Век тревожности. Страхи, надежды, неврозы и поиски душевного покоя

43

Цитата из Аристотеля приводится в осовремененном переводе, у древнегреческого философа вместо «врача» – «рассуждающий о природе», а «философ» – «диалектик». – Прим. ред.

44

Вот, например, как определяется в DSM – IV генерализованное тревожное расстройство: «Чрезмерная тревога по поводу ряда событий или занятий, возникающая с преобладающей регулярностью на протяжении по крайней мере полугода. Пациенту сложно контролировать беспокойство. Тревога и беспокойство сопряжены по крайней мере с тремя из следующих шести симптомов (по крайней мере часть из них присутствует с преобладающей регулярностью на протяжении полугода): беспокойство, ощущение взбудораженности, нервного напряжения; быстрое наступление усталости; трудности с сосредоточением, "пустота в голове"; раздражительность; мышечное напряжение; беспокойный сон». (В одном месте в DSM – IV все же приводится общее определение тревожности, хоть и техническое, но достаточно точное: «Беспокойное предчувствие грядущей опасности в виде несчастья, сопровождаемое ощущением уныния или соматическим напряжением. Объект предчувствуемой опасности может быть как внешним, так и внутренним».

45

Мы беседовали с доктором В. до выхода DSM – V в 2013 г.

46

Схематичный обзор теоретических подходов к тревожности по необходимости несколько упрощен.

47

Современная наука доказала, что ближе к истине был Гиппократ: сознание – действительно продукт физического мозга (по сути, всего организма), однако платоновское влияние в психологии по-прежнему не ослабевает, отчасти потому, что, по сути, преемником Платона был Фрейд. В диалоге «Федр» Платон уподобляет душу пароконной упряжке с возничим: один конь могуч, но послушен, другой – норовист и буен, и возничему приходится приложить немало усилий, чтобы заставить их слаженно тянуть упряжку. Это разделение человеческой психики на три составляющие – дух, либидо и разум – служит прообразом фрейдистских представлений об ид, эго и супер-эго. У Платона в еще большей степени, чем у Фрейда, благополучное состояние психики зависело от подчинения либидинальной части души (epitheumetikon) рациональному началу (logistikon). В платоновском «Государстве» описано не что иное, как фрейдистский эдипов комплекс: «Вожделения, что пробуждаются во время сна, когда дремлет главное, разумное и кроткое, начало души, зато начало дикое, звероподобное под влиянием сытости и хмеля вздымается на дыбы, отгоняет от себя сон и ищет, как бы удовлетворить свой норов. Если ему вздумается, оно не остановится даже перед попыткой сойтись с собственной матерью… оно осквернит себя каким угодно кровопролитием» (Платон. Собрание сочинений в 3 тт. – Т. 3 (1). – М., 1971.). Уилфред Троттер, влиятельный британский нейрохирург начала XX., заявил, наткнувшись на эти строки: «Благодаря Платону и к Фрейду проникнешься уважением» (цитируется по: Maurice Charlton, "Psychiatry and Ancient Medicine," in Gladston, Historic Derivations, 15.)

48

Наиболее поднаторевшим в медитации удается подавить даже реакцию испуга – опосредованную миндалевидным телом рудиментарную физиологическую реакцию на громкие звуки или другие внезапные стимулы (см., напр.: R. W. Levenson, P. Ekman, and M. Ricard, "Meditation and the Startle Response: A Case Study," Emotion 12, no.3 (June 2012): 650–58; а также Tom Bartlett, "The Monk and the Gunshot," The Chronicle of Higher Education, August 21, 2012). Как выясняется, выраженность этого рефлекса, что в детстве, что во взрослом возрасте, находится в прямом соответствии с вероятностью развития тревожных расстройств и депрессии.

49

Уильям Джеймс, как и Дарвин, считал, что осознанию эмоции предшествуют чисто физические, инстинктивные процессы – по сути, определенное состояние мозга. В 1890‑х гг. он вместе с датским врачом Карлом Ланге выдвинул предположение, что эмоции возникают как следствие автоматических физических реакций организма, а не наоборот. Согласно теории Джеймса – Ланге, внутренние трансформации, порождаемые вегетативной нервной системой, деятельность которой не зависит от сознания и воли человека, могут привести в числе прочего к изменению сердечного ритма, дыхания, выработки адреналина и расширения кровеносных сосудов в скелетных мышцах. Первичны именно эти, чисто физические изменения, а уж затем, как следствие нашей интерпретации, возникают такие эмоции, как радость или тревога. Пугающая или раздражающая ситуация вызывает ряд физиологических реакций, но только фиксация их сознанием, оценка и интерпретация рождают тревогу или злость. По Джеймсу – Ланге чисто когнитивное или психологическое переживание тревоги и тому подобного нельзя отделить от автономных изменений во внутренних органах. Физические перемены первичны, эмоции вторичны.

Это означает, что тревога в первую очередь явление физическое и только во вторую – психологическое. «Я полагаю, – писал Джеймс, – что изменения в организме происходят тотчас же после восприятия возбуждающего факта, и наше ощущение этих изменений и есть эмоция. Практический опыт подсказывает: если мы разорились, мы рыдаем и испытываем жалость; если на нас нападает медведь, мы пугаемся и бежим; если нас оскорбляет соперник, мы впадаем в ярость и наносим удар. Тогда как согласно отстаиваемой нами гипотезе порядок прямо противоположный… и рациональнее будет утверждать, что мы испытываем жалость, потому что рыдаем; злимся, потому что наносим удар, и боимся, потому что дрожим» (Впервые Уильям Джеймс сформулировал эту гипотезу в статье "What is an Emotion?", опубликованной в философском журнале Mind в 1884 г.) Психическое состояние порождается физическим, а не наоборот.

Впоследствии теорию Джеймса – Ланге опровергли исследования на больных с повреждениями позвоночника, лишающими их возможности получать любые соматические сигналы от внутренних органов, – эти люди просто не чувствуют напряжения мышц или желудочного дискомфорта, превращаясь, по сути, в чистый мозг, без тела, – и тем не менее неприятные психологические переживания вроде страха или тревоги они испытывали. Это свидетельствует если не о полной ошибочности, то по крайней мере о недоработке теории Джеймса – Ланге. Если больные, лишенные способности получать данные о проходящих в организме процессах, по-прежнему испытывают тревогу, возможно, она представляет собой прежде всего психическое состояние, не требующее информационного вклада от остального организма.

Однако различные исследования, проводимые с начала 1960‑х гг., позволяют предположить, что теория Джеймса – Ланге все же не полностью ошибочна. Когда в Колумбийском университете испытуемым делали инъекцию адреналина, у всех учащалось сердцебиение и дыхание и усиливались эмоции, однако характер эмоции задавался экспериментаторами посредством варьирования контекста (см. S. Schachter and J. E. Singer, "Cognitive, Social, and Psychological Determinants of Emotional State," Psychological Review 69, no.5 (1962):379–99, хорошо описан этот эксперимент и история возникновения теории Джеймса – Ланге у Джозефа Леду в Emotional Brain, 46–49). Участники опыта, которым давали повод для положительной эмоции, чувствовали радость, тогда как получавшие повод для негативных эмоций испытывали злость или тревогу, в каждом случае ощущая соответствующую эмоцию сильнее тех, кто вместо адреналиновой инъекции получил пустышку-плацебо. Адреналин усиливал интенсивность эмоции, однако не определял ее характер – характер зависел от экспериментального контекста. Это значит, что вегетативная система организма обеспечивает механическую составляющую эмоции, тогда как ее смысловое наполнение обеспечивает интерпретация окружающей обстановки.

Другие недавние исследования подтверждают правоту предположения Джеймса и Ланге, что именно физиологические процессы организма управляют эмоциями и определяют их остроту. В частности, все больше научных работ свидетельствует о том, что мимика способна вызывать, а не только отражать ассоциируемые с тем или иным выражением лица эмоции. Улыбнитесь – и почувствуете радость; начните дрожать – и – в точности по Джеймсу – почувствуете испуг.

50

Дарвин Ч. О выражении эмоций у человека и животных. – СПб.: Питер, 2001.

51

Хотя основные положения фрейдизма признаны несостоятельными, отдельные элементы теорий Фрейда находят подтверждение в подобных недавних исследованиях.

52

Сразу поясню, что никакой конфиденциальной информации я здесь не разглашаю: все случаи (без упоминания имен) доктор В. описывал в своих публикациях.

53

Терапия строится на методике под названием «систематическая десенсибилизация», разработанной в 1960‑х гг. Джозефом Вольпе, влиятельным бихевиористом, начинавшим свои исследования с попыток ослабить реакцию страха у кошек (Joseph Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition (Stanford, Calif.: Stanford University Press, 1958), 53–62).

54

Как-то раз я сказал доктору В., что, будь у меня пистолет, а значит, гипотетическая возможность избежать фобического ужаса, моя тревожность могла бы отступить, поскольку осознание, что выход есть, давало бы ощущение контроля над ситуацией. «Возможно, – согласился доктор. – Но повысилась бы опасность застрелиться».

55

Разрабатывая в 1890‑х гг. метод психоанализа, Зигмунд Фрейд и его учитель Йозеф Брейер называли в своих ранних трудах катарсические раскопки подавленных мыслей и эмоций «прочисткой дымохода» (Breger, Dream, 29).

56

Однако имеется немало свидетельств в пользу того, что фобическую тревожность гораздо легче пробудить, чем искоренить. Барлоу и сам страдает боязнью высоты, от которой, по собственному признанию, излечиться не в состоянии ("A Phobia Fix," The Boston Globe, November 26, 2006).

57

Кстати, само существование этих видеороликов (я таких видел уже несколько) подтверждает, насколько широко распространена эметофобия: такие ролики очень часто используются в ее лечении. Некоторые психотерапевты для постепенной десенсибилизации подкладывают в поле зрения пациентов искусственные рвотные массы. (Если интересно, вот вам рецепт от двух психологов Университета Эмори, с которыми я познакомился на конференции в 2008 г.: консервированный перловый суп с говядиной смешайте с консервированным грибным супом-пюре, добавьте немного уксуса и нарезанных маринованных огурцов, залейте в стеклянную банку, закрутите и оставьте на подоконнике на неделю.

58

Уже потом я прочитал, что примерно у 15 % людей (огромную долю которых составляют эметофобы) одиночная доза сиропа ипекакуаны рвоты не вызывает.

59

В конечном итоге доктор М. переехала: ей предложили перспективную преподавательскую должность в каком-то университете на Юго-Западе. Иногда я сталкиваюсь с ней на научных конференциях по тревожности. Несмотря ни на что, она мне симпатична, только вот интересно: не странно ли ей встречать на симпозиумах бывшего пациента в роли журналиста и непризнанного специалиста по тревожности? Часто ли мелькает у нее мысль: «Этому человеку я дала рвотное, а потом несколько часов смотрела, как он рыдает и корчится на полу больничного туалета»?

60

Монтень М. Опыты. – М.: Голос, 1992.

61

Еще одним доказательством того, что большинство желудочно-кишечных недугов коренятся в мозге, а не в ЖКТ, служит следующий факт: ни одно желудочное лекарство еще не продемонстрировало устойчивого воздействия на симптомы СРК, с которыми, по обширным данным, неплохо справляются некоторые антидепрессанты. (До 1960‑х гг. от СРК чаще всего назначали комплексное лечение морфием и барбитуратами.) В одном из недавних исследований у страдающих СРК, которым делали инъекции антидепрессанта селекса из группы СИОЗС, наблюдалось снижение «висцеральной гиперчувствительности».

Майкл Гершон, профессор анатомической патологии и клеточной биологии Колумбийского университета, утверждает, что антидепрессанты снижают симптомы СРК за счет воздействия на нейромедиаторы не мозга, а желудка. (Открытый в 1930‑х гг. серотонин поначалу называли энтерамином от греческого entera, «кишечник, внутренности», из-за его высокой концентрации в кишечнике.) Гершон называет желудок «вторым мозгом». По его наблюдениям, болезни ЖКТ и тревожность могут с равным успехом провоцировать друг друга. «Желудочный мозг должен функционировать нормально, иначе мышление превратится в недоступную роскошь. Как тут думать, когда в голове одно – добраться до туалета?»

62

Наше с ним личное знакомство состоялось накануне. «Джон Кеннеди» – представился он, протягивая руку. «А то кто же, – подумал я, обмениваясь рукопожатием. Надо же, человек из вежливости делает вид, будто кто-то может его не знать, хотя на самом деле надо быть либо отшельником, либо марсианином, чтобы не опознать лицо, которым встречают тебя журнальные обложки у любой магазинной кассы.

63

Я могу сколько угодно жаловаться на свой «агорафобный» желудок, но встречаются случаи и похуже моего. Один из самых печальных, что попадались мне в литературе, – у 45-летнего мужчины, обратившегося в психиатрическую клинику в Каламазу, штат Мичиган, в 2007 г. (Richard W. Seim, C. Richard Spates, and Amy E. Naugle, "Treatment of Spasmodic Vomiting and Lower Gastrointestinal Distress Related to Travel Anxiety," The Cognitive Behaviour Therapist 4, no.1 (2011):30–37). К тому времени он уже 20 лет страдал от острой боязни поездок – с тех пор как во время панической атаки у него случились понос и рвота. После этого любой отъезд от дома больше чем на 10 миль вызывал неконтролируемые приступы рвоты и диареи. Впоследствии врачи очертили зону его комфорта: чем дальше от дома, тем сильнее приступы. Желудочная реакция была такой бурной, что в нескольких случаях доходило до вызова «скорой», поскольку несчастного рвало кровью. Исключив язвы и рак желудка, врачи наконец отправили его в психиатрическую клинику, где, как сообщил мне его терапевт на конференции в 2008 г., эметофоба благополучно вылечили сочетанием приемов экспозиционной и когнитивно-поведенческой терапии.

64

В качестве самого распространенного источника хронического расстройства желудка у своих пациентов Альварес отмечал «трудности современной жизни». «Гастроэнтеролог должен быть в каком-то смысле психиатром, – писал он. – Ему приходится еженедельно тратить долгие часы на то, чтобы научить невротиков благоразумию» («Нервозность, несварение и боль», 11).

Как-то раз к Альваресу направили больную, которую «рвало днями и ночами целую неделю» (там же, 22). Узнав, что недавно она получила неприятное письмо из налоговой, он вылечил ее одним махом, заплатив просроченные налоги (долг составил всего-навсего 3 доллара 85 центов). Другой пациент, «загнанный, постоянно напряженный менеджер по продажам» (там же, 17), как описывает его Альварес, обратился к нему, потому что любил покер, но играть толком не мог: когда ему шла хорошая карта, его охватывали тошнота и озноб, лицо краснело. Какой уж тут блеф, если, собрав фул-хаус, он вскакивал и его рвало. Но «самой жестокой шуткой природы» в практике Альвареса были случаи разрушенной «нервными желудками» личной жизни. У одной из его пациенток от любого прикосновения мужчины скручивало живот, вынуждая срочно опорожнить кишечник; другая неконтролируемо рыгала, как только обстановка становилась интимнее; а уж сколько несчастных пускают газы или не могут сдержать рвоту в романтические моменты – не счесть. (Легендарный Казанова в своих мемуарах упоминает любовницу, которая в моменты сексуального возбуждения выпускала сильнейшие газы.) Было в практике Альвареса и «несколько мужчин, с которыми развелись доведенные до отчаяния жены, поскольку в разгар секса те прерывались и бежали в туалет».

65

Среди признавшихся в эметофобии знаменитостей числятся актриса Николь Кидман, певица Джоан Баез и ведущий программы Today Мэтт Лауэр.

66

По данным немногочисленных пока исследований, эметофобы отличаются «повышенной чувствительностью к чужому мнению».

67

Когда-то я встречался с женщиной, тетя которой пару десятков лет страдала от булимии. С подросткового возраста до 30 с лишним она вызывала у себя рвоту почти после каждого приема пищи. Мне это казалось поразительным и непостижимым: «Кто-то по доброй воле готов вызывать рвоту?» Об анорексии и булимии я знал со времен просмотра образовательных передач в старших классах, но сколько себя помнил, ни разу лично не встречал человека, регулярно и по собственному почину обнимающегося с унитазом. Да, положим, у тети имелось психическое заболевание, без труда диагностируемое по «Руководству»: «Булимия. Употребление за дискретный период времени большего количества пищи, чем съел бы за такое же время при аналогичных обстоятельствах средний человек, в сочетании с повторяющимися нежелательными поступками, направленными на предотвращение набора веса, такими как:1) произвольно вызываемая рвота». Но ведь обозначенный в том же источнике диагноз имеется и у меня. «Фобия. А. Выраженный навязчивый страх избыточного и беспочвенного характера, вызываемый присутствием или предчувствием определенного объекта или ситуации. Б. Воздействие фобического стимула почти неизменно вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может проявляться в виде ситуационно обусловленной или ситуационно спровоцированной панической атаки».

Еще тогда меня поражал взаимоисключающий характер наших заболеваний. Может быть, если как-то свыкнуться с мыслью, что существуют люди, намеренно вызывающие у себя рвоту для облегчения, я внушу себе, что тошнота – не такая уж катастрофа? А булимик, переняв отчасти мой ужас перед рвотой, откажется от своей привычки?

Скромное предложение: собрать в одном реабилитационном доме булимиков и эметофобов, и пусть лечат свои патологии взаимным влиянием. Эметофобы, глядя на регулярно вызывающих рвоту булимиков, поймут, что в тошноте нет ничего страшного, а булимики, видя ужас и отвращение эметофобов, получат «прививку» от манеры чуть что склоняться над унитазом.

И потом, разве мы все, и булимики, и эметофобы, не одного и того же по сути своей боимся – утратить контроль? Анорексики боятся не столько лишнего веса, сколько потери власти над собственным телом, избавляясь от этого ощущения таким вот извращенным способом, с помощью рвоты. Они наедаются до отвала, а потом, переживая по поводу неумеренности своих аппетитов, пытаются заново подчинить себе организм с помощью принудительной рвоты. Никакого контроля они в итоге не получают, оставаясь пленниками замкнутого круга «обжорство – рвота».

68

Как сказал британский медик и философ Реймонд Таллис: «Беспроигрышное средство от… любых умствований и высокомерия по отношению к собственному организму… – рвота… Организм мгновенно ставит вас на колени… Рвота вселяет ужас, красноречиво напоминая, что мы – рабы организма, который с нами считаться не намерен» (Tallis, Kingdom of Infinite Space, 193).

69

«Что за манера у врачей все непонятные болезни обзывать "скрытой подагрой"? – писал Дарвину его друг Джозеф Хукер, узнав об этом диагнозе. – Если она скрытая, откуда известно, что это подагра? Если она явная, то с какой стати звать ее скрытой?» (Hooker, Life and Letters of Joseph Dalton Hooker, vol. 2, 72.)

70

Авторы статьи, два валлийских биохимика, проводили параллели между рационом Дарвина и приступами расстройства желудка на основании его записей и дневника здоровья.

71

В 1918 г. один из первых американских психоаналитиков Эдвард Кемпф в журнале The Psychoanalytic Review назвал мучившую Дарвина дрожь в руках и экзему признаком «невротических рук» (Edward J. Kempf, "Charles Darwin – the Affective Sources of His Inspiration and Anxiety Neurosis," The Psychoanalytic Review 5 (1918):151–92), наводившую психоаналитика «на сильные подозрения в неосвоенной технике самоудовлетворения». Менее нелепые психологические объяснения, выдвинутые в последующие годы, включали ипохондрию, депрессию, подавленное чувство вины за неприязнь к отцу, «острый тревожный невроз навязчивого характера, осложненный гениальностью» и «синдром потери близкого человека», вызванный тем, что Дарвин в раннем возрасте остался без матери. (За все это с жаром ухватились креационисты, выставляя в одной подвернувшейся мне псевдонаучной статье Дарвина – как страдающего от психической неполноценности – психом, а теорию эволюции соответственно бредом сумасшедшего) (Jerry Bergman, "Was Charles Darwin Psychotic? A Study of His Mental Health" (Institute of Creation Research, 2010)).

72

Различия между несколькими видами вьюрков, обнаруженных на Галапагосских островах, заставили Дарвина предположить, что не существует раз и навсегда заданного состояния видов, они постепенно изменяются – или, как он назовет это явление позже, эволюционируют.

73

Дарвин Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. – М.: Изд‑во АН СССР, 1959.

74

Один из биографов Дарвина, британский психоаналитик Джон Боулби, отметил в 1980‑х, что одолевавшие ученого периодические вспышки сыпи и прыщей, по мнению дерматологов, имеют тенденцию возникать у людей «со склонностью к подавлению чувств, низкой самооценке и работе на износ». Боулби, как и остальные биографы, упоминал также, что любой стресс или «волнение даже по невинному поводу» проявлялись у Дарвина физическими симптомами.

75

Алкоголь и бензодиазепины замедляют нейронные выстрелы в миндалевидном теле, ускоряют передачу сигналов нейромедиаторами дофамином и гамма-аминомасляной кислотой, повышают выработку бета-эндорфинов в гипоталамусе и снижают передачу ацетилхолина.

76

Разумеется, в придачу к ораторскому успеху опий подарил Уилберфорсу, кроме всего прочего, ужасную депрессию и букет недомоганий. Изначально опий прописывали ему от болей в желудке, но Уилберфорс, пристрастившись, принимал его ежедневно в течение 45 лет.

77

Судя по всему, Оливье этим советом не воспользовался. «Другого способа, кроме как прибегнуть к испытанному средству и осушить ужас до последней капли, попросту не было, – писал он в автобиографии. – С этим решительным настроем я продолжил работу». Однако на пять лет ему все же пришлось покинуть подмостки, чтобы избавиться от тревоги.

78

Какое-то время принимая в качестве успокоительного паксил, Уильямс успел поработать распространителем в фармацевтической компании SmithKline Beechman, хотя, как он признавался позже в интервью The Miami Herald, марихуана «действует в 10 раз лучше паксила».

79

Зигмунд Фрейд на заре своего профессионального становления принимал кокаин, чтобы подавить социофобную тревожность перед посещением светских салонов у одного из своих учителей. (См., напр.: Kramer, Freud, 42.)

80

Kramer, Freud, 42.

81

Термин «социофобия» возник в 1903 г., когда выдающийся французский психиатр Пьер Жане, современник и соперник Фрейда, издал таксономию психических заболеваний, где эритрофобия числилась в категории phobies sociales (социальных фобий) или phobies de la societe (боязней общества). (Pierre Janet, Les obsessions et la psychiatrie, Alcan, 1903.)

82

Это наблюдение, как никакое другое, отражает сложность взаимодействия культуры и медицины: то, что в одной культуре считается нормой и даже превозносится, в другой расценивается как патология.

83

Кроме того, Лейбовиц разработал психодиагностическую шкалу для оценки уровня социальной тревожности пациента.

84

До этого паксил был одобрен для лечения депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства.

85

Книга Лейна пополнила обширный массив литературы, обвиняющей фармацевтическую промышленность в выдумывании новых диагнозов ради прибыли. Подробнее я остановлюсь на этом в части третьей.

86

Берк Э. Философское исследование о происхождении наших идей возвышенного и прекрасного. – М.: Искусство, 1979.

87

По данным исследований, чужой пристальный взгляд вызывает сильное эмоциональное и физиологическое возбуждение. Самый верный способ вызвать нейронные выстрелы в миндалевидном теле испытуемого – попросту неотрывно смотреть на этого человека. Как демонстрируют многие исследования, миндалевидное тело страдающих тревожным социальным расстройством отличается более выраженной и постоянной реакцией на чужой взгляд, чем у здоровых испытуемых.