Записки медбрата, или Как лечат в Америке

Глава 1. Старший помощник младшего дворника, или Сколько зарабатывают американцы

Представим себе наш обычный научно-исследовательский институт. У всех сотрудников широкопрофильное образование, и университетские дипломы тоже у всех равноценные. И всё бы хорошо, да только зарплаты маленькие. А как обстоят дела с оплатой труда в США? В Америке специалисты широкого профиля обычно получают хорошие оклады, но вот только специалистов таких очень мало. Поэтому структура коллектива выглядит так: специалист с широкопрофильным образованием, которое можно назвать элитным, занимает высокую, хорошо оплачиваемую должность, а ему подчиняются помощники – специалисты с поверхностным образованием и очень узким профилем, которые за маленькую зарплату выполняют ту работу, которую в России традиционно делают хорошо образованные сотрудники. Нужно также отметить, что некоторые помощники ни в чём не уступают по знаниям своим начальникам с условно элитным образованием, но им за знания и опыт всё равно никогда не будут достойно платить, потому что ценность их дипломов искусственно занижена. Это краткое описание системы. А теперь детально рассмотрим, как этот принцип работает в системе здравоохранения.

В России врачи работают и в поликлиниках, и в больницах, и на скорой помощи, и в санаториях; есть школьный врач, и даже на соревнованиях по шахматам тоже должен, по правилам, присутствовать доктор. А как в Америке? В школах врачей нет; есть только школьная медсестра, да и то не везде. Что касается санаториев, так их в Америке вообще нет. Американец даже представить себе не может, что можно совмещать лечение с отдыхом на свежем воздухе и всё это под надзором врача. Но зато в системе здравоохранения есть масса узкопрофильных помощников, названия специальностей которых на русский язык можно перевести только описательно. Начнём с самого простого. Мне как-то довелось прочитать в русскоязычной газете «Комсомольская правда в Украине» интервью, которое журналист взял у американского парамедика. Он рассказал о себе, что сперва работал на скорой помощи, затем, согласно переводу, в больнице. В результате парамедик стал врачом из-за ошибки переводчика. Почему бы и нет? По мнению обывателя, парамедик – это врач, который работает на скорой, точно так же как и кардиолог – это доктор, который лечит сердце. Но нет и ещё раз нет. Образование парамедика – всего один год, за который он получает минимальные знания. Может, например, отличить симптомы инфаркта от симптомов инсульта и знает, что больному с симптомами инфаркта нужно дать таблетку аспирина и нитроглицерина, а с симптомами инсульта – ничего на месте не давать, а просто отвести его в ту больницу, которая сертифицирована принимать пациентов с инсультами. И всё. В больницах парамедики не работают; их можно встретить только в отделениях скорой помощи при больницах, где их обязанность в основном ограничивается забором крови на анализ из вены. Кстати, в колледжах, которые готовят парамедиков, врачей тоже нет – студентам читают лекции пожарники. Так что парамедики полностью оправдывают своё название: греческая приставка «пара-» имеет значение «стоящий рядом». Они стоят рядом с медиками в том смысле, что делают общее дело, но не могут с ними равняться по подготовке. Что касается зарплаты, то по уровню доходов парамедики от роду рядом с врачами не стояли: если семейный врач зарабатывает в среднем 189 тысяч долларов в год, то парамедик – от 32 до 44 тысяч. Больше всего парамедики зарабатывают в Нью-Йорке – 21 доллар и 22 цента в час, или 44 143 доллара в год. Меньше всего – в штате Северная Каролина – 15 долларов и 46 центов в час, или 32 147 долларов в год. Цены в разных штатах сильно отличаются. Нью-Йорк – дорогой штат, поэтому и зарплата выше, и минимальная зарплата в городе Нью-Йорке составляет на начало 2019 года 15 долларов в час; в штате Нью-Йорк – 11 долларов. В Северной Каролине жизнь дешевле, поэтому и минимальная зарплата там ниже – семь пятьдесят в час. Официальный уровень бедности – 12 144 доллара на одного человека, 16 460 на семью из двух человек в год. Для семьи из четырёх человек порог бедности – 25 100 долларов в год. То есть парамедики не бедные, но всё же далеко от них по доходам не ушли. Впрочем, кто-то посчитал, что даже такая зарплата – это слишком много, поэтому парамедик работает с помощником, который получает ещё меньше. «Медицинский техник по неотложным ситуациям» – так в дословном переводе называется помощник парамедика, у которого образование ещё ниже – 120—150 часов теоретических занятий, а зарплата – от девяти до пятнадцати долларов в час, то есть почти минимальная, в зависимости от опыта работы и дороговизны штата.

Многие удивятся, возможно, даже откажутся верить в то, что я сейчас скажу: «В американских больницах нет или почти нет врачей». Они сидят у себя в офисе и ведут приём больных. То, что называется офисом врача, чем-то отдалённо напоминает нашу поликлинику. Если на приём кто-то приходит в плохом состоянии, врач посылает его в больницу – не в любую, а в ту, с которой у него есть договор. Затем медсестра звонит врачу и сообщает, что больной такой-то в больницу прибыл, и доктор диктует назначения по телефону – медсестра записывает. Если кого-то забирает из дома скорая, тогда из больницы звонят врачу в офис и получают по телефону добро на госпитализацию. Врач всего лишь забегает в больницу на короткое время – сделать обход своих больных, но не каждый день, после чего сразу же исчезает. За визит врача в больницу больному выставляют отдельный счёт, приблизительно триста долларов. То есть если врач зашёл в палату своего пациента дважды – с пациента шестьсот долларов. Об изменениях в состоянии больного медсестра сообщает врачу тоже по телефону. Притом телефон работает только в одну сторону: врач может напрямую позвонить в больницу, а медсестра врачу – нет. Может только оставить сообщение секретарше, а иногда вообще – только на автоответчик. Врач же может перезвонить через пять минут, а может – и через полдня; может вообще не перезвонить, и такая неопределённость является причиной стресса для медсестры.

Больницы бывают двух типов: обучающие и необучающие – то есть такие, в которых проходят практику будущие врачи и в которых практикантов нет. После окончания четырёхгодичного теоретического курса в медуниверситете вчерашние студенты приходят на практику. Эта практика называется «резидентатура», а практиканты – «резиденты», но при обращении к ним уже используют титул «доктор». В дальнейшем в книге мы часто будем использовать слово «резидент» в смысле «врач-практикант». Так правильнее, потому что жизнь американского резидента сильно отличается от жизни его российского коллеги – ординатора. Итак, сколько зарабатывает резидент? Доктор Сандип Джохар в своей книге Intern пишет, что, когда он был резидентом, ему платили 37 тысяч в год. Столько же получает и рабочий со стажем на заводе, так что на первый взгляд оплата практики хорошая, не на что жаловаться. Но далее доктор Джохар пишет, что если разделить годовой доход на часы, которые работает резидент, тогда получится всего 8 долларов в час. В то время минимальная зарплата составляла 5 долларов и 25 центов; столько тогда платили в провинциальном «Макдональдсе». В Нью-Йорке, где проходил резидентуру доктор Джохар, в «Макдональдсе» тогда платили долларов восемь-девять с учётом того, что жизнь там намного дороже, чем в других городах Америки. Резиденты в других городах тогда получали в районе 32 тысяч в год. Думаю, нетрудно подсчитать, что для пересчёта своего годового оклада в почасовой доход доктор Джохар взял за основу 88-часовую рабочую неделю. Но некоторые работают и по 100 часов за те же деньги. В 80-х годах резиденты вообще работали по 120 часов в неделю, во что вряд ли готов поверить российский читатель. Сейчас, в конце десятых годов, резидент получает в среднем 55 тысяч в год, но эта надбавка блекнет на фоне цены за обучение, которая тоже сильно увеличилась: выпускник медуниверситета должен за учёбу полмиллиона1, а отдавать нужно с процентами. В публикациях на тему здравоохранения нередко можно встретить избитую фразу: «Резиденты – это хребет американской больницы». Вот так: только окончил университет и до получения лицензии на самостоятельную врачебную практику остаётся ещё три года, а он уже «хребет». Что же тогда сказать про «бесхребетную» больницу, то есть про такую, в которой нет практикантов? Я уже писал, что медсестра может позвонить и оставить сообщение врачу и затем ждать ответ целый день. Эта ситуация более типична для «бесхребетных» больниц. В больницах, в которых практикуются резиденты, реакция на ухудшение состояния больного, как правило, более быстрая, но эта реакция, напоминаю, исходит не со стороны врача, а со стороны практиканта.

В России врач самостоятельно наблюдает больного. В Америке, как вы уже поняли, в обязанности медсестры входит следить за изменениями в состоянии пациента и сообщать об этом врачу. Другими словами, часть традиционных обязанностей врача лежит на медсестре. Это потому, что оплата труда зависит от образования, и есть тенденция – с целью экономии перекладывать ответственную работу на тех, у кого образование поменьше. Впрочем, медсёстрам тоже очень хорошо платят: начинающая медсестра получает от 45 тысяч в год, с опытом работы – 60—75 тысяч. Но такая зарплата не у всех медсестёр, а только у тех, которые гордо носят титул RN. В переводе эта аббревиатура значит «зарегистрированная медсестра». Но есть ещё медсёстры с титулом LPN, что в переводе означает «лицензирована практиковать медсестринское дело». То если одна зарегистрировалась и поэтому имеет лицензию, вторая лицензионная, потому что тоже прошла регистрацию. Как говорят в таких случаях, что в лоб, что по лбу. Но LPN зарабатывает значительно меньше, от 32 до 48 тыс. в год, на том основании, что образование у неё на один семестр меньше. Медсестра с титулом LPN делает всё то, что и медсестра с титулом RN, если не считать, что есть некоторые совершенно искусственные ограничения. Например, вы уже знаете, что врачи в США часто делают назначения по телефону. И вот звонит врач и диктует: «Парацетамол, 650 миллиграмм, каждые четыре часа, если необходимо». Или ещё проще: «Диета с низким содержанием соли». Медсестра с титулом RN имеет право принять назначение по телефону, а с титулом LPN – нет. Считается, что у неё для этого не хватает базового образования. Здесь логично будет предположить, что если у неё не хватает образования записать назначение под диктовку, то вряд ли у неё достаточно образования, чтобы правильно понять уже написанное назначение, но в Америке не принято так глубоко анализировать систему.

Медсестра с титулом RN имеет право работать и в больнице, и в офисе врача – это широкий профиль. Но в офис врача таких широкопрофильных, как правило, не берут, потому что им нужно много платить за титул. Чтобы не платить, придумали специальность «медицинский ассистент». С таким дипломом можно работать исключительно в офисе врача, где эти ассистенты делают всё то, что обычно делает медсестра в поликлинике. Их средняя зарплата в 2015 году составила 30 590 долларов в год. Эта сумма и близко не стоит с доходом «элитной» медсестры.

В городе, в котором я живу, есть несколько больших больниц, одна из которых занимает целый квартал, не говоря уже о филиалах. Странно, но медицинским ассистентам трудно найти работу в нашем городе. Дело в том, что эта огромная и богатая больница контролирует, выражаясь по-нашему, много поликлиник. И вот они решили не мелочиться и стали принимать в свои поликлиники высокооплачиваемых широкопрофильных медсестёр. А медицинские ассистенты остались не у дел, ведь со своей узкой специализацией они больше нигде работать не могут.

Наверное, многие слышали, что в США некоторые получают по несколько специальностей в течение жизни. Конечно, с развитием прогресса многие специальности исчезают и нужно приобретать новую. Но в Америке часто бывает и так, что работа никуда не девается, но в результате бюрократических реформ одних узких специалистов полностью вытесняют и заменяют их по сути такими же специалистами, но только с иной записью в дипломе.

В американских больницах каждое утро у всех подряд берут кровь из вены. Кровь может взять медсестра, но, как правило, этого не делает: поручать эту простую процедуру работнику с зарплатой от 23 до 40 долларов в час – нерационально. Поэтому есть отдельная специальность, представитель которой называется «флеботомист». В русском языке есть термин «флеботомия», что значит «кровопускание». Но нет слова «флеботомист», потому что нет такой узкой специальности, представитель которой умел бы выполнять одно-единственное действие: брать кровь из вены. Зарплата флеботомиста – от 11 до 16 долларов в час, или 30—31 тысяча в год. Запомним слово «флеботомист», так как оно ещё не раз встретится в этой книге как термин, не поддающийся переводу.

Внимательный читатель сразу вспомнит, что парамедики тоже берут кровь, и, возможно, спросит: «Для чего тогда ещё нужны флеботомисты?» Флеботомисты в своей работе имеют право использовать лишь самое простое устройство для забора крови. То, которое используют парамедики, чуточку сложнее. Металлическая иголка находится в середине пластмассовой трубочки. Игла вводится в вену, берётся кровь, после чего металлическая часть выводится из вены, а пластмассовая остаётся. Затем к ней присоединяется другая трубка, закрепляется лентой, промывается физраствором, и получается внутривенный катетер. Одним камнем убивается два зайца. Очень удобно. Флеботомисты не имеют права использовать это устройство, и больницы даже не имеют права обучать их этой процедуре, потому что считается, что их базовое образование для этого слишком низкое. Поэтому в больнице флеботомист колет иглой пациента, чтобы взять кровь, а затем ещё раз колет медсестра, чтобы поставить внутривенный катетер. Хотя вроде здравомыслящему человеку должно быть ясно, что если флеботомист умеет найти вену и ввести в неё иголку, не боится крови, то может с успехом освоить и чуть более сложное устройство. Зарплата флеботомиста меньше зарплаты парамедика, потому что образование ниже.

В Америке, как и везде, есть люди с больными почками, и их жизнь зависит от гемодиализа, который они должны проходить три раза в неделю. По нашим понятиям, да и по европейским тоже, в таких центрах должны работать врачи и медсёстры. Согласно штатному расписанию, утверждённому Министерством здравоохранения СССР 11 июля 1988 года, в центре гемодиализа должен быть один врач-нефролог на шесть пациентов, но не меньше одной должности на диализный зал. Также предусмотрена одна должность медсестры на три диализных места. В американских центрах гемодиализа врачей нет. Есть только одна медсестра на 12—14 больных. Правда, зарплата у неё хорошая. Но одной ей со всеми пациентами никак не управиться, поэтому у неё есть три помощника. «Техник по диализу» – так называется должность помощника. Это человек без медицинского образования. Обучен исключительно обращению с аппаратом «искусственная почка», имеет право настраивать этот аппарат и подключать его к больному. Зарплата – от 11 до 17 долларов в час; и близко не стоит с зарплатой элитной медсестры, не говоря уже о доходах врача, которого там нет. Итак, в России – четыре медсестры с одинаковой зарплатой на 12 пациентов. В Америке тоже четыре работника на 12 больных, но только одна из четырёх называется медсестрой и за это звание получает хорошую зарплату, в то время как оплата труда оставшихся троих помощников близка к минимальной. Такое неравенство в зарплате является причиной нездоровой атмосферы в трудовом коллективе. Медсестра с хорошей зарплатой отвечает не только за себя, но и за своих помощников. Помощники в свою очередь, выполняя очень ответственную работу, часто не хотят стараться, потому что не ценят ни свою работу с низкой зарплатой, ни диплом, для получения которого нужно учиться всего год.

Во время гемодиализа часто случаются осложнения. В России в таких случаях врач, который хорошо знает больного, на месте. В Америке врача нет, поэтому медсестра вызывает скорую. На вызов приезжает парамедик вместе со своим помощником, но, как вы уже поняли, эта команда не имеет права оказывать врачебную помощь. Медсестра рассказывает им вкратце, что случилось, и они отвозят больного в отделение скорой помощи. В приёмном отделении их встречает другая медсестра, которой они пересказывают, что случилось, которая, в свою очередь, всё это ещё раз пересказывает врачу, после чего врач, который только что выслушал краткую историю болезни, переданную по цепочке, начинает оказывать врачебную помощь. Но краткой истории болезни не всегда достаточно, чтобы оценить ситуацию и принять правильное решение.

На этом, пожалуй, можно закончить далеко не полный обзор системы помощников. Получают они, как можно заметить, выше уровня бедности, но являются ли они средним классом? В Америке нет чёткого определения среднего класса, но одно из определений относит к нему семьи, доход которых составляет от 41 до 132 тысяч долларов в год грязными. То есть зарплата медсестры с титулом RN сразу выводит всю семью в средний класс. А вот помощники, которых искусственно недоучили, до этой отметки либо недотягивают, либо безнадёжно отстают. Их семьи могут быть средним классом, только если кто-то ещё в семье работает. Но и у специалистов с элитным образованием другие члены семьи тоже работают, так что все эти помощники по уровню доходов безнадёжно отстают от привилегированных. Нужно отметить, что зарплаты в медицине выше, чем в других отраслях, поэтому кратко опишу уровень доходов представителей тех профессий, которые имеют образование, но чья деятельность с медициной не связана.

Преподаватели колледжей и университетов делятся на две неравные категории: привилегированная категория называется «член кафедры»; вторая категория в дословном переводе называется «преподаватель-адъютант». По публикации издания «Хаффингтон пост», члены кафедры в среднем зарабатывают 84 303 доллара в год. Вы уже знаете, что это хороший доход на уровне среднего класса. У некоторых зарплата даже доходит до 100 тысяч. Кроме хорошей зарплаты, есть социальный пакет, который включает в себя медицинскую страховку, оплачиваемый больничный, отпускные и пенсию от университета. Раз в семь лет им положен оплачиваемый годичный отпуск. А самое главное – ни при каких обстоятельствах их не имеют права выгнать с работы. Что касается так называемых преподавателей-адъютантов, многие из них живут в бедности. Работают они только на полставке и зарабатывают от 20 до 25 тысяч в год. Это чуть выше официальной черты бедности. Работать на полную ставку им не позволяют, чтобы не давать социальный пакет: тем, кто работает на полставке, медицинская страховка не положена. Да и работа им не гарантирована: один семестр нагрузка может быть чуть больше, следующий – меньше. Такие колебания в зарплате переносятся очень болезненно, если учесть, что даже самая хорошая зарплата «преподавателя-адъютанта» чуть выше уровня бедности. «Хаффингтон пост» цитирует слова преподавателей о своём финансовом положении: «Я прожил целый семестр на жареной картошке с луком. Когда я был студентом, жил лучше, чем сейчас», – говорит один преподаватель. С ним соглашается второй: «Лето – это голодное время. Мои коллеги говорят, что едят сухари с фасолью в этот период, пока им не заплатят. Это по-эксплуататорски».

Права голоса эти «преподаватели-адъютанты» не имеют и со своим мнением никуда не лезут: боятся, что выгонят. Многие из них, чтобы выжить, подрабатывают где-то ещё. Например, я лично знаю американку с высшим образованием, которая зарабатывает на жизнь санитаркой в больнице (заработки у санитарок невысокие), а для самореализации преподаёт заочникам английский в колледже.

В статистике, приведённой в обсуждаемой статье, указывается, что в 1969 году 78,3% преподавателей были членами кафедры, а «адъютантами» были всего 27,7% соответственно. В 2009 году 65,5% всех преподавателей – это бесправные помощники, в то время как элита составляет всего 33,5%. Согласно другим статистическим данным, элита составляет всего 30%. Положение основной массы преподавателей чем-то похоже на положение сантехника, которого пригласили в офис починить кран: он не становится сотрудником офиса оттого, что ремонтирует в офисе кран; ему должны заплатить за работу, но давать социальный пакет ему не обязаны и его мнение тоже никому не интересно.

Может ли так называемый преподаватель-адъютант стать членом кафедры? У некоторых в контракте ясно сказано, что такой возможности у них не будет, даже если они и проявят себя с самой хорошей стороны. А как насчёт тех преподавателей, у которых такой оговорки нет? В книге «В подвале башни из слоновой кости»2, в которой рассказывается о жизни преподавателей второго сорта, отмечается, что, когда на кафедре появляется вакансия, декан даже не рассматривает своих «адъютантов» в качестве претендентов на вакантную должность члена кафедры. То есть привилегированная должность – только по знакомству, и в американской культуре в этом нет ничего предосудительного. Даже в книгах на тему «Как найти работу» прямо пишут, что нужно знакомство. Если знакомств нет, нужно познакомиться с правильными людьми.

Многим, думаю, интересно узнать, сколько зарабатывает учитель в школе. Учительская зарплата, как и зарплата в любой другой отрасли, зависит от штата. В штате Айдахо оклад начинающего учителя в государственной школе составляет 33 745 долларов в год, в Нью-Йорке – почти 45 тысяч. Учитель с опытом работы получает больше 50 тысяч. В частных школах зарплата меньше: если средняя годовая зарплата в государственной школе – 50 тысяч, то в частных школах всего 36 тысяч. В государственных школах у учителей есть профсоюз и хороший социальный пакет, чего нет у преподавателей частных школ. Но в частных школах работать легче, потому что дисциплина лучше. Как видим, средним классом являются только учителя с опытом работы в государственных школах. Говоря об учительских зарплатах, нужно чётко понимать, что ставка учителя в России – 18 часов в неделю. В Америке у всех школьников с первого по двенадцатый классы по семь уроков ежедневно, поэтому и учитель ежедневно проводит по семь уроков в день, по тридцать пять – в неделю. А подготовка к урокам, написание конспектов, проверка листочков (в американских школах пишут на листочках, а не в тетрадях) – это всё по вечерам. В России у учителя отпуск – два месяца, а каникулы у школьников – три. Таким образом, у наших учителей есть целый оплачиваемый месяц на подготовку и административную работу. У американских учителей отпуск тоже длится два месяца, но учебный год заканчивается позже, где-то 10 июня, и начинается раньше, в августе – в период между 15-м и 24-м числом. (В каждой школе по-своему, единого Дня знаний нет.) Таким образом, если мы разделим оклад американского учителя приблизительно на два, тогда узнаем, какая у него была бы зарплата, если бы он решил работать на полставке и проводить 18 уроков в неделю. В таком случае опытные учителя со свистом бы вылетели из среднего класса, а начинающие учителя, особенно в частных школах, вообще оказались бы за чертой бедности, особенно если взять во внимание тот факт, что у молодых учителей есть долг за обучение в университете. Но в России, повторяю, ставка учителя – 18 часов. Если кто-то берёт себе нагрузку 30 часов – так это считается очень много. «Шесть уроков в день (тридцать в неделю) было бы для нас хорошим отдыхом», – как-то довелось мне прочитать на американском учительском форуме. Про 18 часов даже никто и не мечтает.

Если к урокам добавить время, потраченное на подготовку к ним, тогда у учителя в России получится рабочая неделя 36—40 часов; американские учителя утверждают, что работают по 60 часов в неделю, с учётом времени, потраченного на проверку листочков, написание конспектов и административную работу. Такой рабочий график – отличительная черта многих представителей среднего класса: если у рабочего почасовая оплата труда и больше сорока часов в неделю он, как правило, не работает, то у представителей среднего класса с образованием – оклад и работают они, пока не закончат свою работу, на что у многих уходит от двенадцати часов в день. (Напомню, что резиденты в больницах могут работать и по сто часов в неделю.) Таким образом, если годовой оклад представителя среднего класса разделить на часы, которые он посвящает работе, тогда получим, что реальная почасовая оплата образованного представителя среднего класса ненамного отличается от почасового заработка рабочего без образования. Так выглядит уравниловка по-американски.