Неврозы. Теория и терапия

На сегодняшний момент стало ясно, что только психотерапия, которая осмелится выйти за рамки психодинамики и поведенческих исследований, а также войти в измерение специфически человеческих явлений – то есть только регуманизированная психотерапия, – сможет распознать приметы времени и справиться с его трудностями. Иными словами, чтобы диагностировать экзистенциальное расстройство или даже ноогенный невроз, мы должны видеть в человеке существо, которое – в силу его собственной трансцендентности – постоянно находится в поиске смысла. Однако, когда речь идет не о диагнозе, а о терапии (и не ноогенной терапии, а терапии психогенного невроза), чтобы использовать все возможности, мы должны прибегнуть к характерной для людей способности дистанцироваться от себя, а с этим мы сталкиваемся не в последнюю очередь в форме предрасположенности человека к юмору. Таким образом, гуманная, гуманизированная, повторно гуманизированная психотерапия предполагает, что мы рассматриваем самотрансценденцию и берем под контроль самодистанцирование. Но ни то ни другое невозможно, если видеть в человеке животное. Ни одно животное не ищет смысла жизни, и ни одно животное не умеет смеяться. Это не означает, что человек – это только человек, он еще и животное. Измерение человека выше измерения животного, а значит, включает более низкое измерение. Таким образом, обнаружение в человеке специфически человеческих явлений и одновременное выявление в нем субчеловеческих явлений вовсе не противоречат друг другу, поскольку между человеком и нечеловеком существуют не исключительные, а, если можно так выразиться, включающие отношения.

В настоящее время именно логотерапевтическая техника парадоксальная интенция призвана мобилизовать способность к самодистанцированию в рамках лечения психогенного невроза, в то время как в основе следующей логотерапевтической техники, дерефлексии, лежит другой фундаментальный антропологический факт – самотрансценденция. Однако, чтобы понять эти два метода лечения, мы должны исходить из теории неврозов логотерапии.

Здесь мы выделяем три вида патогенной реакции, три паттерна. Первый можно описать следующим образом: пациент реагирует на имеющийся симптом (рис. 1) страхом того, что симптом может появиться снова, то есть страхом ожидания, а это приводит к тому, что симптом и правда появляется, и это только усиливает в пациенте его первоначальный страх.

Рис. 1

Так вот, то, повторения чего пациент так боится, при определенных обстоятельствах может быть страхом. В таких случаях наши пациенты говорят о страхе перед страхом, и эта формулировка возникает довольно спонтанно. Чего же они боятся? Обычно потери сознания, сердечного приступа или удара. А как они реагируют на этот свой страх перед страхом? Побегом. Например, предпочитают оставаться дома. Фактически агорафобия бывает парадигмой этого первого паттерна, паттерна невротической реакции страха.

Почему этот паттерн считается патогенным? В лекции, прочитанной по приглашению Американской ассоциации содействия развитию психотерапии[41], мы сформулировали ответ на этот вопрос следующим образом: «Фобии и неврозы навязчивых состояний частично обусловлены стремлением избежать ситуации, в которой возникает тревога»[42]. Однако наше мнение, что бегство от страха путем избегания ситуаций, вызывающих этот страх, имеет решающее значение для сохранения паттерна тревожно-невротических реакций, не раз подтверждалось и поведенческой терапией. О том же говорит И. Маркс[43]: «Фобия поддерживается механизмом избегания, снижающим тревожность». Нельзя не признать, что логотерапия предвосхитила многое, что позже было экспериментально доказано бихевиоральной терапией. Ведь еще в 1947 году мы придерживались следующей точки зрения: «Как известно, невроз в известном смысле и с определенным правом можно рассматривать и как условно-рефлекторный механизм. Таким образом, все методы лечения душевнобольных, ориентированные преимущественно на аналитику, направлены главным образом на то, чтобы сознательно освещать основные предпосылки условного рефлекса, а именно: внешнюю и внутреннюю ситуацию, в которой впервые возникает невротический симптом. Мы полагаем, что настоящий невроз – проявленный, уже зафиксированный – вызван не только первичным состоянием, но и его (вторичным) развитием. Однако условный рефлекс, в качестве которого мы сейчас пытаемся описать невротический симптом, вызывается через circulus vitiosus[44] страха ожидания! Следовательно, чтобы избавиться от заложенного рефлекса, необходимо прежде всего устранить страх ожидания, причем сделать это тем конкретным способом, который представлен принципом парадоксальной интенции»[45].

Второй паттерн патогенной реакции наблюдается не в случаях невротической тревоги, а в обсессивно-компульсивных невротических случаях. На пациента давят (рис. 2) навязчивые представления, которые он пытается подавить. Он стремится оказать противодавление. Однако оно лишь увеличивает исходное давление, и получается замкнутый круг. Характерной чертой невроза навязчивых состояний является не бегство (как в случае невроза тревоги), а борьба – борьба с навязчивыми представлениями. Но что же движет человеком и побуждает его к этому? Получается, что пациент либо боится, что навязчивые представления могут оказаться чем-то большим, чем невроз, и сигнализируют о психозе, либо он опасается, что может воплотить навязчивые идеи криминального толка в действие, причинив кому-нибудь вред, – а может, и самому себе. Так или иначе, пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, боится не страха как такового, он боится себя.

Рис. 2

Задача парадоксальной интенции состоит в том, чтобы взорвать, расшатать, вывести из строя эти два кольцевых механизма. Это происходит, когда опасениям пациента не дают хода, когда, как выразился один из них, он «берет быка за рога». При этом следует учитывать, что человек с тревожным неврозом боится того, что с ним может случиться, в то время как невротик, страдающий навязчивыми состояниями, боится того, что он может сделать. И то и другое учитывается, если мы определяем парадоксальную интенцию следующим образом: пациенту предлагают всеми фибрами души стремиться к тому, чего он всегда так сильно боялся (невроз страха), или физически делать (невроз навязчивости) то, чего он всегда так боялся.

Как видно, парадоксальная интенция представляет собой инверсию того намерения, которое характеризует два паттерна патогенной реакции, а именно избегание страха и избегание принуждения путем бегства от первого и борьбы со вторым соответственно. Однако это именно то, что поведенческие терапевты считают определяющим. И. Маркс, например, предлагает следующую терапевтическую рекомендацию: «Фобию можно преодолеть только тогда, когда пациент снова столкнется с фобической ситуацией»[46]. Именно тогда и применяют парадоксальную интенцию. В своей работе, написанной в соавторстве с Рахманом и Ходжсоном, Маркс подчеркивает, что пациента необходимо убедить и побудить делать именно то, что его больше всего тревожит[47]. А в работе, написанной им совместно с Уотсоном и Гэйндом, он рекомендует, чтобы пациент подходил к источнику своих страхов как можно ближе и как можно быстрее и впредь не старался избегать их»[48].

То, что логотерапия давно использует эти терапевтические рекомендации, описав их в форме парадоксальной интенции еще в 1939 году, признают сегодня и ведущие поведенческие терапевты.

«Хотя в основе парадоксальной интенции совершенно иной подход, чем в теории обучения, – пишут Диллинг, Розефельдт, Кокотт и Хейзе из Института психиатрии Макса Планка, – его эффект, очевидно, можно объяснить простыми принципами психологии научения». Признавая, что «хорошие и отчасти скорые успехи были достигнуты благодаря парадоксальной интенции», авторы объясняют это с помощью психологии научения, предполагая «обусловленную связь между стимулом и страхом». «Чтобы выработать новые, более адаптированные способы реагирования на определенные ситуации, необходимо отказаться от поведения избегания с его постоянно усиливающимся эффектом и позволить человеку получить новый опыт взаимодействия со стимулами, вызывающими тревогу»[49].

И в этом тоже есть парадоксальная интенция. Арнольд Лазарус подтверждает действенность этого метода, объясняя его с точки зрения поведенческой терапии следующим образом: «Поощряя свою предвосхищающую тревогу, мы почти всегда обнаруживаем, что на передний план выходит противоположная реакция – наши самые большие страхи ослабевают. А если применить этот метод несколько раз, то в конечном счете можно побороть их совсем»[50].

Я практиковал парадоксальную интенцию еще в 1929 году[51], описал ее только в 1939-м[52], и только в 1947-м мои работы были опубликованы[53]. Сходство с такими методами поведенческой терапии, появившимися на рынке позже, как провоцирование тревоги, воздействие в естественных условиях, наводнение, имплозивная терапия, вызванная тревога, моделирование, модификация ожиданий, негативная практика, насыщение и длительное воздействие, – все это неоспоримо и не осталось незамеченным отдельными поведенческими терапевтами. По мнению Диллинга, Розефельдта, Кокотта и Хейзе, «в основе метода парадоксальной интенции Виктора Франкла (изначально не признанного психологией научения) может лежать механизм действия, аналогичный методам лечения, называемым наводнением и имплозивной терапией»[54]. Что касается последнего, И. Маркс также указывает на «определенное сходство с техникой парадоксальной интенции»[55], а также на тот факт, что эта наша техника «очень похожа на то, что сейчас называется моделированием»[56].

Если кто и может претендовать на главенство в изучении парадоксальной интенции, то, на мой взгляд, только следующие авторы: Рудольфу Дрейкурсу я обязан отсылкой к аналогичному «трюку», описанному им еще в 1932 году[57], а еще раньше – Эрвином Вексбергом, который придумал для данного случая термин «антивнушение». В 1956 году я узнал о том, что и у Г. фон Хаттингберга был описан подобный случай: «Тот, кто сумеет осознанно вызвать у себя нервный симптом, которому до этого так отчаянно сопротивлялся, сможет с помощью этого метода уменьшить свой страх и в конечном счете даже избавиться от симптома. Получается, что можно изгнать дьявола с помощью Вельзевула. Однако подобный опыт подвластен только избранным. Хотя нельзя не признать, что вряд ли найдется опыт более полезный для душевнобольного»[58].

Однако не стоит думать, что у парадоксальной интенции, какой эффективной бы она ни оказалась, не было предшественников. Заслугой логотерапии можно считать тот факт, что она превратила принцип в метод и сделала его частью системы.

Тем более примечателен тот факт, что первую попытку доказать действенность парадоксальной интенции предприняли поведенческие терапевты. Профессора Л. Шойом, Гарса-Перес, Ледвидж и С. Шойом из психиатрической клиники Макгиллского университета выбрали в случае с хроническим неврозом навязчивости два одинаково выраженных симптома и применили к одному из них – целевому симптому – парадоксальную интенцию, а второй – симптом контроля – не трогали. В результате исчезли только симптомы, над которыми работали, причем всего за несколько недель. А замещающих симптомов не было ни в одном из случаев![59]

Среди поведенческих терапевтов снова был Лазарус, который заметил «неотъемлемый элемент парадоксальной интенции Франкла»[60]: «Намеренное создание веселой ситуации. Пациента, который боится вспотеть, призывают показать всем вокруг, что такое настоящая перспирация: начать потеть так обильно, чтобы потом пропиталось все вокруг в пределах досягаемости». Как отмечалось выше, когда речь шла о способности к самодистанцированию, юмор, с которым пациент должен относиться к парадоксальной интенции в каждом конкретном случае, является неотъемлемой частью процесса – этим он и отличается от перечисленных нами методов поведенческой терапии.

Важность юмора, о котором мы всегда говорили и будем говорить в контексте парадоксальной интенции, недавно доказал и поведенческий терапевт Айвер Хэнд из лондонской психиатрической больницы Модсли. Он заметил, что пациенты, страдающие клаустрофобией, собирались в группы и в шутку подначивали друг друга преувеличивать свои страхи в ситуациях, которых раньше избегали: «Они интуитивно использовали юмор как один из основных механизмов преодоления»[61]. Строго говоря, пациенты сами «изобрели» парадоксальную интенцию, и именно так механизм их реакции был интерпретирован Лондонской командой исследователей!

Теперь давайте перейдем к парадоксальной интенции, которая lege artis[62] осуществляется в соответствии с правилами логотерапии, и посмотрим, как ее применяют, на примерах из жизни. Прежде всего следует упомянуть случаи, рассмотренные мной в книгах «Теория и терапия неврозов», «Психотерапия на практике», «Воля к смыслу» и «Врачевание души». Ниже приведены неопубликованные материалы.

Мне пишет Спенсер Адольф М. из Сан-Диего, Калифорния: «Через два дня после прочтения вашей книги “Человек в поисках смысла” у меня появилась возможность испытать логотерапию на практике. В университете я хожу на семинары о Мартине Бубере; во время первого занятия я говорил довольно много, считая своим долгом всем возражать. Но вдруг я почувствовал, что сильно потею. Меня тут же охватил страх, что окружающие это заметят, – от этого я начал потеть еще сильнее. Внезапно мне вспомнился случай с врачом, который консультировался с вами по поводу своего страха чрезмерного потоотделения, и мне показалось, что моя ситуация очень похожа. Правда, я мало что смыслю в психотерапии, не говоря уже о логотерапии.

Тем яснее я осознал, что моя ситуация – это уникальная возможность попробовать парадоксальную интенцию. Что же все-таки вы посоветовали своему коллеге? Он мог, например, показать окружающим, как сильно потеет. “Пока что я выделил всего 1 литр пота, но хочу выделить все 10” – написано в вашей книге. Когда я выступал на семинаре, я сказал себе: “Спенсер, почему бы и тебе не попотеть как следует перед коллегами? Давай-ка, поднапрягись!” Не прошло и нескольких секунд, как я заметил, что моя кожа становится сухой. Я не смог сдержать внутреннего ликования. Я и подумать не мог, что парадоксальная интенция сработает, да еще и так быстро. Черт возьми, сказал я себе, должно быть, что-то в этом есть! У меня получилось, а ведь я весьма скептически отношусь к логотерапии».

У Мохаммеда Садика описан такой случай: «Фрау Н., пациентка 48 лет, так сильно страдала от дрожи, что не могла удержать чашку кофе или стакан воды, ничего не пролив. Писать или спокойно читать книгу она тоже не могла. Как-то утром мы были одни, сидели друг напротив друга, и она начала дрожать. И тогда я решил попробовать парадоксальную интенцию. Более того, мне в голову пришло подключить сюда юмор.

– Фрау Н., как насчет небольшого соревнования?

– Что вы имеете в виду?

– А давайте посмотрим, кто из нас будет дрожать быстрее, а кто – дольше.

– А у вас разве тоже случаются приступы дрожи?

– Нет-нет, ни в коем случае; но если я захочу, то тоже могу начать дрожать.

И я начал – да еще как!

– Вы дрожите быстрее меня.

Она улыбнулась и стала дрожать еще быстрее.

– Давайте быстрее, фрау Н. Вам нужно дрожать намного быстрее.

– Но я больше не могу, прекратите, хватит.

Она и правда устала. Она встала, пошла на кухню и вернулась – с чашкой кофе. И тут же выпила его, не пролив при этом ни капли. С тех пор всякий раз, когда я замечаю у нее дрожь, я просто говорю: “Ну что, фрау Н., посоревнуемся?” На что она обычно отвечает: “Ладно-ладно, довольно”.

Это всегда работало».

А вот история Георга Пинуммутилла (США): «Ко мне на прием пришел молодой человек, страдавший частым морганием, оно начиналось всякий раз, когда ему приходилось с кем-то разговаривать. От того, что его постоянно спрашивали, что с ним такое, он начинал нервничать еще больше. Я направил его к психоаналитику. Однако после нескольких сессий он вернулся и сообщил, что тот не нашел причину и не смог ему помочь. И тогда я предложил ему, чтобы, разговаривая с кем-нибудь в следующий раз, он моргал как можно чаще, всем своим видом демонстрируя собеседнику, как здорово у него это получается. Но он ответил, что я, должно быть, сошел с ума, если даю такие рекомендации, ведь это могло только ухудшить его состояние. И ушел. Прошло несколько недель. И вот однажды он вернулся и начал взахлеб рассказывать, что с ним произошло за это время. Поскольку мой план ему не понравился, он и не думал претворять его в жизнь. Но моргание только усиливалось, и, когда однажды ему вспомнились мои слова, он сказал себе: я перепробовал все, что можно, и ничего не помогло. Чем черт не шутит, попробуй то, что тебе посоветовали. На следующий день, разговаривая с первым же встречным, он решил моргать как можно чаще – и, к своему величайшему удивлению, просто не смог. С тех пор моргание его больше не беспокоило».

Нам пишет ассистент университета: «Я отправил резюме на должность своей мечты и рассчитывал, что, как только все уладится, смогу перевезти в Калифорнию и жену с детьми. Но я перенервничал, стараясь произвести хорошее впечатление. А всякий раз, когда я нервничаю, у меня начинают подергиваться ноги, причем это никогда не ускользает от внимания окружающих. Так было и в этот раз. Но я сказал себе: я заставлю мышцы сокращаться так сильно, что не смогу усидеть на месте, и мне придется вскочить и танцевать до тех пор, пока все вокруг не решат, что я свихнулся. Сегодня мои мышцы будут сокращаться, как никогда раньше, – поставлю рекорд! Что ж, за все время встречи они ни разу не дрогнули, я получил должность, и моя семья скоро будет здесь, в Калифорнии».

Два примера Артура Жореса (лечившего больного с психовегетативными расстройствами, Ванденгук, Геттинген) тоже являются отличными иллюстрациями. К Жоресу пришла больничная медсестра. «Она жаловалась, что краснеет всякий раз, когда ей приходится заходить к врачу в кабинет. Мы попробовали парадоксальную интенцию, и через несколько дней я получил от нее сообщение, в котором она радостно писала, что все отлично». В другой раз к Жоресу пришел студент-медик. «Для него было крайне важно хорошо сдать экзамен по физике: от этого зависела его стипендия. Он жаловался, что сильно нервничает. Мы с ним тоже попробовали парадоксальную интенцию – и он, совершенно успокоившись, все отлично сдал».

Ларри Рамиресу мы обязаны вот таким случаем: «Техника, которая помогала мне чаще всего, доказав свою эффективность во время сессий, – это парадоксальная интенция. Приведу пример. В анкете, которую пациенты заполняют перед приемом, Линда Т., привлекательная девятнадцатилетняя студентка колледжа, указала проблемы с родителями. Во время нашей сессии я заметил, что девушка была очень напряжена. Она заикалась. Моей естественной реакцией было сказать: “Расслабьтесь, все в порядке” или “Постарайтесь успокоиться”, но по прошлому опыту я знал, что мои слова только спровоцируют еще большее напряжение. Вместо этого я дал ей прямо противоположный совет: “Линда, я хочу, чтобы вы напряглись как можно сильнее. Напрягите нервы до предела”. “Хорошо, – сказала она, – тут мне не привыкать”. Она сжала кулаки и начала трясти руками, имитируя дрожь. “Очень хорошо, но постарайтесь нервничать еще сильнее”. Она оценила иронию ситуации и сказала: “Я очень стараюсь, правда, но я больше не могу. Это очень странно, но чем больше я напрягаюсь, тем меньше у меня получается”. Анализируя этот случай, я понимаю, что именно юмор, сопряженный с применением парадоксальной интенции, помог Линде осознать, что она прежде всего человек и уже во вторую очередь – пациент и что я тоже в первую очередь человек, а уже потом консультант. Юмор лучшим образом проиллюстрировал тот факт, что мы – простые смертные».

Дж. Бриггс выступал с докладом в Королевском медицинском обществе, вот фрагмент его выступления: «Меня попросили принять молодого человека из Ливерпуля, страдавшего заиканием. Он хотел стать преподавателем, но преподавание и заикание – вещи несовместимые. Он ужасно смущался, и ему приходилось несладко всякий раз, когда нужно было что-то говорить. Я вспомнил, что незадолго до этого прочитал статью Виктора Франкла, в которой описывалась парадоксальная интенция. И я дал молодому человеку следующую рекомендацию: “В эти выходные вы покажете окружающим, какой вы знатный заика”. Придя ко мне через неделю, он был явно в приподнятом настроении: его речь сильно улучшилась. “Представляете? Я пошел с друзьями в паб, и один из них сказал: я думал, ты раньше был заикой. На что я ответил: был – и что? Это был тот случай, когда все, что требовалось, – это действовать решительно, и я оказался в выигрыше”».

Другая история произошла со студентом Университета Дюкейн: «Я сильно заикался в течение 17 лет. Бывало, не мог произнести ни слова. Я неоднократно проходил курс лечения, но безуспешно. Однажды профессор поручил мне подготовить доклад о вашей книге “Человек в поисках смысла”. Из нее я и узнал о парадоксальной интенции. И решил попробовать – результат с первого же раза был потрясающий: от моего заикания не осталось и следа. Тогда я стал намеренно искать ситуации, в которых раньше у меня всегда возникало заикание, – и оно тут же прекращалось, стоило мне применить парадоксальную интенцию. Но как только я переставал, заикание сразу же возвращалось. По-моему, это неоспоримое доказательство того, что именно парадоксальная интенция избавила меня от заикания».

Пример, которым поделился Уриэль Мешулам, логопед из Гарвардского университета, не лишен некой иронии. Одного из его пациентов призвали в австралийскую армию, но он был убежден, что на фронт его не отправят, так как он страдал сильным заиканием. Когда его признали годным, он трижды пытался продемонстрировать доктору, как сильно заикается, но ему не удавалось. В конце концов было принято решение, что он негоден, но из-за высокого давления. «Велика вероятность того, что австралийская армия и по сей день не поверила, что он заика».

Применение парадоксальной интенции в случаях заикания широко обсуждается и в литературе. Этой теме посвящена диссертация Манфреда Эйзенмана, защищенная во Фрайбургском университете в Брайсгау в 1960 году. Ж. Леэмбр опубликовал свой опыт работы с детьми и подчеркнул, что замещающие симптомы возникали только один раз[63], что совпадает с наблюдениями Л. Шойома, Гарса-Переса, Ледвиджа и С. Шойома, которые – после применения парадоксальной интенции – не смогли найти замещающих симптомов ни в одном отдельном случае[64].

Жорес[65] однажды лечил пациентку, которая жила с твердым убеждением, что ей необходимо спать определенное количество часов, и не меньше. Она была замужем за человеком с очень активной социальной жизнью, и ей нередко приходилось ложиться спать за полночь, что не вызывало у нее большой радости. Приступ мигрени начинался уже около часа ночи или рано утром. Благодаря парадоксальной интенции удалось устранить эти приступы, вызванные чрезмерным бодрствованием. Пациентке посоветовали говорить себе: «А сейчас у меня будет самый настоящий, нестерпимый приступ мигрени». Как сообщает Жорес, она полностью излечилась.

Вот еще один случай применения парадоксальной интенции при нарушении сна.

Упомянутый ранее Садик как-то лечил 54-летнюю пациентку, которая настолько пристрастилась к снотворному, что в результате попала в больницу. «В 10 часов вечера она вышла из своей палаты и обратилась к врачу.

– Можно мне мои таблетки?

– Извините, они закончились, а сестра забыла заказать новые.

– И как же мне теперь спать?

– Постарайтесь сегодня заснуть без них.

Через два часа она вернулась.

– Ничего не получается.

– Может, ляжете и попытаетесь для разнообразия вообще не спать всю ночь?

– Я всегда считала, что это у меня не все дома, а теперь мне кажется, что и у вас тоже.

– Ну почему же, мне иногда нравится быть сумасшедшим.

– Вы это серьезно?

– Что?

– Что мне стоит постараться вообще не спать.

– Конечно, я не шучу. Попробуйте! Посмотрим, сможете ли вы продержаться всю ночь. Хорошо?

– Ладно.

Когда утром медсестра принесла в палату завтрак, пациентка все еще спала».

Есть один анекдот из известной книги Джея Хейли Strategies of Psychotherapy («Стратегии психотерапии»)[66], который стоит рассказать в этом контексте. Известный гипнотизер и терапевт Милтон Эриксон читает лекцию, вдруг встает какой-то молодой человек и говорит: «Может, вы и умеете гипнотизировать, но со мной этот номер не пройдет». Он садится, а Эриксон отвечает: «Вы бодрствуете, вы бодрствуете, вы все больше и больше бодрствуете…» И тут молодой человек впадает в глубокий транс.

Медликотт, психиатр из Университета Новой Зеландии, считается первым, кто применил парадоксальную интенцию не только ко сну, но и к сновидениям. И сильно преуспел в этом, – вот, например, его случай с пациентом-психоаналитиком.