Ну вот, объем операции мы себе представляем, переходим непосредственно к реализации задуманного, т.е., к 4-му этапу.
Иссечение тканей должно проходить крайне осторожно и взвешенно, т.к. вы должны четко представлять, сможете ли закрыть или заместить образовавшийся дефект без натяжения тканей (варианты кожных пластик, которые я активно применяю, будут представлены в соответствующей главе с примерами).
Следующие этапы, если владеете перечисленными ниже техниками, желательно выполнять в этой последовательности:
–Остеосинтез отломков.
–Шов сосудов и нервов.
–Шов сухожилий.
–Кожная пластика.
Но повторюсь, очередность может меняться.
Например, наложив АНФ на палец, довольно проблематично будет выполнить пластику в этой области. Поэтому целесообразнее – сначала выполнить кожную пластику, а затем фиксировать отломки АНФ.
Если у вас в плане внутрикостная фиксация, то, конечно же, лучше под контролем глаза сначала выполнить ее, а уже потом – пластику.
Кожная пластика
Вопреки здравому смыслу, этот раздел я ставлю раньше глав по остеосинтезу и шву сухожилий. Но с другой стороны, я это делаю намеренно, ибо мы должны четко представлять, сможем ли свой труд аккуратно и без натяжения тканей закрыть от внешней среды.
Большую часть кожных пластик в анимации я продемонстрировал в лекции «ПХО ран кисти». В ней показаны именно технические моменты, т.к. в литературе они просто нарисованы схематично без описания нюансов. Ссылки на свои лекции и доклады я выложу в последней главе.
Итак, прежде чем начнем любоваться картинками, вспомним некоторые анатомические и гистологические моменты. Хорошо и доступно это описано в «Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы, Пособие / В.П. Дейкало, А.Н. Толстик, К.Б. Болобошко. – Витебск: ВГМУ, 2013. – 123 с.»:
… В отличие от тыла, кожа ладони не эластична и является намного более толстой и более прочно связана с подлежащими структурами. Она связана с подлежащей глубокой фасцией большим числом фиброзных пучков, что подтверждается многочисленными складками ладонной поверхности кисти. Этим достигается снижение подвижности кожи ладони при выполнении захватов. Именно в складках кожа наиболее прочно фиксируется к подлежащим структурам. Кожа ладони лишена волосяного покрова и богато снабжена потовыми железами. Кожа ладонной поверхности кисти имеет большую концентрацию сенсорных нервов, что не свойственно другим локализациям. Это делает кожу ладони способной к качественному сенсорному восприятию, что является неотъемлемой частью нормальной функции кисти. В ответ на повторяющееся трение, возникающее при длительной работе кистью, кожа ладони способна к образованию жесткого слоя кератина, называемого мозолью, повышающего устойчивость кожи к нагрузкам…
Что мы должны запомнить, опираясь на эти знания:
Кожа тыльной поверхности кисти не выдерживает перегрузок, в отличие от ладонной. Это значит, что при формировании культи пальца, желательно, не переносить тыльный лоскут на ладонную поверхность. Это будет изначально порочная культя. Только ладонный лоскут переносится на тыльную поверхность. Пример:
Этот случай мы еще будем разбирать. Сейчас я на нем просто поясню, что имел в виду.
Для удобства я немного подредактирую фото, чтобы не отвлекаться на мелочи.
Имеется травматический отрыв мягких тканей ногтевой фаланги пальца. Заметьте, кость сохранена. Мы сейчас не будем пытаться сохранить палец, а попробуем сформировать культю. На первый взгляд, рациональнее выполнить экзартикуляцию ногтевой фаланги, затем, учитывая направление раны, тыльным лоскутом закрыть дефект. Пробуем.
А. После выполненной резекции, завернули тыльный лоскут на ладонную поверхность.
Б. мы получили сразу несколько ошибок: послеоперационный рубец на часто нагружаемой поверхности (если не поняли, о чем я, то читаем общие требования, предъявляемые к культе, из учебника), тыльный лоскут не способен к образованию мозоли. Попросту говоря, пациент либо костью «протрет дыру» в лоскуте, либо лоскут придет в негодность через короткое время.
Свободная кожная пластика неприемлема для ладонной поверхности. Если планируете закрыть дефект ладонной поверхности лоскутом, то только перемещенным (транспозиционным) лоскутом или на питающей ножке.
Послеоперационные рубцы, выполненные по складкам, более эстетичны и менее значительны по сравнению с рубцами других областей ладонной поверхности кисти.
Дополню этот перечень знаниями из пластической хирургии:
Углы лоскутов должны быть не меньше 30°. Кровоснабжение такого угла проблематично, и, чаще всего, наступает некроз этого участка.
Перемещать лоскут желательно не больше 60°. Иначе, можно пережать сосуд, питающий лоскут.
Лоскуты, взятые не с ладонной поверхности кисти, сокращаются до 1.25, благодаря механическим свойствам кожи. Например, имеется рана 2х3 см. Соответственно, чтобы пересаженный лоскут смог закрыть дефект без натяжения, он должен выкраиваться размерами 2.5х3.75 (2х1.25=2.5 и 3х1.25=3.75), т.к. сократится на 1.25. Не вздумайте применять эту формулу на лоскуты туловища или головы, там другие расчеты.
Разрезы по ладонной поверхности пальцев.
Я пользуюсь двумя вариантами, основаны они на «диагоналях». Диагональный разрез при сгибании не уменьшается, т.е., если даже будет грубый рубец, то он не будет препятствовать работе сустава. А теперь к рисунку:
Мой «любимый» разрез. Двумя лоскутами раскрываем весь палец. Развернул их, закрепил на «растяжках» и работай, сколько «душе угодно».
К этому способу прибегаю редко. Если посмотрите на IV палец, я несколько лоскутов обозначил буквами для облегчения понимания. Чтобы открыть нам только среднюю фалангу, понадобится 2 лоскута (а, в). Но это такая редкость. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя, нам потребуется больше рабочей площади, т.е., как минимум, нужно открыть лоскут «с».
Еще минусы 2-ого способа:
Углы вершин лоскутов острые, а в 1-м варианте – стремятся к тупому углу. Т.е. кровоснабжение лоскутов среднего пальца лучше.
Разрезы делаются по кожной складке области сустава. Если рубец получится «грубым», пациент может испытывать дискомфорт.
Ну и еще причина – вероятность повреждения пальцевых артерий в этом варианте выше.
Когда же я прибегаю ко 2-му способу?
При открытой репозиции переломов, чаще внутрисуставных. Открываю только 2 лоскута, чтобы «поправить» периферический отломок либо краевой перелом. Вы меня можете поправить, что по тыльной поверхности и доступ лучше и повреждения минимальны. Но, например, внутрисуставной перелом головки основной фаланги чаще смещается в ладонную сторону, поэтому мой доступ, в данном случае, рациональней.
Послеоперационный период желательно выдерживать в иммобилизации.
Свободная кожная пластика
Казалось бы, мы все ее умеем делать. Но я, все-таки, поделюсь своим наработанным вариантом взятия лоскута. Вдруг кто-то примет его на вооружение.
Учитывая, что я в основном один в операционной, редко получается устраивать фотосессии. А, если и появляется любознательный студент, то из множества его снимков, более-менее, 5-6 фото с удачным ракурсом. Поэтому пример, приведенный ниже, не самый лучший.
Места взятия лоскута:
С/3 передней поверхности предплечья поврежденной руки. Обрабатываем антисептиком руку до локтевого сгиба, и донорское место и место дефекта на операционном столе. Оцениваем площадь дефекта кожи. Здесь надо сделать акцент – взятый лоскут незначительно сократится (где-то на 1.25), поэтому его площадь должна быть больше своего посадочного места.
Далее делаем новокаиновую «подушку» в месте взятия лоскута и внутрикожно проводим параллельно 2 инъекционные иглы так, чтобы они просвечивались. Выходим с противоположной стороны «подушки». Должно получиться, как на рисунке.
Затем скальпелем, начиная от кончиков игл, скользим по получившимся рельсам к пластиковой части, как показано на фото.
На иглах переносим лоскут на дефект и аккуратно подшиваем. Стараюсь использовать мононити 6/0 или 5/0.
Донорское место закрываем, хорошо отжатой от 3% раствора Н2О2, салфеткой. Укладываем сверху сухие салфетки так, чтобы получилось 7-10 слоев марли (это немного принципиально).
Начиная с первой перевязки, снимаем один слой марли и обильно пропитываем оставшиеся салфетки донорского места раствором Кастеллани (Фукорци?н).
И на 7-10 день мы получим заэпителизировавшееся донорское место розового цвета.
