Психоаналитическая супервизия
Я распространила идеи из этого определения на всех практикующих специалистов, чья клиническая работа основана на психодинамическом подходе. И хотя целую главу своей книги я посвящаю супервизии в психоаналитических институтах (глава 7), у меня не было намерения писать исключительно или даже преимущественно для психоаналитиков. Я надеюсь, что супервизоры других направлений тоже сочтут материалы этой книги полезными для своей работы, поскольку подозреваю, что качество супервизии не зависит от теоретической ориентации супервизора, подобно тому как эффективность терапии больше связана с фактором терапевтических отношений, чем с «брендом».
Учиться на прошлых достижениях и ошибках
Надежда на то, что книга будет актуальна для супервизоров разных теоретических направлений, подкрепляется тем обстоятельством, что история психоаналитической супервизии – это история клинической супервизии как таковой. Поскольку фрейдистский проект предложил первый системный подход к психотерапии и, следовательно, первую литературу о том, как обучать людей ее проведению, эти труды представляют большую общеклиническую ценность. В то же время психоаналитическая литература виновна в многочисленных упущениях, предвзятости и оплошностях; я говорю об этих недостатках в соответствующих разделах этой книги. Современным специалистам было бы стыдно повторять исторические оплошности, которые когда-то психоаналитики совершали по незнанию, о чем потом сожалели.
Одна из ошибок, которую допускали многие аналитики, заключается в том, что супервизия рассматривалась как доктрина в рамках конкретного технического подхода (например, обучение идеализированной версии интерпретации или постулирование нерушимого правила терапевтического взаимодействия) вместо того, чтобы помогать супервизируемым развивать стиль работы, который подходит и им самим, и их пациентам. Однажды старший аналитик раскритиковал меня за то, что хоть я и очень помогла клиенту, но сделала это «не по правилам». Это звучало как обратное известной шутке: «Операция прошла успешно, но пациент умер». В моем случае операция была расценена как провальная, несмотря на то что пациент буквально расцвел Этот опыт заставил меня усомниться в идеализации любых правил в ущерб индивидуальности клиента и результату, ради достижения которого и были придуманы правила.
В современной практике отголоски этой тенденции прослеживаются в энтузиазме психологов по поводу обучения навыкам. В моем сочинении тоже есть идеи подобного рода, поскольку я пишу о том, как научить супервизанта устанавливать с пациентом терапевтический альянс, основанный на взаимном понимании целей лечения, того, как работает психодинамическая психотерапия и того, чего ожидать в клиническом процессе от ролей терапевта и пациента. Хотя обучение конкретным навыкам и «целенаправленной практике» может быть очень полезно, я считаю, что в то же время важно не сводить супервизию исключительно к обучению отдельным методикам и держать в уме более широкое видение профессионального развития (см. Ladany, 2007). Моя книга посвящена именно такому масштабному пониманию.
Несколько последних изданий по общей клинической супервизии могут быть использованы в психоаналитической работе (такие, как Bernard & Goodyear, 2018; Falender & Shafranske, 2016; Watkins & Milne, 2014), а также ряд работ, посвященных психодинамической супервизии (Szecsody, 2013). Корпус классических психоаналитических трудов по супервизии включает следующие тексты (в хронологическом порядке): Ekstein and Wallerstein (1958/1971), Wallerstein (1981), Benedek and Fleming (1983), Caligor, Bromberg, and Meltzer (1984), Dewald (1987), Jacobs, David, and Meyer (1995), and Frawley-O’Dea and Sarnat (2001). Несколько хорошо отредактированных сборников статей по этой теме были предложены Martindale, Morner, Cid Rodriguez, Vidit (1997), Rock (1997), Weiner, Mizen, Duckham (2003), Petts, Shapley (2007), Hess, Hess, and Hess (2008). Что касается недавних работ, то важный вклад внесли Joan Sarnat (2015) и Jill Savege Scharff (2018). Хотя все эти авторы относятся к разным теоретическим направлениям и имеют эволюционирующие взгляды на психоаналитический процесс, их представления не очень расходятся. Этот факт лег в основу моего интегративного подхода, который значительно проще воплотить в жизнь в условиях согласованности, чем в поле, полном противоречий.
Информация, содержащаяся в этой книге, перекликается с большинством высказываний перечисленных авторов. (Читатели, должно быть, найдут мои рассуждения наиболее близкими к высказываниям Джоан Сэрнет, учитывая, что мы обе стараемся избегать бинарных оппозиций и подчеркиваем важность эмоциональной безопасности.) Однако материал этой книги несколько отличается от материалов моих предшественников; он включает вопросы, которые, на мой взгляд, до этого не были изучены настолько тщательно, как хотелось бы. Среди них: оценка прогресса клиницистами-психоаналитиками, преимущества групповой супервизии и консультирования, влияние организации учебного процесса на супервизоров и супервизируемых. Для них я поместила в книгу некоторые рекомендации.
Структура книги
Супервизия включает в себя несколько иной набор навыков, чем практическая психотерапия. Безусловно, супервизор имеет дело с другими проблемами, например, контролем качества, о котором говорится в определении Уоткинса (2011). Супервизия предполагает большую зрелость, уверенность, авторитет и тонкость суждений, чем клиническая работа Существует множество способов организации сложного материала, имеющего отношение к становлению зрелости. В главе 1 я рассуждаю о целях и процессах психоаналитической супервизии, рассматривая ее как один из видов глубокого обучения. На мой взгляд, оно включает в себя поддержку, поощрение честности, предоставление информации, обучение навыкам, воспитание чувствительности в вопросах этики и психоаналитического духа, предотвращение эмоционального выгорания. Глава 2 заключает в себе историю психоаналитической супервизии от идей Фрейда до современных представлений об отношениях в супервизорском альянсе. В ней я обращаюсь к двум главным проблемам этой области: учить или лечить, передавать техники и методы или взращивать профессиональную зрелость?
Поскольку психодинамическая традиция определяет желаемые клинические результаты как нечто большее, чем облегчение симптомов, я посвятила главу 3 разъяснению того, что представляет собой прогресс в психодинамической психотерапии. Чтобы быть эффективным супервизором, необходимо иметь представление о том, что такое психологическое благополучие, над которым работают супервизируемый и клиент. Я предлагаю десять «жизненно важных признаков» терапевтического прогресса: укрепление безопасной привязанности; увеличение стабильности своей и объекта; повышение чувства свободы воли и контроля действий и их последствий; движение к более реалистичной и устойчивой самооценке; укрепление устойчивости и эмоциональной регуляции; усиление способности к саморефлексии и ментализации других; повышение чувства комфорта в социуме и наедине с собой; повышение уровня жизненной энергии; развитие способности к принятию, прощению и благодарности; и наконец, всеобъемлющее желание любить, работать и играть.
В главе 4 подробно рассматривается индивидуальная супервизия, включая супервизорский контракт, формулирование реалистичных целей терапии и честность в диалоге с супервизором. Я упоминаю о некоторых видах сопротивления новым знаниям и расширению, рекомендую способы поиска альтернативных решений клинических проблем, привожу некоторые общие этические соображения и подчеркиваю ценность прохождения супервизантом собственной психотерапии. Глава завершается размышлениями о пользе супервизии. В главе 5 я исследую групповую супервизию и консультирование, она включает в себя внушительный объем материала о моей работе в рамках этой модели. Я говорю о сопротивлении и трудностях и завершаю главу замечаниями о преимуществах супервизорской работы в группе.
Учитывая решающую роль супервизора в осуществлении контроля за терапией пациента и в защите общества от неадекватных и деструктивных клиницистов, я посвятила целую главу этическим обязательствам супервизора. Глава 6 предлагает определенные установки, на которые стоит ориентироваться, и информацию о том, что имеет право знать пациент. Я рассматриваю этические дилеммы, в частности связанные с соблюдением интересов клиента и максимальной пользой для него. Хитросплетения этических проблем проиллюстрированы яркими примерами, а в завершение главы я говорю об ответственности «гейткипера», владеющего и распоряжающегося информацией.
Вопрос обучения в психоаналитических институтах, как и в прежние годы, остается чрезвычайно важным в настоящее время. По этой причине я решила включить в книгу главу, полностью посвященную наставничеству будущих выпускников. В главе 7 рассматриваются как положительные стороны, так и трудности, связанные с этой работой Среди последних можно назвать регрессивную динамику, проблемы психоаналитической идентичности, негативные последствия идеализации и обесценивания, расщепление. Я затрагиваю и другие проблемные вопросы, включая системное давление, которое иногда действует во вред обеим сторонам – и супервизору, и пациенту Я даю конкретные рекомендации, как избежать самых опасных ловушек, которые могут осложнять супервизию в тепличных условиях психоаналитического обучения.
Очевидно, что как уникален каждый пациент (и каждая пара «терапевт-пациент»), так же уникален и каждый тандем «супервизор-супервизант». Тем не менее в главе 8 я обобщаю некоторые тенденции, которые характеризуют каждую из сторон супервизорских отношений. Например, я говорю о последствиях динамик, действующих при депрессивных, мазохистских, параноидальных, шизоидных, истерических, обсессивно-компульсивных, посттравматических, нарциссических и психопатических акцентуациях, и озвучиваю некоторые способы, помогающие в работе с этими тенденциями. Затем я обращаюсь к другим характеристикам индивидуальных различий и их потенциальному влиянию на супервизию и консультирование. В их исле пол, сексуальная ориентация, раса и этническая принадлежность, принадлежность к классу, культура, религиозные и духовные убеждения, политические взгляды, невысокое или привилегированное положение.
Глава 9 отличается по стилю от предыдущих, написанных в формате научного обзора. В ней я занимаю позицию консультанта, обращаясь непосредственно к супервизантам с рекомендациями, как извлечь максимальную пользу из супервизии. Я предлагаю видение того, что в оптимальном варианте может сделать супервизия для профессионального и личностного роста специалиста и комментирую когнитивные и эмоциональные требования клинической работы, к которым, возможно, академическое обучение его не готовило. Я формулирую цели супервизии с точки зрения: (1) развития внутреннего супервизорского голоса и (2) понимания, когда и как обращаться за консультацией Я пытаюсь помочь супервизантам понять невербальное поведение супервизора, чтобы они умели справляться с трудными и даже травмирующими ситуациями, могущими иметь место в процессе супервизии, и обладать смелостью увидеть свой собственный вклад в возникновение проблем с пациентом или наставником.
Этические соображения и терминология
Как и в предыдущих своих работах, в этой книге я опираюсь на собственный опыт для того, чтобы проиллюстрировать материал. Использование историй о студентах, коллегах, консультируемых, супервизантах и клиентах было либо одобрено людьми, о которых идет речь, либо замаскировано в соответствии с современными профессиональными стандартами. Как известно всем писателям-психоаналитикам, трудно сохранять целостность клинического описания, искажая при этом характерные черты причастных людей. Надеюсь, мне удалось сохранить правдивость в приведенных историях.
Что касается терминологии, я использую термин «супервизия» в общем смысле, но иногда отделяю его от консультации. В моем понимании консультация является добровольной инициативой со стороны человека, то есть не входит в требования программы обучения или третьей стороны. На консультации у супервизора нет обязательства оценивать коллегу Иногда я употребляю более широкие термины: «наставник», «подопечный» и «наставничество» для обозначения как супервизии, так и консультации. Термин «стажер» я использую применительно к студентам и аспирантам. Как и в других своих работах, я обычно не делаю различия между «психоаналитическим» и «психодинамическим». Слова «пациент» и «клиент» в моей книге являются синонимами, и я называю специалистов по психическому здоровью попеременно «терапевтами», «клиницистами», «консультантами» и «практиками».
Глава 1
Общее представление о психоаналитической супервизии
Можно без труда привести массу аргументов в пользу того, что хорошая супервизия результативна независимо от теоретической школы, к которой принадлежат супервизор и терапевт, или от клинических условий. Во многих отношениях я согласна с этой точкой зрения, и в сущности, большая часть из сказанного мною в этой книге применима к любому виду супервизии. Но психоаналитическая клиническая школа несет в себе особую мудрость, которая не так проявлена в других подходах, освещенных в этой книге. В этой главе рассматриваются области, важные для становления профессиональной зрелости терапевта. Отдельное внимание уделяется способам, с помощью которых добросовестный супервизор может поддержать личностный и профессиональный рост своих менее опытных коллег.
Супервизию лучше всего отнести к «обучению» – одной из трех профессий (наряду с управлением и врачеванием), которую Фрейд (1937) легко охарактеризовал как по существу «невозможную». Психоаналитическая супервизия, может быть, является единственной в своем роде неосуществимой в строгом понимании этого слова, так как она стремится дать амбициозное, интимное, эмоционально окрашенное знание, которое выходит далеко за рамки обучения протоколам. Аналитики всегда ценили тот факт, что, помимо информации, человек может извлечь из отношения учителя, его тона и поведения более ценные и глубокие уроки, чем из того, что воспринимается им сознательно.
Психоаналитики чувствительны к тонким и плохо поддающимся определению эмоциональным связям. Мы уделяем особое внимание целостности супервизорской работы. Каждому родителю следует знать, что когда ребенок жестко пристыжен, даже если критика взрослого справедлива, главный урок, который, скорее всего, усвоит малыш, это что безжалостная критика допустима, что его «я» достойно презрения, а авторитетов нужно бояться. Подобно этому, как уже упоминалось во введении, хотя современная подготовка студентов делает упор на передачу конкретных, предпочтительно поддающихся измерению клинических навыков, чувства, которые сопровождают этот процесс, могут быть гораздо важнее любых техник и методик. В идеале супервизия предлагает множество возможностей для идентификации с наставником, который показывает пример терапевтических отношений. По этой причине первым пунктом в описании задач, стоящих перед психодинамическим супервизором, я ставлю рекомендации относительно эмоционального тона психоаналитического супервизирования.
Оказание психологической поддержки
Психотерапевту необходимо научиться у своего наставника тому, как выдерживать бури негативных эмоций, исходящих от несчастных пациентов; как сохранить самоуважение, когда тебя безжалостно обесценивают; как распознать зерно истины в жалобах клиента на него и продолжать терапию; как справиться с болезненным внутренним откликом на рассказ о травматическом опыте; как выдерживать уродливые и чуждые своему естеству переживания; как терпеть неопределенность; как устанавливать границы с людьми, которые чувствуют себя уязвленными от проявления чужих границ; как удержаться от разглашения профессиональной тайны; как обрести надежду, когда клиент заполняет кабинет своим отчаянием, как справиться с тревогой, что пациент может совершить суицид; и как переживать другие эмоционально непростые ситуации.
Некоторые из этих вопросов особенно трудны для тех, кто только начинает работать в психодинамическом подходе. Тщательный обзор клинической литературы, сделанный Благисом и Хильсенротом (Blagys and Hilsenroth, 2000), показал, что практикующие терапевты считают перенос одним из основных компонентов динамической терапии (то есть мы «работаем в переносе», «интерпретируем негативный перенос», «устойчивы к интенсивному переносу» или «принимаем перенос на объект “я”» и т. д.). Психодинамический клиницист не должен испытывать дискомфорт, сталкиваясь с эмоциональными трудностями в терапевтических отношениях, включая малоосознаваемые негативные аспекты. Сложная задача помочь пациенту быть честным с собой «здесь и сейчас» в отвергаемых, минимизированных или рационализированных чувствах по отношению к нам требует от нас такой же честности по отношению к нашему собственному субъективному миру Я обнаружила, что большинству психотерапевтов-новичков сложно переключиться с более естественной для них реакции продемонстрировать пациенту свое превосходство над теми, кто осуществлял за ними уход в детстве, на менее естественное принятие своей плачевной роли, аналогичной опыту клиента.
Кроме того, терапевту следует отучиться от образа мышления, который до этого был адаптивным в профессиональном или личном отношении. Речь идет о стремлении угождать людям, склонности давать советы, защитном избегании правдивого восприятия другими своих ограничений и недостатков, тенденции автоматически давать готовый рецепт для решения проблемы или предрасположенности слишком легко занимать позицию «того, кто знает». Последнее может оказаться особенно сложным для специалистов с медицинским образованием, которые в силу профессионального долга не раз слышали: «Вы доктор. Вы здесь главный». Как прийти к тому, что вы являетесь экспертом в поддержке процесса терапии, не претендуя при этом на превосходство в отношении содержания психической жизни пациента, – вопрос сложной личной эволюции.
Наконец, профессионалу, изучающему, как вести психоаналитическую терапию, необходимо сочетать подлинное пребывание в себе с ролью, которая предлагает пациенту превратить его в того, кем пациент в данный момент хочет его видеть. Любой, кто прошел через процесс объединения состояния пребывания в роли и одновременно не «играния» роли, знает, что достижение такой интеграции занимает годы. Музыканту требуется минимум десять тысяч часов практики для достижения совершенства (Ericsson, Krampe, & Tesch-Romer, 1993), эту теорию Малкольм Гладуэлл (Malcolm Gladwell, 2011) популяризировал как общую норму. В течение этого периода крайне важно видеть разные примеры того, как исполнять роль терапевта. Даже опытным аналитикам непросто быть объектом интенсивных переносов. Но поскольку со временем им становится легче, наставники иногда забывают, насколько тяжело им было в первые годы практики оставаться собой как внутренне, так и по отношению к тому, как они исполняют свою терапевтическую роль перед лицом настойчивого пациента, считающего, что клиницист «на самом деле» кто-то другой. В этом трудоемком процессе поддержания аутентичности и нахождения в роли, наряду с теми знаниями, которые необходимо освоить, супервизант нуждается в уважении, симпатии и в том, что Бенжамин (Benjamin, 2017) изящно называет признанием, то есть способностью супервизора идентифицировать себя с каждым супервизируемым, чтобы человек понял, что его видят, принимают и ценят его индивидуальность.
Возможно, главная сложность для психоаналитического супервизора заключается в балансе между критической обратной связью и эмоциональной поддержкой. Маятник естественным образом отклоняется в сторону поддержки на этапе, когда стажер только начинает свое погружение в психоаналитическую работу, и со временем, по мере того как он чувствует себя все более уверенно в роли терапевта, начинает движение в другую сторону. Чуткий супервизор принимает во внимание уровень профессионального развития подопечного и осознает, что «переживать» за молодого коллегу, когда он уже стал более опытным, – это инфантилизм.
Тем не менее, позвольте мне заметить, работа супервизора заключается также и в том, чтобы помогать супервизанту продолжать учиться, несмотря на то что любое обучение, в особенности необходимость усваивать новые знания, влияет на самооценку. Иногда весьма болезненно сталкиваться со своим незнанием или ошибками. Для некоторых супервизоров естественны такт, теплота и своевременность подачи информации, в то время как другие наставники описывают немалые усилия, которые они прилагают, чтобы напоминать себе об уязвимости подопечного, даже очень умного и компетентного, перед внезапной угрозой его самооценке (Gill, 1999).
Я помню аспиранта, который признался мне: «Вся моя жизнь подтверждает, что я достаточно умен, но этот пациент обесценил меня и заставил почувствовать себя деревенским тупицей». Коллега с солидным опытом пришла ко мне на супервизию из-за того, что впервые почувствовала, что не может справиться с фантазиями о расправе над пациентом, безжалостно провоцирующим ее. Другой супервизант рассказывал мне, что у него были травмирующие сны, которые имели явную связь с тем, что пациент обращался с ним так же, как вел себя некий его обидчик в детстве. Помню, как сама жаловалась одному из супервизоров: «Я не могу заставить этого пациента увидеть, что его перенос – это перенос! Он считает меня точной копией своей матери, которую он ненавидит. Как мне убедить его, что я пытаюсь ему помочь?» (Ответ: «Так будет не всегда, а пока, вероятно, тебе придется жить с чувством, что тебя не понимают».)
Честное взаимодействие и эффективность супервизии
Откровения о том, что мы чувствуем и что при этом думаем, обычно не являются предметом обсуждения в повседневной жизни. Такое полное раскрытие информации – более или менее надежный способ потерять расположение друзей и родственников. Однако в психоаналитическом процессе полное раскрытие информации – это «основное правило», и пациентам очень трудно ему следовать (как проницательно замечают некоторые аналитики, возможность полностью погружаться в «свободные» ассоциации обычно психологически невозможна до конца терапии). Точно так же как клиенту трудно принять приглашение говорить все, что приходит на ум, о своих мыслях, чувствах и поведении, так и клиницисту не просто представлять свою работу супервизору с полной откровенностью. Даже наблюдение через видео- и аудиозапись дает возможность избежать полного самораскрытия, так как терапевт может выбирать, какую часть записи показать. Наконец, он может не упоминать о том, что произошло в начале или в конце сессии, когда записывающее устройство было выключено. Полное раскрытие информации еще сильнее пугает супервизанта, если супервизор юридически или институционально должен оценить его работу Особенно часто это происходит на ранних этапах карьеры, когда молодому специалисту кажется, что он совершает одну ошибку за другой.
Начинающим психотерапевтам, которые изучали музыку, актерское мастерство или изобразительное искусство, легче, чем остальным. Как правило, они более восприимчивы к реальности и знают, что существуют разные способы подхода к задаче, что невозможно достичь какого-то выдуманного идеала или совершенства, что большинство клинических решений являются компромиссами, а не единственно верными способами в противовес ошибочным. Они понимают, что для роста человеку необходима критическая обратная связь на протяжении всей его профессиональной жизни и что такая профессиональная критика не равна нападкам на его личность. Клиницисты, имеющие опыт в области искусства, знакомы с интеграцией разных техник в свое «я» и готовы работать гибко, подстраивая общие принципы под свои личностные особенности. Но большинству новичков не хватает такого опыта. Имея в своем багаже главным образом только академическое образование, которое приучило их стремиться к получению высших баллов по тестам и контрольным работам, а такая погоня за результатом лишь усиливает иррациональный перфекционизм и иллюзию, что существует «правильный ответ» (Arkowitz 2001), они начинают испытывать чувство собственной неполноценности, когда супервизор показывает им, что они могли бы сделать по-другому в работе с клиентом.
Уже существуют эмпирически подтвержденные данные о том, что многие психотерапевты имеют депрессивный тип личности (Hyde, 2009; McWilliams, 2004). Таких людей привлекает роль помощника, потому что она поддерживает их самооценку (и опровергает негативные представления о себе), когда они творят добро. У каждого из них большое сердце. При этом они склонны к чувству вины, самокритичны и легко усваивают негативные оценки. Такой терапевт будет считать успех клиента результатом усердия последнего, а если дела идут не очень, он решит, что это его, терапевта, вина. Учитывая характер самой ситуации супервизии и особенности личности терапевта, было бы ошибкой со стороны супервизора недооценивать, насколько легко клиницист может почувствовать, что его позорно разоблачили или отчитали. Только у самых нарциссичных или психопатичных супервизантов – к счастью, такие редко встречаются в нашей профессии – отсутствует чувствительность к критике их недостатков.