Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга
В настоящее время дело несколько изменилось. Если мы сравним процентные и абсолютные цифры операции на главных перевязочных пунктах и их характер, то мы должны установить увеличение оперативной деятельности как количественно, так и качественно, и констатировать факт, что на главном перевязочном пункте раненые после операций лежат по 5–6 дней. Нужно ли признать это явление желательным, и в чем лежит его объяснение?
Мы едва ли ошибемся, если ответим на первый вопрос отрицательно. Главный перевязочный пункт – учреждение эвакуационное по преимуществу, и широкое оперирование на нем, несомненно, отвлечет врачей от масс к интересам индивидуальным, застопорив эвакуационную работу, о чем предупреждал Н. И. Пирогов. В особенности это должно чувствоваться теперь, когда на главном перевязочном пункте работают 4 врача, а количество раненых колеблется от 200 до 3000. Едва ли эти заветы забыты хирургами, на которых выпала руководящая роль в последующие годы: проф. Вреден это ясно утвердил для Русско-японской войны. Мы не можем здесь входить в разбор всех рубрик операций, но обратим внимание на большое количество удалений осколков снарядов и осколков костей. Эти не невинные операции не имеют жизненных показаний и просто настоятельных показаний, если осколки снарядов и костей не причиняют болей давлением на нервные стволы или не режут кожу. Вообще же искание пуль, отломков снарядов при несовершенной асептике, при торопливости, среди кровоизлияния и ушибленных тканей – операция очень опасная. К исканию пуль и осколков создатели военно-полевой хирургии относились отрицательно, выдвигая лозунгом: будущее военной хирургии – изгнание debridement. Об этом тем более приходится говорить, что индивидуальность хирургов в этом отношении играет немалую роль, т. е., другими словами, приходится констатировать отсутствие единства методологии. Процент операций на главных перевязочных пунктах колеблется от 1 до 7, и чем более опытный хирург работает, тем меньше он делает операций.
При усилении оперативной деятельности количество иммобилизационных повязок слишком мало: оно меньше, чем в русско-турецкую войну, где гипсовые повязки были в отношении 1 к 32 раненым, у нас – в отношении 1 к 60. При этом гипсовая повязка совершенно исчезла с фронта, о чем нужно очень пожалеть.
(Имеется в виду Первая мировая война (1914–1918 гг.). – Ред.)
Указанные явления очень серьезны, чтобы их приписывать случаю или личной инициативе хирурга. Правда, мы не можем отрицать ни того, ни другого, но нам хочется верить, что есть более солидные причины. Из них я позволю себе указать на следующие.
При современном расположении пунктов за 10–12 верст от линии боя, при поздних доставках с полей битвы, особенно при полевой войне, непозиционный хирург главного перевязочного пункта часто стоит перед дилеммой: оперировать или подвергать раненого риску запоздать с операцией (раненый уже поздно доставлен на главный перевязочный пункт). Такой дилеммы в русско-турецкую войну не было: тогда главный пункт располагался на 2–3 версты от линии боя, у нас же и передовой пункт часто должен уйти за 4–5 верст.
Далее, при больших боях в области главного перевязочного пункта скапливается значительное количество тяжело раненных, не подлежащих конному и автомобильному транспорту, и их немало (от 7 до 10 %), если принять во внимание значительное число артиллерийских ранений: речь идет о раненных в полость живота и черепа.
Эта категория раненых на главном перевязочном пункте также оперируется вопреки прямому назначению пункта и к большому тормозу его эвакуационной работы, с которой он справляется удовлетворительно только потому, что работают параллельные учреждения общественных организаций. Наш главный перевязочный пункт недостаточно могуч даже для своей задачи: аналогичные ему учреждения в армиях наших союзников и противников амбуланс французов, а также санитарная служба в 3–4 раза сильнее.
Для разрешения выдвинутых вопросов деятельности главного перевязочного пункта необходимо значительно усилить путем тесного слияния с военным главным перевязочным пунктом аналогичных учреждений общественных организаций и, кроме того, образованием особого оперативного лазарета, который взял бы на себя обязанность ухода за полостными ранеными.
Нам кажется необходимым слить в главные перевязочные пункты военно-санитарного ведомства дивизионные перевязочные отряды с передовыми перевязочными общественных организаций. Лишь только тогда главный перевязочный пункт сумеет организовать: 1) сортировочное отделение, 2) перевязочную для легко раненных, 3) отделение для неотложных операций, 4) отделение для фиксационных повязок, 5) рациональную помощь полостным раненым, хотя бы в виде доставки их в стоящий по соседству лазарет, специально назначенный для обслуживания таких раненых.
В противном случае, когда на дивизионный перевязочный отряд выпадает до 2000 раненых на 4 врачей, из которых официально только один хирург-специалист, получается картина, близкая к хаотической.
Часто ли так бывает, мы говорить не будем, но что так бывает, это знает всякий, кто работал на фронте во время сильных боев.
В пятой рубрике мы говорим о специальном для полостных ранений лазарете. Нужда в таких лазаретах велика, и некоторые дивизии развивают в этом направлении деятельность с несомненными результатами; укажу, например, на деятельность Бессарабского отряда в одной из армий, на деятельность стоявшего в Грузове под Жирардовым лазарета и др., где производились полостные операции вблизи фронта, чем доказывается возможность и польза такой деятельности. Я не буду здесь распространяться о том, как организовать уход и когда нужно транспортировать оперированного с полостным ранением или неоперированного: укажу только на один факт во время боев под Шавлями, откуда эвакуация шла на Митаву; я нашел в Митаве только одного раненного в живот, в области печени (Латышский лазарет). Такую роль мы отводим исключительно лазаретам частных организаций как обладающим более живой эластичностью, приспособляемостью и правом отрываться от частей, которые они обслуживают (сравнительно с дивизионными лазаретами).
Это станет еще более необходимым, если мы примем во внимание новые функции главных перевязочных пунктов: производить предохранительные прививки – противостолбнячные и противогнойные. Это дело для нашей армии может быть еще новое, но оно должно быть поставлено наравне с предохранительными прививками против тифа и холеры. Такое задание потребует от персонала главного перевязочного пункта большого напряжения сил и внимания. Главный перевязочный пункт – единственное место, где имеет смысл делать предохранительные прививки. Масса раненых после боев идет с повязками главных перевязочных пунктов далеко в тыл. Можно смело сказать: насколько часты перевязки на линии фронта, настолько редки они во время прохода раненых в зоне «главный перевязочный пункт – тыловой пункт». Прохождение этой зоны затягивается иногда на недели, т. е. на такой промежуток времени, когда развиваются флегмоны и столбняки при коротком инкубационном периоде. Этапные учреждения и перевязочные головных эвакуационных пунктов не в достаточной мере развиты для приема больных масс: как правило, при головных эвакуационных пунктах отсутствовали сортировочные, а где они были – поражали своей малой емкостью. Да и в структуре этих учреждений сортировочная деятельность была разработана более теоретически, чем практически – нам этого нужно было бы ожидать.
Поэтому сортировка раненых большею частью производится на улицах, на подводах или при обходе вагонов. Нередки были случаи погрузки в вагоны умирающих и помещения в этапные лазареты легко раненных, энергично жалующихся.
Все это и заставляет обратить серьезное внимание на главный перевязочный пункт и добиваться его усиления в данный момент, придания ему отрядов частных организаций, а в будущем – его коренной реформы.
Едва ли можно восторгаться тем, что перевязочные отряды пропускают тысячи; пропускание и оказание рациональной помощи в перевязочном отряде позволительно смешивать только профанам или бумажным деятелям.
Для иллюстрации сказанного позволю себе привести небольшую статистику (24 000 человек).
Прохождение от перевязочного отряда до тылового
Эти раненые не пользовались этапными перевязками.
Иногда раненые с повязкой перевязочного отряда попадают в Петроград. Из этого ясно, какая громадная роль в судьбе раненого выпадает на долю перевязочного отряда; кроме того, что уже совершенно недопустимо, этому же учреждению поручаются задачи обсервации инфекционных больных и функции заразных лазаретов.
В заключение должен указать, что в оперативной деятельности главных перевязочных пунктов так же, как на передовом перевязочном пункте, замечается очень резко отсутствие методологии в лечении ран, и было бы трудно этого требовать и ожидать от того пестрого состава врачей, который по условиям нынешней войны заполнил кадры полковых врачей и дивизионных лечебных учреждений. Если просмотреть личные составы врачей как в военном ведомстве, так и в учреждениях общественных организаций, то мы найдем очень много солидных представителей различных областей медицины, практически не занимавшихся хирургией вообще и военно-полевой хирургией в частности; наряду с ними имеются значительные кадры врачей ускоренных выпусков последних двух лет. Конечно, трудно было бы требовать от тех и других теоретического и практического знания требований военно-полевой хирургии, которая, при всей своей простоте, с технической стороны требует определенных навыков и, может быть, самого главного – поступать по определенному и испытанному шаблону, в котором достигается определенный темп работы с минимальными погрешностями против основных требований науки лечения ран. В сущности, на фронте, равно как и в тылу, имеется достаточное количество хирургов, которые могли бы быть использованы более продуктивно, и которые могли бы внести определенную методику в лечение ран и в деятельность учреждений подачи первой помощи, если бы они явились в войсковые части вроде консультирующих хирургов без несения каких бы то ни было административных обязанностей и без причисления к тому или иному учреждению, а к целой части – будь то армия, корпус, как это практикуется, и, по-видимому, с большим успехом, у наших друзей и противников. Красный Крест в этом отношении сделал попытку, которую, однако, не провел последовательно, о чем приходится очень жалеть и выразить пожелание, чтобы этот естественный и возможно более продуктивный способ использования хирургических сил получил общее признание.
Второе, что необходимо сделать, – это создать специально хирургические резервы, способные к быстрой переброске в нужное время в нужное место.
Мы не раз переживали тяжелые моменты и будем переживать их от недостатка этих резервов или, вернее, недостатка организаций: об этом пусть заявят те кадры врачей, которые, сидя в недалеком тылу, ходят во время боев без дела, в зависимости от эвакуационного направления потока раненых, мимо ближайшего тыла в самый отдаленный.
Каковы будут эти резервы – корпусные, армейские, фронтовые или общеармейские – я не берусь сейчас в деталях обсуждать, но эта организация должна быть; все представители организаций в один голос заявляют: «У нас нет хирургов». Совершенно верно: их нет очень часто во время боев на месте, они распылены, и польза от них ускользает.
К вопросу об устройстве управления в военно-санитарном ведомстве
То, что я буду говорить, не будет исчерпывающим ответом на вопрос, какова должна быть сущность санитарного строительства в армии. Вопрос этот большой, и ставится всеми: учеными, администраторами, равно и теми, кого касается санитарное дело. На него вполне можно ответить только тогда, когда мы учтем опыт мировой войны[1]. Лишь сделав полный анализ статистических данных, можно будет говорить о том, каковы были наши ошибки, и в какую сторону должно вылиться военно-санитарное дело, военно-санитарные организации.
Ради ясности нам придется здесь сделать отступление, чтобы охарактеризовать в кратких чертах санитарную часть недавнего прошлого.
Построение нашего Военно-санитарного ведомства покоится на истинах, выработанных опытом прошлого столетия и принятых в армиях как наших друзей, так и врагов. Но у нас они получили странную реализацию благодаря системе искусственного подбора кадров.
Многое принимало уродливые формы, невозможно было выявить свои личные дарования. Наше Военно-санитарное ведомство не могло не разделить общей участи всех учреждений бюрократического строя.
Все это создало чрезвычайно тяжелые условия, и особенно во время войны; у врача вместо творческой работы накапливался целый ряд бумажных дел, часто мешавших ему работать продуктивно. Мы не будем здесь выяснять во всей подробности это обстоятельство и указывать цепь причинных моментов, ограничимся только указанием, что врачебно-санитарная деятельность на фронте должна регулироваться двумя факторами: оперативными заданиями высшего командного состава и его планами и требованиями научно-техническими. Выработать определенную эластичность для исполнения того и другого всегда было, есть и будет искусством врачебно-санитарной администрации. Искусство это трудное, и оно должно предполагать определенные условия, когда исполнительным органам будет предоставлена возможность и точно исполнять, и продуктивно работать, внося в свою деятельность необходимый почин и творчество. Очень часто, к сожалению, мы были свидетелями, что по чисто формальным причинам учреждение и целые кадры людей оставались неиспользованными вследствие именно отсутствия эластичности врачебно-санитарной организации Ведомства. Например, в Русско-японскую войну через главные перевязочные пункты прошло всего только 40 % раненых; остальные 60 % прошли мимо: пункты были расположены в стороне от путей естественного притока раненых. Оставить мертвые точки и перейти на живые линии врачи учреждений не могли без определенных формальных, часто длительных и запоздалых сношений с надлежащими инстанциями. Конечно, никому не придет в голову говорить о самостоятельной тактике и стратегии врача перевязочного пункта, но определенные коррективы в служебном механизме нужно сделать: если каждому солдату надлежит быть сознательным, и если ему дается во время разведок и мелких боев значительная доля личной инициативы, то нужно дать и военному врачу определенные границы самоопределения. Как массового явления в настоящую войну – этого нет, но аналогичных случаев все-таки больше, чем для того, чтобы можно было говорить о них только как об исключениях!
Хуже дело с так называемыми вторыми дивизионными лазаретами.
Крайне неудовлетворительно обстоит дело с работой головных эвакуационных пунктов. Сколько раз они являлись к концу ситуации вместо того, чтобы служить не только для предупредительной подготовки ее, а хотя бы во время ее: я укачу на Лодзь, Скерневицы, Вержболово, Кейданы, Радзивилишки, Шавли. Здесь, кроме того, сказывалось и еще одно обстоятельство, которое давало себя тяжко чувствовать во всех учреждениях Военно-санитарного ведомства – это система кредитования. Приходилось видеть у начальников головных эвакуационных пунктов робость использования предоставленных им кредитов, а у главных врачей – отсутствие таковых.
Приведу еще один пример. При начале отступления на одном тыловом этапном пункте, в силу отсутствия приказа об остановке увеличения маршевых рот, начало прибывать пополнение день ото дня, возрастая до пяти тысяч человек. При непрерывной работе кухни этапа можно было накормить 6–8 тысяч человек. Местные власти начинали приходить в отчаяние, справедливо представляя себе длительность бумажной волокиты с интенданством по поводу необходимости увеличить кухни и запасы, на что потребовалась бы не одна неделя. Земский союз через своих агентов в течение несколько часов мог оборудовать кухню на тысячу человек, а через сутки обслуживал пять тысяч человек, в дальнейшем же отпускал до 20 тысяч обедов в сутки.
И вот, когда говорят о неуспешной работе Военно-санитарного ведомства и приводят назидательный и поучительный пример деятельности Земского и Городского союзов и Красного Креста, то всегда упускают неравенство положений, в которых работают те и другие; забывают, что у Военно-санитарного ведомства не хватает двух жизненных нервов – двух прав: права инициативы и права кредита. В то время как частные организации таковыми правами были награждены в полной мере, Военно-санитарное ведомство таких прав было лишено. И что получилось?
Если взять личный состав Военно-санитарного ведомства, то найдем, что из 20 тысяч врачей 25 % кадровых врачей, остальная масса призвана из запаса: люди, не зараженные духом бюрократии, не связанные чиновничьими традициями. И что же мы видим?
Люди, наделенные идеалами и навыками организаций общественного типа, явившиеся в роли чинов Военно-санитарного ведомства, не сделали ничего. Если некоторые из них вступали в борьбу с рутиной Ведомства, то иногда счастливым единицам удавалось создать то или другое благоприятное положение, выявить начала, к которым тот или другой врач привык в мирное время, например, в проведении целого ряда санитарных мероприятий в условиях примитивной обстановки и широкой импровизации.
Мне теперь представляется понятной борьба представителей Красного Креста с представителями Военно-санитарного ведомства на фронте, с одной стороны, и с представителями высшего чиновничества Военно-санитарного ведомства в центре – с другой.
То же делали Земский и Городской союзы; их представители тоже отстаивали свои права от посягательств, но они шли другим путем сравнительно с Красным Крестом: они располагали громадным кредитом, и в этом было их преимущество. Уже в начале кампании, т. е. в конце 1914 г. и в первой половине 1915 г., Земский союз только по Западному фронту представил свою предварительную смету на 5 миллионов рублей для организации санитарной работы, причем в расходовании этих сумм после принципиальной оценки в центре комитету Западного фронта была предоставлена широкая инициатива. То же самое было и в Красном Кресте. Мне особенно ярко врезалась в память операция под Лодзью, где Красный Крест, располагая правом кредита, мог снабдить приютом, продовольствием, перевязочным материалом и теплым бельем отрезанную армию, и где военно-санитарные армейские учреждения оставили около 3000 человек без ухода, уведя в ночь на 21 ноября 1914 года свои дивизионные лазареты.
Я привожу только резкие примеры, но тяжесть положения – не в этих примерах, а в повседневной мертвой рутине и педантократии.
Пример общественных организаций приводит нас к выводу о необходимости коренным образом пересмотреть вопрос о правах Военно-санитарного ведомства в смысле наделения их правом кредита и инициативы.
Не предрешая пока других вопросов военно-санитарного строительства, я должен сказать, что если Военно-санитарное ведомство получит эти права, то встанет лицом к лицу с одним существенным вопросом, а именно: это повлечет ломку иерархического уклада в смысле выделения ведомства в самостоятельную организацию с нисходящей прямой вместо зигзагообразной подчиненности военного врача через строевое начальство высшим военно-санитарным органам. Мы не будем здесь долго останавливаться на этом вопросе, но укажем только на то, что этот вопрос чрезвычайно важный и требующий к себе большого внимания. Если вы дадите себе труд просмотреть всякого рода резолюции, идущие как от малых, так и больших коллективов, вы найдете одно и то же: поставить этот вопрос на очередь и приступить к его разрешению в смысле создания врачебно-санитарного корпуса. Употребляя этот термин, мы должны оговориться: мы понимаем этот термин в смысле выделения Военно-санитарного ведомства в самостоятельную часть с правами, как я уже выше указал, кредита и инициативы. В настоящее время дивизионные и корпусные врачи подчинены начальникам дивизии и командирам корпусов, а по специальной службе с доклада своим начальникам исполняют указания: первые – корпусных врачей, а последние – начальников санитарных отделов и начальника санитарной части армий фронта. На этой почве возникло много недоразумений с деятельностью головных эвакуационных пунктов, и, к сожалению, не к вящей пользе эвакуации.
Нельзя говорить о какой-либо искусственной изоляции военно-санитарного дела, особенно на войне, но придать ему определенную гибкость и эластичность необходимо. Военно-санитарная деятельность связана с определенными заданиями стековых частей, и в этой области приказ военного начальства является отправной точкой деятельности врачебно-санитарной; в части же преимущественно санитарной врачебно-санитарное ведомство должно само ставить себе цели и разрабатывать планы в порядке инициативы.
Из-за отсутствия у Военно-санитарного ведомства прав кредита и инициативы и недостаточной эластичности его деятельности к нему родилось недоверчивое отношение в обществе. Вследствие этого рядом с Военно-санитарным ведомством из-за недоверия к его силам, из-за недоверия к его творческому порыву начал и сверху и снизу возникать целый ряд организаций. Пошли надстройки, и они шли как сверху и снизу, так и параллельно. Так возникли: управление верховного начальника санитарной и эвакуационной части принца Ольденбургского, целый ряд комитетов высочайших особ, целый ряд особых шефских организаций и т. д. Параллельно с ними возникают мощные общественные организации – общеземские и общегородские. Одновременно с этим снизу началась организация врачебных слоев, создался ряд совещаний, съездов, которые приобретали права петиций, из петиций рождались директивы и т. д. Я знаю случай, когда представители Военно-санитарного ведомства должны были идти по пути, по которому их вела жизнь: укажу хотя бы только на вопрос о прививках.
Естественно, что возникшие за счет косности Военно-санитарного ведомства, из-за недостатка доверия к его порыву, из-за недостатка доверия к его творческой энергии организации приняли на себя задачу разрешения военно-санитарных заданий; нужно сказать правду, исторически тяжелую правду, что у нас в военно-санитарном деле преобладали любители – военно-санитарное дело вели люди, не имеющие никакого профессионального стажа; они принесли туда очень малый теоретический запас сведений, принесли проблематический запас опыта; принесли, может быть, только одно желание работать в любимом ими деле санитарии. Получился опасный прецедент, был произведен ряд рискованных экспериментов, ближайшим объектом которых являлся индивидуум, а отдаленным – благополучие войска, нации.
Вот те обстоятельства, которые заставили желать коренного пересмотра тех основ, на которых должен строиться весь уклад военно-санитарного дела русской армии. Быть может, назрел вопрос о реформе в смысле организации унитарной системы помощи на театре военных действий. Но, несомненно, назрел этот вопрос в основной организации, именно в самом Военно-санитарном ведомстве.
Перед Военно-санитарным ведомством поставлен целый ряд насущнейших задач, при разрешении которых надо, с одной стороны, уничтожить печальные ненормальности прошлого, с другой – пытаться заложить здоровые начала будущей организации, и с третьей – создать для нашего переходного времени такие формы, которые совпали бы с течением жизни, и которые провели бы корабль санитарного благополучия через это переходное время сколько-нибудь удовлетворительно.
Эти задачи чрезвычайно крупны и ответственны.
Первая задача сложна потому, что слишком много накопилось ненормальных явлений в жизни Военно-санитарного ведомства в прошлом, слишком тесными нитями переплетены они между собой, слишком определенная создалась атмосфера, чтобы можно было сплеча разрубить этот гордиев узел, не внося разрухи при таком образе действий в самую работу ведомства в переживаемую нами минуту. В этом последнем лежит огромная ответственность предстоящей задачи: неосторожно порванная цепь может тяжело ударить и по армии, и по военным врачам.
Сложность и ответственность второй задачи – закладка фундамента для рационального устройства Военно-санитарного ведомства – понятны сами собой; еще не выкристаллизовались общие основы будущего строительства всей России, а только по ним и придется строить в будущем военно-санитарное дело, которое должно быть не чем-то обособленным, а гармоничной частью общего целого. Когда мы примем то или другое решение, тогда мы будем говорить об этом.
Из изложенного ясно, что ко всем тем мероприятиям, которые излагаются ниже, надо относиться со строгим учетом переживаемого момента и трудностей проведения в жизнь многого того, что могло бы удовлетворить с точки зрения наиболее целесообразных мероприятий. Необходимость постепенного введения без вреда для армии новых начал – вот тот угол зрения, с которого мы должны трактовать и решать те или другие мероприятия.