Шизофрения с точки зрения онтопсихологии
Постепенно я заметил, что в то время как происходили позитивные изменения в тех, кому я помогал, что-то менялось внутри меня: менялся я сам. Я заметил, что этот человек мог придать функциональную способность другому, восстановить осознание реального положения вещей и возможность реализовать свои инстинкты упорядоченным образом.
Больной человек за короткое время (две недели) был способен начать ухаживать за собой и действительно осознавать реальное положение вещей, совершать действия, которые приносили удовольствие и удовлетворение: то есть восстанавливался порядок природы, поэтому пациент становился продуктивным в отношении себя и других, и благодаря этой способности получал вознаграждение. Единственным огорчением становилось видеть, как семья реагировала на эти изменения, благодаря которым человек приходил к здоровью, реализму, независимости, способности действовать.
Иногда родственники оказывались раздавленными всем этим, а порой утверждали, что предпочли бы, чтобы тот оставался больным, нежели свободным. Эта независимость на самом деле означала для родственников потерю «власти» над субъектом.
Я помню случай тяжелой шизофрении: женщина 35 лет, замужем, мать двоих детей, которая не ела, не пила, не мылась, не ухаживала за собой и слышала внутренние навязчивые голоса. Мой коллега из Бразилии и я ухаживали за ней на протяжении двух недель, давая есть с ложки, моя ее, оставаясь с ней рядом даже ночью, не смотря на то что она постоянно кричала и сопротивлялась нашему уходу. Через несколько дней, во время которых проф. Менегетти общался с ней на групповой терапии, она выразила готовность к сотрудничеству, стала выходить с нами, ухаживая за собой, кушая, ухаживая за своим телом. Она даже говорила с нами «нормальным языком». Потом во время одной консультации профессор Менегетти поставил ее перед выбором «или-или» и описал ей возможность и необходимость изменения, но она отказалась, отвечая в ясном сознании, что она не может начать жить сначала, поскольку уже обременена семьей и детьми. Она не ощущала в себе сил взять эту ответственность: по сути ее безумие решало проблему жизни, которую она вынуждена была создать сама. С нами ей было хорошо, но затем она должна была вернуться в страшную ежедневную рутину. Тогда по дороге домой в машине воцарилась тишина, нагруженная эмоциями, когда мы все поняли, что она не была больной, более того она была умной, но уже бессильной изменить то, что она осуществила к тому моменту: она не могла больше изменить свой экзистенциальный театр. Это был один из редких очень болезненных моментов, которые однако подчеркивают важность психотерапевтической работы, когда профессионально и с человеческой позиции было сделано все возможное, был решен случай и индивид ставился перед выбором в отношении своей жизни, как это делают все.
Я мог бы вспомнить работу в те дни, но не думаю что это уместно, потому что через какое-то время методология получила свое развитие, стала более сжатой как при постановке диагноза, так и при проведении терапии. Восстановление пациента, возможно, требует все так же много времени до тех пор, пока индивид получит возможность освоить новый стиль жизни и приспособится к новизне хорошего самочувствия.
Действительно, пациент после интервенции проф. Менегетти сопровождался онтопсихологом: такова была практика, оформившаяся уже в 1973 г.
Онтопсихолог настаивает на придании ответственности и «устранении» всех попыток пациента вернуться к «безумию» и сопротивлению, которые в случае его победы постепенно будут способствовать тому, чтобы он искал новые практические и умственные решения на свои потребности, пытаясь преодолеть страх к изменениям и встрече с собой.
Так уже в 1973 г. проф. Менегетти учил, как и сегодня, учеников психологов и врачей, как осуществлять вмешательство и лечить психические заболевания.
Сегодня, я и другие коллеги во всем мире способны взаимодействовать с такими больными, ставить им диагноз, лечить с определенной простотой, но с большой точностью, которая появляется в результате изучения и применения этой методологии.
Эту методологию нужно изучать не только через книги или теоретически, но ее необходимо применять, анализируя себя как инструмент постановки диагноза. Это означает, что психотерапевт должен быть точен, хорошо себя чувствовать, всегда должен быть центрирован на самом себе с тем, чтобы гарантировать точное использование методологии, иначе если в нем каким-то образом будет поддерживаться личная раздвоенность, он не сможет в сжатые сроки объективно помочь пациенту.
Я очень часто наблюдал, что коллеги и психиатры боялись шизофрении, не находя в себе сил оказать интервенцию или даже вступить в контакт. Это означает, что хотя заболевание анализируется извне, то же самое раздвоение каждый может испытывать в своем внутреннем глубинном психическом мире. «Врач, излечи самого себя» – говорили древние. Только обладая собственным здоровьем можно вылечить болезнь другого, но все это должно быть осмыслено и организовано в виде методологии, чтобы быть наукой, то есть онтопсихологией.
Я помню случаи анорексии молодых людей, которые спустя неделю резиденса и ежедневной психотерапии – как групповой, так и индивидуальной – очень просто менялись, как будто и не были никогда больны. Они обретали здоровье, но также радость и хорошую социализацию. Проблема заключалась в возвращении в семью, где позитивное изменение не совсем хорошо принималось, потому что к больному уже привыкли, в том числе привыкли вымещать на больном все фрустрации и проблемы других членов семьи. Обычно, родственники, когда у них забирают «мусорное ведро», оказываются не очень довольны и скорее способствуют возвращению адаптивного поведения к болезни.
В любом случае вылеченные пациенты не только избавились от симптома и интегрировались в общество, но некоторые заинтересовались и начали учиться, прошли психотерапию аутентификации, которая подразумевает постоянную смелость в росте, развитии ума и своей истории, показывая, что индивид может достичь в своем существовании.
Клинический аспект психотерапии может вернуть индивиду самосознание и ответственность за самого себя, чтобы позволить ему выбирать свою жизнь: выстраивать ее творчески – это индивидуальная ответственность и ум, постоянный ежедневный выбор.
Глава вторая
История развития представлений о «психическом заболевании» и клинических подходов к его лечению[18]
2.1. Предпосылки
Для человека ХХ века сложно отделить психические заболевания от медицины и той области медицины, которая на данный момент имеет практически эксклюзивные права на компетентность в отношении этих заболеваний – психиатрии, но достаточно сделать исторический обзор, чтобы понять насколько свежи и в целом ограничены ее представления и терапевтические подходы.
Лишь психотерапия восстановила более корректное понимание психического заболевания человека, сместив акцент с «болезни» на «больного», и поэтому ей удалось разработать терапевтические подходы, которые хотя и не приводят к полному выздоровлению, но точно оказываются не столь унизительными и неадекватными.
Нужно обратить внимание, что вклад А. Менегетти заключается в том, что появлявшиеся на протяжении многих веков многочисленные интуитивные представления нашли свое подтверждение об этиопатогенезе и возможном клиническом лечении и оформились в конкретную методологию.
2.2. Древнегреческая цивилизация
В догиппократовской Древней Греции, как это представлено в трагедиях, психические заболевания напрямую связывали с этическим и религиозным измерением. Более того мы можем увидеть, что тогда не существовало привычного нам понятия патологии и уж тем более разделения между физическим недугом и духовным.
Состояние страдания скорее рассматривалось как следствие нарушения внутреннего природного равновесия и баланса между индивидом и средой. Такой разрыв появлялся в результате насилия (υβρις) либо со стороны человека, либо божества. Здоровье возвращалось при восстановлении нарушенного равновесия. Таким образом, не существовало ни проблемы симптомов, ни как следствие проблемы диагноза, а лишь необходимость выявить ошибку и устранить ее для восстановления условий естественного здоровья.
2.3. Кризис эпистемологии во II в. до н. э
Гиппократ, напротив, в попытке описать терапевтическую технику, усиленно старался доказать, что болезнь как физическая, так и психическая – это естественное событие, которое можно понять рационально, и, лишив болезнь сакрального смысла, прекратил также и поиск измерения причин.
На самом деле, если патологический процесс является естественным событием, тогда не имеет смысла искать «первичный» момент и лечение заключается лишь в борьбе с симптомом. Такой подход полностью устранил ответственность человека – как сознательную (этическая ошибка), так и бессознательную (проекция на божественное вмешательство свыше, снимающее ответственность).
Начиная с Гиппократа, как в Древней Греции, так и в Древнем Риме, наблюдается параллелизм между медицинской культурой и философской, религиозной, художественной традицией в способе понимания человеческой патологии, что продолжалось до XVIII века. С XIX в. и далее именно медицинская культура – которая была построена на той же разделенной рациональности, утвердившейся во всех сферах жизнедеятельности человека – стала довлеть над общепринятым мнением, вплоть до их совпадения. Расцвет «нетрадиционной» медицины в последние годы стал признаком кризиса «официальной» медицины, которая является частичной в панораме великой терапевтической традиции человечества, но утвердилась в общественном строе в результате нарастающего расхождения между культурой и «официальной» терапевтической техникой.
Таким образом, начиная со II века до н. э. выявляется настоящий эпистемологический раскол: устанавливается медицинская наука, наделенная независимым от философии категориальным и герменевтическим аппаратом, а значит автономная и от других наук. Сначала психопатология заимствует свой словарь из других форм культурного самовыражения, таких как трагедия, философия и поэзия, однако потом вызревает все более специализированный язык и все большее значение приобретает диагноз, нежели прогноз. С введением медицинских концепций для определения различных патологических симптомов, теряется феноменологическое описание и богатство рефлексии в отношении заболевания, человека и его места в этом мире. Анализ различных заболеваний все больше строится вокруг симптомов, и все меньше вокруг индивида, постепенно нарастает тенденция к обобщению и формализации заболеваний, теряя из виду больного как личность, а значит человеческое измерение болезни.
В этот же самый период врачи точно определяют манию как душевное расстройство без лихорадки. Под этим понятием подразумевают определенные симптомы, многочисленные и недостаточно конкретные, но при этом исключают другие, то есть происходит произвольная редукция симптомов, оставляя те, которые соответствуют определенной нозологии. Это полностью исключает феноменологический подход, основывающийся на личности, а значит индивидуальности заболевания.
В Древнем Риме термин мания замещается на безумство, но значение слова остается тем же.
2.4. От Средневековья до XVII века
В средневековье психическим заболеваниям придают сакральный смысл, и безумие рассматривается как проявление Бога или дьявола. По правде говоря и сегодня есть некоторые психиатры, которые в случае некоторых шизофреников убеждены, что в них вселились бесы, и предлагают использовать обряды изгнания злых духов (экзорцизм). Сумасшествие в средневековье воспринималось как борьба добра и зла, и лечение его было в руках отшельников.
С появлением инквизиции (1231 г.) и до XVII века сумасшедших приравнивали к еретикам как новому обличию «зла». Их предавали пыткам и отправляли на костер. Этот третий продолжительный период истории безумия закончился во второй половине XVII века, когда зародилась клиника (Hôpital de Paris) и началась госпитализация психических больных (создание приютов).
2.5. Госпитализация (создание приютов, медицинский уход)
Фуко подробно описал это преображение, используя отчасти реальный, отчасти литературный образ «корабля дураков» – лодка, заполненная сумасшедшими, бороздит реки и каналы Рейна, направляясь в сторону Наррагонии (Глупландии).
Нужно уточнить, что госпитализация затрагивает не только душевнобольных, но также и нищих, «бомжей» как мы бы сказали сегодня, и абсолютно не нацелена на лечение, а скорее на то, чтобы убрать с улицы сомнительных личностей, прежде всего для поддержания общественного порядка.
Места госпитализации быстро распространяются по всей Европе, и представляют собой настоящие лагеря, где работают всего два врача: терапевт для предупреждения эпидемий и хирург.
Приблизительно в первой половине XVIII века доминировали два объяснения психических расстройств:
1). психическое заболевание является следствием изменений тканей головного мозга или черепа;
2). психическое заболевание является следствием функционального нарушения нервной системы, не затрагивая материю.
До сих пор у медицины отсутствует особый интерес к психическим заболеваниям. И хотя госпитализация душевнобольных появилась совсем не с этой целью, тем не менее она привела к первым попыткам системного наблюдения и лечения данного заболевания.
2.6. Рождение психиатрии
Психиатрия, в том виде как мы ее знаем сегодня, появляется во второй половине XVIII века, и ее основателем считается Ф. Пинель[19], который работал в приюте Бисетр в Париже в 1793 г. Хотя если быть совсем точными, то это произошло еще в 1788 г. в Тоскане, когда первый психиатр Винченцо Кияруджи приступил к работе в больнице св. Бонифация во Флоренции, где содержались душевнобольные. Также в Великобритании в 1796 г. появляется «убежище для душевнобольных» (Retreat) по инициативе первого английского психиатра Уильяма Тьюка.
Пинель считается основателем современной психиатрии по четырем мотивам:
1). он вводит в психиатрию исходное положение об излечимости психических заболеваний;
2). считает, что терапевтическое лечение должно осуществляться на основе непосредственного знания личности, биографии, состояния здоровья и симптомов пациента, в связи с чем приобретают значение эмпирические исследования;
3). считает, что сумасшедший дом (приют или богадельня) должен выполнять сугубо медицинские функции;
4). заявляет о принципе ненасильственности и уважения человеческого достоинства душевнобольного.
В общем, поскольку сумасшествие признается болезнью, то умалишенный должен получать лечение с гуманной и профессиональной точки зрения как больной. Это может показаться очевидным, но учитывая то, что предшествовало психиатрическим лечебницам, речь идет о настоящей революции.
Согласно Пинелю, душевные болезни зависят в большинстве случаев от потрясений в сфере страстей. Он описывает пять форм психических помешательств: меланхолия, мания без бреда, мания с бредом, слабоумие и идиотизм.
Концепция Пинеля противоречит органицизму, то есть по его мнению местом появления психических расстройств является рассудок. Он исключает головной мозг, но не тело, поскольку отмечает, что соматическим местом проявления острого приступа является эпигастральная область. Пинель ссылается возможно на соматический компонент эмоции.
Таким образом, согласно Пинелю, психическое нарушение является следствием «отклонения в эмоциональной сфере» и для его излечения необходимо «моральное лечение».
«Моральное лечение» состоит в том, чтобы вызвать у пациента чувства, способные нарушить патогенное равновесие, давая возможность установить новое равновесие.
Наследие Пинеля сохранилось лишь в связи с двумя моментами:
1) необходимость проведения лечения;
2) развитие психиатрии.
Напротив, совсем в стороне остались его идеи антиорганицизма (это понятие использовали лишь так называемые «психиатры-романтики») и «морального лечения», то есть два самых глубинных аспекта его учения, которые естественным образом привели бы к психотерапевтическому подходу.
В любом случае, с Кияруджи и Пинелем душевнобольные освободились от кандалов и любых принудительных форм, было признано достоинство больных, и так началась психиатрическая клиника, то есть нозография и терапия.
Это первое поколение психиатров, к которым нужно добавить ученика Пинеля, Эскироля, пробует разные терапевтические приемы и использует самые причудливые меры: от ванн с водой разной температуры в зависимости от случая до ректального душа нижним током, от наложения пиявок на половые органы до кровопускания с помощью венесекции, от ножных ванн с кипящей водой и уксусной кислотой и аммиаком до растираний раздражающего действия кожи или головы. В тот период бытовало мнение, что лихорадочные кожные заболевания могут оказать терапевтическое действие, возможно заимствуя древние представления о болезни как наваждении и терапии как освобождении, очищении от токсинов.
Также использовались электричество и вращательная машина, которая называлась «экипаж», где больного привязывали и вращали с разной скоростью до потери сознания.
Очень эффективным средством считалось наложение раскаленного железа на затылок или темя, так что в дальнейшем выздоровление наступало только от предписания этого средства.
Существовала также психофармакология, которая естественным образом нашла свое продолжение в создании современных психофармакологических препаратов. Назначались снотворные, вещества тонизирующего и энергетического действия, противосудорожные препараты.
Применялись виды деятельности, связанные с образом жизни, такие как прогулки, прослушивание веселой музыки, развлечения. Особое значение придавалось также контролю диеты, был известен успокаивающий эффект переедания, что использовалось в том числе принудительно через интубацию[20] желудка.
Все это внимание к средствам лечения основывалось в целом на убеждении, что медицинский уход был лишь временным условием и направлен на реабилитацию, даже если не всех, то по крайней мере некоторых форм психических заболеваний.
В любом случае, появившись в конце XVIII века, этот подход был еще не исчерпан, претерпевал изменения с введением новых техник и преобладанием то одних, то других методов.
2.7. Терапевтическая сила слова
Шестой этап развития представлений о психических заболеваниях начинается в конце XIX века, когда происходит настоящая психиатрическая революция, подобная той что произошла в конце XVIII века, отмеченная рождением психиатрии и трансформацией заведений содержания больных в заведения лечения психических больных.
Речь идет об открытии терапевтической силы слова с выходом работы З. Фрейда и Й. Брейера, официальной датой которого является публикация книги «Исследования истерии» в 1895 г.
Фундаментальной новизной стало то, что больной больше не рассматривался как объект-тело, которое должен исследовать психиатр, чтобы понять его и прописать наиболее подходящее лечение, а признавался активным пациентом.
Рождению психоанализа, открывающего дорогу всем другим формам психотерапии, предшествовали продолжительные искания в области гипноза.
Гипноз основывается на предпосылке, что психика воздействует на сому, а значит с помощью гипноза можно излечивать разнообразные патологии.
Гипноз подразделяется на две основные линии: нансийская школа гипноза под руководством А. Льебо и И. Бернгейма и парижская школа гипноза под руководством Ж. Шарко. Первая является более авторитарной и директивной, вторая в большей степени основывается на убеждении и является прогрессивной.
Фрейд и Брейер использовали вариацию гипнотической техники и полагали, что для эффективности терапевтический процесс должен приводить к осознанию того содержания, которое пациент приводит во время гипноза, а потом забывает в состоянии бодрствования. После этого гипноз становится не нужен. На самом деле Фрейд достаточно быстро отказывается от гипноза и использует только диалог.
Фрейд системно занимался психозом после разработки второй топики, и в книге «Невроз и психоз» (1923 г.) он объясняет, что невроз – это скорее всего результат конфликта между «Я» и его Оно, а психоз – конфликт между «Я» и внешним миром. В первом случае «Я» объединяется со «Сверх-Я», во втором – с Ид, поэтому, находясь под влиянием сильных импульсных потребностей, «Я» не способно принять, что реальность не совместима с этими потребностями и отрицает реальность фактов, посредством бреда создает новую реальность для использования и потребления Оно. При неврозе одна часть реальности «вытесняется» и избегается, и единственным способом самоутверждения становится формирование симптома, при психозе напротив вся реальность перестраивается “ad usum delphini”[21] [в интересах Оно].
В связи с этой утратой контакта с реальностью Фрейд считает, что больной психозом не поддается психоаналитическому лечению.
Техническая проблема состоит в неспособности шизофреников к переносу, поскольку либидо отделено от внешних объектов и сконцентрировано полностью на «Я», что происходит вследствие регресса «Я» до стадии первичного нарциссизма, возникшего в раннем детстве. Таким образом, шизофрения является нарциссическим неврозом.
Несмотря на то, что сам Фрейд несколько раз исключал применимость психоанализа к психозу, впоследствии он сам предположил такую возможность, соответствующим образом изменяя аналитический метод.
Другой момент, который фактически открыл дорогу для применения психоанализа в случае психозов, была критика гипотезы первичного нарциссизма, сделанная Мелани Кляйн. Она утверждала, что ребенок с самого начала обладает примитивными отношениями с парциальными объектами, а больной психозом использует свой ум как нормальный ребенок в первые годы своей жизни. Таким образом, больной психозом, как и ребенок, устанавливает объектные отношения, и это делает возможным применение психоанализа также в случае психозов, естественно, при соответствующих методологических модификациях и с верификацией терапевтических результатов.
2.8. Позитивистская психиатрия
Новым идеям направления исследований, ярким представителем которого является Фрейд, противостоит господствующая позитивистская культура, которая находит свое выражение в позитивистской психиатрии. Последняя основана на следующих положениях:
а) органицизм и направленность на объединение психиатрии с неврологией;
б) интерес к теме наследственности;
в) отказ от любой психологической причины и непризнание внутренних и индивидуальных аспектов психической жизни, продвижение психологических исследований, основанных на объективном наблюдении, эксперименте, использовании психометрических тестов;
г) центральное положение анатомических и патофизиологических исследований, направленных на определение нарушений головного мозга при психических заболеваниях;
д) бурное развитие клинических исследований в двух направлениях: все более углубленное понимание основных психиатрических патологией; стремление к более полному и строгому психиатрическому описанию болезней;
е) полное распространение медицины на психиатрию и признание анатомо-клинического объяснения заболеваний (выделение причины, нарушения, типичной клинической формы).
В те же годы в Германии Э. Крепелин публикует «Трактат по психиатрии», где представляет обширную систематизацию накопленного на протяжении длительного периода клинических наблюдений опыта.
Крепелин разделяет взгляд позитивистской психиатрии, у него даже есть естественнонаучная концепция психических заболеваний. Его наибольшее усилие было направлено на выделение строгих и объективных описаний заболеваний. DSM[22], которое на сегодня претерпело уже четвертое издание, было создано под влиянием нозографических описаний Крепелина.
Он обобщает пять форм психических расстройств по Пинелю и выделяет две основные группы:
1). маниакально-депрессивный психоз;
2). раннее слабоумие (dementia praecox): гебефреническое, кататоническое и параноидальное.
Определение раннего слабоумия, данное Крепелином, подразумевает неизлечимость различных поражений, объединенных под этим названием. Но и в рамках институциональной психиатрии действует особая культурная среда, стимулом к развитию которой был Э. Блейлер, один из известных психиатров, которые работали в Бургхольцли в Цюрихе, если перечислять наиболее известных, то среди них Юнг, Фрейд, Бинсвангер, Абрахам, Минковский.
Блейлер в 1911 г. публикует книгу «Dementia praecox или группа шизофрении», в тот же год когда К. Ясперс печатает «Общую психопатологию»: это две книги, которые стали знаковыми для заката позитивистской психологии.