Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Роберт Лихи
Когнитивно-поведенческая психотерапия
В книге представлена многомерная модель сопротивления, предложенная лидером современной когнитивно-поведенческой психотерапии Робертом Лихи. Она богато иллюстрирована примерами случаев и виньетками сеансов и рассматривает различные способы, которыми клиенты могут сопротивляться основным терапевтическим процедурам: несоблюдение повестки дня и невыполнение домашних заданий, разделение переноса с другими терапевтами, неподобающее поведение и преждевременное прекращение работы. Исследуются глубинные процессы сопротивления – от стремления к валидации до отвращения к риску и самоограничению. Также выделяются способы, которыми собственные реакции терапевта могут непреднамеренно препятствовать изменению. Предоставляются инновационные инструменты для возвращения лечения в нужное русло, включая целевые вмешательства, сессионные «эксперименты», а также вопросники и графические модели для обмена с клиентами.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.
Роберт Лихи
Преодоление сопротивления в когнитивной терапии
Поведавшим мне о своей борьбе пациентам посвящается
ROBERT L. LEAHY
Overcoming Resistance in Cognitive Therapy
Права на издание получены по соглашению с The Guilford Press.
© 2001 Robert L. Leahy
© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2021
© Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2021
© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2021
© Д. Ковпак, предисловие, 2020
Предисловие
Уважаемые читатели!
Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с нашим давним партнером издательством «Питер» представляет вашему вниманию уже седьмую переведенную на русский язык книгу нашего дорогого друга и коллеги профессора Роберта Л. Лихи.
Роберт Лихи уже много лет возглавляет Американский институт когнитивной терапии в Нью-Йорке, является профессором клинической психологии отделения психиатрии Медицинского колледжа Уэйл Корнелл и автором более двух десятков монографий, посвященных наиболее актуальным вопросам психотерапии.
Профессор Лихи был президентом Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии (США), Международной ассоциации когнитивной психотерапии и Академии когнитивной терапии. Роберт Лихи – лауреат премии Аарона Т. Бека за вклад в развитие когнитивной терапии. Он является одним из наиболее опытных когнитивноповеденческих психотерапевтов, мировым экспертом и методологом и одновременно известным практиком, клиницистом, уже несколько десятилетий помогающим своим пациентам избавиться от разнообразных проблем в области ментального здоровья, межличностных отношений и в повседневной жизни.
Можно сказать, каждый практикующий психотерапевт или психолог сталкивался с сопротивлением клиентов процессу «причинения добра». И попытки решить подобные ситуации нахмуриваниями, апелляцией к авторитетам, директивностью или даже жесткостью не только не дают результатов, но и приводят к еще большему сопротивлению или даже уходу клиентов из терапии.
Профессор Лихи пишет, что сопротивление терапии казалось ему парадоксом. И, надо заметить, далеко не ему одному. Зачем пациенту добровольно продолжать лечение, делиться болезненной информацией с очевидным намерением изменить дисфункциональные паттерны, а затем отказываться от предложенного лечения? Зачем держаться за свою боль при наличии возможного решения?
Можем ли мы полагаться на то, что клиент «испытывает потребность в страдании» и его мазохизм приводит к саботажу терапии?
Пришел ли он на терапию просто для демонстрации своих проблем и наказания терапевта?
Р Лихи отмечает, что старается не только не прибегать к таким объяснениям сопротивления, но и рассматривает подобные взгляды скорее как вызов и повод найти более существенные и подтверждаемые основания. В этой книге он разъясняет, что сопротивление пациента в терапии основано на процессах, которые, по мнению Лихи, защищают его от дальнейших потерь или вреда. Даже сопротивление валидации, кажущейся основополагающим аспектом человеческой натуры, отчасти связано со страхом того, что лишающим пациента валидации людям нельзя доверять. Сопротивление в моральных аспектах тоже является самозащитой: пациент сопротивляется изменению, чтобы не отказаться от своих ценностей. Сопротивление в том виде, в котором оно представлено в этой книге, не следствие мазохизма, а скорее процесс, посредством которого индивид защищает ценные аспекты своей жизнедеятельности.
Сопротивление в терапии может принимать форму проблем, связанных с составлением повестки дня, совместной работой, выполнением домашних заданий, отсутствием регулярности встреч, оскорбительным или соблазняющим поведением, расщеплением переноса с другими терапевтами и преждевременным прекращением терапии. Книга будет захватывающе интересна и полезна для профессиональных психотерапевтов, психологов и психиатров. Она последовательно и фундаментально описывает причины, генез процесса сопротивления, его динамику и возможности изменения. Роберт Лихи описывает фундаментальные процессы обработки информации, теории схем и процессы схематизации, ссылаясь на работы И. Канта, Ф. Хайдера, Г. Келли, Дж. Келли, Ж. Пиаже, А. Бека, А. Фримена, В. Ф. Гуидано и Г. А. Лиотти, Дж. Янга, Э. Лофтус, Д. Таннен. Ранний опыт, каузальная атрибуция, развитие фиксации схем и канализированное развитие, а также сценарии жертвы имеют отношение к формированию оснований для сопротивления. Понятия ассимиляции, аккомодации и центрации, убеждение неизбежного воздаяния Ж. Пиаже играют существенную роль в понимании процессов, лежащих в основе сопротивления клиента. Лихи подробно разбирает моральные, этические и религиозные аспекты сопротивления, эмоциональную дисрегуляцию, непринятие риска, инвестиционную модель сопротивления и управление ожиданиями. Профессор Лихи наглядно и методично описал ряд методов и техник, которые могут оказаться полезными для решения каждой из этих проблем терапии.
Развитие любознательности клиента и сохранение живого интереса терапевта позволяет сопротивлению стать динамичной и функциональной частью совместного опыта излечения. Если принимать личность человека безусловно и рассматривать сопротивление как вынужденную компенсаторную стратегию, скрывающую более глубокие причины страдания, индуцирующие сопротивление как защиту, то мы увидим в клиенте не «сопротивленца» и агрессора, а скрывающегося за этими масками человека, нуждающегося в помощи. Именно таким путем мы сможем помочь ему вырваться из оков сопротивляющейся самозащиты. Проактивная позиция и развитие понимания, что ответственность – это обратная сторона свободы, помогают нам вместе пройти через трудности терапии к новому качеству жизни.
Дмитрий Викторович Ковпак,
врач-психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова,
председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной психотерапии (IACP),
член Международного консультативного комитета Института Бека (Филадельфия, США)
Об авторе
– Открой глаза.
– Зачем мне открывать их, если Кришна внутри меня?
Русхан, XVI век
Роберт Л. Лихи, доктор философии, является избранным президентом Международной ассоциации когнитивной психотерапии и редактором «Международного журнала когнитивной терапии». Автор или редактор девяти[1 - На момент выхода данной книги их гораздо больше, шесть из них iгереведено на русский язык. – Примеч. пер.] книг, включая «Планирование лечения и интервенций при депрессии и тревожных расстройствах» (в соавторстве со Стивеном Дж. Холландом) и «Биполярное расстройство: методы когнитивной терапии» (совместно с Кори Ньюманом, Аароном Т Беком, Норин Рейли-Харрингтон и Ласзило Гьюлай), доктор Лихи также является основателем и директором Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке (www.CognitiveTherapyNYC.com (http://www.cognitivetherapynyc.com/)) и профессором клинической психологии отделения психиатрии Медицинского колледжа Уэйл Корнелл.
Благодарности
Я хотел бы начать с благодарности Сеймуру Вейнгартену из издательства The Guilford Press, у которого хватило терпения смириться с тем, что книга о «сопротивлении» выйдет с опозданием. Его коллега Джим Нэйджотт очень помог мне с редактурой. Тони Папа и Лиза Ву из Колумбийского университета постоянно просматривали рукопись и содействовали ее подготовке.
Мои мысли об интегративной когнитивной модели сопротивления оформились в течение нескольких лет благодаря дискуссиям с членами Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке. Я хотел бы поблагодарить Мудиту Бухадур, Кристиан Хамке, Линн Марцинко, Лауру Олифф и Элизабет Винкельман. Мой друг и коллега Стивен Холланд – бесценный источник знаний и поддержки на протяжении многих лет – подарил мне множество идей о понимании личности и сопротивлении, а Дэвид Кларк сделал немало полезных комментариев к рукописи. Излишне говорить, что любые ошибки и недочеты исключительно мои.
И конечно, я хочу поблагодарить мою жену Хелен за ироничный комментарий о моем сопротивлении завершению книги о сопротивлении. Моя особая благодарность – многочисленным пациентам, которые просветили меня о причинах и «логике» сопротивления и помогли понять, что гораздо легче изменить свои слова, чем чувства.
Глава 1
Введение
Кто спасет одну жизнь – спасет весь мир.
Талмуд, Санхедрин
Несмотря на усилия терапевтов[2 - Здесь и далее, когда Р. Лихи пишет «терапевт», он подразумевает «психотерапевт». – Примеч. пер.] и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью. Почему так много пациентов бросают терапию? И почему не наступает улучшений у оставшейся трети? Чем можно объяснить эти не слишком утешительные результаты?
Считается, что когнитивно-поведенческая терапия опирается на структурированные виды лечения и специальные техники интервенций, часто применяемые, как представляется, без учета индивидуальных особенностей пациента. В отличие от психодинамических терапевтов, подчеркивающих важность прошлого пациента и имеющийся перенос как препятствие для изменений в настоящем, часто считается, что когнитивный терапевт, движимый наивным оптимизмом, игнорирует проявляемое пациентом существенное сопротивление.
По мере превращения когнитивной терапии в терапевтическую модель возрастает и осознание необходимости ее адаптации под преодоление препятствий индивидуальных изменений. В последнее десятилетие среди когнитивных терапевтов наблюдается значительный интерес к индивидуализации лечения с использованием концептуализации случая (см.: Beck, Freeman, 1990[3 - Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2019. – Примеч. пер.]; Beck, 1996[4 - Бек Дж. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. – СПб.: Питер, 2018. – Примеч. пер.]; Leahy, 1991; 1996a, 1999a; Needleman, 1999; Persons, 1989; Tompkins, 1999). Она включает в себя анализ имеющихся когнитивных схем пациента, межличностных проблем, поведенческих дефицитов, а также жестокого отношения в раннем детстве. Но концептуализация случая может принимать отличную от данных стандартов форму, что будет проиллюстрировано в моих рассуждениях о разновидностях сопротивления. На протяжении всей книги я опираюсь на концептуализацию случая как на руководство в борьбе с сопротивлением и контрпереносом.
Аспекты сопротивления
Моя цель – рассмотреть несколько причин, или аспектов, сопротивления изменениям и показать, каким образом возможно их устранить в рамках модели когнитивной терапии. Прежде чем начнется индивидуальное изменение, терапевту следует выяснить, как воспринимает перемены пациент и от чего тот, по его мнению, отказывается, изменив свою точку зрения. Возьмем, например, женщину, которая в течение пятнадцати лет была замужем за издевавшимся над ней скрытным пассивно-агрессивным алкоголиком, отказывавшимся заниматься с ней сексом. У нее начались проблемы на работе. С точки зрения терапевта, почти все, что будет способствовать разрыву отношений пациентки с мужем, является позитивным изменением. Его удивляет, что она сохраняет семью, даже решив свои насущные проблемы: где жить и на что себя содержать. Почему женщина «сопротивляется» переменам? Наивный терапевт может предположить, что пациентка не хочет меняться или подвержена психологическому мазохизму. Но она чувствует себя запертой в ловушке и жалуется на свои страдания. Каким образом пациентка рассматривает изменения?
Вопреки убеждениям наивного терапевта, рассматривающего изменения личности лишь с точки зрения решения практических проблем, учитывающий сопротивление пациента терапевт узнает, что изменения зачастую связаны с решением психологических, а не только практических проблем. Решение практических проблем может помочь в решении психологических проблем, но этого редко бывает достаточно в случае пациентов с затянувшимися личностными проблемами.
