Техники когнитивной психотерапии

ТЕРАПЕВТ: По-моему, очевидно, что, когда вы не думаете о Джоне, сила вашего убеждения равна 0 % – ведь в такие моменты вы не чувствуете себя несчастной, даже несмотря на то, что его рядом нет.

ПАЦИЕНТКА: Хм, я об этом не думала. Но, наверное, вы правы.

ТЕРАПЕВТ: А случается ли так, что, думая о Джоне в течение дня, вы ощущаете не такую острую грусть, не на 90 %?

ПАЦИЕНТКА: Да. Иногда я думаю, что, может, мне без него будет только лучше.

ТЕРАПЕВТ: То есть, если бы можно было задать вам вопрос: «Насколько вы прямо сейчас верите в то, что никогда не будете счастливой без Джона?», – что бы вы ответили?

ПАЦИЕНТКА: Ну, в такие моменты я верю в это очень слабо, может, даже процентов на 10.

ТЕРАПЕВТ: Иными словами, убеждение, которое есть у вас сейчас, может изменяться даже за считанные часы. Как вам такое наблюдение?

ПАЦИЕНТКА: Хм, действительно, мои мысли о расставании тоже могут изменяться.

ТЕРАПЕВТ: Когда люди переживают разрыв отношений, у них часто активируются сильные негативные убеждения. Наверняка вы вспомните, как что-то подобное переживал кто-то из ваших друзей.

ПАЦИЕНТКА: Да, моя подруга Элис развелась пять лет назад.

ТЕРАПЕВТ: Вполне вероятно, что в тот период у нее было точно такое же убеждение, как у вас сейчас. Как думаете, изменилось ли оно с годами?

ПАЦИЕНТКА: Конечно! Теперь она терпеть не может своего бывшего и старается не оказываться с ним наедине.

ТЕРАПЕВТ: Отлично, тогда давайте это запомним: ваши убеждения могут меняться, и убеждения других людей – тоже.

Домашнее задание

Пациентам предлагается в течение нескольких дней использовать форму 2.6 для отслеживания изменения степени доверия к убеждению, выражающемуся в определенной мысли. Скорее всего, сила их сосредоточенности на убеждении и погружения в него будет варьироваться в разное время дня, в разных ситуациях и под воздействием разных мыслей. Наблюдение за этими преобразованиями укрепит пациентов в мысли о том, что и самые сильные убеждения способны меняться.

Более того, степень доверия к убеждениям бывает разной даже в течение одной сессии. Терапевт может попросить пациента оценивать силу доверия к болезненным убеждениям прямо в процессе их обсуждения и планирования вариантов поведения. Нередко в начале сессии пациенты оценивают силу доверия на 90 %, а к концу сессии – на 40 %.

Изменение степени доверия к убеждению связано с изменением эмоционального фона – например, грусть снижается по мере снижения доверия к убеждению, ее вызвавшего, – это лишь подтверждает тот факт, что глубинные убеждения и неприятные эмоции реально преобразовать с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Терапевт может отметить: «Если степень доверия к убеждению меняется за 20 минут сессии, только представьте себе, как она может измениться в будущем».

ТЕРАПЕВТ: За полчаса нашего общения сила вашей веры в это убеждение снизилась с 90 % до 40 % и чувство грусти перестало быть таким острым. Как думаете, о чем это говорит?

ПАЦИЕНТКА: Наверное, что мои мысли и чувства могут измениться в процессе терапии.

ТЕРАПЕВТ: Если вам удалось добиться таких перемен всего за 30 минут, как думаете, что случится, если вы научитесь применять все эти техники самостоятельно?

ПАЦИЕНТКА: Я почувствую себя лучше.

ТЕРАПЕВТ: Может, тогда это и проверим?

Возможные трудности

Как и в случае с описанными выше техниками, пациенту может не хватать мотивации для записи негативных убеждений после того, как он почувствует себя лучше. Терапевту нужно четко обозначить этот момент, указав, что улучшение состояния также позволяет собрать много полезной информации. Например, если человек уверен, что ему «нечего предложить людям», потому что он «неудачник», но в то же время он обратит внимание на снижение уровня доверия к этой мысли во время общения с друзьями, тем самым он соберет полезную информацию. Тогда можно будет предложить ему сделать следующее: «Итак, ваши убеждения меняются в зависимости от того, чем вы занимаетесь. Значит, вы можете специально ставить для себя задачи, которые связаны с активацией позитивных убеждений. Ведь если ваше убеждение способно меняться – возможно, оно не такое уж бесспорно верное. Так на какой информации вы сосредоточены, когда чувствуете себя лучше?»

Связь с другими техниками

Специалист может использовать и другие техники, такие как: постановка задач разных категорий; проверка всей информации или отдельных фактов; оспаривание убеждений через оценку доказательств за и против их правильности; разделение фактов и мыслей; разделение мыслей и чувств.

Формы

Форма 2.6. Отслеживание изменения степени доверия к мысли.

Описание

Людям с депрессией и тревогой свойственно постоянное искажение мыслей определенным образом – например, вынесение необоснованных заключений, персонализация негативных событий или навешивание на себя ярлыка неудачника. Согласно когнитивной модели, испытываемые ими неприятные эмоции зачастую связаны с предвзятым мышлением и когнитивными искажениями. Автоматические (то есть возникающие спонтанно) мысли, которые кажутся человеку достоверными, соотносятся с негативным аффектом или дисфункциональным поведением. Вот несколько примеров таких мыслей: «Я никогда не буду счастливым», «Я глупый», «Я никому не нравлюсь», «Я во всем виноват» и «Она считает меня скучным». Автоматические мысли могут быть истинными, ложными или отражать реальное положение вещей с разной степенью достоверности. В одной мысли могут содержаться одновременно несколько искажений. Например, мысль «Когда я пойду на вечеринку, она подумает, что я скучный» содержит в себе как предсказание будущего, так и чтение мыслей. Бек (1976; Beck et al., 1979) и другие авторы (Leahy et al., 2012) выделяют разнообразные типы характерных для автоматических мыслей искажений. В форме 2.7 собраны самые распространенные искажения, нередко присущие людям с депрессией, тревогой или гневом.

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Можно ли сказать, что в ваших мыслях постоянно появляются одни и те же искажения? Изучите список типичных мыслительных ошибок. Может, какие-то из них особенно свойственны вам? Какие?»

Пример

Терапевт помогает пациенту выявлять автоматические мысли с помощью вопросов наподобие «О чем вы думали, когда почувствовали грусть?» или предлагая закончить предложение, например: «Я почувствовал тревогу, потому что подумал…» Затем определяется тип автоматической мысли. Психотерапевт просит: «Выпишите негативную или расстраивающую вас мысль в левую колонку, а в правой отметьте тип мыслительного искажения, который она иллюстрирует». Пример представлен на рис. 2.5.

Рис. 2.5. Примеры искажений в автоматических мыслях

Домашнее задание

Можно попросить пациента на протяжении недели отслеживать негативные автоматические мысли и распределять их по категориям (в качестве опорных материалов используя формы 2.7 и 2.8). Это упражнение особенно ценно тем, что оно помогает людям заметить повторяющиеся типы автоматических мыслей, например предсказание будущего: «Я никогда не стану счастливым», «Ничего не получится», «Меня никто не захочет», «Я всегда буду один». Если мысли, относящиеся к определенной категории, воспроизводятся постоянно, терапевт совместно с пациентом может составить специальный список ответов, которые нужно будет регулярно проговаривать для снижения воздействия негативных убеждений. Так, человеку, который все время занимается чтением мыслей («Он подумал, что я неудачник», «Я им не понравился», «Я, наверное, очень глупо выглядел»), можно предложить составить список ответов в духе «У меня нет этому доказательств», «Я делаю поспешные выводы», «Из-за чего им испытывать ко мне антипатию, они же ничего обо мне не знают?», «Я ничем не хуже остальных», «Их одобрение мне не нужно», «Я не должен производить впечатление на всех окружающих» и «Возможно, они сами думают о том, понравились ли они мне».

Возможные трудности

Выше мы уже говорили, что, выполняя задания на выявление когнитивных искажений, некоторые пациенты начинают думать, что их мысли глупы или ненормальны. Поэтому важно подчеркнуть, что не все негативные мысли обязательно неправильные. Например, фразу «Я ей не понравился» мы отнесем к чтению мыслей, однако она вполне может отражать реальную ситуацию. Я действительно мог ей не понравиться. В беседе с пациентами я всегда подчеркиваю, что мы используем классификацию «когнитивных искажений», потому что это удобно для определения типов мыслей – однако негативные мысли тоже могут сообщать нам правду. После того как мы найдем определенные мыслительные паттерны (скажем, человек имеет привычку «читать мысли» окружающих), связанные с ухудшением настроения, мы сможем подобрать интервенции для работы непосредственно с ними. Категоризацию негативных мыслей не стоит приравнивать к их опровержению или оспариванию. Для этого нужно изучать факты. В работе с теми пациентами, для которых термины «когнитивные искажения» и «мыслительные ошибки» звучат чрезмерно критически, имеет смысл использовать такие словосочетания, как «когнитивные или мыслительные привычки», «предвзятые суждения» либо «паттерны».

Связь с другими техниками

Среди других рекомендуемых для использования техник можно назвать описанную выше технику наблюдения за мыслью, которая позволяет пациенту отмечать мысли, факты, чувства и вариации степени доверия к убеждению. Кроме того, форма 2.7 со списком когнитивных искажений может помочь терапевту в процессе планирования интервенций и вопросов, в том числе в ходе применения техник вертикального спуска; выявления скрытых предположений и схем; оценки пугающих фантазий; оценки преимуществ и недостатков; а также оценки доказательств за и против правильности отдельных мыслей.

Формы

Форма 2.7. Список когнитивных искажений.

Форма 2.8. Категоризация ваших мыслительных искажений.

Описание

Иногда негативные мысли оказываются верными. Скажем, когда пациент думает, что на вечеринке его будут игнорировать или отвергать. Да, это классическое предсказание будущего, но оно может быть верным. Однако если изучить, какие убеждения лежат в основе опасения за такой исход, можно снизить влияние мысли на пациента. В рамках данной техники специалисту нужно задавать следующие вопросы: «Предположим, это окажется правдой – и что тогда?» или «Если это действительно произойдет, что это будет значить для вас?» Техника получила название вертикального спуска, потому что мы пытаемся добраться до самых глубинных убеждений человека. Соответственно, вверху страницы терапевт записывает исходную мысль пациента, а затем рисует направленную вниз стрелку, указывающую на мысли и события, которые подразумеваются (см. рис. 2.6).

Рис. 2.6. Применение техники вертикального спуска для выявления подразумеваемых убеждений

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Даже если ваша мысль верно отражает реальность, почему вас это так беспокоит? На какие еще мысли наводит? Что, как вам кажется, произойдет дальше?» Терапевту нужно продолжать копать глубже, раскрывая мысли и события, которые возникнут, если эта мысль окажется верной или предсказываемое событие случится. Цель – найти главные подразумеваемые смыслы и последствия негативной мысли или события.

Примечания