Рана с подшитым кожным лоскутом ведется как обычно – перевязки с неспиртовыми антисептиками (хлоргексидин, фурациллин).
В/3 медиальной поверхности плеча поврежденной конечности. Кожа в этой области более эластичная, кровоснабжение лучше, чем на предплечье. После взятия лоскута, края раны донорского места хорошо сводятся и зашиваются.
Из минусов:
Рука должна быть отведена на операционном столе на 90° и больше. Не всегда это удобно как для врача, так и для пациента.
Приходится обрабатывать большую поверхность (всю верхнюю конечность). Плюс – дополнительные расходы на операционное белье и трата времени.
Лоскут в этом месте обычно беру у женского пола из эстетических соображений. Еле заметный шрамчик по внутренней поверхности плеча ближе к подмышке – большая радость для девушки.
V- пластика округлых дефектов (Диффенбах, 1845 г.)
Данная пластика хороша при повреждениях пальцев по тыльной поверхности, особенно, в области суставов.
Разберем особенности, которые были не освещены в литературе.
Имеется рвано-ушибленная рана тыльной поверхности области ПМФС III пальца правой кисти.
Делаем V-образный разрез в области III ПФС.
Зажимом отслаиваем кожу между ранами.
Края основной раны экономно иссекаем.
Зашиваем ее.
И вот самый ответственный момент.
Перед тем, как зашивать V-образную рану, нужно согнуть палец.
Так мы в последующем избежим натяжения кожи по тыльной поверхности.
Зашиваем.
Ниже результат через 6 месяцев.
Кожная пластика торцевых дефектов пальцев кисти по Ehler
Довольно распространённая травма.
Вроде бы, нет ничего сложного укрыть дефект.
Но… Иногда приходят на дальнейшее лечение с такими послеоперационными ранами.
Со слов пациента, отрубил топором кончик III пальца левой кисти. По дежурству выполнена пластика дефекта мягких тканей. Как я понял, рану продольно расширили и стянули ткани. Если присмотреться к 1-му фото, то в торцевой части выстоит костный отломок под запекшейся гематомой. Этот пример еще будет фигурировать в этом разделе. А я сейчас покажу, как можно было без излишнего натяжения кожи спасти палец.
Вариант закрытия торцевых дефектов ногтевой фаланги I пальца
Разберем вот такой дефект. В рану выстоит отломок.
Пластика по Ehler здесь не подойдет – нет места для выкраивания лоскута, но у нас есть рука, где можно его найти.
Это средняя фаланга III пальца. Примеряем I палец к этому месту. Убеждаемся, что он дотягивается (были случаи, когда из-за отека или по каким-то другим причинам пальцы не стыковались в нужном месте).
Выкраиваем лоскут, как показано на рисунке.
Прикладываем I палец к лоскуту III пальца. Убеждаемся, что его размера достаточно.
К сожалению, у меня нет фотографий с подобным случаем, но есть не менее интересная история с этой пластикой.
Попросили меня полечить одного молодого человека.
Из анамнеза: по личной неосторожности получил травму II-IV пальцев правой кисти «турбинкой». II и IV пальцы получили только поверхностные раны, а вот III п. – открытый перелом ногтевой и средней фаланг, повреждение сухожилия глубокого сгибателя с дефектом до 1 см. В дежурном стационаре была выполнена ПХО ран, гипсовая повязка. Пациент от госпитализации отказался. Дальнейшее лечение получал в платной клинике, а из нее попал ко мне.
При осмотре влажный некроз по ладонной поверхности средней фаланги III пальца со скудным гнойным отделяемым. Соседние раны заживают первичным натяжением.
Некротические ткани удалены. Рана велась в условиях влажновысыхающих и мазевых повязок. Были выполнены еще пара некрэктомий с частичной резекцией головки средней фаланги. Очищение раны наступило через 2 недели.
Пока шло заживление, предлагались варианты лечения. От пластики кожными лоскутами на ножках из передней брюшной стенки или паховой области пациент наотрез отказался. Одно из его условий было, что бы он лечился без отрыва от производства, т.к. работает не в гос. учреждении, а на частное лицо, которому неинтересна жизнь своего работника.
Вот рентген и рана в процессе заживления.
И когда рана III пальца очистилась, пациенту была выполнена пластика кожным лоскутом на ножке со средней фаланги IV пальца правой кисти и свободная кожная пластика с предплечья на тыльную поверхность IV пальца. Для стабилизации III пальца была выполнена трансартикулярная фиксация межфаланговых суставов через ногтевую фалангу. Хоть я и не люблю делать такой «шашлычок» на спицах, другого выбора у меня не было.
Процесс заживления шел без особенностей. На перевязках упор делался на межпальцевое пространство, ежедневно менялись салфетки между пальцами, чтобы не было мацераций.
Пациент продолжал работать.
На 24 сутки пальцы разъединены, спица удалена. Начат активный курс ЛФК.
Планируется отсутствующую суставную поверхность средней фаланги преобразовать в ложный сустав, чтобы сохранить движения в ногтевой фаланге.
На момент описания этого случая, раны зажили, движения в суставах кисти в полном объеме, отсутствует только активное сгибание ногтевой фаланги III пальца, пассивные- в полном объеме.
Планируется через 3 месяца (после полной адаптации тканей) выполнить 2-х этапную пластику сухожилия глубокого сгибателя.
Ну как, интересный был случай?
Забывают про еще один вид пластики при торцевых дефектах.
Помните этот случай?
Пришлось распустить швы, убрать поврежденные ткани, выкроить лоскут на тенаре и подшить палец. Все просто, но…
На следующий день после операции
Перед снятием швов
