Поговорим о раке груди. Полное руководство для онкопациентов и их близких

Мы прошли через это.

Когда вы узнаете, что у вас обнаружен рак груди, жизнь изменится навсегда. Шок, ужас или отрицание – такой, вероятно, будет ваша первая реакция на известие о болезни. Вы наверняка с тревогой подумаете о завтрашнем дне, о том, сможете ли вообще дожить до него. В Великобритании многие люди с диагнозом «рак молочной железы» живут довольно долго, и большинство из них умирает вовсе не от онкологии, хотя у некоторых и случаются рецидивы. Независимо от того, однако, сколько лет вам отведено, вы всё равно никогда не вернетесь к тем временам, когда были свободны от этого недуга.

Вся ваша дальнейшая жизнь теперь поделится на два этапа:

1. Интенсивное лечение. Это разнообразные хирургические вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и другие таргетные методы лечения.

2. Жизнь после интенсивного лечения. Иногда это называют выживаемостью. Привычный ход жизни прерывается регулярными визитами к врачам, маммографиями или сканированием, борьбой с побочными эффектами от лечения и мыслями о том, что рак вернется.

Если рак вернется – такой рак называют рецидивирующим, – вы переходите на третий этап, который может начаться даже спустя 20 лет после постановки первоначального диагноза.

Разумеется, такой вариант развития событий будет для вас шоком, и подробно мы остановимся на этой теме в главе 23.

Первые пару недель после того, как вам поставят диагноз, – это период сомнений и неопределенности. Вам понадобится время, чтобы принять болезнь, а также переварить гору информации о лечении.

Друзья и родственники станут задавать вам массу вопросов, ответов на которые вы еще не будете знать. Вам будет трудно поверить в реальность происходящего, пока вы не чувствуете себя (или не выглядите) больной, а единственный симптом болезни – если речь идет не о рецидиве рака груди – это шишечка в груди (а у кого-то даже она не появляется). На ранних стадиях рака грудной железы (в отличие от некоторых других видов рака) вы не будете испытывать усталость, одышку или общее недомогание.

Почему я?

Часто это первый вопрос, который приходит в голову. Запомните главное: вы не виноваты в своей болезни. Рак молочной железы возникает у женщин по двум основным причинам: во-первых, потому что они женщины, а во-вторых, потому что их организм стареет. Чаще всего заболевание встречается у женщин старше 50 лет. Молочные железы состоят из железистой и жировой ткани. Если в железе преобладает железистая, а не жировая ткань (так называемая «плотная молочная железа»), то риск развития рака повышается. И вы не в силах повлиять на эти факторы.

В двух словах: большинство случаев рака молочной железы чувствительны к женскому гормону эстрогену, и чем старше вы становитесь, тем более длительному воздействию эстрогена вы подвергались в течение жизни. Риск возникновения рака груди у женщины составляет 1:8. Пока вам 20 лет, риск развития рака невысок (заболевание развивается у одной из 2000 20-летних женщин). В 60 лет риск увеличивается (в этом возрасте болезнь настигает уже одну из 15 женщин).

К другим факторам, повышающим риск развития рака, относят: избыточный вес, низкий уровень физической активности и употребление алкоголя (более двух порций спиртного в день). Особенно вышеперечисленное актуально для женщин, находящихся в постменопаузе. Но даже если вы обладательница стройной фигуры, регулярно занимаетесь спортом, рак груди всё равно может настигнуть вас. Именно так произошло с нами.

Риск возникновения рака молочной железы увеличивается также у женщин, принимающих оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в течение многих лет, у не кормивших грудью и нерожавших. Однако невозможно доказать, что причиной рака груди стал, например, прием противозачаточных таблеток в молодости. Большинству из нас просто не повезло, и, опять же, это не наша вина. У мужчин тоже возникает рак груди, хотя и значительно реже (риск развития заболевания составляет 1:870). Мы специально написали отдельную главу (глава 20) для мужчин, столкнувшихся с такой проблемой.

Лишь небольшая часть случаев рака груди (примерно 5 из 100) связана с семейной историей заболевания, когда измененный («мутировавший») ген передается от родителя к ребенку. Наиболее известные мутации происходят в генах BRCA1 и BRCA2. У носителей мутаций в гене BRCA риск развития рака молочной железы в течение жизни составляет 60–80%, а рака яичников – 10–60%. К более редким мутациям относят изменения в гене TP53, а также такие состояния, как синдром Пейтца – Егерса и болезнь Коудена. Если несколько членов вашей семьи сталкивались с раком молочной железы или яичников в возрасте до 50 лет, то вероятность наличия наследственных мутаций повышается. Ваш семейный врач или хирург должен решить, нужно ли вам пройти генетический тест после соответствующего консультирования. Полная информация о тестировании на мутации в гене BRCA и о том, что включает в себя данная процедура, выходит за рамки настоящей книги, но на сайте благотворительного фонда Breast Cancer Care (www.breastcancercare.org.uk) вы можете найти достоверную информацию по этой теме [1].

Сбор информации

Когда вам сообщат диагноз, вы не будете знать почти ничего о своем заболевании. Возможно, у вас есть знакомые семьи или друзья, которые лечатся от рака, но они – это не вы. И даже если вы заранее прочитали гору литературы по данной проблеме, ухаживали за людьми с аналогичным недугом или сами являетесь медицинским экспертом по раку груди (как в случае с Лиз), вы всё равно никогда раньше не были пациентом с таким диагнозом. А это – совсем другой опыт.

Услышав диагноз, вы можете оставаться безучастным, плыть по течению и полностью отдаться в руки врачей. Однако, возможно, вам захочется побольше узнать о раке груди. Вы, весьма вероятно, даже не представляете себе, что именно можно прочитать о болезни или о чем следует (и следует ли вообще) волноваться. И даже если вы не будете активно искать информацию о заболевании, вы довольно быстро начнете отлично разбираться в собственных ощущениях, реакции на хорошие и плохие новости, а также в том, как ваш организм переносит различные процедуры и прием лекарств. В этом смысле большинство пациентов с раком молочной железы становятся «экспертами» спустя несколько месяцев после постановки диагноза.

Почему мы написали эту книгу?

Мы врачи: Триша – семейный доктор, а Лиз – оперирующий онколог-маммолог. Познакомились мы в Twitter в июле 2015 года и стали «виртуальными друзьями по химиотерапии» – мы начали проходить ее в одну и ту же неделю, хотя и в разных городах. Встретились мы только через шесть месяцев – и тогда решили написать книгу. Мы прошли практически через все виды лечения рака груди. У нас обеих был рак молочной железы, поэтому мы прекрасно понимаем, что вы сейчас испытываете. Да, мы не в курсе всех обстоятельств вашей болезни, но мы точно знаем, каково это, когда после оглашения диагноза «рак» рушится привычный мир человека и он начинает чувствовать себя беспомощным и одиноким.

Но вы не одиноки. Мы написали эту книгу, потому что хотим помочь людям с раком груди. Жаль, что подобное издание не попалось нам в день постановки диагноза. Врачи дадут прогнозы развития вашего заболевания, но именно пациенты окажут вам поддержку. Мы хотим помочь своим читателям пройти нелегкий путь борьбы с раком от начала и до конца, поделиться советами и рекомендациями, которые помогли нам справиться с болезнью и морально, и физически. Мы расскажем вам об основных методах лечения рака груди, объясним, почему врачи порекомендовали вам те или иные методы, поговорим о том, как вы будете чувствовать себя во время лечения. Мы побеседуем о внешности, отношениях и сексе – и о том, как поддерживать свое здоровье после окончания лечения. Надеемся, что эта книга послужит своеобразным руководством к тому, что ждет вас в ближайшие несколько недель, месяцев и лет.

Существует масса источников информации о раке груди – сайты, книги, блоги и газетные статьи. Данная книга не включает в себя всю имеющуюся информацию об этом недуге. Разумеется, изучать сайты различных благотворительных организаций по борьбе с раком и читать блоги пациентов весьма полезно, особенно для того, чтобы иметь реальное представление о лечении (см. блог Лиз – liz.oriordan.co.uk – или просто введите в интернете поисковый запрос «блог о раке молочной железы»). Однако порой нам кажется, что информации слишком много, и важно иметь в виду, что не все сведения точны, а некоторые могут быть и вовсе пугающими. Эта книга призвана лишь дополнить то, что вы почерпнули из других источников. Мы предлагаем использовать ее как справочник на разных этапах вашего пути. Невозможно изложить в одной книге всю существующую информацию о раке молочной железы, но мы надеемся, что вам удастся почерпнуть из нее множество полезных сведений, особенно в первые месяцы. Прежде чем приступить к основной части книги, мы расскажем собственные истории болезни. Для описания заболевания и методов лечения мы используем слова, которые сейчас покажутся вам непонятными, но мы постепенно объясним их значение.

На дворе 2015 год. Мне 56 лет, я работаю на полставки семейным врачом, но основная моя деятельность связана с наукой и преподаванием – я профессор в Оксфордском университете. Работаю я в области «доказательной медицины», то есть медицины, в которой все методы диагностики и лечения пациентов основываются на данных научных исследований. У меня есть муж Фрейзер и двое взрослых сыновей, Роб и Ал, которым на момент постановки моего диагноза 26 лет и 23 года.

В мае 2015 года я замечаю кровь на бюстгальтере и вдруг понимаю, что вот уже несколько недель у меня чешется левый сосок, а кожа вокруг него шелушится. На предыдущих скрининговых маммографиях врачи не находили никаких патологий. Я прохожу осмотр в маммологической клинике, и хирург решает, что виной всему обычная экзема. Но на маммограмме доктора находят несколько кальцинатов возле моего соска, хотя на УЗИ мои молочные железы выглядели абсолютно нормально. В тот же день я прохожу биопсию соска, и врачи обнаруживают у меня несколько «атипичных» клеток, но без признаков рака. Поскольку на маммограмме имеются кальцинаты, через три недели я вновь приезжаю в клинику и прохожу вакуумную биопсию под рентгеновским контролем. По результатам биопсии выявляют как протоковую карциному in situ, так и инвазивный рак молочной железы. У моей опухоли были положительные (или позитивные) ER (эстрогеновые), отрицательные (или негативные) PR (прогестероновые) и положительные HER2 (рецептор эпидермального фактора роста 2-типа) рецепторы. Я лечилась в частной клинике, поскольку у меня была соответствующая медицинская страховка. Мне сделали мастэктомию, реконструкцию молочной железы с помощью тканевого лоскута и биопсию сторожевого узла. Окончательное гистологическое заключение гласило следующее: протоковая карцинома in situ размером 2,7 см, крошечный инвазивный протоковый рак второй степени злокачественности I стадии размером 0,8 см, рак соска грудной железы (рак Педжета). С момента постановки первоначального диагноза «рак молочной железы» до получения гистологии после проведенной операции прошло всего четыре недели, но эти дни показались мне целой вечностью! Хорошая новость состояла в том, что опухоль была маленькой и не распространилась на другие части тела. Но имелось и менее приятное известие. Поскольку у опухоли был позитивный HER2 статус (такой тип рака может вести себя агрессивно), мне предстояло пройти химиотерапию и терапию герцептином. Через десять дней после мастэктомии начался мой трехмесячный курс еженедельной химиотерапии паклитакселом (таксолом). Во время данной процедуры я носила «холодовой шлем», который предотвращал выпадение волос. Каждые три недели в течение года мне капали герцептин, а мой временный имплант молочной железы заменили постоянным после окончания курса терапии. Дважды я попадала в больницу с тяжелой инфекцией, потому что химиотерапия и герцептин ослабили мой иммунитет.

Во время химиотерапии я чувствовала себя отвратительно, но всё же мне удавалось работать (в основном из дома) – писать научные статьи. Чтобы вернуться к своим обязанностям в университете, мне потребовалось много месяцев – отчасти из-за утомляемости, а отчасти из-за постоянных простуд. Мне не хотелось возобновлять работу в качестве врача до тех пор, пока я снова не буду в хорошей форме (ведь доктора могут подхватить инфекцию от пациентов), и, как оказалось, вернуться к врачебной практике мне было не суждено. Но это обусловлено тем, что я теперь работаю в университете на полной ставке.

Я хирург-консультант по лечению рака молочной железы и всю свою жизнь помогаю пациентам бороться с этим недугом. Мой муж Дермот тоже хирург. В июле 2015 года – мне тогда было 40 лет – я заметила шишечку в левой груди. Маммография патологии не выявила, но на УЗИ обнаружили подозрительное образование размером 2,5 см. Результаты трепан-биопсии были следующие: смешанный ER-позитивный, PR-позитивный и HER2-негативный дольковый и протоковый рак.

Поскольку ткань моих молочных желез была плотной, мне сделали МРТ. Оказалось, что размер опухоли на самом деле составлял около 6 см. Так часто бывает с дольковым раком, потому что его трудно разглядеть на маммографии и УЗИ. Через неделю началась химиотерапия, которую по ощущениям я могу сравнить с самым ужасным в моей жизни похмельем, только без танцев-на-столах-и-признания-в-любви-миру.

Из-за химиотерапии у меня наступила мгновенная менопауза, и это оказалось серьезным испытанием для моего организма. Благодаря процедурам опухоль уменьшилась, а последняя МРТ показала, что болезнь отступила.

Мне сделали мастэктомию, реконструкцию молочной железы и биопсию сторожевого узла. Через две недели, прямо перед Рождеством, я узнала, что рак никуда не делся. В молочной железе обнаружили остаточный дольковый рак размером 1,3 см. Опухоль распространилась еще и на два лимфатических узла. После трехнедельного курса лучевой терапии мне провели дополнительную операцию по удалению лимфатических узлов, и я начала принимать тамоксифен (курс рассчитан на 10 лет). После мастэктомии у меня развился хронический болевой синдром, а на импланте молочной железы из-за лучевой терапии образовалась твердая болезненная капсула. Врачи заменили имплант во время операции, призванной уменьшить болезненность.

В общей сложности лечение длилось 9 месяцев, и еще добрых 6–8 месяцев у меня ушло на то, чтобы восстановить силы и начать думать о возвращении к операционному столу и приему пациентов. В мае 2018 года случился местный рецидив в подмышечном лимфатическом узле, и его вырезали. Потом, чтобы перейти на таблетки летрозола, я прошла лучевую терапию и операцию по удалению яичников.

Вы узнаете, что представляет собой молочная железа и как развивается рак. Эти сведения нужны, чтобы яснее понять процесс вашего лечения.

Что такое рак молочной железы?

Молочная железа располагается поверх большой грудной мышцы, и именно в молочной железе после рождения ребенка вырабатывается молоко. Она напоминает по форме слезу, кончик которой тянется к подмышечной впадине. Молочная железа состоит из долек, где находятся железы, отвечающие за выработку молока. Железы соединены протоками, по ним молоко поступает к соску. Протоки и дольки окружены жировой и соединительной тканью, которая придает груди форму.

Ткань молочной железы снабжена кровеносными сосудами (по ним к органу доставляются питательные вещества и кислород) и сосудами лимфатическими, по которым удаляются продукты жизнедеятельности и дренируется жидкость. Лимфатические сосуды тесно связаны с подмышечными лимфатическими узлами (еще их называют лимфатическими железами).

Клетки – строительный материал организма. Они делятся, и их число увеличивается для того, чтобы тело росло, восстанавливалось и исцелялось, так как аномальные клетки успешно выявляются и уничтожаются. Рак возникает, когда клетка начинает бесконтрольно расти из-за изменений (мутаций) в ее генетической структуре и организм утрачивает над ней контроль. Такая клетка способна к бесконечному делению, она образует массу, называемую опухолью или раком, и может перемещаться по организму.

РИСУНОК 1. Молочная железа женщины

Рак груди развивается из протоковых, дольковых и соединительнотканных клеток железы. Сначала он распространяется по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам. Первый лимфатический узел в подмышечной впадине, до которого добирается рак, называется сторожевым узлом. Рак груди, как правило, развивается медленно (хотя бывают исключения), и могут пройти годы, прежде чем одна-единственная раковая клетка превратится в опухоль, которую врачи заметят на маммографии или которую вы сможете нащупать.

На ранних стадиях раковые клетки не могут перемещаться по организму и «проникать» в лимфатические узлы или другие органы. Такие виды рака называют «неинвазивными» (протоковая карцинома in situ или DCIS). Когда у клеток появляется способность переноситься по всему телу, рак называют «инвазивным». (Мы расскажем об этом подробнее далее).

Если вам поставили диагноз «первичный рак молочной железы», это означает, что болезнь не распространилась за пределы подмышечных лимфатических узлов, она поддается терапии и в принципе излечима. Иногда рак снова развивается в молочной железе, окружающей ее коже или грудной стенке – такое состояние называют «местным» рецидивом. Возможен вариант, когда опухолевые клетки попадают в кости или другие органы, например в печень, легкие или мозг, и такой «отдаленный рецидив» называют метастатическим или распространенным раком молочной железы. На сегодняшний день не существует лечения, способного победить метастатический рак, но есть терапия, замедляющая развитие болезни, продлевающая жизнь и помогающая справиться с теми симптомами, которые возникают в ходе развития недуга (в главе 23 данная тема раскрывается подробнее).