъемлемым элементом любого направления психотерапии, как бы от этого не отрекались представители самих этих направлений.
КОДИРОВАНИЕ И АВЕРСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Настало время поговорить о самой известной методике избавления от алкогольной и других зависимостей, которая была столь популярной в СССР, но применяется и сейчас.
Как ни странно, история кодирования начинается не с гипноза, к которому оно и относится напрямую как отдельная суггестивная методика, а с поведенческой психологии и поведенческой психотерапии.
Мы с вами уже знаем формулу условного рефлекса, открытую Иваном Петровичем Павловым. Стоит нам объединить условный и безусловный раздражители, как условный раздражитель начнет вызывать ту же безусловную реакцию, что и безусловный. Этой идеей и воспользовались поведенческие психологи, желающие избавить несчастное население от вредных привычек типа алкоголизма. Так и появилась на свет терапия аверсивными стимулами.
Терапия аверсивными стимулами в случае лечения зависимостей предполагает, что мы сочетаем стимул, порождающий зависимость у человека с тем или иным негативным подкреплением. Утрированный (хотя может и не совсем утрированный) пример данной психотерапии можно видеть в фильме «Заводной апельсин», где главного героя отучали от насилия и жесткости вкалывая вещество, вызывающее неприятные ощущения и заставляя просматривать сцены насилия и жестокости, после чего пациент действительно перестал проявлять жестокость, однако приобрел депрессию и склонность к суициду.
Но мы сейчас про другие зависимости. Поведенческая терапия алкоголизма действительно свелась к тому, что людям вводили вещества, вызывающие неприятную реакцию на алкоголь, и когда те «прикладывались», у них постепенно должно было бы вырабатываться условнорефлекторное отвращение.
У нас такую терапию в обиходе еще называют «вшить торпеду». Некоторые думают, что вам действительно вшивают в желудок какую-то торпеду, которая взрывается прямо внутри вас, когда вы выпиваете. На самом же деле такое название данная терапия имеет из-за того, что больным алкоголизмом предлагается принимать дисульфирам, который приводит к негативной реакции организма на алкоголь, и, среди рыночных названий которого, уже долгие годы присутствует такое как «Торпедо».
В общем данная методика напрямую перешла в гипноз еще во времена Бехтерева (1857—1927). Исследователи гипноза обнаружили так называемые идеодинамические эффекты и то, что словесные стимулы могут оказывать влияние на иные психические процессы и в том числе на процессы в теле. В то же время Иван Павлов (1849—1936) выдвигает свою теорию первой и второй сигнальных систем, говоря о том, что слово способно заменить реальные раздражители среды.
Из этих открытий был сделан простой вывод: совершенно необязательно что-то вкалывать человеку или «вшивать торпеды», ведь можно спровоцировать неприятные эффекты и ассоциировать их с алкоголем напрямую в гипнозе. Так и появились первые методики кодирования, которые состояли в прямых внушениях на связь алкоголя и негативного эффекта, в стиле «представляешь водку и тебе плохо, тебя тошнит!», и кто-то иногда даже выздоравливал.
Кодирование
В 80-ых годах появляется методика эмоционально-стрессовой психотерапии Владимира Рожнова (1918 – 1998) и непосредственно методика Александра Довженко (1918—1995), которая и была названа кодированием.
Данные методы имели принципиальное отличие от первоначальных разработок, поскольку опирались не просто на условный рефлекс на уровне «водка = рвота», а предполагали формирование определенной мотивации у зависимого, а также изменение отношения к алкоголю.
Внушения также выглядели по-новому и заключались скорее в описании тяжелых последствий от алкоголизма в стиле «Пьешь и разлагается печень!», «Ты старый, немощный и никому не нужный!». Причем варианты таких внушений часто разрабатывались на основе истории самого пациента. Например, если кто-либо из близких пациента умер от алкоголизма, можно было сделать упор именно на это: «Посмотри на своего умирающего отца, ему плохо!». Все это проводилось в крайне серьезной и сакраментальной атмосфере, где Довженко выступал как великий и авторитарный просветитель для несведущей публики.
Однако, не только на авторитете базировалась методика Довженко, ведь в ход вступали и вполне материальные хитрости, ведь Довженка совмещал свои сеансы гипноза со все той же физической аверсивной терапией. В частности, врач орошал поверхность зева пациента специальным веществом хлорэтилом. Это вещество, конечно, не дисульфирам, вызывающий крайне неприятные эффекты, а обычный анестетик, который, однако, повышает убеждённость человека в действиях кодировщика за счет тех физических эффектов, которые он вызывает.
Таким образом кодирование проходило в несколько этапов, начинаясь с групповой суггестивной лекции (текст которой вы легко можете найти в интернете), заканчивая личным суггестивным воздействием.
Заключение
Говоря об эффективности кодирования, процитирую одного автора: «Эта процедура была эффективной пока во всей стране ею занимался один человек – Александр Романович Довженко, за счет магического ореола вокруг него».
Я бы сюда добавил и дань времени: процедура была эффективной, когда все жили при советской власти и верили в авторитеты и чудеса. Она была эффективной также и исходя из потока людей, которые съезжались в клинику Довженко (сами подумайте, из миллиона человек ведь легко найдется пару тысяч, которые бросали пить после таких процедур, а затем хвастались об этом друзьям). Однако, на сегодняшний день нет никаких доказательств эффективности данной методики в исцелении зависимостей (опять же мы говорим про эффективность, превышающую уровень плацебо). Самые же изощренные методы аверсивной психотерапии уже давно запрещены в развитых странах.
РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (РЭПТ)
Создателем РЭПТ является Альберт Эллис (1913—2007), родившийся в большой семье с тремя детьми, из которых он был самым старшим. Его отец был неудачливым бизнесменом, постоянно пребывавшим в разъездах, а свою мать Эллис позже характеризовал, как страдающую биполярным расстройством. Оба родителя не проявляли интерес к детям, а потому Альберту приходилось брать на себя роль взрослого и заботиться о своих младших сиблингах. Ну и, как и водится у психологов, тяжелое детство заставило Эллиса заинтересоваться проблемами психики людей.