По сведениям статистических органов США, внезапная смерть от заболеваний сердца (450 000 жертв в год) уносит больше жизней, чем инсульты, рак легкого, рак молочной железы и СПИД, вместе взятые. Ее доля в структуре общей смертности составляет около 13%, в структуре кардиоваскулярной смертности – до 40%.
Каковы отдаленные последствия у пациентов с острой сердечной патологией, выписавшихся из госпиталя?
Ответ на этот вопрос дали авторы исследования из США (Amacher SA, et al. JAMA Cardiol. 2022.doi:10.1001/ jamacardio.2022.0795). Мета-анализ включил в себя 54 исследований, участниками которых были более 26 000 пациентов. Трехлетняя выживаемость составила 82.8%, пятилетняя – 77%, десятилетняя – 63.9%. Авторы сделали вывод, что пациенты, перенесшие остановку сердца после выписки из лечебного учреждения, в среднем проживают 5 лет после острого коронарного синдрома.
Тематика данной книги касается внезапной смерти у молодых, поэтому давайте сначала определимся, что такое молодой возраст, с точки зрения официальной медицины.
Так, по классификации Всемирной организации здравоохранения, к молодым людям следует отнести тех, чей возраст составляет от 25 до 44 лет. Средний возраст – от 45 до 59 лет. Пожилыми считаются люди от 60 до 74 лет, старыми – от 75 до 90. Старше 90 лет – это уже долголетие.
Важно подчеркнуть, что многие хронические заболевания, которые по установившейся традиции мы относим к болезням пожилого и старческого возраста (атеросклероз, гипертоническая болезнь), проявляют себя уже на третьем-четвертом десятилетии жизни, когда, казалось бы, человек находится в самом расцвете сил и здоровья.
Особый драматизм ситуации с ВСС обусловлен тем, что большинство больных, умерших внезапно, находились вне стен лечебного учреждения (поликлиники или стационара), а в самых неподходящих условиях для спасения больных, и рядом не было врача или другого медицинского работника
[2,3,4].
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ У МОЛОДЫХ
К сожалению, все мы не гарантированы от превратностей судьбы и случайных обстоятельств, способных оборвать тонкую нить нашей жизни в любой момент. Как говорит народная пословица, «все под Богом ходим».
Но, как видно из таблицы, шансы человека погибнуть от случайных причин в десятки или даже в сотни раз меньше, чем смерть от широко известных и распространённых заболеваний, на которые мы с помощью современной медицины можем повлиять.
Первостепенное значение в данной ситуации имеет знание и практическое умение оказать неотложную реанимационную помощь человеку, находящемуся в критическом состоянии. Это может радикальным образом улучшить удручающую статистику внезапной смерти.
ГЛАВА 3. ГДЕ НАСТИГАЕТ ЧЕЛОВЕКА ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ?
– Из 100% больных, умерших внезапно, только 8% находились в медицинском учреждении: стационаре или поликлинике.
– У 92% внезапная смерть наступила дома, в гостях, на улице, в транспорте, в театре, в ресторане, в магазине, на концерте, в командировке, в бане, на даче, в спортзале, в походе, в бассейне, на беговой дорожке.
Иными словами, чаще всего смерть настигает жертву в условиях, затруднительных для оказания успешной реанимационной помощи. Не всегда рядом окажется опытный врач. Из этого следует, что овладение населением самыми элементарными методами помощи потерпевшим, будет самым эффективным решением этой проблемы.
По данным Фремингемского исследования, серия телевизионных медицинских обучающих передач, как спасти больного в критической ситуации, проходивших в течение года, позволила вдвое снизить частоту внезапной смерти в этом американском городе.
Подавляющее большинство случаев (80—85%) внезапной смерти обусловлено наличием у пациента ИБС, причем более половины из них связано с острым нарушением коронарного кровообра-
щения.
Число случаев ВСС значительно больше у мужчин и увеличивается пропорционально возрасту, при этом доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет, то есть наблюдается у совсем молодых людей [5,6].
Несмотря на то, что внезапная смерть чаще всего связана с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, степень обтурации просвета сосуда атероматозной бляшкой далеко не всегда коррелирует с вероятностью развития ВСС. «Молодые» атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах с тонкой покрышкой и большим липидным ядром, как это бывает у мужчин молодого возраста (30—40 лет), отличаются большей нестабильностью и чаще разрушаются при сосудистом спазме, по сравнению с плотными атеросклеротическими бляшками с прочной покрышкой у пожилых пациентов.
Разрушение поверхности бляшки, обнажение коллагеновых волокон активирует адгезию тромбоцитов в зоне повреждения, формирует тромбоцитарный, а затем фибриновый тромб, который частично или полностью перекрывает просвет сосуда с последующей ишемией миокарда, формированием множества очагов электрической нестабильности и развитием опасной желудочковой аритмии [1,4].
У 85% больных непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков, у оставшихся 15% – брадиаритмии и асистолия.
Важнейшую роль в электрической нестабильности сердца играет сопутствующая артериальная гипертензия, ведущий фак-
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ У МОЛОДЫХ
тор риска коронарных катастроф. Патологическое ремоделирование миокарда под влиянием хронической гиперактивации прессорных нейро-гуморальных систем приводит к гетерогенности проведения импульсов возбуждения в сердце, повышению частоты желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий. Это сопровождается 5-кратным повышением риска развития аритмической внезапной смерти.
Непосредственными причинами аритмической готовности гипертрофированного миокарда являются: снижение коронарного кровообращения, в особенности в субэндокардиальных зонах, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гиперкатехоламинемия, действие различных токсинов, продуктов перекисного окисления липидов, ряда лекарственных препаратов. Если же ситуация осложняется присоединением хронической сердечной недостаточности, то риск ВСС увеличивается в 6— 9 раз.
– При сужении коронарных сосудов на 50% – риск растет в 10 раз (в половине случаев – это первое и последнее проявление ИБС).
– У 30-летнего мужчины риск умереть внезапно в 90 раз меньше, чем у 60-летнего («правило 30-60-90»).
– Наибольший риск ВСС – у мужчин 55—65 лет.
– Женатые, образованные, трезвые и верные супружескому долгу мужья меньше подвержены риску ВСС, чем разведенные, опустившиеся, пьющие мужчины.
– У успешно реанимированных после эпизода фибрилляции желудочков больных риск ВСС в 5 раз выше.
ГЛАВА 4. СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ
ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Сегодня инфаркты миокарда, инсульты заметно «помолодели». Если полвека назад сердечно-сосудистые болезни проявлялись в среднем в возрасте 57 лет, то в наше время их диагностируют на 14 лет раньше.
В этом возрасте у молодого человека уже может быть скрытое, субклиническое поражение коронарных сосудов атеросклерозом, но отсутствие приступов стенокардических болей на начальном этапе не дает будущей жертве повода задуматься об опасности.
Известно, что от первых атеросклеротических изменений сосудистой стенки до клинически очерченных форм ИБС проходит не один десяток лет.
Только углубленное инструментальное обследование пациента позволяет обнаружить «мину замедленного действия» в сердце, выявить эпизоды бессимптомной ишемической депрессии сегмента ST или нарушения сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ. При выявлении признаков ишемии миокарда необходимо проведение коронарографии.
Лабораторные исследования – повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, липопротеина (а), гомоцистеина, увеличение коэффициента атерогенности – не оставляют сомнений в диагнозе.
Контроль за состоянием липидного спектра позволяет выявить у молодых пациентов признаки раннего развития атеросклероза, а также случаи генетически обусловленных нарушений обмена липопротеидов (гомозиготных и гетерозиготных дислипидемий).
Мишени воздействия на атеросклероз ограничиваются не только воздействием на липидный обмен, но и направлены на все аспекты жизни пациента с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, включая все методы немедикаментозной первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Современная фармакотерапия позволяет добиться существенного улучшения клинического состояния и прогноза кардиологического больного. Но, с другой стороны, лекарственные препараты требуют тщательного контроля за динамикой заболевания и учета возможных побочных эффектов, в том числе и риска развития фатальных осложнений. Опытный квалифицированный врач, определившись в тактике лечения пациента, всегда ставит на первый план вопрос безопасности назначения фармакологических средств.
ЯТРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
1. Средства, повышающие риск коронарного тромбоза: пероральные контрацептивы в сочетании с курением внезапная отмена антикоагулянтов Хирургические операции с общей анестезией
Трициклические антидепрессанты
Высокие дозы витамина D
2.Средства, провоцирующие коронароспазм:
Сердечные гликозиды в высоких дозах
Биогенные амины (норадреналин, дофамин, добутамин, изадрин)
НПВС нестероидные противовоспалительные средства 3. Средства, провоцирующие аритмии:
