Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы

§ 1. Философия и психиатрия: возможности концептуального сближения

В основе формирования и развития феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа лежит взаимодействие философии с клиникой. Именно такая трактовка позволяет обойти не вполне правомерное понимание зарождения этой традиции как результата прикладного использования феноменологии.

Для начала определимся с терминами. Подчеркнем, что в настоящей работе мы ведем речь о взаимодействии философии с психиатрией. По неведомым нам причинам, возможно, в силу отсутствия знакомства с этой традицией или по причине определенного созвучия, часто при описании философских идей рассматриваемых нами фигур говорят о «психологии» или о «психоанализе». Феноменологическая психиатрия, экзистенциальный анализ (с определенными оговорками в отношении самого термина) и не рассматриваемая нами здесь антипсихиатрия вызревают в пространстве философии и клинической практики психиатрии. Именно психиатрии, и ни психоанализом, ни психологией психиатрию заменять нельзя, эта стратегия будет в корне ошибочной. Психология и рассматриваемая ею проблематика (особенностей психических процессов больного), несомненно, в идеях феноменологических психиатров и экзистенциальных аналитиков присутствует, но она не играет определяющей и, тем более, конституирующей роли. Разумеется, работы о психологических идеях представителей рассматриваемых нами направлений важны и нужны, безусловно, они имеют право на существование, но психология как наука (при всей спорности этой формулировки) никакой роли в становлении этих направлений не играет.

Что касается психоанализа, который в настоящее время в философских кругах России уже отвоевал себе определенное место, то в силу того, что сам процесс его проникновения в медицинскую среду был достаточно медленным, во время возникновения феноменологической психиатрии (первое – второе десятилетия ХХв.) определяющей роли для нее он играть не может. За небольшими исключениями в работах феноменологических психиатров, даже имевших личные контакты с самим Фрейдом и психоаналитическим кругом, ссылки на психоанализ отсутствуют. Они появляются лишь в плане его критики, которая идет в общей канве анализа позитивистских и редукционистских биологических подходов. Такое же место занимает психоанализ и в экзистенциальном анализе. Поэтому еще раз подчеркнем, что в отношении рассматриваемых нами направлений речь может вестись только и исключительно о психиатрии как медицинской теории и клинической практике.

Следует также отметить, что термины «клиника» и «клинический» употребляются нами практически синонимично терминам «психиатрия» и «психиатрический» и обозначают в большинстве случаев целостный опыт, который формируется «у постели» психически больного человека и включает в себя принятую в психиатрии систему толкования психического заболевания, а также все используемые в ней методы диагностики и лечения. Философия психиатрии в этом случае включается в пространство прикладной или практической философии[1].

Конкретизации требует также и центральное для настоящей работы понятие метаонтики. Метаонтика понимается нами как онтологически-онтическая теоретическая система, исследовательское поле которой образуют поиски онтологических оснований человеческого бытия. Данный термин мы заимствуем из работы Джекоба Нидлмана «Критическое введение в экзистенциальный психоанализ Л. Бинсвангера», где автор употребляет по отношению к Dasein-анализу понятие «мета-онтический». Он пишет: «Любая дисциплина, которая занимается трансцендентально априорными неотъемлемыми структурами и возможностями конкретного человеческого существования, не является, строго говоря, ни онтологической, ни онтической, а скорее лежит где-то между ними»[2].

Человек понимается при этом, скорее в хайдеггерианской традиции как «медиум бытия», стоящий в его просвете, или, следуя М. Шелеру, как существо, проблематизирующее собственное бытие, свое «положение в». Б. В. Марков предлагает называть проект Хайдеггера антропологической онтологией или онтологической антропологией[3], В. Д. Губин и Е. Н. Некрасова характеризуют подобную особенность философско-антропологических систем М. Шелера, Х. Плеснера и А. Гелена как метафизическую антропологию[4]. Для обозначения подобной черты теоретической системы феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа в настоящей работе мы, подчеркивая направленность поисков (онтику), а не дисциплинарную соотнесенность (антропологию), описываем это промежуточное пространство как метаонтику.

Взаимодействие философии и психиатрии стало возможным в силу целого ряда причин и предпосылок, среди которых, на наш взгляд, можно выделить две группы: 1) коренящиеся в самой природе философского и психиатрического знания, в специфике философии и психиатрии как таковых, безотносительно к особенностям и динамике их исторического развития; 2) определяющиеся спецификой развития этих наук в истории, динамикой их проблем, а также характеристиками того социально-исторического климата, который их обусловливает.

Специфика философии и психиатрии, их характеристики и особенности во все времена содержали потенциал сближения. Наметим некоторые из них:

Со стороны психиатрии:

Являясь позитивной наукой, психиатрия несет за своими постулатами о сущности и природе психического заболевания уровень философской (позитивистской) методологии и поэтому так или иначе связана с философией в самой своей основе. Необходимость изменения теоретических допущений приводит к необходимости изменения методологии. Свидетельства этого процесса мы и увидим столь ярко на примере феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа.

• За любой теорией психического заболевания так или иначе стоит онтология, определяющая статус окружающей больного реальности, статус его феноменального мира, специфическая гносеология, очерчивающая границы и возможности его исследования, антропология, которая говорит нам о больном как таковом, и обязательно этика, устанавливающая ту систему моральных предписаний, в рамках которой мы определяем критерии и социальный статус болезни.

• Исследуя психически больного человека, психиатрия нуждается не только в наличии более или менее четко определенной картины его психического функционирования в норме, что, безусловно, может дать ей психология, но и в картине его положения и антропологического статуса в мире, поскольку затрагивает не только его психическую, но и моральную, политическую, волевую, метафизическую составляющие. Для того чтобы ответить на вопрос, как происходит «поломка», в чем она состоит, к чему приведет, и как ее исправить, нужно знать не только устройство механизма, но и его происхождение, предназначение и статус[5].

• Обращаясь к психическому расстройству и пытаясь включить его в систему позитивных описаний, психиатрия сталкивается с необходимостью определения статуса не только нормы, но и патологии, требуя, таким образом, некоторых дополнений и развития философской системы.

Со стороны философии:

• Интересуясь онтологическим устройством мира и стремясь схватить его во всей полноте, философия не может ограничиться лишь его разумными и упорядоченными проявлениями, для своей завершенности она с необходимостью должна охватить и безумие, безумного человека и безумный мир.

• Психическое заболевание может представляться для философии своеобразной призмой, увеличительным стеклом, где она может увидеть то, что невозможно узреть в норме. Используя этот инструмент анализа, она способна проникнуть в онтологические тайны бытия.

• Психиатрия привносит в философию конкретность: она представляет ей повседневность и индивидуальность, дает ей динамизм и многообразие в их предельном выражении – психически больном человеке.

• Кризисы психиатрии, как и кризисы любой другой науки нередко отмечают неполноту и проблемные точки ее метафизической, гносеологической, антропологической или этической платформы.

• Психиатрия как специфическая «антропологически ориентированная» практика дает философской теории возможность приложения и развития, показывая уместность или неуместность ее постулатов.

• Многие философские проблемы находят свое отражение в психиатрии: проблема статуса реальности, истины; проблемы сознания и телесности, идентичности и субъективности, небытия и смысла жизни, формирования общества и механизмов его функционирования и взаимодействия с человеком и т. д.

Х. П. Рикман выделяет три типа изначальных посылок психиатрии, которые являются проблематичными с позиций философии:

1. Эпистемологическая посылка связана с вопросом о том, что можно узнать о психической жизни людей, о границах этого знания. Эта посылка основана на двух требованиях: а) человек имеет достоверный опыт материального мира; б) человеческое поведение является по своей природе выразительным актом, т. е. отражает внутреннее состояние человека. Сюда, фактически, относятся проблемы гносеологического статуса познавательных процедур: понимания, объяснения и т. д. Именно эпистемологическая посылка с практической стороны образует основание диагноза, а с теоретической – определяет его возможность.

2. Метафизическая посылка – посылка о природе реальности. Психиатрия в обязательном порядке содержит допущение об объективном статусе мира, месте в нем человека, отношениях между физическим и психическим и т. д.

3. Нормативная посылка определяет критерии, по которым различаются нормальное и ненормальное, границы между здоровьем и болезнью, девиацией и преступлением. Важным элементом моральной посылки являются этический и политический компоненты[6].

Определяя значимость и приоритетность этих посылок для психиатрии, Рикман отмечает, что «практика психиатрии не зависит от ответов на метафизические вопросы настолько, насколько зависит от ответов на вопросы эпистемологические»[7]. Несколько другой подход к определению значения философии для психиатрии предлагают М. Хайзе и К. Капке. На их взгляд, философия может функционировать в психиатрии на трех уровнях: 1) уровень коммуникации различных психиатрических направлений (интрадисциплинарная функция); 2) уровень коммуникации этих направлений с другими естественными и гуманитарными науками (межотраслевая функция); 3) уровень научно-теоретического осмысления оснований (метадисциплинарная функция)[8]. На всех этих уровнях, по мнению авторов, философия играет ведущую роль.

Философия вот уже много столетий вопрошает о сущности и смысле жизни, и часто говорят, что философия – это своеобразная игра со смертью. Так же как в жизни мы окружены смертью, – когда-то говорил Л. Витгенштейн, – в здоровье нашего интеллекта мы окружены безумием[9]. И поспорить с этим утверждением нельзя. Смерть уносит человека внезапно и не спрашивая, но если по отношению к смерти у нас иногда и возникает иллюзия продолжения жизни за ее порогом, то с безумием дело обстоит намного сложнее. Оно, так же как и смерть, вдруг захватывает человека, не спрашивая и не открывая своих секретов, но надеяться на то, что по ту сторону безумия мы можем отыскать сохранный разум, практически невозможно, поскольку, если смерть уносит человека куда-то далеко, и он перестает существовать рядом с нами, безумие уносит разум, оставляя тело. Поэтому оно всегда представляет «предел» в самой жизни.

Общим «объектом», элементом пересечения всех теоретических элементов и практических устремлений и в философии, и в психиатрии является человек, поэтому точка схождения этих наук, безусловно, лежит в антропологии. «Медицинская теория философствует обо всем, – пишет Э. Хиршфельд, цитируя слова Д. Г фон Кизера (1779–1862), – медицина в самом широком своем смысле есть всего лишь использование философии для объяснения признаков здоровой и нарушенной жизнедеятельности»[10].

Несколько забегая вперед, мы уже обозначили центральную точку схождения философии и психиатрии – человека, теперь же нам предстоит очертить основные этапы этого взаимодействия.

Необходимо сказать, что декларируемый процесс взаимодействия философского и клинического знания ни в коем случае не означает полного слияния к концу XX в. философии и психиатрии, его содержанием является, прежде всего, постепенное сближение философского и клинического в междисциплинарных исследованиях психической патологии, взаимодействие и взаимовлияние предметных областей философии и психиатрии. Ни философия, ни психиатрия как науки не теряют при этом своей специфики.

С самых первых этапов своего развития психиатрия никак не могла похвалиться наличием четко определенного статуса. Вплоть до XVII–XVIII вв. ее теория и практика были подчас весьма различны и существовали отдельно друг от друга. Практика психиатрии представлялась тогда скорее своеобразной клинической педагогикой, практикой не лечения, а перевоспитания. Теория же растворялась в бесконечных терминологических спорах и обилии классификаций.

Психиатрия задолго до XX в. обращалась к философии, и такое близкое ее взаимодействие с «наукой наук» в XVIII–XIX вв. – во времена И. Канта, Ф. В. Й. Шеллинга и Г. В. Ф. Гегеля – лишь одно из подтверждений этого. Дело не том, что в прошлом столетии психиатрия в силу каких-то определенных внутренних причин приблизилась к философии (хотя это, несомненно, имело место), но во многом в том, что сама философия наконец-то почтила своим вниманием эту науку-теорию-практику с таким неопределенным статусом. Поэтому сближение философии и психиатрии и процесс их взаимодействия отражают не только кризис психиатрии и поиск ею новой методологии, расширение теоретических ориентиров, но и смену парадигмальных установок самой философии и те изменения, которые в XX в. претерпело ее предметное поле и методология. В этой трактовке настоящая работа реализует культурологический подход к рассмотрению истории философии.

Психиатры с ощущением легкости и непривязанности к авторитетам и классическим позициям принялись говорить о том, что было им так интересно. Они заимствовали для построения своих теорий только то, что нравилось им самим, не думая о последовательности и четкой определенности. Психиатрия стала пропитываться философией. Безумец оказался таким благодатным материалом, что позволял философствовать, не ограничиваясь схемами, не привлекая догматы и не вспоминая об истинности. Он словно бы уводил от территории разума. Все философские и гуманитарные теории психического заболевания так или иначе построены на ощущениях психиатров, и поэтому они производят впечатление такой легкости, такой вовлеченности и так просто и быстро увлекают за собой.

В процессе интеграции философского и клинического знания в исследованиях психической патологии можно выделить четыре этапа. Первый этап – начальный. В него входят исследования З. Фрейда, Э. Блейлера, Х. Принцхорна, Ж. Деверо, а также феноменологические изыскания В. Вейгандта, Р. Гауппа, Ж. Гуислейна, Ф. Шаслена, Т.К. Остеррайха, В. Шпехта, его коллег и др. Основная направленность работ данного этапа характеризуется обращением психиатрии к гуманитарной проблематике, расширением границ психиатрии. Фрейд впервые предлагает междисциплинарную теорию возникновения и развития психического заболевания (истерии), не ограничивая ее предметными рамками неврологии и психиатрии, однако эта теория так и не выходит за рамки позитивистского редукционизма. Блейлер же совершает эпистемологический переворот в психиатрии: предлагает диагностировать психическое заболевание по «невидимым» признакам и впервые описывает внутрипсихическую реальность больного шизофренией. После этих открытий изучение психического заболевания реализуется в исследованиях творчества душевнобольных, что вносит немалый вклад в становление философского взгляда на безумие. После работ Х. Принцхорна прилагательным «шизофренический» начинают обозначать и иррациональную манеру поведения, и творчество художников, и определенную форму психоза. Дальнейшее исследование причин и особенностей течения психических заболеваний приводит психиатрию к необходимости выяснения их социального микро– и макроконтекста в рамках этнографических и транскультурных исследований (Р. Бенедикт, М. Херсковиц, Ж. Деверо и др.). Развитие феноменологической психологии и появление феноменологии запускает развитие феноменологических исследований в клинике, постулирующих необходимость обращения к непосредственному опыту психически больного человека. Но, несмотря на обилие теорий и отдельных идей, на этом этапе цельного направления на границе философии и психиатрии так и не сформировалось.

Второй этап – встреча философии и психиатрии, философско-клинический синкретизм. Развитие описательных исследований в клинике, появление феноменологии и общая гуманитаризация психиатрии привели психиатров к закономерному вопросу о том, каким образом может быть изучен внутренний мир психически больного человека. Психиатрия обратилась к философской феноменологии, что привело к возникновению феноменологической психиатрии, постулировавшей существование феноменальной реальности психически больного человека. Представители экзистенциального анализа, используя отдельные положения теории М. Хайдеггера, начинают говорить о патологических изменениях существования больного и направляют свое внимание на пред-опыт болезни.

Третий этап – практический и связан с развитием антипсихиатрии. Антипсихиатрия (Р. Д. Лэйнг, Д. Г. Купер, Т. С. Сас, Ф. Базалья и др.) зарождается в 60-х гг. XX в. Несмотря на неоднородность, ее можно определить как междисциплинарное движение, ставящее две основные проблемы: экзистенциальных оснований психического заболевания и взаимодействия психически больного и общества. Позиция философско-клинического синкретизма обеспечивает своеобразное сочетание в антипсихиатрии психиатрии и философии, теории и практики, а также возможность построения представителями антипсихиатрии философско-антропологических и социально-философских теорий функционирования человека и общества.