Психиатрия
В средние века в Европе на фоне костров инквизиции (последнюю ведьму сожгли всего 150 лет назад) возникла и постепенно укреплялась мысль о том, что её жертвы являются пациентами, у которых повреждён головной мозг. Первая осмысленная реакция на демономанию (специалисты насчитали в то время около 1,5 млн демонов) – книга И. Вейера «Хитрость демонов» (1515–1558). Автор, который считается основоположником психопатологии, указал, что жертвы инквизиции «больны душой и телом». В эпоху Ренессанса главенствующей стала идея о естественных причинах развития болезней. Символом психического здоровья с начала 18 столетия становится неповреждённый головной мозг, а здоровье рассматривается как некая абстрактная норма.
В настоящее время существуют различные точки зрения на то, что представляют собой здоровье и болезнь.
Медицинское представление здоровья, как указывают эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сводится к следующему. Здоровье характеризуют:
1) структурная и функциональная сохранность органов и систем организма. Иными словами, это отсутствие анатомических и физиологических признаков заболевания или нарушений физического развития.
2) свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменением в типичной для него природной и социальной среде;
3) сохранность привычного самочувствия.
Во-первых, первый критерий, если иметь в виду психическое расстройство, возвращает мысль к началу 18-го века: если мозг не повреждён и не нарушены его функции, индивид в психиатрическом смысле должен быть признан, скорее всего, здоровым. Это спорный критерий. Ряд заболеваний, в частности, болезни зависимости, возникают, повидимому, без повреждения мозга.
Во-вторых, потому, что не все повреждения мозга могут быть выявлены как в настоящее время, так и в последующем. Если мозг человека и будет изучен когда-то исчерпывающим образом, то на это потребуется, вероятно, не одно столетие.
В-третьих, психика индивида и его поведение могут быть нарушены и при интактном мозге под влиянием внешних воздействий. Например, при длительной изоляции детей от общества. Они возникают и в результате деструктивных информационных и психологических воздействий. Когда десятки млн человек за считанные годы можно превратить в параноиков, одержимых идеей расизма, то по своим последствиям это более опасно, чем психиатрическая заболеваемость.
«Достаточно высокая приспособляемость», «достаточно высокая приспособляемость», «типичная для него социальная среда», «привычное самочувствие» выглядят ещё более расплывчато, эти критерии отдаются на оценку самому индивиду.
Что касается термина «психическое здоровье», то в нём, помимо неясности в отношении «здоровья», появляется то, что оценивается под термином «психика».
А. Ребер, автор «Большого толкового психологического словаря» (2001), указывает, что термин «психическое здоровье», если он сохранится, то недолго и только для характеристики отдельных высокоразвитых индивидов. Он уверен, что психика – «эквивалент мозга». Согласно этому мнению, изучение мозга: 1) необходимо; 2) достаточно для понимания того, что представляет собой психика. Всё это уже ранее было. В частности, в виде «объективной психологии» В. М. Бехтерева (1928), а также стремления «преобразовать всю психиатрию в систему рефлексологических соотношений». Изучение психики поэтому лишено смысла, поскольку она лишь сопутствует рефлекторным процессам. Лишён смысла и термин «психическое здоровье». Известный психиатр В. П. Осипов под впечатлением от бихевиоризма, как и работ И. П. Павлова, предлагал заменить термин «психиатрия» на более адекватный, – «тропопатологию», т. е. науку о расстройствах поведения.
Продолжением этой же методологии является нейропсихология. Знание процессов нейромедиации, уверяют нейропсихологи, позволит решить все вопросы, не обращаясь к «метафизике», – психологии и психопатологии.
Внешней альтернативой упомянутыму подходу является классический психоанализ с его учением об инстинктах и их динамике. Главная проблема психического здоровья состоит в разрядке инстинктного напряжения. Эта разрядка происходит тремя путями: сублимацией, продуцированием симптомов невроза и непосредственным поведением. Чем более социализирован индивид, тем менее вероятна разрядка последнего типа и более вероятно, что он окажется «невротиком». По З. Фрейду, лишь 20 % индивидов могут претендовать на то, чтобы считаться психически здоровыми, – людьми, вполне удовлетворяющими «основной инстинкт».
Нейрофизиология, бихевиоризм и психоанализ едины в главном. Во-первых, в том, что нет принципиального отличия психического здоровья от психиатрической патологии – это вопрос степени, а не качества. Во вторых, нет и существенного различия между психикой человека и животных – и здесь оно является количественным.
Приведём, однако, критерии, психического здоровья экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ):
1) осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического Я;
2) чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
3) критичность к себе и собственной психической продукции (деятельности) и её результатам;
4) соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
5) способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
6) способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;
7) способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Если обобщить критерии экспертов ВОЗ, то все они сводятся к отсутствию признаков психического расстройства. В них нет главного: указания на способность психически здорового человека изменять окружающий мир, в том числе социальный мир. Согласно этим критериям, психически здоровым индивидом является обыватель, конформист.
5. Различные подходы к определению психической нормы
В наиболее систематизированном виде они представлены А. Маслоу. Автор указывает, что слова «нормальный» и «аномальный» имеют такое множество значений, что они стали практически бесполезными. «В целом попытки определить соответствие норме относятся или к сфере статистики, или к сфере культуры, или же к биологии и медицине. Однако всё это лишь формальные определения, этакие парадные дефиниции, которые не подходят для повседневной жизни…Для большинства людей, даже для специалистов, в определённых аспектах это вопрос ценностного характера; в действительности речь идёт о том, что представляет для нас ценность, что, по нашему мнению, хорошо, а что плохо, о чём нам следует беспокоиться, за что мы ощущаем вину, а что считаем добродетелью».
Все работы о психической норме, продолжает А. Маслоу, и теперь, и в прошлом были попытками выстроить психологию ценностей, которая могла бы служить практическим руководством для обычного человека, и наряду с этим представлять собой систему ценностных ориентаций для преподавателей философии и других специалистов. Дать представление о человеческой природе не смогли ни философия и наука, ни различные религии. Задача состоит в том, чтобы предложить такую систему ценностных ориентаций, с помощью которой люди могли бы понять, когда должны сознавать свою вину и когда этой вины за ними нет.
А. Маслоу разграничивает 2 группы представлений о психической норме: традиционные представления и новые концепции.
В группе традиционных представлений автор рассматривает среднестатистическое значение, социальные нормы, культурные нормы, пассивную адаптацию и отсутствие болезни.
1) Среднестатистическое значение. Статистические исследования поведения человека призваны сообщать о том, как обстоят дела в действительности. При этом предполагается, что результаты исследований объективны, свободны от оценочных характеристик, так как у бесстрастной математики симпатий к чему-или кому-либо не бывает. Между тем большинство людей, даже учёные, не могут устоять перед соблазном одобрительно высказаться в пользу того, что представляет собой наиболее распространённое явление, которое воспринимается при этом как нечто желаемое, то, к чему следовало бы стремиться.
Особенно, подчёркивает это А. Маслоу, это типично для американской культуры, которая «горой стоит за среднестатистического человека». В качестве иллюстрации слабости статистического подхода А. Маслоу ссылается на исследования сексуального поведения, проведённые знаменитым американским сексологом Кинси и его сотрудниками. Эти исследования показали высокую распространённость сексуальных отклонений среди населения США.
Доктор Кинси, приводя данные своей статистики, не смог избежать рассуждений о том, что есть норма, то есть нечто желательное. Нормой, полагает он, следует считать наиболее часто встречающееся явление. «В нашем обществе, – замечает по этому поводу А. Маслоу, – обычной является патология сексуальной жизни (с психиатрической точки зрения)». Но, добавляет он, это «не делает её нормальным или здоровым явлением».
Другой пример – таблица возрастных поведенческих норм Гезелла для младенцев, которые полезны для врачей и учёных. Родители, дети которых отстают от средних показателей, волнуются, принимая это отставание за дурной или пугающий знак. Они могли бы утешиться, узнав, что до половины гениев в детстве были бы признаны сегодня пациентами с нарушениями психического развития.
С другой стороны, родители, дети которых опережают средние показатели развития, в большинстве своём радуются, полагая, что это сулит детям блестящее будущее. Увы, не у всех таких детей оно окажется хорошим. В настоящее время на телевидении РФ показывают чудо-детей, они прекрасно поют, танцуют и даже дискутируют по философии. Но, по опыту США известно, что немногие из вундеркиндов будут блистать талантами. Как и «гениям», по оценкам Миннесотского многопрофильного личностного теста.
Если же статистический подход использовать для оценки характера или личности человека, то получим, в итоге, абсурдный результат. В самом деле, что означает среднестатистическая личность? Ровно ничего, кроме нелепости, так как самым ценным в личности является индивидуальная неповторимость, а это главное условие личностного развития.
2) Социальные нормы. Термин «нормальный» часто используется как синоним таких терминов, как «традиционный», «обычный» или «общепринятый», при этом последние термины чаще всего употребляются в позитивном контексте. «Общепринятый» обычно означает одобряемый большинством, проверенный традицией, адекватный или даже единственно верный. Социальные стандарты применительно к психической норме вообще очень спорны. Что означает быть нормальным в рабовладельческом обществе. Быть рабом или владельцем рабов. Кого считать нормальным в феодальном обществе? Сегодня такие же вопросы адресуют капиталистическому строю. Сам-то этот строй нормален или это тот самый строй, который порождает анормальные личности в огромном их количестве и в котором почти нет места адекватному индивиду? Считается, что капитализм объявляется ныне самой совершенной общественной формацией и нет смысла изобретать что-то другое, чем капитализм.
3) Культурные нормы. Они никак не формализованы, поэтому рассуждения на эту тему носят достаточно умозрительный, пристрастный характер. Любое общество неоднородно, его образуют разные социальные группы, найти для всех них общий знаменатель крайне сложно или невозможно. В России существует до 200 различных этносов и культур. Наша страна – одна из немногих, где разные культуры сосуществуют на протяжении веков. Никто в России не говорит о превосходстве культуры собственного этноса, не навязывает своих культурных стандартов. Любой житель в России имеет право говорить и писать на своём языке, но если он предпочитает русский, то только потому, что никому не приходит в голову учить 200 языков.
Психической нормой, во всяком случае, её критериями В России считаются терпимость, трудолюбие, щедрость, открытость, коллективизм, нравственные качества, приоритет духовных ценностей. Так, по крайней мере, утверждается в русской литературной классике. В западной традиции, напротив, представитель русской культуры наделяется крайне негативными качествами. Западный мир с точки зрения восточного человека был расистки настроенным.
4) Пассивная адаптация. Представление о хорошо адаптированной личности, полагает А. Маслоу, – «результат ещё одной неудачной попытки подойти к определению соответствия норме». Психологи, отмечает он, с неприязнью относятся к этой, на первый взгляд, разумной и очевидной идее. «В конце концов каждому хочется, – указывает оно, – чтобы его дети были хорошо адаптированы, были частью группы, чтобы они пользовались популярностью и вызывали восхищение и любовь своих друзей-сверстников. Важный вопрос с нашей стороны: к какой группе они должны быть адаптированы? Нацистов, преступников, правонарушителей, наркоманов? Среди кого они должны пользоваться популярностью? Чьё восхищение вызывать? В прекрасном рассказе Герберта Уэллса «Долина слепых» признаком дезадаптации была способность видеть, в то время как все вокруг были слепы».
Адаптация – это пассивное принятие модели поведения, которая предписывается культурой и окружением (лат. adaptare – приспособлять). Идеал адаптации – это «любой, кто может быть счастлив, не имея индивидуальности, даже если это хорошо адаптированный душевнобольной или преступник». В дисгармоническом обществе лучше всего приспосабливаются анормальные личности, однако они не могут служить образцом психической нормы.
В таком обществе дезадаптированными и презираемыми являются, скорее, адекватные личности. В третьем рейхе все, кто не примкнул к нацистам, подвергались кастрации за убеждения, уничтожались или спасались от уничтожения бегством. Так и должно быть. Иными словами, представления о психической норме извращаются с точностью наоборот.
Человек не является отпечатком социальной среды. Такое крайнее выражение теории о решающей роли окружающей среды в формировании личности, заключает А. Маслоу, предполагает наличие в человеке беспредельной податливости и гибкости при отсутствии изменчивости окружающей среды. Эта теория носит фаталистический характер. Согласно ей всё предопределено заранее и наперёд и не может измениться. Но податливость человека не бесконечна, если он не страдает болезненно обострённой внушаемостью. Действительность же существует во времени и течёт в одном направлении, никогда не возвращаясь на прежнее место.
5) Отсутствие болезни – отсутствие психиатрических отклонений, которые могут быть выявлены современными методами исследования. Психически адекватный индивид может оказаться анормальным при появлении дисфункции мозга, но когда это произойдёт, завтра или спустя годы, сказать трудно. Немало лиц, находящихся на грани нормы и патологии. Либо, если поменяются представления психической нормы, и тогда то, что сегодня представляется адекватным, станет представлением анормальности. Например, история с ЛГТБ, но есть и более важные причины для такого подхода.
6. Новые подходы к пониманию психической нормы
Группу новых концепций составляет, по А. Маслоу, пока одна. Главной идеей её является представление о психической норме как результата реализации природных и сущностных качеств человека. В Европе о природе человека говорят со времён Пифагора, который говорил, что человек свободен при одном непременном условии: если он действует по своей природе. Аристотель считал иначе: он рассматривал человека рабом по своей природе и утверждал, что высшее благо для человека – это быть рабом. Западный мир приписывает гипотезу Пифагора себе, гипотезу Аристотеля внешнему миру, отчего его люди – рабы. Ныне, убеждён А. Маслоу, находит себе дорогу новая концепция, а именно: человек может быть счастлив и благополучен, если ему удаётся реализовать все свои природные возможности, т. е. стать тем, кем он может быть. Поэтому основной причиной психопатологии автор считает «искажение глубинной сущности натуры человека», её существование вопреки своей природе, т. е. «экзистенциального предательства».
Наиболее изучена, по А. Маслоу, потребность в любви. Она занимает третье место в его потребностях и появляется уже в раннем детстве. Всего их пять. После того, как индивид чувствует, что его по настоящему любят, начинается развитие основных качеств личности. Автор говорит далее.
1) Практически всеми психотерапевтами установлено, что, когда мы определяем момент появления невроза, мы очень часто обнаруживаем дефицит любви в раннем детстве. Несколько исследований полуэкспериментального характера подтвердили, что для маленьких детей и младенцев полное отсутствие любви представляет собой настолько серьёзную опасность, что может представлять угрозу самой жизни. Таким образом, лишение ребёнка любви ведёт к болезни.
2) Данные заболевания, если они не заходят так далеко, что принимают необратимый характер, можно вылечить, особенно в раннем детстве, посредством любви, ласки и сердечного отношения. Даже в процессе психотерапии взрослых и при анализе более серьёзных случаев есть основания полагать, что одним из результатов психотерапии является то, что она даёт пациенту возможность принять и воспользоваться силой любви. Кроме того, существует масса свидетельств, подтверждающих взаимосвязь между детством, наполненным любовью, и здоровьем взрослого человека. Эти данные подтверждают вывод о том, что любовь – базовая потребность для здорового развития человека.
3) При условии свободного выбора дети, если они не испорчены и не исковерканы, предпочитают любовь её отсутствию. Имеется огромное количество клинических наблюдений и этнологические данные, свидетельствующие в пользу этого вывода. Повсеместно наблюдается, что дети предпочитают любящего учителя, родителя, друга враждебному или молодому учителю, родителю или другу.
Плач маленьких детей говорит нам о том, что они предпочитают любовь её отсутствию. Примером могут служить жители острова Бали. Взрослый на Бали не нуждается в любви в той степени, в какой в ней нуждается взрослый американец. Детей на острове при помощи мучительных переживаний приучают не просить любви и не ждать её. Такое обучение им чуждо: дети горько плачут, когда их учат не просить любви.
4) Жизнь практически всех здоровых взрослых людей (хотя и не абсолютно всех) была наполнена любовью: они любили и были любимы. И они меньше нуждаются в любви по сравнению с обычным человеком, очевидно потому, что уже получили её в детстве в достаточном количестве.
Можно продолжить эту мысль: вероятно, поэтому любовь так ценима в обществе. Она зависит от того, что её не хватило в детстве. Неспроста у большинства людей существует ревность, измены, странные любовные влечения. Человек не должен страдать от любовной зависимости, она для него не то же самое, что элементарное удовольствие. У разных людей понимание любви очень разное.
7. Качества здоровой личности
О природе и критериях психической нормы А. Маслоу говорит следующее. Норма, по его мнению, тождественна высшей степени совершенства, «на которую мы способны». Эта норма находится внутри нас, она не придумана, а существует как реальность и базируется на эмпирических данных, а не на надеждах или желаниях. Её воплощение в реальность иллюстрирует действенность ключевых положений современной динамической психологии, таких, как спонтанность, освобождение, естественность, самостоятельный выбор, принятие самого себя, понимание своих стремлений и удовлетворение базовых потребностей. Всё это требует радикального пересмотра всей системы отношений в обществе, в котором до сих пор доминируют контроль, подавление, дисциплина, обучение и формирование, поскольку они препятствуют развитию личности, высвобождению сущностных качеств человека.
Характеристики психической нормы, по А. Маслоу.
1. Реалистическое восприятие реальности – способность видеть её такой, какова она в действительности. Иными словами, реальность не заслоняется от человека привычками, эмоциями, желаниями, ожиданиями, предубеждениями и предрассудками, отчего в потоке текущих впечатлений он способен увидеть скрытые от других тенденции и закономерности. Помимо свежести восприятия, типично отсутствие боязни неизвестности, она привлекает такого человека, он не пропускает ничего непонятого для себя, напротив, его отличает безудержное стремление понять, что за нею скрывается.
А. Эйнштейн говорил, что «самое чудесное из переживаний – таинственность. Она служит источником всех видов искусства и науки». В первую очередь реализм восприятия проявляется в недюжинной способности человека обнаруживать фальшь и нечестность, безошибочно судить о других людях, распознавать их неискренность, игру или социальные маски, которые они постоянно меняют, едва перешагнув порог своего дома.
2. Принятие собственного Я таким, каково оно есть со всеми его достоинствами и недостатками в любом возрасте и в разных жизненных ситуациях. Такими же принимаются и окружающие люди, с пониманием и терпимостью к их недостаткам и уважением к достоинствам. Лицемерие, хитрость, притворство, бравада, наглость, игра, попытки произвести на кого-то благоприятное впечатление практически отсутствуют у таких людей. Напротив, их отличают простота, скромность, искренность, уравновешенность и взвешенное отношение к происходящему. Здоровые люди также могут ощущать чувство вины, стыда, тревоги, печали и сожаления, но, отмечает А. Маслоу, это происходит по следующим поводам:
1) личных недостатков, которые можно исправить, таких, к примеру, как лень, бездумное времяпрепровождение, потеря самообладания, причинение страданий другому человеку;
2) пережитков психического нездоровья – предвзятости, ревности, зависти и т. п.;
3) достаточно сильных привычек, относительно не связанных с особенностями характера;
4) изъянов культуры или той социальной группы, с которой эти люди себя идентифицируют.
Таким образом, общая формула психической нормы гласит: здоровым людям неприятны расхождения между тем, что есть, и тем, что может или должно быть в идеале;
3. Спонтанность в поведении и проявлениях внутренней жизни. Здоровые люди лишены лживости и ханжества, они естественны и непринуждённы во всём, но особенно ярко их спонтанность проявляется в то время, когда они поглощены делом, входящим в сферу их важнейших приоритетов. Любые общепринятые правила поведения и условности, которые они без труда соблюдали до этого и способны им помешать, могут быть нарушены. Это высоконравственные люди, их этические принципы сильно отличаются от общепринятых тем, что подчинены интересам дела, а не интересам власти, какой-то определённой социальной группы или большинства.
Среднестатистический человек обычно ведёт себя не столько этично, сколько конвенционально, ориентируясь на принятые в данном обществе нормы. Обычно он является рабом условностей. Такой индивид стремится, как правило, к удовлетворению лишь относительно ранних базовых потребностей (потребностей организма, потребностей в безопасности, признанию и любви). Здоровые люди не борются за себя в обычном смысле этого слова, они развиваются, стремятся достичь совершенства, более полно реализовать себя.
Они не имеют неудовлетворённых базовых потребностей, мотивацией для них является личностный рост, самовыражение, созревание и развитие – самоактуализация. Это не следует понимать так, будто здоровый индивид занят исключительно собой, своим внутренним миром и озабочен, как нарцисс, самосовершенствованием. Напротив, он ставит перед собой труднорешаемые задачи в сфере познания и совершенствования окружающего его мира, мобилизуя все свои интеллектуальные ресурсы для достижения своих целей.
4. Центрирование на проблеме, а не на себе, на своём Эго. Такие люди имеют определённую цель жизни, решают какую-либо внешнюю задачу, что отнимает у них много времени и сил. Не обязательно, чтобы это была задача, которую они поставили сами себе. Это может быть проблема, разрешение которой они считают своим долгом, обязанностью. Это люди долга, ответственности перед близкими, своим народом, человечеством, их можно назвать подвижниками, преданными своей главной жизненной цели.
За некоторыми исключениями можно утверждать, что эти люди озабочены базовыми проблемами и вечными вопросами, которые принято называть этическими или философскими. Такие люди существуют обычно в максимально широкой системе координат. Образно говоря, за деревьями они не теряют леса, ориентируясь на долговременные, а не сиюминутные интересы и цели. В известном смысле всех их можно считать мудрецами, философами, хотя и в большинстве своём они – самоучки.