Психиатрия

1. Термины

Ощущение (рецепция) – прием, кодирование и превращение в акты индивидуального сознания информации о свойствах объектов действительности. Эта информация представлена в конфигурациях исходящих от этих объектов импульсов энергии. Характер (модальность) ощущения всецело определяется органами чувствительности (анализаторами). Тем не менее в ощущениях представлена реальная информация о свойствах реальных объектов. Когда говорят, что мир – это мои ощущения или моё представление о мире, то упускают из виду, что ощущения – это единственый канал информации о мире. Откуда взялась эта информация, никто не знает.

Рецепция рассматривается как исходная стадия познавательной деятельности. Сказать, однако, где у круга начало, а где конец, достаточно сложно, ощущение – это лишь одно звено в замкнутой цепи познания.

В ощущениях, как актах сознания, находят отражение отдельные свойства определенных объектов (светлый, громкий, ароматный и мн. др.). Ощущение в норме является процессом, интегрированным в более сложные психологические структуры, и качество конкретного ощущения в значительной степени определяется состоянием последних. Т. е. в ощущениях выражаются не только свойства тех или иных объектов, в них проявляются также определенные состояния внимания, эмоций, воли, мышления, самовосприятия и сознания индивида. Последнее обстоятельство становится очевидным даже при изучении нарушений элементарной чувствительности, не говоря уже о чём-то более сложном. В любом из нарушений ощущения можно обнаружить, как пациент его переживает, оценивает, с какими побуждениями связывает, с реальным или субъективным миром отождествляет.

Одним из многих примеров зависимой роли ощущения является, например, перцептивная установка – изначальная готовность индивида так или иначе реагировать на сенсорную стимуляцию, организованную определенным образом. Очень спорными являются представления отдельных психологических актов и феноменов психопатологии без некого контекста, в котором они всегда существуют и это придаёт им то или иное значение. Иногда, впрочем, бывает, что некоторые симптомы могут иметь на время самоодовлеющее значение, но обычно это связано с неспособностью пациентов с самоанализу.

Важно подчеркнуть, что ощущения всегда локализуются во внутриличностной области. Даже дистантные – зрения и слуха. Внешнюю проекцию ощущения получают лишь в составе образов восприятия. Кроме того, они переживаются как некие спонтанные феномены, возникающие без активного участия личности. Не обладают они и предметными свойствами, то есть не соотносятся с определёнными объектами.

2. Модальности чувствительности

Известны следующие виды, или модальности, чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание, кинестезия, вибрация, давление, вес, температура, интерорецепция, боль, чувство равновесия, а также зуд и щекотка (лат. modus – способ, наклонение).

Большинство видов чувствительности представлены рядом субмодальных ощущений – от 2-х до 8 и более. Так, зрительными субмодальностями, согласно трихроматической теории Юнга-Гельмгольца, являются ощущения красного, зеленого и синего цветов. Остальные цвета образуются путем сочетания этих трех. Более современная теория Геринга постулирует существование трех пар иных, антагонистических или реципрокных рецепторов, воспринимающих красно-зеленый, желто-голубой и черно-белый цвета.

Акустическими субмодальными системами являются высокие и низкие тона; вкусовыми – кислый, сладкий, горький и солёный; обонятельными (по одной из теории) – камфарный, мускусный, цветочный, мятный, эфирный, едкий, кислый и гнилостный; осязательными – прикосновение, давление, схватывание и ощущение жидкого; болевыми – медленная и быстрая боль; температурными – ощущения тепла и холода; давления и веса – ощущения легкого и тяжелого, вибрации – ощущения мелкого дрожания и ощущения, напоминающего движения волн; чувства равновесия – ощущениями ускорения, замедления движения своего тела, его вращения, движения в том или ином направлении. Таким образом, при нарушениях чувствительности существует, как минимум 12 групп различных болезненных явлений, каждая из которых включает 2–3 и более нарушений.

Что касается интерорецепции, она часто обозначается также как «общее», «валовое» чувство или недифференцированная коэнестезия (лат. ko – вместе, со, с; греч. – aesthesis – ощущение, чувство). Тем самым подчеркивается, что она не имеет субмодальных ощущений. Но это не так. Внутренняя чувствительность также имеет более или менее четко представленные субмодальные системы. Например, это чувства голода, жажды, насыщения, переполнения желудка, позывы на уринацию, дефекацию, рвоту. Это также сексуальные ощущения, тошнота, зевота, икота, чувство сонливости, чувство сна, ощущения усталости, недомогания, разбитости, физической бодрости или слабости и другое.

Рецепторами, воспринимающими физическую и химическую энергию, являются окончания чувствительных нервных волокон. Мозг располагает на периферии триллионами рецепторов разного типа, получая одномоментно огромный объем информации. Например, в сетчатке одного глаза располагается 7 млн колбочек, обеспечивающих, в основном, дневное зрение, и 150 млн палочек. Информация от рецепторов по чувствительным нервам стекается в общий коллектор, то есть в зрительный бугор (исключая акустическую информацию), откуда направляется в корковые структуры.

Там она принимает окончательный вид и делается в итоге доступной осознаванию. Иного пути получения информации о себе и внешнем мире у человека не существует. Все, что ни говорят об экстрасенсорике, суть фантазии либо преднамеренная ложь. Десятилетия исследований в этой области не обнаружили ни единого факта о гипотезе существования экстрасенсорного восприятия.

3. Свойства ощущений

Различают следующие свойства ощущений: абсолютный и физиологический пороги чувствительности, структурная сложность, адаптация и габитуация, влияние на психический тонус, чувствительность к различению.

1. Абсолютный порог чувствительности или лимен – минимальная физическая интенсивность стимула, необходимая для его обнаружения (греч. limen – гавань, бухта). Так, пламя свечи индивид с нормальной чувствительностью видит в темноте на расстоянии 48 270 метров (30 миль). Тиканье часов он слышит на расстоянии 6,08 метра (20 футов), обнаруживает вкус сладкого при содержании 1 чайной ложки сахара в 7,6 литра воды (2 галлонах), запах – при испарении одной капли духов в 3-комнатной квартире, прикосновение – при падении крыла пчелы с высоты 0,4 дюйма (2,54 см). Смещение кожи на 0,1 мм воспринимается как давление. На лимен могут оказывать влияние различные факторы, в том числе и психологические.

Порог чувствительности меняется, например, в состоянии измененного сознания – во сне, в опьянении, в аффекте. Сосредоточенность внимания на ощущениях может существенно повысить чувствительность, что демонстрируют, в частности, ипохондрические пациенты, прислушиваясь к телесным ощущениям. Они обнаруживают при этом множество признаков, которые в норме не замечаются.

При истерии, напротив, этот порог как падает, так и повышается. Происходит это потому, что пациент воображаемый признак принимает за реально существующее. Резко повышается либо снижается порог чувствительности в гипнотическом трансе и под влиянием внушения. В состоянии наркоза он обычно повышается. Характерным образом абсолютный порог чувствительности меняется при различных эмоциональных расстройствах. Так, при лёгкой депрессии и в маниакальных состояниях он обычно снижается, в глубокой депрессии, в аффекте и в психотическом состоянии он повышается.

2. Физиологический порог чувствительности – минимальная физическая интенсивность стимула, необходимая для возбуждения соответствующего рецептора. Так, для возбуждения зрительного рецептора достаточно воздействия двух фотонов. Данный порог чувствительности контролируется генетическими факторами. Физические стимулы, возбуждающие рецепторы, но не достигающие сознания, называются подпороговыми.

Роль субсенсорного восприятия остаётся недостаточно ясной. Мнение о значительной его роли в рекламе оказалась жульничеством американского дельца. Имеются данные, указывающие на то, что подпороговые стимулы могут вызывать не контролируемые сознанием реакции организма, а также влиять на мотивацию поведения. Проводимые исследования показали, в итоге, что интенсивностью воздействия подпороговых стумулов можно пренебречь в виду их незначительности.

3. Структурная сложность ощущений выражается в том, что любой вид чувствительности состоит как бы из двух компонентов. Первый из них – это рецепторный компонент, то есть поток импульсов с периферии, от рецепторов в центр. Этот поток и является информацией о свойствах объекта. Второй – это аффективный компонент, отношение индивида к тому или иному свойству объекта. Он определяется как эмоциональный тон ощущения. Ощущение может быть как приятным, привлекательным для индивида, так и неприятным, отталкивающим от контакта с объектом. В этом проявляется как бы память взаимодействия организмов с древней природной средой обитания.

Приятное в те давние времена было, вероятно, преимущественно полезным, а неприятное – опасным. Современная искусственная среда обитания такова, что приятным очень часто может быть нечто опасное и наоборот. Запах бензина, например, некоторым людям кажется приятным. Именно так и развиваются болезни зависимости. В то же время медикаменты в большинстве своем обладают неприятными свойствами.

Оценка стимула как неприятного может измениться на противоположную и наоборот по мере повторения этого стимула. Это называется аллиестезией (греч. allos – иной, другой; aesthesis – ощущение чувство. Так, чувственный тон ощущений меняется при аффективных расстройствах.

4. Адаптация и габитуация характеризует изменения чувствительности в зависимости от интенсивности и частоты стимулов (лат. adaptare – приспособлять; habito – оставаться, постоянно находиться). Адаптация или десенсибилизация представляет собой повышение порога чувствительности к стимулам, которые воздействуют на рецепторы длительное время либо часто повторяются. Например, это снижение чувствительности к громким и продолжительным звукам, в частности, к постоянному городскому шуму. Адаптация является привыканием к стимулам на рецепторном уровне. При габитуации также наблюдается привыкание к повторяющимся стимулам, но это происходит на уровне ретикулярной формации.

Выделяется и такое явление, как сенсибилизация, то есть увеличение чувствительности к повторяющимся слабым сигналам. Предположительно, существует также перцептивная защита – бессознательное препятствие к продвижению неприятных стимулов в сознание индивида.

5. Влияние на психический тонус активности органов чувств является двояким. При перцептивной гипостимуляции психический тонус повышается, дело доходит до развития психотической симптоматики. При перцептивной гиперстимуляции, напротив, психический тонус снижается, появляются вялость, сонливость, равнодушие. Например, младенец, получая слишком много впечатлений, теряет интерес к происходящему. В условиях перцептивного «голода» он активизируется в поисках каких-нибудь новых ощущений.

6. Чувствительность к различению есть способность дифференцировать стимулы разной интенсивности. Человек способен, например, чувствовать разницу в весе между предметами, составляющую всего 5 г. Эта чувствительность отчасти контролируется генетическими факторами, но в значительной степени она зависит и от того, насколько важным для индивида является то или иное различие. Так, эскимосы различают 70 разных оттенков освещенности снега. Слепой человек по интенсивности освещения способен определить время дня. Н. И. Пирогов, разрезая скальпелем стопку из папиросной бумаги, мог различить число разрезанных им листков с точностью до одного.

Различают также экстероцептивные (дискриминативные) ощущения, являющиеся источником информации о внешнем мире, а также интероцептивные (ноцицептивные) ощущения, сигнализирующие о состоянии внутренней среды организма. Кроме того, существуют проприоцептивные (статические) ощущения, информирующие индивида о положении его тела в пространстве.

Совокупность ощущений собственного тела обозначают терминами соместезия или коэнестезия (греч. soma – тело, aesthesis – ощущение, чувство). Совокупность внешних ощущений не имеет общепринятого названия. Термин «аллестезия», как будто удачный для этой цели, означает совсем другое. Возможно, его сменит термин ксенестезия (греч. xenos – чужой).

Имеются сведения о том, что разные органы чувств могут обмениваться информацией друг с другом. Данное явление обнаружено уже у младенцев, когда информация из слухового анализатора может передаваться в зрительный и обратно. Экстероцептивные органы чувствительности также могут оказывать влияние на процессы интерорецепции. Это нормальное и важное явление описывается термином интермодальные отношения. Последние играют заметную роль и в патологии ощущений, в частности в развитии синестезии.

В эволюционном плане различают протопатические и эпикритические ощущения. Протопатическими, или древними, считают такие виды чувствительности, которые лишены четкой пространственной локализации, плохо дифференцированы и потому с трудом поддаются словесному описанию (греч. protos – первый, pathos – болезнь, страдание). Кроме того, они тесно связаны с эмоциями и витальными процессами организма. Примерами такой чувствительности может служить так называемое общее чувство, т. е. радующее чувство бодрости и здоровья, а также то «валовое» ощущение, которым сопровождается деятельность внутренних органов.

Филогенетически более молодым эпикритическим или дискриминативным видам чувствительности свойственны дифференцированность и тесная связь с познавательными процессами (греч. epi – на, над, сверх, после; krisis – решение, поворотный пункт, исход; лат. discriminatio – различение). Имеются в виду «дистантные» ощущения (зрение, слух и др.), служащие источником внешней информации.

Важнейшими в информационном плане видами чувствительности для человека являются зрение и особенно слух. Подсчитано, что 80 % информации человек получает посредством слуха. Картина мира у остальных живых существ во многом другая в силу доминирования иных органов чувств. Другая она и у человеческих существ, страдающих рецепторопатиями – врожденными и приобретенными дефектами органов чувств (лат. recipere – получать). В России, по данным статистики на 2006 г., насчитывалось около 20 млн глухих и слабослышащих, а также около 1 млн незрячих и слабовидящих человек. Данных по другим рецепторопатиям, по-видимому, нет.

Что касается зрения и слуха, то выпадение их в той или иной степени компенсируется заместительной или викарной функцией других органов чувствительности (лат. vicarious – замещающий). Соответственно и нарушения чувствительности у таких пациентов будут представлены иначе, чем у больных без рецепторопатии. Психопатология ощущения, восприятия и вообще познавательной сферы пациентов с дефицитом чувствительности изучена крайне недостаточно.

4. Боль

Нейрофизиология боли представляются следующим образом. Боль – вид или модальность чувствительности, включающий, помимо сенсорного, аффективный компонент страдания. Служит, по мнению ряда исследователей, важным источником информации об угрожающих изменениях тканей организма (парадоксальным исключением из этого правила является мозг, в котором нет болевых рецепторов). Боль – это как бы органическая депрессия. О целесообразности боли существуют разные мнения, включая полное отрицание биологического значения болевой чувствительности. По П. К. Анохину и И. В. Орлову (1976) считается: «Боль – интегративная функция организма, которая мобилизует самые разные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции». Пациенты с приступами тригеминальной невралгии едва ли согласятся с такой дефиницией боли: боль не соответствует её опасности. Не согласятся с этим и больные с опухолями, она долгое время протекает без боли.

Самым первым звеном системы перцепции боли является раздражение болевых рецепторов – ноницепторов, свободных нервных окончаний афферентных волокон. Различают 3 типа рецепторов боли:

1) мономодальные А-бета-ноницепторы, реагирующие на высокоинтенсивную механическую и иногда термическую стимуляцию кожи. Анатомически представлены древовидными нервными окончаниями миелинизированных А-бета-волокна, проводящих раздражение со скоростью 6-30 м/сек. Эти рецепторы располагаются преимущественно в коже, а также в суставах. Трансмиттер А-бета-волокон остаётся неизвестным;

2) полимодальные С-ноницепторы, реагируюшие на механические, тепловые и химические стимулы. Представлены плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их немиелинизированные афферентные С-волокна проводят раздражение со скоростью 0,5–2 м/сек. С-волокна распределяются во всех тканях, исключая ЦНС, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum).

Рецепторы кожи связаны как с миелиновыми А-бета-волокнами, так и с немиелинизированными С-волокнами. Глубокие ткани, внутренние ткани иннервируются, в основном, наиболее медленно проводящими немиелиновыми С-волокнами. Трансмиттеры С-волокон – субстанция Р, КГСП и ВИП (см. следующий пункт);

3) «спящие» ноницепторы, активизирующиеся только при воспалении. Это также полимодальные С-ноницепторы, связанные с афферентными С-волокнами. Волокна от спящих ноницепторов содержат т. н. сенсорные нейротрансмиттеры: субстанцию Р (англ. pain – боль) и кальцитонингенсвязанный пептид (КГСП), а волокна из внутренних органов – вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Нервные импульсы от ноницепторов по периферическим отросткам через узел заднего корешка (УЗК) попадают в спинной мозг. Отдельные нейроны УЗК иннервируют специфические типы рецепторов – мышечные веретена, кожные ноницепторы и рецепторы растяжения капсулы висцеральных органов.

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Затем ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в нейроны передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть имульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спинно-таламическим, спинно-ретикулярному, спинно-покрышечному и спинномезенцефалическому пути. Выделяют латеральный спинно-таламический и передний спинно-таламический пути.

Первый путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается он в вентролатеральных ядрах таламуса, а после этого импульсы приходят в соматосенсорную кору (раздражение корковых нейронов проявляется корковыми теменными болями).

Спинно-ретикулярный и иные пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и внутрипластинчатые таламические ядра, а далее связываясь с лимбической структурой (вероятно, из за этого возникает субъективное ощущение страдания от боли).

Все упомянутые пути болевой афферентации группируются в две мультисинаптические проприоспинальные восходящие системы: латеральную, включающую а) латеральный спинно-таламический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути, и б) медиальный, состоящий из переднего спинно-таламического, спинно-ретикулярного и спинно-покрышечного путей.

Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с чёткой её локализацией, оценкой характера и длительности боли, к которой возможно привыкание при повторении болевой импульсации («быстрая» или «острая» боль»). Медиальная система проводит болевые импульсы с гораздо меньшей скоростью, но при этом возникает широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли, которая при повторении болевой импульсации только усиливается («медленная» или «хроническая» боль»).

Что касается формирования болевых ощущений как фактов сознания, то по этому поводу достоверно известно только то, что основную роль в этом играет кора больных полушарий, в которой формируется сознание, личность и интеллект.

Нисходящий цереброспинальный контроль лежит в основе антиноцицептивной системы, образованной структурами большого мозга, диэнцефальной системы, околожелудочковым и околоводопроводным серым веществом (богатым энкефалиновыми и опиатными рецепторами), а также некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главные из которых – ядра срединного шва, где основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этих ядер направляются вниз по заднему и боковому канатикам спинного мозга и заканчиваются в нейронах поверхностных слоёв заднего рога. Некоторая их часть, как и основная часть аксонов из ретикулярной формации, является норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в формировании антиноцицептивной системы, как полагают, объясняет ослабление боли под влиянием трициклических антидепрессантов, подавляющих обратный захват в серотонинергических и норадренергических синапсах и тем самым усиливающих нисходящее тормозное влияние на нейроны заднего рога спинного мозга.

Важнейшее значение в активности антиноцицептивной системы играют опиаты и опиатные рецепторы, которые представлены на разных уровнях ЦНС. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге, таламусе, в лимбических структурах переднего мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин), как и проникающие в спинной мозг извне, взаимодействуют с опиатными рецепторами всякий раз, когда возникают надпороговые болевые стимулы и подавляют их (как, в частности, это происходит при интрадуральном и эпидуральном введении опиатов).

Алгогенными химическими агентами, возбуждающими рецепторы боли, являются серотонин, гистамин, простогландины и другие метаболиты арахидоновой кислоты, ионы калия и водорода, высвобождающиеся при повреждении тканей; кинины, циркулирующие в плазме, и субстанция Р, находящаяся в окончаниях чувствительных волокон, проводящих боль. В клетках УЗК обнаружены субстанция Р, ангиотензин 2, соматостатин, моноамины, динорфин. Возбуждение нейронов задних рогов, отдающих аксоны в медиальный спинно-таламический путь, осуществляется рядом нейропептидов, таких, как субстанция Р, глутамат, нейрокинин, кальцитонингенсвязанный пептид (КГСП), соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид.