Психиатрия

Под названием «синдром Мюнхгаузена» расстройство описал английский хирург М. Ашер (1951). Патологическую потребность во лжи можно, вероятно, определить и так: это овладевающие состояния саморазрушительного и антисоциального поведения, имея в виду всё то, чем индидид вредит себе и окружающим.

Характерными для данного расстройства считаются чрезмерно драматические и неправдоподобные жалобы на мнимые соматические заболевания, обмороки, припадки, кровотечения, кожные заболевания, в связи с чем выделяются соответствующие клинические варианты расстройства: геморрагический, абдоминальный, кожный и т. п. Типична абсолютная убежденность пациентов в реальности соматических фантазий. Нередко наблюдается тенденция к самоповреждениям, потребность подвергаться хирургическим операциям, склонность к употреблению наркотиков, других психоактивных субстанций. Иногда в анамнезе выявляется склонность путешествовать, частое пребывание в психиатрических больницах и тюрьмах.

В. Я. Семке (1988) рассматривает расстройство как вариант «почти насильственной тяги к псевдологии и фантазированию». В. М. Блейхер и И. В. Крук подчеркивают отсутствие какой-либо практической пользы для пациента того заболевания, которое он демонстрирует. Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что расстройство свойственно истероидным психопатам.

А. С. Ребер (2001) определяет как искусственное расстройство, симптомы которого вызваны «произвольно», – они «фальшивы», т. к. недееспособность «симулируются». Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) подчеркивают, что основной целью у многих таких пациентов является госпитализация, причем иногда она является целью всей их жизни.

Распространенность расстройства не установлена, единичные эпидемиологические исследования дают очень разные показатели. По данным Иркутского психодиспансера, встречается у 0,01 % психиатрических и наркологических пациентов, но эта цифра отражает, скорее всего, не распространенность расстройства, а готовность врачей к его выявлению. Причины расстройства неясны. В анамнезе пациентов встречаются указания на сенсорную депривацию в раннем возрасте, неполную семью, безнадзорность, тяжелые болезни и нарушения функций с участием при оказании помощи этом медицинских работников, которые как бы персонифицируют своих родителей. В личностном плане подчёркиваются склонность к самоповреждающему поведению, подражательность, плохая структура идентификации, тенденция идентифицировать себя с кем-то из окружающих, нарушения самооценки.

Указывается, что мотивация поведения пациентов принципиально отличается от таковой при ипохондрии, истерии, рентном поведении, симуляции и членовредительстве. Пациенты с искусственным расстройством не просто хотят быть больными ради психологической выгоды, как истерики, или отождествляют себя с болезнью и страдают, как ипохондрики. Они идентифицирует себя с болезнью, с поразительным упорством и всяческими путями стремятся убедить в этом врачей и приобрести официальный статус пациента.

Отмечается, что они чувствуют себя комфортно лишь находясь в мнимом болезненном состоянии. В самом начале искусственное расстройство может, вероятно, выглядеть по-разному: как истерия, симуляция, рентное поведение, членовредительство либо, хотя это сомнительно, ипохондрия. Позднее роль больного присваивается подобно тому, как образы фантазии отождествляются с действительностью в результате стойких нарушений самовосприятия. Иными словами, основную роль в развитии эиого состояния играют нарушения самосознания.

Искусственное расстройство рано или поздно может завершиться выздоровлением, но в некоторых случаях оно может повторяться, причём в разных вариантах. Отдаленный катамнез искусственного расстройства изучен недостаточно.

Клинические критерии искусственного расстройства:

– наличие ложных жалоб физического или психологического характера, т. е. осознанное изображение признаков того или иного расстройства здоровья;

– патологическая потребность отождествлять себя с болезнью, переживаемая с чувством принадлежности этой потребности собственной личности;

– отсутствие мотивации какой-либо выгоды от принятия роли пациента, более того, намеренное причинение несомненного и значительного ущерба как своему здоровью, так и социальному благополучию;

– появление расстройства вне связи с каким-либо определённым соматическим или психическим заболеванием в прошлом и в настоящее время.

Различают ряд клинических вариантов искусственного расстройства.

1) Искусственное расстройство с физическими симптомами – самоосознавание в качестве соматического больного и/или самоидентификация с определённой соматической патологией. Одним из наиболее распространённых способов самопрезентации является сочинение по возможности правдоподобного анамнеза какого-либо соматического заболевания. Выбор изображаемой патологии осуществляется, вероятно, по механизмам подражания какой-то значимой для пациента персоне, страдавшей либо умершей от соответствующего заболевания, но, увы, редко когда удаётся получить об этом достоверные сведения. Пациенты проявляют неплохую осведомленность в том, что касается соматических симптомов изображаемого ими заболевания, показаний к госпитализации и лечению.

Круг фиктивных расстройств, фигурирующих в жалобах, достаточно широк. Это внутренние кровотечения, кровохарканье, гипогликемия, лихорадка, тошнота и рвота, острые боли разной локализации, дизурические явления, диарея, кожная патология, приступы сердцебиения, подъемы артериального давления, обмороки, ломкость костей, мышечная слабость, гиперкинезы и т. д. Иногда умело имитируются неотложные состояния с показаниями к экстренной, в частности хирургической, помощи. Известны случаи, когда пациенты подвергались неоднократным полостным хирургическим операциям. Для подтверждения факта болезни одновременно с жалобами многие пациенты тем или иным способом вызывают нужные им расстройства. Используют, например, кожные нарывные мази, антикоагулянты, инсулин, гипотензивные препараты, вдыхание сахарной пудры и табачного порошка, заглатывание инородных предметов, длительную иммобилизацию конечностей. В мочу, мокроту и кал для анализов добавляют кровь, гной и др. Иллюстрация. Больная 21 года, после ряда госпитализаций в гинекологическое отделение с подозрением на маточное кровотечение, в итоге была направлена в психиатрический стационар. В психиатрическом отделении кровотечение продолжалось, каждое утро свежее постельное белье оказывалось в крови. Персоналу удалось обнаружить, что больная имеет при себе и тщательно прячет инструментарий, с помощью которого по ночам вызывает у себя кровотечение из гениталий. После разоблачения больная стала жаловаться на обманы восприятия, высказывала суицидные мысли. Мотивация поведения не установлена, но цели получить какую-либо выгоду больная определённо не имела. Признаков какого-либо душевного расстройства не выявлено.

Поведение пациентов является достаточно типичным: они демонстративны, стремятся убедить мед. персонал врача в наличии, обычно назойливы, а когда слышат, что серьёзного заболевания у них, скорее всего, нет, проявляют недовольство и агрессию. В психиатрическом отделении быстро адаптируются, стараются подчинить себе больных. Многие из них требуют операции, люмбальных пункций, назначения известных им лекарственных препаратов, обезболивающих средств, наркотиков. Встречая отказ, вступают в конфликты, обвиняют персонал в некомпетентности, недоброжелательном отношении, злом умысле, угрожают подать в суд, а чувствуя разоблачение, выписываются раньше срока либо самовольно покидают отделение, чтобы повторить госпитализацию в другое лечебное учреждение. В анамнезе у некоторой части пациентов встречаются указания на аналогичное расстройство у кровных родственников.

2) Искусственное расстройство с психологическими симптомами – самоотождествление с психиатрическим расстройством. В жалобах на самочувствие фигурируют указания на депрессию, обманы восприятия, бредовые идеи, болезненные побуждения и т. п. Сообщения о патологии нередко отличаются правдоподобием, чем пациенты отличаются от большинства обычных симулянтов. Выдумываются ситуации, являющиеся причиной расстройства. Например, сочиняются истории о катастрофах, потерях близких людей, пребывании в заложниках, нахождении в зоне боевых действий, перенесенных пытках и истязаниях, изнасилованиях и т. п. Пациенты не только вербально и пантомимически симулируют то или иное расстройство, втайне они принимают иногда психоделические субстанции. Находясь в психиатрическом учреждении, наблюдают за другими больным, расспрашивают их о самочувствии, уточняют свои жалобы, вносят поправки в своё поведение. Мысль о том, что они здоровы и нормальны, категорически отвергается.

Иллюстрация. Д., 25 лет, сам вызвал бригаду скорой помощи. Сообщил, что час назад с целью покончить с собой принял 50 таблеток аминазина и столько же амитриптилина, но вскоре испугался смерти. Доставлен в токсикологический центр, где находился в течение трех суток. Перед выпиской врачу центра рассказал, что слышит голоса, они «приказывают» ему покончить с собой. Переведен в психиатрическое отделение. Врачу-психиатру жаловался, что слышит голоса «как по радио» или «во сне», испытывает устрашающие видения, что его мысли контролируют, передают их на расстояние. Сообщил также о приступах плохого настроения. Говорил, что начиная с 16 лет неоднократно лечился у психиатров по поводу депрессии и шизофрении. Рассказал, что его отец – знаменитый подводник, трагически погибший несколько лет назад. Мать работала врачом, год назад была убита при неизвестных обстоятельствах. Он сам занимается поисками убийцы, уверен, что найдёт и уничтожит его и всю его семью. Рассказывал также, что успешно играл на бирже, был очень богат, но теперь разорился, имеет большие долги.

Находясь в отделении, отчётливо выделялся среди других больных. Персонал заметил, что пациент их запугивает, груб с ними, забирает у них пищу, сигареты, командует ими. Доволен своим теперешним положением в больнице, условиями пребывания в отделении не тяготится, не просится домой, на выписку. Считает, что болен шизофренией, пытается это доказывать, ссылается при этом на свои наблюдения за пациентами отделения, – «у него то же, что у них». Убедительных данных за душевное заболевание не установлено. Настроение слегка приподнятое, мышление последовательное, эмоции живые, выразительные. В присутствии медперсонала и на беседах с врачом поведение притворное.

Сведений, подтверждающих лечение у психиатров в прошлом, обнаружить не удалось. Семейный анамнез, скорее всего, вымышлен (объективных данных нет). Криминальный анамнез, установка на инвалидность отсутствуют. Оснований полагать, что пациент стремится доказать, что он невменяем либо недееспособен, также нет. Когда больного изобличают во лжи, он ещё активнее жалуется на депрессию, голоса, нежелание жить, просит лечить его, назначить ему антидепрессанты, нейролептики, снотворные. Перед выпиской вновь стал активно жаловаться на депрессию, суицидные побуждения, императивные голоса, а также на видения скелетов. Недоволен врачом. Выписан под наблюдение психиатра с диагнозом «истерическая психопатия».

3) Искусственное расстройство через представителя – изображение соматического или психического расстройства у другого индивида, зависимого от пациента. Наиболее распространёнными и типичными являются случаи, в которых болезнь у ребёнка вызывает его мать. Отец или отчим остаётся при этом в стороне, активного участия он не принимает, но и не оказывает противодействия матери ребёнка. Клиническая картина расстройства однотипна. Обычно мать сочиняет фальшивый анамнез болезни ребёнка и намеренно создаёт некую патологию пищеварительной, мочеполовой, нервной или другой системы организма. Выясняется, например, что мать дает ребенку слабительные, рвотные средства, диуретики, нейролептики, средства бытовой химии, другие вещества, опасные для здоровья и жизни. Известны случаи смерти представителей пациентов. По опросам детских врачей, искусственное расстройство через представителя встречается значительно чаще, чем отражает официальная статистика, – практически каждый врач мог вспомнить хотя бы один такой случай.

Рекомендуется поэтому проявлять настороженность в тех случаях, когда выявляется атипичная картина расстройств, неоправданные и неотложные визиты к врачу следуют один за другим, а результаты анализов не согласуются друг с другом и клинической симптоматикой. При подозрении на недоверие врачей к себе, пациенты прерывают с ним контакты, обращаются затем в другие лечебные учреждения, где повторяется та же или подобная история. Обычно пациенты проявляют немалую осведомленность и живой интерес к тому, что касается медицины, в прошлом некоторые из них были медиками или страдали искусственным расстройством сами. Предполагают, что настоящее расстройство является как бы викарным, заместительным, провоцируемым какими-то психологическими и межличностными проблемами.

4) Смешанное искусственное расстройство – характеризуется тем, что пациенты представляют симптомы физического или психологического характера одновременно либо поочередно. Некоторые случаи расстройства дополняются симптомами фантастической псевдологии или патологической лживости.

6. Псевдология – патологическая лживость, отличающаяся как от фантастической псевдологии, так и от обычной, повседневной лживости, в той или иной мере свойственной подавляющему большинству людей. Основное отличие от фантастической псевдологии состоит в том, что псевдологи лгут в пределах правдоподобия, с определённой целью и при этом осознают факт обмана, не отождествляют плоды своей фантазии и действительность. Отличить собственно псевдологию от банальной лживости сложнее, четких критериев тут нет, а границы между ними размыты. Неизвестно, помогают ли в этом детекторы лжи.

Авторы, специально изучавшие феномен лживости (Экман, 2000; и др.), указывают на его широкое распространение. Более того, утверждают, что лживость необходима не только политикам и дипломатам, она нужна всем, в том числе родителям, педагогам и богословам.

Так, Г. Штайер утверждает: «Нам более пристала не столько мораль, сколько необходимость выжить. На любом уровне, от самого отчаянного стремления спрятаться до поэтического восторга, лингвистическая способность скрывать, обманывать, напускать туману, выдумывать незаменима для сохранения человеческого сознания и развития человека в обществе». Лгать, таким образом, не только полезно, но и необходимо. Западная политическая элита, судя по сообщениям СМИ РФ, лжива до болезненной степени – до «политической шизофрении».

С этой точки зрения о патологической лживости не может быть и речи, анормальными, напротив, являются правдивость и искренность. Упомянутую позицию представителей свободного мира и там разделяют не все. Не менее известные представители того же мира утверждают, что лживость не свойственна зрелому и адекватному человеку, которого отличают откровенность и правдивость. Итак, вопрос состоит не в том, хорошо или плохо лгать, а в том, каковы критерии патологической лживости. Предположительно, они таковы:

– принятие склонности обманывать кого-либо, в том числе и самого себя, то есть оценка лживости как естественного и натурального качества собственной личности;

– позитивная оценка собственной лживости;

– ложь не причиняет псевдологу угрызений совести, напротив, сопровождается положительными эмоциями, порой напоминающей состояние экстаза, – «восторга надувательства». Тем самым лживость подкрепляется и всё более укореняется в личности, превращается в патологическую потребность;

– бесчестность псевдолога повышает его самооценку. Напротив, быть правдивым неприемлемо, это качество ассоциируется в его сознании с личностным дефицитом. Честность в глазах псевдолога – это не то, что заслуживает уважения, а качество, позволяющее обманывать с выгодой для себя;

– лживость, став неискоренимой особенностью личности, побуждает к мошенничеству, в котором индивид может быть наиболее успешным. Псевдолог едва ли выберет профессию, которая предполагает ответственное отношение к делу или может приносить пользу;

– склонность лгать сочетается у псевдолога с другими анормальными качествами личности: алчностью, тщеславием, моральным дефицитом и т. п.

Существует, по крайней мере, четыре типа псевдологов.

1) Профессиональные попрошайки – постоянные обитатели вокзалов, рынков, общественного транспорта и церквей, изображающие несчастных и пострадавших от несправедливости людей. И не всегда это одиночки, действующие на свой страх и риск. Существуют даже объединения попрошаек со свойственными им корпоративными нормами морали, поведения, навыками, праздниками, ритуалами. У В. В. Верещагина есть характерная в этом плане картина, изображающая группу дервишей в праздничных нарядах.

Типичным представителем псевдолога данного типа является попрошайка из фильма Г. Шенгелия «Менялы» (1992). Нищий, бывший «батальонный разведчик», сменив «мечи на орала», притворяется инвалидом войны, который потерял зрение, забыт государством и вдобавок ко всему в своей личной жизни пострадал от «штабного писаришки». За годы «труда» мошенник скопил немалое состояние, сколотил банду уголовников, но так и не смог преодолеть тягу к попрошайничеству.

Мошенники данного типа спекулируют не только на милосердии окружающих. Они паразитируют, в основном, на мелком тщеславии тех, кто хочет ощущать себя порядочным, великодушным, добродетельным человеком, но добивается этого не трудом и работой над собой, а мелкими подачками на публике;

2) Вечные лгуны типа гоголевского Ноздрёва – лица, органически лишённые правдивости, которые не могут не врать, они лгут по любому поводу и всем подряд, всегда и всюду, во вред себе и своей репутации, это лица, о которых обычно говорят, что они «заврались окончательно»;

3) Дипломированные обманщики, которые успешно и на законных основаниях паразитируют на невежестве окружающих. Они профессионально занимаются астрологией, гомеопатией, целительством, предсказаниями, рекламой, журналистикой, бизнесом, политикой. Близки к ним сводники, приживалы, карточные шулеры, сплетники, авантюристы и проходимцы;

4) Синдром Агасфера. Это симуляция болевого синдрома наркоманами с целью получить доступ к наркотикам, иным психоактивным препаратам. Как правило, пациенты мигрируют из одного лечебного учреждения в другое, где задерживаются на короткое время, обычно достаточное для изобличении их во лжи. Иногда пациенты появляются в лечебных учреждениях в определенное время года, например в зимний период, когда нет возможности добывать дикорастущие источники наркотических веществ, либо в периоды повышенной активности правоохранительных органов, на время очередной кампании перекрывающих каналы наркотрафика.

7. Виртуализация сознания. Весьма распространённое и давно известное явление. Характеризуется тем, что пациент иденифицирует себя с созданными силой воображения персонажами и моделями поведения Термин заимствован из работ Д. В. Жмурова (2005, 2007), в которых автор анализирует влияние жестоких компьютерных игр на поведение детей и подростков. Примерами виртуализации коллективного сознания могут служить популярность литературных персонажей: детектива Холмса, шпиона Д. Бонда, сказочного Г. Поттера, фантомов Голливуда, которым ставят памятники, отмечают дни рождения, в честь которых устраивают викторины и парады. Отсюда популярность и кинофильмов – художественные образы нередко оказывают на впечатлительных индивидов более глубокое впечатление, нежели их реальные прототипы.

Роли, которые играют актёры, а также выдуманные сюжеты нередко затмевают собою всё то, что было или происходит на самом деле, подменяя собой действительность. Известно, например, что Л. И. Брежнев, генсек компартии СССР, распорядился однажды наградить персонаж детективного фильма, полагая, что он и на самом деле прославленный герой-разведчик. Сами актёры, заигравшись, являются на публике в облике своих героев, – в гриме, шляпах, париках, с их жестами, интонациями голоса, манерамии, тем самым указывая, что они не вышли и не желают выходить из образа.

Разбросанные по всему миру «фабрики грёз» и множество работающих на них лиц упорно и со знанием психологии вдохновенно трудятся над тем, чтобы фикции выглядели куда более реалистично, чем действительность. И добиваются успеха: грань между реальным и виртуальным мирами сегодня исчезает, а для многих она исчезла бесследно и навсегда. Виртуализации сознания весьма способствуют современные технические средства, – телевидение и особенно интернет с его возможностью устанавливать непосредственные контакты с любой точкой мира в текущем режиме. Жертвы виртуализации мало чем отличаются от аутистов, для которых субъективное и воображаемое более актуально, чем реальное.

Не чуждо это и великим людям. Когда-то Гегель, своим оппонентам, указавшим, что его идеи не согласуются с действительностью, ответил: тем хуже для действительности. С тех пор виртуализация сознания, считают некоторые психологи, социологи и философы, прибрела массовый характер и превратилась в проблему, масштабы которой многократно превышают средневековые психические эпидемии. Одним из вариантов виртуализации сознания является интернет-зависимость.

Иллюстрация интернет-зависимости, предоставленная клиническим психологом Иркутского психотерапевтического центра. Женщина, 40 лет, замужем, мать троих детей, адвокат. Обратилась за помощью в анонимном порядке. Сразу же заявила, что в помощи психотерапевта не нуждается, ей нужен только психолог. Свою проблему представила так. Несколько лет она пользуется интернетом, где получает нужную для работы информацию. Около 2-лет назад решила усовершенствовать свой английский язык. Знакомилась по интернету с разными людьми, общалась в социальных сетях, пока не остановила свой выбор на одном иностранце. Некоторое время спустя они подружились. Она узнала об интернет-друге даже такие подробности, когда он просыпается, что ест и пьет, каковы его сексуальные предпочтения. Столь же искренней была и она.

Между ним завязались интимные отношения. Виртуальная половая близость и с той, и с другой стороны сопровождалась реальными физиологическими ощущениями. Она, по её словам, испытывала более привлекательный оргазм, чем в отношениях с мужем. Виртуальный друг спланировал командировку в Иркутск официально с целью прочесть курс лекций для специалистов. Она помогла ему с оформлением документов. За помощью обратилась перед ожидаемым его приездом с жалобами на непреодолимое влечение к компьютеру. Провела ряд встреч с психологом. На очередную встречу к психологу не явилась.

8. Патография – трансформация плодов болезненного воображения индивида в массовые информационные продукты. В качестве последних обычно выступают тексты, произведения живописи, музыкальные композиции. В начале XX в. патография изучалась в рамках эврипатологии – исследования творчества психиатрических пациентов, в основном, выдающихся людей. Результаты оказались банальными: все гении являются психиатрическими пациентами. По мере политизации эврипатология прекратила своё существование.

Многие гении, действительно, обнаруживали признаки психического расстройство, но не это делало их гениями. Таковыми они становились потому, что обладали огромным потенциалом психического здоровья, – потребностью в альтруизме и созидании. С другой стороны, далеко не все психиатрические пациенты являются гениями. В этом легко убедиться, подсчитав, сколько гениев лечится в психиатрических учреждениях. Очевидно, что реальные достижения творческих индивидов и патография – разные вещи. Клинические критерии патографии, предположительно, таковы:

1) патологическая мотивация творчества. Мотивы последнего непосредственно связаны с психическими нарушениями, творчество является в этом смысле продолжением имеющейся психопатологии. Маркиз де Сад описывал сцены садизма прежде всего потому, что это доставляло ему самому столь же сильное болезненное наслаждение, как и реальные насильственные действия. Возможно, воображая, как читатели воспримут его тексты, он также испытывал удовлетворение. Индивиды, расположенные к суициду, переживают удовольствие от того, что они сочиняют стихи или делают рисунки на тему «очарования смертью». Писатель, предпочитающий изображать жестокость, похоть, извращения и другие тёмные стороны человеческой жизни, руководствуется не здоровой потребностью очистить её от грязи, ему самому приятно это делать, поскольку его призвание – разрушать, обесценивать, дискредитировать подлинные ценности бытия, а вандализм – это его настоятельная и главная потребность;