Общая психопатология
Было бы неверно считать настоящую книгу «главным руководством по феноменологии». Феноменологический аспект – один из многих; его детальному обсуждению посвящена специальная глава, поскольку он достаточно нов. Но книга в целом призвана показать, что это – лишь один из равноправных способов рассмотрения материала.
(ж) Технические принципы изложения материала
1. Использование наглядных примеров. Каждый человек – хозяин своего опыта. Книга может так или иначе подкрепить или дополнить опыт, но не заменить его. Никакой, даже самый обстоятельный текст не способен передать то, что может быть непосредственно увидено, испытано в процессе общения и диалога, подтверждено в результате анализа. Наш собственный опыт позволяет правильнее понять или вообразить опыт других людей и использовать его для лучшего познания нас самих. Описания не могут служить заменой переживаний, но рассказ о конкретных примерах помогает осознать дальнейшие возможности. Моя книга изобилует такими примерами. Она включает в себя весь опыт, накопленный мною лично в то время, когда я был еще относительно молод, и дополнена рядом характерных и ярких примеров, почерпнутых из трудов других ученых.
Описанные примеры помогут читателю накопить собственный запас опыта. Конечно, одних описаний для этого мало, но без них он не достигнет необходимого уровня подготовки; данные и их толкования, содержащиеся в литературе, помогут ему подтвердить его собственные находки.
Существует фундаментальное требование: любая идея должна быть реализована на опыте. Не должно быть ни опытов без теоретического обоснования, ни теорий, не подтвержденных опытом. Мы нуждаемся в гибком, пластичном взгляде на действительность – четко структурированном, не заключающем в себе никаких излишеств и в то же время не страдающем неполнотой. Должны существовать «путевые столбы», направляющие нашу мысль по верной дороге даже в тех случаях, когда наша ориентация затруднена. При этом условии мы придем к осознанию наших понятий и представлений и сумеем найти для них подходящее словесное выражение.
2. Форма представления материала. Труд, посвященный всесторонней демонстрации материала, должен читаться по возможности легко. Он не должен быть простым справочником. Поэтому от начала и до конца следует строго придерживаться единой линии изложения и сосредоточиваться на самом существенном. Желательны определения, по своей краткости и точности сопоставимые с юридическими формулировками.
Не следует упускать из виду, что любая формулируемая нами идея извлекается из бесконечного множества фактов и случайных событий. Перечисление этих фактов и событий должно играть минимальную роль, но они должны так или иначе упоминаться, а их присутствие – ощущаться. От опасности впасть в процессе анализа в дурную бесконечность нам не уйти; но, представляя наш материал, мы должны постоянно помнить о тех реально существующих, хотя и не освоенных элементах, которые достаточно важны и должны рано или поздно найти свое место. Среди наших данных есть и интересные случайности – пусть даже на сегодняшний день мы можем разве что сказать о них с удивлением: «Оказывается, бывает и такое…» Мы не должны забывать, что не получившие определения, неосвоенные элементы и кажущиеся необъяснимыми происшествия всегда указывают на наше недопонимание.
В каждой из глав превалирует определенная точка зрения. Желательно, чтобы читатель ознакомился со всей их совокупностью. Но если в отдельных главах ему захочется, исходя из субъективных интересов, пропустить тот или иной отрывок, он может руководствоваться оглавлением.
3. Ссылки на литературу. Справиться с постоянно нарастающим потоком публикаций нелегко. Объем литературы – даже если исключить из него бесконечные повторения, случайные мотивы, пустые дискуссии и индифферентную, бесструктурную регистрацию фактов – очень обширен. Чтобы извлечь из этого множества то, что представляет реальную ценность, мы должны обращать внимание на следующие моменты: во-первых, на факты, клинические случаи, биографические данные, самоописания, сообщения и другие материальные свидетельства; во-вторых, на все по-настоящему новые соображения; в-третьих, на яркие наблюдения, картины, формы, типы, выразительные формулировки; в-четвертых, на фундаментальные установки, исходя из которых были сделаны новые открытия, на общую «атмосферу» работы, выраженную в ее стилистике и в выборе критериев. В публикации может найти свое выражение неосознанное понимание целого, какая-то скрытая философская или мировоззренческая установка, обусловленная социальным статусом исследователя, его призванием или родом занятий, равно как и практическая установка, проистекающая из потребности в действии или желания помочь.
Какие же публикации, ввиду невозможности охватить все их множество, следует упомянуть обязательно? Обзоры последнего времени выросли до совершенно неподъемных размеров[13]; что касается настоящей книги, то она преследует иную цель. Мы стремимся к полноте в том, что касается не столько самих фактов, сколько их типологии; поэтому наше использование литературы должно быть избирательным. Во-первых, мы обязаны охватить все те работы, которые стали классикой, составили эпоху в развитии науки и заложили основу для новых исследовательских школ. Во-вторых, мы должны упомянуть сводные обзоры последнего времени, содержащие библиографические разделы, которые вводят нас в соответствующие области науки. В-третьих, в поле нашего зрения оказываются образцы, репрезентативные для разных областей науки; в последнем случае наш выбор отчасти случаен и не предполагает оценочных суждений.
Осуществить полноценный обзор литературы – огромная задача, которой еще и не начинали толком заниматься. В отдельных науках положение дел выглядит примерно так же, как и в больших библиотеках. Необходимо разработать иерархию ценностей, чтобы суметь сразу распознать по-настоящему ценную породу и не дать ей затеряться среди шлака. Менее существенные материалы также следует как-то систематизировать, чтобы ими могли пользоваться специалисты. В настоящее время не приходится надеяться на окончательную оценку или формальную «чистку» со стороны какого-нибудь ученого синедриона. Вполне возможно, что в будущем ученые найдут что-то важное среди «шлака» наших дней. На нынешнем уровне развития психопатологии мы должны удовлетвориться недифференцированным сводом литературных источников.
(з) Психопатология и культура
Всесторонний обзор нужен не только для того, чтобы обогатить читателя знанием, но и для того, чтобы повысить его общий культурный уровень. Хотелось бы, чтобы психопатологи всячески совершенствовали свое мышление, учились дифференцировать свои познания, дисциплинировали свою наблюдательность и методологически упорядочивали свою работу. Сохранить великую традицию – это значит каждый раз формировать ее заново. Знание как таковое чего-то стоит только при условии, что оно повышает культуру видения и мышления.
Я хотел бы, чтобы моя книга способствовала развитию в читателе широкой психопатологической культуры. Вообще говоря, нет ничего особенно сложного в том, чтобы выучить формулы и технические термины и делать вид, будто знаешь ответы на все вопросы. Профессиональная культура лишь постепенно вырастает из умения определять границы внутри области отчетливо дифференцированного знания. Она состоит в способности мыслить объективно во всех направлениях. В понятие психиатрической культуры входят не только личный опыт и постоянная готовность наблюдать – чего нам не дадут никакие книги, – но также четкость используемых понятий, широта и разносторонность видения; надеюсь, что именно в этом отношении мой труд может принести пользу.
Часть I
Отдельные факты психической жизни
Введение
Эмпирические факты составляют основу нашего знания. Эмпирическое исследование зависит от нашей способности выявлять факты, ибо только факты могут служить средством для проверки ценности наших идей.
Накопление фактов – это всегда накопление единичных фактов. Последние далеко не единообразны, и потребность в выработке более или менее определенного взгляда на все их множество заставляет нас группировать их согласно некоторым основным типам. Классификация может носить внешний характер; так, за основу может браться источник сведений (истории болезни, материалы следствия, собственные записи больных, фотографии, официальные досье, школьные отчеты, статистические материалы, протоколы экспериментальных тестов). Но существенное значение имеет только такая классификация, которая исходит из природы наблюдаемых явлений. Имея это в виду, мы распределяем интересующие нас явления по четырем основным группам: субъективные переживания больных, объективные показатели осуществления способностей, соматическое сопровождение психической жизни и значащие объективные проявления (экспрессивные проявления, поведение и творчество).
Группа 1. Одно из явлений психической жизни – переживание (Erleben). Метафорически мы называем его потоком сознания, единственным в своем роде нерасчлененным потоком событий, протекающим по-своему у любого из великого множества людей. Что нужно сделать, чтобы его познать? Постепенно события психической жизни кристаллизуются, обретая для нас форму объективных феноменов с относительно устойчивыми признаками. Мы можем говорить о галлюцинациях, аффекте, мысли так, словно имеем дело с определенным объектом, существующим по меньшей мере в течение краткого промежутка времени. Феноменология изучает субъективные переживания больных, то есть все, что присутствует или происходит в их сознании.
Эти субъективные данные о переживаниях противопоставляются другим, объективным фактам, регистрация которых осуществляется благодаря тестированию способностей, наблюдению за соматическим состоянием больного и пониманию его экспрессивных проявлений, поведения и разнообразных актов творчества.
Группа 2. Проявления психических способностей – таких, как способность к восприятию, память, работоспособность, интеллект, – обеспечивают материал для той области науки, которую мы называем психологией осуществления способностей (Leistungspsychologie). Проявления способностей доступны качественной и количественной оценке. В любом случае итог трактуется как выполнение задания, исходящего от самого исследователя или обусловленного сложившейся ситуацией.
Группа 3. Соматическое сопровождение событий психической жизни обеспечивает материал для той области исследований, которую мы называем соматопсихологией, то есть изучением событий соматической сферы. Предметом наблюдения служат соматические события, не выражающие душевную жизнь и не осмысленные. Они не могут быть поняты с психологической точки зрения; они лишь находятся в фактической связи с событиями психической жизни или совпадают с ними.
Группа 4. Значащие объективные проявления – это воспринимаемые феномены, имеющие психологически понятный смысл. Они делятся на три типа: телесные проявления и движения, которые мы понимаем непосредственно (их изучает психология экспрессии – Ausdruckpsychologie), осмысленные действия и поведение, которые мы понимаем в контексте личностного мира (их изучает психология душевного мира личности – Weltpsychologie), и осмысленные порождения литературного, художественного, технического творчества (их изучает психология творчества – Werkpsychologie).
Все эти основные группы будут последовательно рассмотрены в четырех главах первой части. По ходу изложения мы убедимся, что:
(а) любой факт, будучи однажды описан, сразу же порождает вопросы: почему это так? как это возникло? для чего это? Ответы на эти вопросы станут предметом обсуждения в последующих частях книги. Факты как таковые нас не удовлетворяют; в то же время нам свойственно испытывать особое удовлетворение от самого процесса установления фактов: «Это факт!», «Нам удалось кое-что найти!». В конечном счете, однако, область фактов оказывается бесконечно более обширной, чем та область, в пределах которой факты могут быть полноценно поняты в совокупности своих взаимосвязей;
(б) внешне идентичные феномены могут иметь различное происхождение; соответственно, уяснение взаимосвязей может пролить свет на факты как таковые и выявить различия, которые на первый взгляд незаметны. Внешние факты, такие как убийство, самоубийство, галлюцинация, видение и т. д., заслоняют гетерогенную реальность. Поэтому даже на стадии поиска фактов мы обязательно выходим за рамки простого процесса сбора материала;
(в) специфика отдельных фактов определяется той целостностью, которой они принадлежат. Так, переживания черпают свою специфику из сознания, соматические симптомы – из единства тела и души, проявления способностей – из интеллекта, экспрессивные проявления, поведение и творчество – из того целого, которое называют «уровнем развития» (или «уровнем формы», Formniveau), «психической целостностью» или обозначают иными терминами аналогичного рода.
Глава 1
Субъективные явления больной душевной жизни (феноменология)
Феноменология[14] решает следующие задачи: она в наглядной, образной форме представляет психические состояния, реально переживаемые больными; она рассматривает взаимосвязи между психическими состояниями, по возможности четко очерчивает их, дифференцирует и разрабатывает соответствующую терминологию. Нам не дано воспринять психический и физический опыт других людей непосредственно; мы можем только пытаться составить о нем представление. Необходим акт эмпатии («вчувствования», Einfühlen), понимания, к которому, в зависимости от обстоятельств, можно добавить перечисление внешних признаков психического состояния или условий, при которых возникают те или иные феномены; мы можем прибегнуть к наглядным, содержательным сопоставлениям, к использованию символов или к суггестивному представлению данных. Основную помощь во всем этом нам окажут рассказы больных о себе (так называемые самоописания), на которые мы можем вызвать их в процессе личных бесед. Из этих рассказов мы можем извлечь наиболее ясные и надежные данные. Описания, излагаемые больными на бумаге, могут иметь более богатое содержание, и мы должны принимать их такими, каковы они есть. Лучше всех описывает психический опыт тот, кто сам его пережил. Никакие формулировки, придуманные психиатром, наблюдающим за больным со стороны, не заменят такого описания.
Итак, мы зависим от «психологического суждения» самого больного. Только благодаря этому мы можем познать наиболее существенные и выразительные патологические явления. Больные сами выступают в роли наблюдателей, а мы можем только оценивать, насколько они заслуживают доверия и в какой мере способны судить о себе. Иногда мы воспринимаем сообщения больных со слишком большой готовностью, иногда же слишком радикально их отвергаем. Мало того что рассказы психически больных о себе неповторимы; они к тому же служат надежным источником данных, без которого мы едва ли смогли бы прийти ко многим из наших фундаментальных понятий. Сравнивая между собой высказывания разных больных, мы находим много схожего. Некоторые из больных заслуживают всяческого доверия и отличаются большой одаренностью. С другой стороны, не следует доверять пациентам, страдающим истерией и психопатией. Большинство их многословных рассказов о себе следует воспринимать весьма критически. Больные могут сообщать о своих переживаниях, имея намерение угодить и понравиться врачу. Они могут говорить то, чего от них ждут, и часто, чувствуя, что им удалось пробудить в нас интерес, они предпринимают всевозможные усилия, чтобы удержаться на высоте.
Итак, мы в первую очередь должны составить определенное представление о том, что именно происходит в наших больных, что они испытывают, каким ударам подвергается их психическая жизнь, как они себя при этом чувствуют. На этой стадии мы пока не имеем дела ни с взаимосвязями, ни с совокупностью переживаний больного, а тем более – с какими бы то ни было вспомогательными рассуждениями, фундаментальными теориями или основополагающими постулатами. Наше описание относится только к тому, что присутствует в сознании больного; для нас пока существуют только осознанные данности сферы психического. Теории, психологические построения, интерпретации и оценки должны быть отложены в сторону. Мы просто исследуем то, что находится перед нами, – в той мере, в какой можем это воспринять, различить и описать. Как показывает опыт, сделать все это достаточно сложно. Изучая интересующие нас феномены, нужно отказаться от предрассудков; но непредубежденность, столь характерная для феноменологии, не дана исследователю изначально, а приобретается в результате многочисленных и часто мучительных усилий критического разума – усилий, непременно сопровождаемых неудачами. Ребенок рисует не то, что видит, а то, что представляет; аналогично, психопатолог поначалу смутно представляет себе психические феномены и лишь затем постепенно переходит к прямому, непредубежденному исследованию. Феноменологический образ мышления – это нечто такое, к чему мы должны стремиться постоянно, ведя при этом самую бескомпромиссную борьбу с нашими предрассудками.
Внимательное исследование отдельно взятого случая часто учит нас тому, что феноменологически присуще бесчисленному множеству других случаев. Однажды понятое обычно встречается нам и в дальнейшем. В феноменологии существенное значение имеет не столько число исследованных случаев, сколько глубина проникновения в каждый отдельный случай.
В гистологии, изучая кору головного мозга, мы стремимся снять данные с каждого волокна, с каждой клетки. Аналогично, в феноменологии мы стремимся к получению данных обо всех психических феноменах, обо всех элементах психического опыта, с которыми нам пришлось столкнуться в процессе исследования больного и непосредственного общения с ним. Ни при каких обстоятельствах не следует удовлетворяться общим впечатлением или множеством собранных ad hoc деталей; нужно научиться правильно оценивать каждую частность. Только при этом условии мы перестанем дивиться явлениям, которые, вообще говоря, встречаются достаточно часто, но либо проходят мимо тех, кто удовлетворяется общими впечатлениями, либо вызывают у них преувеличенную реакцию – в зависимости от того, каково самочувствие исследователя в данный момент или насколько развита его впечатлительность. С другой стороны, истинно феноменологический подход концентрирует внимание на том, что действительно выходит за рамки обычного и поэтому оправдывает наше удивление. Не следует опасаться, что способность к удивлению когда-либо будет исчерпана.
Итак, главное в феноменологии – научиться исследовать то, что непосредственно переживается больным, и распознавать то, что объединяет все многообразные проявления его психического опыта. Мы нуждаемся в большом количестве примеров, иллюстрирующих обширный феноменологический материал; набор таких примеров обеспечит основу для адекватной оценки случаев, с которыми нам предстоит встретиться в дальнейшем[15].
Определенную ценность имеют также описания необычных и неожиданных феноменов. Важно уметь распознавать их истинную сущность как фундаментальных феноменов сознания наличного бытия. Нередко изучение аномальных феноменов помогает лучше понять норму, но в таких случаях чисто логическая дифференциация без наглядных примеров не имеет особого смысла.
Сейчас мы займемся, во-первых, отдельными феноменами, специально выделенными в исследовательских целях (галлюцинациями, эмоциональными состояниями, инстинктивными влечениями и т. п.), и, во-вторых, установлением свойств состояний сознания, которые по-своему воздействуют на исследуемые феномены и сообщают им различные оттенки[16].
Раздел 1
Аномальные психические феномены
(а) Выделение отдельных феноменов из общего контекста психической жизни
В любой развитой психической жизни мы сталкиваемся с такими абсолютно фундаментальными феноменами, как противостояние субъекта объекту и направленность «Я» на определенное содержание. В данном аспекте осознание объекта (предметное сознание) противопоставляется сознанию «Я». Это первое различение позволяет нам описать объективные аномалии (искаженные восприятия, галлюцинации и т. д.) как таковые, после чего задаться вопросом о том, каким образом и почему сознание «Я» могло претерпеть изменения. Но субъективный (относящийся к состоянию «Я») аспект сознания и объективные аспекты того «иного», на которое ориентировано «Я», объединяются, когда «Я» охватывается тем, что вне его, и в то же время побуждается изнутри к охвату этой внешней по отношению к нему «инакости». Описание того, что объективно, ведет к пониманию его значения для «Я», а описание состояний «Я» (эмоциональных состояний, настроений, порывов, влечений) ведет к пониманию той объективной реальности, в которой эти состояния выявляют себя.
Субъективная ориентация на тот или иной объект – это, конечно, постоянный и фундаментальный феномен любой доступной пониманию психической жизни; но для дифференциации феноменов одного этого недостаточно. Непосредственное переживание – это всегда совокупность отношений, без анализа которой никакое описание феноменов невозможно.
Эта совокупность отношений основывается на способах нашего переживания времени и пространства, осознания нами собственной телесности и окружающей действительности; далее, она обладает собственным внутренним членением благодаря противопоставлению состояний чувств и влечений, что, в свою очередь, порождает дальнейшие членения.
Все эти членения перекрываются делением совокупности феноменов на непосредственные и опосредованные. Любой феномен психической жизни имеет характер непосредственного переживания, но для души важно, чтобы мышление и воля находились вне сферы этого прямого переживания. Фундаментальный, первичный феномен, без которого аналитическое мышление и целенаправленная воля невозможны, обозначается термином рефлексия; это – обращение переживания вспять, на себя и на свое содержание. Отсюда возникают все опосредованные феномены, и вся психическая жизнь человека пропитывается рефлексивностью. Сознательная психическая жизнь – это не нагромождение изолированных, поддающихся разделению феноменов, а подвижная совокупность отношений, из которой мы извлекаем интересующие нас данные в самом акте их описания. Эта совокупность отношений изменяется вместе с состоянием сознания, свойственным душе в данный момент времени. Любые осуществляемые нами различения преходящи и рано или поздно устаревают (либо мы сами от них отказываемся).
Из этого общего взгляда на психическую жизнь как совокупность отношений следует, что:
1) феномены могут быть разграничены и определены лишь частично – в той мере, в какой они доступны повторной идентификации. Выделение феноменов из общего контекста психической жизни делает их более ясными и отчетливыми, чем они суть на самом деле. Но если мы стремимся к точным концепциям, плодотворным наблюдениям и четкому представлению фактов, мы должны принять эту неточность как должное;
2) феномены могут возникать в наших описаниях вновь и вновь, в зависимости от того, какой именно частный аспект в них подчеркивается (например, феноменология восприятия может рассматриваться как с точки зрения осознания объекта, так и с точки зрения чувства).
(б) Форма и содержание феноменов
Изложим ряд положений, имеющих общее значение для всех феноменов, которые подлежат описанию. Форму необходимо отличать от содержания, которое может время от времени меняться; например, факт галлюцинации не должен смешиваться с ее содержанием, в функции которого могут выступить человек или дерево, угрожающие фигуры или мирные пейзажи. Восприятия, идеи, суждения, чувства, порывы, самосознание – все это формы психических феноменов; они обозначают разновидности наличного бытия, через которые содержание выявляется для нас. Правда, описывая конкретные события психической жизни, мы учитываем содержание психики отдельной личности; но в феноменологии нас интересует только форма. В зависимости от того, какой именно аспект феномена – формальный или содержательный – мы имеем в виду в каждый данный момент, мы можем пренебречь другим его аспектом, то есть, соответственно, анализом содержания или феноменологическим исследованием. Для самих больных существенное значение обычно имеет только содержание. Часто они совершенно не сознают, каким именно образом они переживают это содержание; соответственно, они часто смешивают галлюцинации, псевдогаллюцинации, иллюзорные представления и т. д., ибо не придают значения умению дифференцировать эти столь несущественные для них вещи.