«хочу не болеть»,
«хочу вылечиться»,
«никогда не попадать в больницу».
В этом месте мы сталкиваемся с фундаментальной проблемой выздоровления от психотических расстройств и изменением отношения к этой проблеме. Долгие годы диагнозы под рубрикой «шизофрения» считались неизлечимыми, чуть ли не смертельными. В любом случае такими, которые прямо указываются в законе как диагнозы, которые необходимо сообщать партнеру по браку, которые влекут за собой довольно много правового регулирования (ограничение свободы, недобровольная госпитализация, инвалидность, защита имущественных прав и т.д.)
В настоящий момент картина медленно, но верно, меняется. Процент резистентных к терапии психиатрических расстройств очень низок. Антипсихотическая терапия и развитие реабилитационных и психотерапевтических практик дает надежду тысячам пациентов на полноценную жизнь.
В ряду пациентов и профессионалов происходит медленное изменение от тотально пессимистического и адаптационного подхода к более реалистическому, при котором мы имеем перспективу полноценного образа жизни при условии внимательного и уважительного отношения к своему заболеванию.
В сообщениях последних лет российские психиатры Исаак Яковлевич Гурович и Александр Борисович Шмуклер приводят данные многочисленных катамнестических исследований, указывающих, что не менее 20-25% больных шизофренией выздоравливают, при чем эта возможность касается и наиболее тяжелого стационарного контингента пациентов.
Так, психиатры Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Александр Борисович Шмуклер и Оксана Сергеевна Бочкарева показали, что у44,4% пациентов после перенесенного первого психотического состояния отмечалась стойкая ремиссия длительностью не менее 5 лет.
Общее количество приступов за все время болезни почти в 80% случаев не превышало 5 и только у 4% пациентов было 11 или более; 5% больных не госпитализировались, а еще 29% – поступали в больницу лишь однажды. Частые госпитализации (11 и более за все время болезни) отмечались только у 9% больных. То есть, значительная часть больных обнаруживала относительно благоприятное течение заболевания и наблюдается преимущественно амбулаторно.
В целом, авторы указывают, что больные значительную часть времени находятся в состоянии ремиссии, что требует разработки ее систематики. При этом пессимизм относительно выздоровления очень распространен, зачастую шизофрения рассматривается только как прогредиентное заболевание с неблагоприятным исходом, что находит отражение в некоторых моделях (например, в стадийной модели шизофрении (McGorry в соавт., 2006). И это также накладывает отпечаток на восприятие больных шизофренией и их потенциальных возможностей со стороны медицинских работников, а значит, во многом и тех усилий, которые необходимо предпринимать для их реабилитации.
Таким образом, запрос на «выздоровление» не кажется сейчас чем-то недостижимым или непрофессионально оптимистичным, хотя все еще доминирует подход «не ждать многого» от психотических пациентов. Чтобы разобраться в этом вопросе более предметно, как и в случае любого другого сложного диагноза, надо хорошо понимать, в каких случаях у каких пациентах есть какие шансы на полное выздоровление, на частичное и т.д. Еще раз: что считать выздоровлением?
Следующий сложный вопрос для психотических пациентов. Полное или частичное исчезновение симптомов, длительные ремиссии или отказ от лекарств? Трудовая или семейная адаптация?
Сложный вопрос, потому что обострение психического расстройства может относительно внезапно случиться спустя много лет качественной ремиссии, через 5, 9, 20 лет. Скептики скажут, что человек болел все это время, раньше на все такие случаи существовал термин «вялотекущая шизофрения», или «вялтек» на профессиональном жаргоне. То есть, он все эти годы болел, но вяло. Поскольку шизофрения до сих пор не является болезнью, которую можно «доказать» (нельзя взять анализ на шизофрению), мы можем ее только наблюдать и лечить симптоматически, то ответ на это вопрос лежит в области верований о болезни, а не в какой-то другой области.
Я предпочитаю подход, при котором, конечно, человек не болел все эти годы, но при определенных условиях у него может опять эта болезнь возникнуть.
Кроме того, есть хронические пациенты. Вторичной и третичной реабилитации таких пациентов нет, так как они хронически существуют связанными с психиатрической системой, в то время как выздоравливающим пациентам и пациентам с длительной ремиссией свойственно стремиться эти связи не поддерживать. Наличие связей с системой — критерий стадии/ступени реабилитации.
Болезнь разрушает психику, психозы опасны не менее инсульта, до сих пор не понятны механизмы воздействия психозов на мозг, однако оно может быть сокрушающим и вызывать либо необратимые, либо стойкие дефекты психики – нарушения мышления, снижение когнитивных функций, эмоциональные нарушения. А может проходить относительно безвредно, не затрагивая когнитивных функций. Во многом, это зависит от так называемого «преморбида», от того, как протекал психоз, насколько своевременно оказывалось лечение, от скорости выздоровления.
Общее правило довольно простое. Острое течение – хорошо, а не плохо. Острота говорит о том, что у организма на эту остроту есть силы, ведь психозы истощают психику невероятно сильно. У организма есть что выбросить в синаптическую щель. Вспомните самые сильные свои эмоциональные переживания, которые длятся длительное время и умножьте эти переживания в 10-15, а иногда и в 100 раз. Истощение от них огромное.
Гораздо хуже «вялые», хронические депрессивные формы, прогредиентные и с выраженным эмоциональным дефектом. Именно работа с такими пациентами сильно истощает специалистов, идет на «их энергии». Поэтому бояться ярких и впечатляющих психозов у ваших клиентов не стоит, они имеют лучший прогноз.
Итак, для вторичной стадии реабилитации надо определиться на что можно рассчитывать, исходя из имеющегося опыта болезни: на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой, семейной и др. социализации.
Сопротивление лечению
Человек очень хочет выздороветь, но не очень понимает, что для этого надо делать и как много сил, средств и времени в это вложить. Очень часто инициаторами реабилитации выступают члены семьи пациента, а сам пациент безучастен, разочарован или тотально недоверчив к специалистам. Можно обнаружить мотивацию самого пациента, но для этого необходимо установить доверительный контакт и хорошо объяснить, как работает реабилитация. В тоже время необходимо учитывать, и это драматически важно, что существует сопротивление лечению и реабилитационному процессу, и это сопротивление не досадная помеха, а первоначально самая важная мишень реабилитационного процесса. На чем основано сопротивление?
Как мы уже говорили, психические расстройства хитры (они же психические!) и помимо биологической основы своего происхождения имеют явные защитные свойства для психики.
Одно из самых старых понятий психоанализа «маниакальная защита» прямо и удивительно точно отражает защитный смысл такого состояния как мания. Есть явления в реальности, от которых мы не прочь защититься, есть явления реальности, от которых мы всегда защищаемся, а есть явления реальности, которые могут быть совершенно непереносимы. Приспособительные механизмы психики включаются на полную, когда мы с ними сталкиваемся. Во многих случаях речь идет о сильной душевной боли, в других случаях о некоторых сложных эмоциях, например, ужасе, страхе или гневе. Сопротивление возникает, когда пациенту предлагается отказаться от защитных ресурсов психического расстройства. Отказаться во имя неясных целей психического здоровья и нормальной жизни. Нормальная жизнь оказывается не очень соблазнительна по ряду очень веских причин, задача реабилитационного процесса – узнать каких именно.
Выдвигаем гипотезы реабилитации:
Гипотезы означают, что эти феномены могут быть обнаружены, а могут быть и не обнаружены!
Важно сохранять объективный взгляд и не натягивать на пациента психологические теории любой ценой.
Таким образом, в реабилитации первоначальным посылом может быть постулат о том, что у вашего пациента не было другой возможности проживать свою жизнь и ее события без психического расстройства.
Вторым посылом должно стать обоснованное, но неосознаваемое или не проговоренное опасение того, что обычная «нормальная» жизнь окажется не под силу без «защиты» психической болезни. Требования, которые социум предъявляет к «нормальным» его членам, строги и очень высоки в нашей культуре или семье пациента. К человеку под защитой болезни – требования снижаются. Это то, что принято называть вторичной выгодой.
Третьей и самой сложной гипотезой является то, что в психическом расстройстве для пациентов может содержаться самостоятельная ценность и удовольствие.
Научное исследование, проведенное мной на базе больницы имени Н.А. Алексеева (2018), позволило уточнить эту гипотезу. Представления о ценности психических расстройств (https://psyjournals.ru/journals/exppsy/archive/2017_n4/exppsy_2017_n4_Leontieva.pdf)
Мы задали вопрос участникам исследования – есть ли в психических расстройствах какая-либо ценность?
И столкнулись с нетривиальной разницей между участниками исследования разных групп в отношении этого вопроса. Представители группы условной нормы говорили о психических расстройствах как об особом уникальном опыте, связанном со свободой и творчеством. Например:
«Можно выделиться из толпы, не прилагая при этом личных усилий. Возможность быть таким, каким хочется и не отвечать за это».
«Все гениальные люди шизофреники. Максимальное состояние может быть только при максимальной неуравновешенности психики».
Пациенты, больные шизофренией, подчеркивали, что опыт болезни заставляет больше ценить реальность и здоровье, преодоление трудностей болезни:
«Становишься ближе к вере, начинаешь верить в Бога, ценишь любовь, доверие, семью, дружбу сильнее, чем раньше».
«Есть ценность – после таких расстройств человек становится мудрым и получает сочувствие. Они не могут освободиться от боли, они могут больше понимать людей и помогать им».
«На дальнейшую жизнь стал смотреть по-другому. Раньше деньги были дороже интереса к работе, сейчас стал понимать, что интерес к работе важнее денег».
Многие пациенты говорили, что никакой ценности в психических расстройствах нет: «Никакой. Всегда лучше быть здоровым».
Для группы нормы свойственно романтизировать психическое расстройство, связывать его с гениальностью и свободой. В группе больных шизофренией романтики мало. Пациенты говорят, что ценность в психических расстройствах есть, и она выражена в том, что происходит переоценка ценностей, переосмысление всей жизни, обретается вера в Бога, творчество сопровождает болезненный процесс. Также многие пациенты честно указывают на выгоды от болезни: «способ не делать что-то, что не хочешь делать», «к больным приспосабливаются, иногда выполняют их желания. Хочу, чтобы все было, как я хочу».
Удовольствие от психозов нелегально!
В отличие, например, от зависимостей от других ИСС (измененных состояний сознания), таких как алкоголь и наркотические препараты, где удовольствие легализовано, мифологизировано и по большому счету отлично осознанно массовой культурой. Многочисленные американские сериалы про наркоманов и алкоголиков иллюстрирует тотальный легалайз этого рода человеческого удовольствия. Шерлок Холмс одурманивал себя опиумом и разгадывал преступления. Очень многие испытывали однократное или многократное удовольствие от алкоголя или психостимулирующих препаратов и относительно легко могут себе это вообразить.
Совсем не так с удовольствием от психозов. Это представить себе сложно, да и страх безумия очень велик. На память приходит несравненная Керри из сериала «Родина», сознательно бросавшая пить таблетки от своего биполярного расстройства, чтобы в психозах обострить ум до степени безумной гениальности и вычислить главного террориста. Однако до легализации этого удовольствия социумом еще очень далеко, таких примеров мало. Даже психиатры, имеющие дело с психозами постоянно, похоже, об удовольствии от них думают в последнюю очередь. Им сложно на себя его примерить. Сейчас мы имеем дело с БАР как основным психическим расстройством, которое легализуется в социуме весьма активно. А диагноз шизофрения, скорее всего, доживает последние годы в медицинских классификаторах, так что ситуация меняется в сторону большей открытости и глубокого понимания психотических расстройств.
Удовольствие, конечно, есть совсем не всегда. Существуют психотические пациенты, которые воспринимают свои психозы исключительно как страдание, преимущественно испытывая от них тотальный ужас. Однако таких пациентов не так уж много. И поскольку удовольствие не легализовано, надо иметь очень хороший уровень контакта с пациентом, чтобы говорить об этом открыто.
А удовольствие есть, и оно очень «не простое», хоть и на любителя. Всемогущество в психозах, отдельные эмоции и аффекты могут превосходить все опыты жизни человека, делая его жизнь незабываемым приключением, за которое приходится платить довольно большую цену. Но она почему-то не кажется слишком велика. Ведь без этих опытов жизнь может стать обычной, серой и невероятно трудной.
Пока в реабилитации не случится тотальная легализация сверхценного удовольствия от ИСС, которые могут переживаться в психозах – невозможно говорить о ее успехе или позитивном прогнозе.Удовольствие создает привязанность к определенным состояниям сознания (эйфории, мании, возбуждению и т.д.), к позитивному полюсу этих состояний. Такая привязанность может рассматриваться как своего рода психологическая привязанность/зависимость.
Легализация и осознание зависимости, а также недоступность подобных состояний в обычном здоровом состоянии – создают устойчивую базу для критики пациентов к своему состоянию, более внимательному отношению к его изменению. Должна быть легализована мания величия, весь нарциссический полюс грандиозности и избранности, смысла жизни и пр. Есть и варианты более простых, психопатоподобных удовольствий – одна знакомая пациентка любила пугать работниц коммунальных служб, она к ним приходила, вставала в очередь, а в авоське заводила тикающий будильник. Когда на нее начинали смотреть большими глазами, она говорила, что это бомба и требовала выписки из домовой книги или счета без очереди и лишних начислений. После этого ее отвозили в больницу. Не передать словами ее наслаждения, когда она об этом рассказывала.
Важно понимать, что удовольствие от психозов не равно вторичной выгоде, оно – самостоятельное и гораздо более важное условие.
Итак, подытожим 3 гипотезы психологической реабилитации:
Психическая болезнь – вариант психосоциальной адаптации человека, который подкреплен соответствующим нейрохимическим механизмом.
