– ступенчатость, т.е. переходность одного воздействия или мероприятия в другое (на это положение обратил в свое время внимание И.П. Павлов, назвав этот принцип основополагающим для любого вида человеческой деятельности). Что означает для нас ступенчатость?План реабилитации или протокол, который составляется вместе с пациентом.
Чтобы реабилитировать, надо знать, в чем заключается проблема. То есть, знать диагноз и иметь адекватный прогноз лечения.
Протокол реабилитации
Реабилитационный протокол.
Предназначен для совместной работы специалиста и пациента
Необходимая информация:
Ф.и.о. пациента,
Год рождения
Члены реабилитационной бригады:
Лечащий доктор (контакт)
Психолог, специалист по реабилитации, руководитель группы, соцработник (контакты)
Контакты (обязательно включая контакты родственников)
Данные анамнеза: место рождения, семейные обстоятельства, детские болезни, психические болезни родственников, госпитализации, обстоятельства последней госпитализации, назначенное лечение, психотравмирующие ситуации, суицидальный статус, психологическое и реабилитационное сопровождение и наблюдение, данные объективных методов исследования.
Индивидуальный план реабилитации:
Запрос пациента – записать со слов и после подробного обсуждения (на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой социализации, семейная социализация и т.д.)
Проблемы лечения, сопротивление, критика: указать отношения к диагнозу, к лечению, проблемы психиатрического сопровождения, факторы обострений, достижения и минусы психологической и реабилитационной работы, приложить заключение ППИ (патопсихологическое исследование) и данные тестов при наличии.
Гипотезы реабилитации: как психическое расстройство помогает пациенту адаптироваться и какие другие варианты адаптации он может организовать с помощью психологической поддержки.
Антисуицидальный контракт: описать риски, отношение пациента, как прошла беседа о СК и какое соглашение достигнуто. Письменное соглашение – приложить.
Алгоритм действий на случай обострений: прописать достигнутое соглашение с пациентом о том, как и пациент и реабилитолог будут действовать в случае обострений (строгая рекомендация о госпитализации, связь с родственниками и лечащим врачом, варианты организации лечения.
Психотерапевтические и реабилитационные мероприятия: группа психообразования, семейные консультации, индивидуальная терапия, групповая терапия, поведенческая терапия, арт-терапия и т.д.
Ступень реабилитации и цель: год на восстановление после дебюта, время на восстановление после обострения и контроль фармаколечения, устройство на работу (срок, условия) и т.д.
Результаты и новые цели.
Проблема диагноза в психиатрии. Ограниченное информирование. Индивидуальный подход.
Проблема диагноза в психиатрии очень важна и имеет национальные особенности. Стандартной практикой в нашей стране является несообщение (умалчивание) пациенту его диагноза. У такой позиции есть серьезные основания – пациенты пугаются диагнозов, слово «шизофрения» имеет плохую репутацию неизлечимого и одного из самых «страшных» расстройств. Однако, пациент имеет право знать свой диагноз и понимать, от чего он лечится. Поэтому, многие врачи «вертятся на сковородке», чтобы с одной стороны не напугать впечатлительного пациента, с другой – побудить его серьезно лечиться. Лечение психических расстройств – дело долгое, серьезное, требует длительного наблюдения и работы бригады (психиатра, психолога, социального работника) и без осознания пациента тут не обойтись.
Закон
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
Каждый имеет право получить в доступной для негоформе имеющуюся в медицинской организации информациюо состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, обустановленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания,методах оказания медицинской помощи, связанном с нимириске, возможных видах медицинского вмешательства, егопоследствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.
(в ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021)
Установленное ограничение соответствует нормам, принятым международным сообществом.
Согласно п. 4.4 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых ВОЗ в 1994 г., «в объем предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьёзный вред» (п. 2.3). Пациенты часто сами не знают чего хотят, не настаивают на выписках после госпитализации и выписываются, не понимая, от чего лечились, что существенно затрудняет постгоспитальную реабилитацию.
В практике используются так называемые реабилитационные диагнозы, например: «аффективный психоз» и т.д., которые говорят о пережитом остром состоянии и возможно, приступе болезни, но не говорят какой именно болезни. Такая практика работает двойственно – с одной стороны, человек вылечивается от острого состояния и возвращается к обычной жизни, не переживая «страшный» диагноз, а с другой – если есть от чего лечиться, пациент, не понимая, чем он болен, легкомысленно относится к пережитому состоянию, не принимает лекарства, амбулаторно не лечится и в огромном проценте случаев опять заболевает.
Подавляющее число пациентов и родственников беспокоит проблема «постановки на учет», то, что на работе узнают, что человек был в психиатрической больнице, лишат водительских прав и т.д. Многие родственники уверены, что больных неправильно лечат, «закармливают лекарствами и делают овощами». Гораздо меньше их беспокоят реальные проблемы – как остановить развитие болезни, узнать причины и провокаторы болезни, как найти хорошего врача и т.д. Требуется много времени и не одно обострение, чтобы осознать сам факт болезни.
Национальной особенностью является беречь пациентов от диагноза, но поддерживать очень длительное лечение. Не всегда обоснованное качеством его реабилитации. Такая конструкция ставит перед специалистом по реабилитации и психологами сложные задачи – с одной стороны, необходимо поддерживать принцип реальности – для этого надо знать, чем болеешь и от чего лечишься, выстраивая совместно с пациентом и его лечащим врачом реабилитационную программу, с другой – у психолога нет права ставить диагноз и тем более конкурировать с врачом. Это сложное место в реабилитации, само по себе весьма расщепленного свойства, оставляет пациентам место для отсутствия критики и сопротивления лечению.
Конечно, в традиции ограниченного информирования проявляется патриархальная традиция отечественной медицины, которая «лучше знает, как вас лечить». Справедливости ради, не только у нас эта проблема существует. Это сложная проблема медицинской этики на данный момент, кажется решаемой исключительно индивидуальным выбором специалиста. Действительно, есть категория пациентов, которым сообщение психиатрического диагноза может навредить и правильное информирование пациентов о болезни – настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств практика сокрытия диагноза оказывается порочной: пациенты ходят по кругу, находят диагнозы в альтернативной медицине, не понимая, чем они болеют и от чего должны принимать длительное лечение. Врачи часто просто не отвечают на прямые вопросы, зато отвечают все кому ни лень – интернет, другие пациенты, гадалки, служители культа и т.д.
Обоснование и формулирование внятной информации о болезни, предназначенной для пациентов – важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин – философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса, к сожалению, пока не наблюдается.
Как преодолеть это противоречие самим специалистам?
В психологии и психотерапии принято понятие функционального диагноза (школа Бехтерева В.М. и Выготского Л.С.).
Функциональный диагноз включает в себя:
1.Биологический аспект:
– активность болезни,
– фазу ее развития,
– характер и выраженность базисной дезинтеграции (Барденштейн, Беглянкин, и др. 2022),
– наличие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологической пред
посылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов (Коцюбинский, Шейнина, Пенчул, 2005).
2.Психологический аспект функционального диагноза выявляет нарушения познавательных и эмоционально-волевых процессов и характеризует личность больного:
– индивидуальные особенности,
– ценностные ориентации,
