Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Несмотря на усилия терапевтов[2] и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью. Почему так много пациентов бросают терапию? И почему не наступает улучшений у оставшейся трети? Чем можно объяснить эти не слишком утешительные результаты?

Считается, что когнитивно-поведенческая терапия опирается на структурированные виды лечения и специальные техники интервенций, часто применяемые, как представляется, без учета индивидуальных особенностей пациента. В отличие от психодинамических терапевтов, подчеркивающих важность прошлого пациента и имеющийся перенос как препятствие для изменений в настоящем, часто считается, что когнитивный терапевт, движимый наивным оптимизмом, игнорирует проявляемое пациентом существенное сопротивление.

По мере превращения когнитивной терапии в терапевтическую модель возрастает и осознание необходимости ее адаптации под преодоление препятствий индивидуальных изменений. В последнее десятилетие среди когнитивных терапевтов наблюдается значительный интерес к индивидуализации лечения с использованием концептуализации случая (см.: Beck, Freeman, 1990[3]; Beck, 1996[4]; Leahy, 1991; 1996a, 1999a; Needleman, 1999; Persons, 1989; Tompkins, 1999). Она включает в себя анализ имеющихся когнитивных схем пациента, межличностных проблем, поведенческих дефицитов, а также жестокого отношения в раннем детстве. Но концептуализация случая может принимать отличную от данных стандартов форму, что будет проиллюстрировано в моих рассуждениях о разновидностях сопротивления. На протяжении всей книги я опираюсь на концептуализацию случая как на руководство в борьбе с сопротивлением и контрпереносом.

Аспекты сопротивления

Моя цель – рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изменениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когнитивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту следует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению, отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассивно-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее начались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет способствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным изменением. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные проблемы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переменам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловушке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает изменения?

Вопреки убеждениям наивного терапевта, рассматривающего изменения личности лишь с точки зрения решения практических проблем, учитывающий сопротивление пациента терапевт узнает, что изменения зачастую связаны с решением психологических, а не только практических проблем. Решение практических проблем может помочь в решении психологических проблем, но этого редко бывает достаточно в случае пациентов с затянувшимися личностными проблемами.

Помочь сопротивляющейся пациентке должно рассмотрение нескольких аспектов. Во-первых, она может нуждаться в валидации своих чувств и точки зрения. Если терапевт неосторожно скажет: «Просто уйдите от мужа и подайте на развод», пациентка может решить, что он неспособен понять, насколько плохо она себя чувствует и насколько сложным видит свое будущее. Валидация ее страданий и ощущения безнадежности может оказаться необходимым для изменения компонентом. Рекомендации терапевта могут рассматриваться ею как снисхождение и усиливать ощущение безнадежности. Пациентка может подумать: «Каким образом он может мне помочь, если не понимает меня?»

Сопротивление пациентки изменению может быть связано с неспособностью справиться с силой эмоций. Испытывая чувство тревоги, она сосредотачивается на телесных ощущениях и описывает, насколько «ужасно» ее состояние в целом. Такие жалобы кажутся терапевту туманными и расплывчатыми, но именно их неопределенность способствует ее подавленности. Ведь если она не в состоянии конкретизировать жалобу, ей трудно выработать стратегию для ее решения. Пациентка утверждает, что «ее переполняют чувства», и ей сложно идентифицировать порождающие эти чувства мысли или подлежащие решению конкретные проблемы. Она обращается к терапевту с жалобами в надежде, что он отыщет выход из ее дистресса. Она излагает свои проблемы с точки зрения их болезненности, а не решения. Первым аспектом сопротивления может быть ее требование валидации.

Вторым препятствием для перемен может быть самосогласованность. Пациентка может сопротивляться переменам из-за убежденности в том, что она вложила в отношения кучу времени, усилий и самоуважения и не хочет их бросать. Она может оказаться в ловушке невозвратных издержек, заставляющих ее придерживаться принятого в прошлом и оказавшегося неудачным решения. С ее точки зрения, прекращение отношений может свидетельствовать о неумении принимать решения, что делает для нее будущее еще более проблематичным.

Таким образом, женщине с багажом пятнадцатилетнего брака нужно «понять», почему она в нем остается. Она стремится оправдать свое прошлое поведение. За отсутствием ясных позитивных причин для сохранения брака в настоящем она еще сильнее мотивирована на придумывание все более веских причин для пребывания в нем и дальше. Пациентка может думать: «Если уйти было так легко и просто, то почему я не сделала этого давным-давно?» У нее есть несколько вариантов объяснения: она может считать себя идиоткой, раз остается в браке, либо беспомощной (неспособной на перемены), либо говорить о моральных обязательствах.

Третье препятствие – привычка считать себя недостойной любви и беспомощной, то есть ее личностные схемы. Обычно нам нравится рассматривать свое прошлое поведение как соответствующее нашему видению себя, то есть нашей личности. Сформировав представление о себе, мы склонны искать или запоминать информацию, согласующуюся с этим концептом личности, или схемой. Наличие личностной схемы позволяет предсказать свои поступки в будущем и понять свое поведение. В случае несчастной жены ее личностная схема – схема беспомощности. Изменения могут активировать ее уверенность в том, что она не сможет позаботиться о себе: окажется не в состоянии управлять домом, продолжать работать или воспитывать детей. Как ни странно, оставаясь с унижающим ее пассивно-агрессивным мужем, она усиливает ощущение собственной беспомощности, что делает уход от него еще более проблематичным. Таким образом, психологическое насилие, рассматриваемое терапевтом в качестве главной причины для ухода, может быть психологическим звеном, удерживающим ее в браке.

Четвертым препятствием для пациентки может быть моральное сопротивление. Она может верить в «справедливость мира», в котором плохие вещи происходят с плохими людьми. Вследствие этого, исходя из своего опыта, она может сделать вывод, что не заслуживает хорошего, поскольку дистресс свидетельствует о ее никчемности. Или же она может считать себя обязанной наладить отношения.

Пятой причиной может быть рассматривание себя жертвой. Пациентка может ощущать себя имеющей право на жалобы и страдания: «Я вправе чувствовать себя плохо – посмотрите, как он ко мне относится!» Она может считать себя имеющей право остаться в квартире, тогда как ему следует уехать. Или чувствовать себя обязанной спасти его от алкоголизма и рассматривать его пьянство как свидетельство изъянов собственного характера. Она может получать удовлетворение от доказательств того, что она права, а он – нет.

Шестая причина заключается в том, что пациентка считает изменения слишком рискованными. Поскольку ее самооценка вследствие отношений упала, а издевающийся над ней муж ежедневно твердит о ее неспособности позаботиться о себе, она считает себя не имеющей права на ошибку. Если она уйдет, то не сможет позаботиться о себе. Она боится, что ее финансовые сбережения иссякнут, она заболеет и некому будет о ней позаботиться, или же после ухода она поймет, что совершила ошибку и, если вернется, ей придется столкнуться с публичным унижением. Поскольку женщине заранее известно, «как ужасно все будет, если я уйду», она ищет любые признаки возможной неудачи. Она боится слишком обнадеживать себя, чтобы не забежать вперед событий и не подвергнуть себя слишком большому риску Более того, она злится на терапевта, наивно полагающего, что его ободрение поможет ей почувствовать себя лучше. То, что для него возможность, для нее – испытание собственной неспособности.

Седьмой аспект сопротивления заключается в использовании проблемы с браком в качестве стратегии самоограничения. Считая свои личные отношения проблемой, она может использовать их в качестве оправдания того, почему она не занимается своей карьерой. Она может сказать себе и друзьям: «Чего вы от меня хотите? Мне и дома проблем хватает». Проблемы, на которые она жалуется, – как соматические, так и в отношениях – могут рассматриваться «достаточными» объяснениями отсутствия успеха в других сферах жизни. Возможно, что на самом деле она боится узнать, как ее оценивают на работе, поэтому использует озабоченность отношениями дома, чтобы отвлечься от этих проблем.

Пример пойманной в ловушку брака женщины довольно типичен для затяжных проблем, с которыми может столкнуться опытный терапевт. Пациент может немного снизить проявление симптомов после использования лекарств и терапии, но основные проблемы остаются. Многие терапевты с опытом работы более десяти лет могут подтвердить, что большую часть времени посвящают пациентам с сохраняющимися проблемами. Сопротивление присуще не только пациентам, проходящим длительное лечение. Начинающие терапию могут продемонстрировать его на первых же двух сессиях: некоторые отказываются заполнять необходимые бланки, другие передумывают лечиться еще до первой сессии. Одна пациентка сообщила мне на первой же сессии: «Я не буду делать никаких домашних заданий по самопомощи. Если вы собираетесь мне помогать, это должно происходить здесь – на сессии».

Контрперенос

Излишне говорить, что такие пациенты активируют сильный контрперенос терапевта. Когнитивных терапевтов может удивить то, почему я, когнитивный терапевт, решил использовать термин «контрперенос», тесно связанный с психодинамическим подходом. Есть несколько причин, по которым я хочу позаимствовать, если не украсть, его у наших «динамичных» коллег. Во-первых, контрперенос существует независимо от того, насколько вы как терапевт объективны или зависите от техники. Всем нам известно, что некоторые пациенты или проблемы «давят на наши кнопки» больше других. Во-вторых, никто из нас не обладает монополией на истину. Психодинамические понятия переноса, контрпереноса и даже защитных механизмов эго могут помочь понять и изменить проблемы наших пациентов. Так, недавний обзор некоторых основных компонентов психодинамической теории указывает на существенную эмпирическую поддержку нескольких основных принципов этой модели, включая бессознательную мотивацию, предшествующее развитие личности и ее различные типы (Weston, 1998). В-третьих, использование мною понятий «перенос» и «контрперенос» не означает отказа от когнитивной модели. Напротив, я пытаюсь ассимилировать эти термины в когнитивную модель, показав, каким образом можно понять отношение пациента к терапевту и реакцию терапевта на эти отношения, используя вышеупомянутые когнитивные конструкты, такие как эмоциональная дисрегуляция, моральное сопротивление, процессы схематизации и неприятие риска. Считая себя «своим собственным пациентом» (поскольку нам следует заниматься этим при изучении контрпереноса), мы начинаем сознавать, что так же, как пациенту трудно отказаться от старых моделей, нам, терапевтам, самим трудно изменять привычные поведенческие паттерны. В терапевтических отношениях и пациент, и терапевт являются пациентами.

Структура книги

Я начну с весьма краткого обзора важности сопротивления в психотерапии. В части I мы рассмотрим, как объясняется сопротивление в психоаналитических, поведенческих и (традиционных) когнитивных моделях. Из этого обзора можно сделать единственный вывод: важность «сопротивления» лучше всего понимается в контексте теоретической, или клинической, модели. То, что кажется «сопротивлением» в поведенческой терапии, в динамической модели называется «регрессией», а она может быть целью лечения. Также в части I я описываю «процессуальное сопротивление», то есть связанные с когнитивной моделью специфические элементы сопротивления.

В части II я раскрою семь аспектов сопротивления: валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, сопротивление жертвы, неприятие риска и самоограничение. Они являются основными аспектами сопротивления в предлагаемой мной когнитивной модели. Эта модель не претендует на звание всеобъемлющей, охватывающей весь спектр сопротивления. Например, в нее не включены проблемы привязанности и семейных систем, столь важные для природы сопротивления. Эти проблемы лучше рассматриваются другими моделями и должны учитываться клиницистом при модификации сопротивления.

В части III мы обсудим вопросы контрпереноса, исследуя различные проблемы схем, порождающие наш контрперенос, и то, как он взаимодействует с разными типами встречаемых нами пациентов. Я также рассматриваю то, каким образом терапевт может использовать когнитивную терапию для модификации своего контрпереноса и – в процессе – для помощи пациенту. Полагаю, что контрперенос является отличной возможностью заглянуть в мир межличностных отношений пациента. С его помощью клиницист получает представление о «реальном» мире пациента и может выяснить, каким образом начали формироваться его дезадаптивные схемы.

Эта книга предназначена знакомым с когнитивной терапией клиницистам. Однако не обязательно практиковать данную методику. Я обнаружил, что представители практически всех подходов обсуждают вопросы, изложенные в данной книге. Возможно, ввиду моей попытки преодолеть разрыв в теории между когнитивной терапией и другими моделями, читатели обнаружат, что содержание книги и предлагаемые здесь рекомендации в значительно меньшей степени противоречат их теоретическим представлениям и в большей – соответствуют их клиническому опыту.

Глава 2

Модели сопротивления