Не сдохни на диете

Подсчет убытков

Поскольку лишний вес вызывает кучу проблем со здоровьем, связанные с ожирением медицинские расходы составляют около 2000 долларов на человека в год355, а медицинская страховка сотрудников, страдающих ожирением и рядом вызванных им осложнений, обходится компаниям на 10 тысяч долларов дороже, чем страховка их более стройных коллег356. Тучные сотрудники подвергаются не только открытой дискриминации, но и нередко теряют в зарплате из-за стремления компаний компенсировать такие убытки357. Если измерять расходы на лечение и снижение продуктивности в потерянных рабочих днях, то совокупный пожизненный объем убытков от долгосрочного ожирения превысит 200 тысяч долларов на человека358.

По некоторым оценкам, текущий объем государственных убытков от ожирения составляет около 150 миллиардов долларов359, причем к 2030 году, когда все тяжелеющее поколение бэби-бумеров постареет, эта сумма вырастет еще на 50 миллиардов360. Институт Милкена оценивает убытки от ожирения в триллион долларов361 – это более чем в 2 раза превышает наши траты на оборону страны362. Другие придерживаются диаметрально противоположного мнения, ссылаясь на такой сомнительный факт, что люди с ожирением живут не так долго. Как расходы на лечение болезней, связанных с курением, «компенсируются» сокращенной продолжительностью жизни курильщиков, так и совокупные расходы людей с ожирением на медицинскую помощь могут сокращаться, потому что обычно они умирают намного раньше363. Все это значит, что истинные убытки лучше считать не в долларах, а в жизнях.

Продолжительность жизни

Мартин Лютер Кинг-младший предупреждал, что «прогресс человечества не является ни автоматическим, ни неизбежным»364. То же самое можно сказать о продолжительности человеческой жизни365. В 1850 году средняя продолжительность жизни в США составляла меньше 40 лет366, но в последние два века постоянно росла – по два года за десятилетие367. Но недавно все изменилось: рост прекратился и даже повернул вспять, и больше всего это скажется на наших детях. Из-за эпидемии ожирения может оказаться, что мы растим первое поколение американцев, которые проживут меньше своих родителей368.

Предполагается, что тенденция к сокращению продолжительности жизни ускорится, когда нынешнее молодое поколение, потяжелевшее гораздо раньше, чем все его предшественники, достигнет зрелости. Если не взять эпидемию ожирения под контроль, современные тенденции могут оказаться лишь предвестником «назревающей социально-экономической катастрофы»369. По некоторым прогнозам, в ближайшие десятилетия сокращение средней продолжительности жизни в США может составить от 2 до 5 лет, а возможно, и больше. Для сравнения: чудодейственное лекарство от всех форм рака, если бы оно появилось, увеличило бы среднюю продолжительность жизни американцев всего на 3,5 года370. Другими словами, остановив эпидемию ожирения, можно спасти больше жизней, чем научившись исцелять рак.

Парадокс ожирения

Доказательства того, что лишний вес повышает риск развития болезней, ведущих к инвалидности, таких как диабет, считаются непреложными, но вот взаимосвязь массы тела и общей смертности вызывает споры371. В 2013 году ученые Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали в «Журнале Американской медицинской ассоциации» метаанализ, судя по которому лишний вес оказался даже полезен. Именно так: ожирение 2-й и 3-й степени (что при среднем для американцев росте 167 сантиметров372 означает вес в 97,5 килограмма и больше) вызывает сокращение продолжительности жизни, а ожирение 1-й степени (84–97,5 килограмма при том же росте) – нет. Кроме того, похоже, что наличие небольшого лишнего веса (70–84 килограмма при среднем росте) более полезно для здоровья, чем нормальный вес (52–70 килограммов при росте 167 сантиметров). Анализ показал, что дольше всех живут люди с ИМТ 25–30373.

Заголовки кричали: «Лишний вес продлевает жизнь», «Диеты вас пугают? Не переживайте… С полнотой живут ДОЛЬШЕ»374 и «Лишние килограммы уменьшают вероятность смерти»375. Неудивительно, что это исследование спровоцировало жаркие споры в медицинском сообществе и было названо «абсурдным»376, «ошибочным» и «вводящим в заблуждение»377. Глава кафедры питания в Гарварде просто вышел из себя и обозвал его «кучей мусора»378 в страхе, что пищевая промышленность начнет наживаться на этом исследовании точно так же, как нефтяники используют в своих интересах раздутые споры об изменениях климата379.

В то же время защитники общественного здравоохранения не могут просто игнорировать неудобные данные. Наука есть наука. Как же может быть, что лишний вес повышает риск развития опасных для жизни заболеваний и одновременно продлевает жизнь? Эта загадка получила название «парадокс ожирения»380. А решение кроется в двух основных ошибках, первая из которых связана с курением381.

Как я объясню позже в разделе «Зарядка АМФК», никотин из табака может способствовать снижению веса. Если вы весите меньше за счет курения, то стоит ли удивляться, что при всей своей стройности вы проживете меньше? Из-за того что эффект курения никак не учли в исследованиях, показавших парадокс ожирения, опасность лишнего веса «серьезно недооценивают»382.

Вторая ошибка – в обратной причинно-следственной связи. Разве не вероятнее то, что не более низкий вес ведет к развитию смертельных болезней, а смертельные болезни вызывают снижение веса? Недиагностированные опухоли, ишемическая болезнь сердца, хроническое заболевание легких, алкоголизм и депрессия могут вызывать необъяснимую потерю веса за месяцы и даже годы до постановки диагноза383. Как мы уже говорили, в нашей стране лишний вес превратился в норму384. «Аномально» худые люди (а по сути, люди с идеальным весом) могут действительно за собой следить, а могут оказаться заядлыми курильщиками, пожилыми и немощными или серьезно больными, потерявшими вес из-за болезни385.

Мертвый груз

Чтобы еще раз проверить парадокс ожирения и закрыть этот вопрос раз и навсегда, был запущен международный совместный проект по сопоставлению уровня смертности и ИМТ, в рамках которого подверглись анализу данные более чем 10 миллионов участников различных исследований из десятков стран. Это было крупнейшее в истории исследование по оценке смертности и ИМТ386. Чтобы избежать ошибки, исследователи исключили курильщиков и людей с хроническими заболеваниями. Затем они опустили первые 5 лет последующего наблюдения, чтобы по возможности исключить из анализа людей с недиагностированными состояниями, потерявших вес из-за смертельного заболевания. Результаты были однозначны: лишний вес или любая степень ожирения значительно повышают риск преждевременной смерти387. Поправка на обнаруженные систематические ошибки «исключила парадокс ожирения полностью» 388. Другими словами, так называемый парадокс ожирения оказался просто мифом389.

Реальность такова, что на поверку контролируемое снижение веса продлевает жизнь. Исследования в области бариатрической хирургии, такие как SOS, показывают, что с уменьшением массы тела снижается риск отдаленной смертности390, и тот же результат наблюдался у отобранных случайным образом людей, которые скинули вес, изменив образ жизни391. Потеря пяти килограммов за счет питания и физической нагрузки снижает общий риск смертности на 15 %. Физические нагрузки продлевают жизнь даже без уменьшения массы тела392, но похудение только за счет питания также способствует долголетию393.

Оптимальный ИМТ для долгой жизни

Крупнейшие исследования в США394 и по всему миру395 показали, что поддержание нормального индекса массы тела (20–25) обеспечивает наиболее долгую жизнь. Если соединить эти данные с результатами всех лучших исследований с максимальным сроком наблюдения, оптимальный ИМТ можно уменьшить до 20–22396. Узнайте оптимальный вес для вашего роста по следующей таблице, которая подходит для любого пола:

Даже при нормальном ИМТ риск развития хронических заболеваний, таких как диабет 2-го типа, болезнь сердца и несколько видов рака, увеличивается по мере приближения к верхней границе, начиная уже с ИМТ 21. ИМТ 18,5 и 24,5 находятся в пределах нормы, однако при ИМТ 24,5 риск развития болезни сердца вырастает в 2 раза по сравнению с ИМТ 18,5397. Идеальный ИМТ находится в пределах от 20 до 22, что подтвердило изучение «группы особо стройных» в рамках Оксфордского исследования вегетарианцев398.

Такая же градация рисков, как в пределах нормального ИМТ, существует и в ожирении. Ожирение 3-й степени, при котором ИМТ превышает 40, чревато потерей 10 лет жизни и более. При ИМТ больше 45 (127 килограммов при росте 168 сантиметров) продолжительность жизни сокращается до показателей курильщика399.

Здоровье в любом размере?

Некоторые скептики заявляют, что последствия ожирения для здоровья неочевидны и даже серьезно преувеличены. Источники подобных утверждений разношерстны – от феминисток, квир-теоретиков и новых эйджистов до «ультраправых проамериканских сайтов, защищающих право на ношение оружия, которые заявляют, что панику из-за ожирения наводят суровые коммунисты, и только для того, чтобы лишить нас удовольствия»400.

Занизить риски от ожирения пытаются и «активисты за жир». Директор по медицинской поддержке Совета по борьбе с дискриминацией по размеру и весу постоянно принимает участие в конференциях и правительственных комиссиях по ожирению и позволяет себе следующие высказывания: «Вообще-то меня не особенно интересует [здоровье]» и «Боже, как я ненавижу науку»401. В отличие, например, от таких активистов, которые организовали кампанию по привлечению внимания к борьбе со СПИДом, движение за право на любой размер тела ставит перед собой абсолютно противоположную цель и делает все, чтобы помешать информированию людей и решению данной проблемы402. (Слоганы у них, правда, хорошие: «Мы есть, мы большие, а вы привыкайте!»403.) Я всецело за борьбу со стигматизацией и дискриминацией, но негативные последствия ожирения для здоровья – научно доказанный факт. Исследование с участием более 600 долгожителей, перешагнувших столетний рубеж, показало, что среди них меньше 2 % женщин были полными и ни один мужчина не имел ожирения404.

А можно быть в теле и в форме одновременно? Наблюдения показывают, что у редкой подгруппы тучных людей отсутствуют типичные для ожирения проблемы с обменом веществ, такие как высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина405. Это позволяет предположить, что, возможно, существует такое явление, как «безобидное ожирение»406. Возможно, факторы риска проявят себя со временем407, но даже если этого не случится, в долгосрочной перспективе даже «метаболически здоровые» люди с ожирением подвергаются повышенному риску развития диабета408, жировой болезни печени409, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как сердечные приступы, и преждевременной смерти410. Вывод? Убедительно доказано, что «здоровое ожирение» – это миф411.

Неприязнь

Сторонники движения за право на любой размер тела определенно правы в одном – существует стигматизация по весу, которую называют последней «приемлемой» формой предвзятости412 и которая представляет собой яростную дискриминацию людей с лишним весом и навешивание ярлыков. Пятьдесят женщин с лишним весом попросили делать запись в дневнике каждый раз, когда они почувствуют дискриминацию в связи с их весом. Всего за неделю они записали больше тысячи случаев413. Женщины с лишним весом имеют дело с притеснениями (оскорблениями), физическими препятствиями (например, слишком маленький размер сидений в общественных местах) и дискриминацией (более низкий уровень обслуживания в ресторанах и магазинах) в среднем три раза в день. Тучные мужчины сталкиваются с дискриминацией в 3 раза реже, чем женщины того же размера414, – примерно один раз в день.

Стигматизация по весу начинается на удивление рано. Уже в 3 года дети обзывают своих полных ровесников «мерзкими», «тупыми», «лентяями» и «уродами»415. Один из самых ярких примеров можно увидеть в знаменитом исследовании, опубликованном в 1961 году. В летних лагерях и школах в штатах Калифорния, Монтана и Нью-Йорк детей из самых разных социальных, культурных и этнических групп попросили расположить в порядке от самой приятной до наименее симпатичной картинки со следующими изображениями:

1) ребенок на костылях, у которого одна нога в гипсе;

2) ребенок в инвалидном кресле;

3) ребенок без руки;

4) ребенок с дефектами на лице;

5) ребенок с ожирением.

Дети из каждой протестированной группы проявили «удивительное единство»416. Ребенок с ожирением набрал меньше всего очков.

Однако это было давно. А что же случилось, когда это исследование решили повторить? Сорок лет спустя, в 2003 году, исследователи опубликовали новый отчет – и угадайте, что они обнаружили? Все понятно из заголовка: «Ситуация ухудшается: стигматизация детей с ожирением». Полный ребенок упал в общем рейтинге ниже прежнего417. Это коррелирует с 70 %-ным «скачком» дискриминации по весу, отмечаемой в национальных исследованиях с середины 1990-х годов418.

Не лучше ведут себя и преподаватели. Более четверти опрошенных учителей и других школьных сотрудников считают, что ожирение – «одна из худших вещей, которые могут произойти с человеком»419. Даже родители проявляют предвзятость, когда оказывают своим полным дочерям меньше поддержки при поступлении в колледж, чем их более стройным сестрам420. Как отметили два видных исследователя в области ожирения, «предубеждение действительно сильное, раз уж родители дискриминируют собственных детей»421.

А что насчет врачей? Один репрезентативный национальный опрос показал, что больше половины терапевтов считают, что пациенты с ожирением «неуклюжи, неприглядны, уродливы и не соблюдают врачебные предписания»422. Около четверти медсестер согласились или полностью согласились с утверждением, что «уход за пациентом с ожирением обычно вызывает у меня неприязнь»423. Подобная враждебность может крайне негативно отражаться на здоровье тех, кто больше других нуждается в помощи. Например, женщины с избыточным весом больше подвержены раку шейки матки424, эндометрия и яичников425, но проверяют их реже. Пациенткам с морбидным ожирением в 2 раза реже проводят рекомендованное гинекологическое обследование426. Бывает, что от медицинских осмотров уклоняются сами женщины, но и врачи нередко отворачиваются от пациенток с избыточной массой тела. Компания «Сан Сентинел» опросила акушеров-гинекологов во Флориде и выяснила, что как минимум каждый седьмой из них отказывается принимать слишком полных женщин, например, за счет ограничения по весу для новых пациенток – не больше 90 килограммов427.

Даже те врачи, которые готовы принимать пациентов с избыточной массой тела, не проявляют к ним большого сочувствия. Врачи, между которыми случайным образом распределили медицинские карты пациентов с мигренью, имеющих средний или избыточный вес, указали, что пациентам с избыточным весом они бы уделили на 28 % меньше своего времени428. Видеозаписи приемов показали, что с полными пациентами врачи выстраивают менее эмоциональные отношения429.

При этом врачи хотя бы пытаются скрыть брезгливость. В исследовании под названием «Пациенты с избыточной массой тела переоценивают уважительное отношение врачей» пациенты с ожирением выразили удовлетворенность полученными услугами, несмотря на скрытое негативное отношение к ним врачей. Исследователи пришли к следующему выводу: «Несмотря на то что врачи успешно скрывают свои эмоции, отсутствие искреннего уважения заставляет… сомневаться в корректности взаимоотношений между пациентом и врачом»430.

Стыд и срам

Стигматизация веса вызывает цепную реакцию: стресс ведет к ожирению, а оно, в свою очередь, усиливает стресс. Я пишу об этом более подробно в разделе «Нейтрализация гормонов стресса». Среди нескольких тысяч людей, наблюдаемых в течение 4 лет, у тех, кто сообщал, что подвергается дискриминации, риск дойти до ожирения был вдвое выше, чем у остальных, а те, кто страдал ожирением в начале исследования, имели в 3 раза больше шансов остаться в том же весе по сравнению с людьми с такими же исходными данными, которые не подвергались дискриминации 431. С одной стороны этого своеобразного уравнения баланса калорий может быть заедание стресса, а с другой – избегание физической нагрузки из-за стигматизации.

Люди с избыточной массой тела, которые чаще подвергаются дискриминации из-за своего веса, боятся осуждения и неловкости и избегают физической активности на публике432. Страх оказаться «слишком толстым для спорта»433 может иметь под собой основания. Известно, что сильные предубеждения против жира демонстрируют и фитнес-тренеры, и посетители тренажерных залов434, что создает в фитнес-центрах и оздоровительных клубах недружелюбную среду435.

Какой бы из этих двух факторов ни оказался решающим, стигматизация веса вредит здоровью независимо от того, ведет ли она к дополнительному набору массы тела. У тех, кто чаще сталкивается с предубеждениями против жира, выше уровни депрессии436, воспалительных процессов437 и окислительного стресса438, а продолжительность жизни меньше439. Несмотря на все это, есть ученые, призывающие осуждать жир еще больше.

Бывший президент престижного Центра Гастингса постыднейшим образом пропагандировал «легкую форму стигматизации», предлагая использовать социальное давление, чтобы заставить людей похудеть, не прибегая к открытой дискриминации. В конце концов, говорил он, что еще можно противопоставить убедительной силе миллиардов, которые ежегодно вкладывает в рекламу индустрия продуктов питания и напитков? С курением это сработало. Он вспоминает, как сам боролся с зависимостью: «Сила социального осуждения и остракизма убедила меня бросить курить не меньше, чем угроза моему собственному здоровью». Инициированные общественным здравоохранением кампании по стигматизации курения превратили «просто вредную привычку в недостойное поведение»440.

Первые шаги кампаний по борьбе с ожирением встретили яростное сопротивление. Кампания Strong4Life в штате Джорджия включала билборды с изображением насупленных толстых детей и текстом вроде «Внимание! Полные дети могут не пережить своих родителей» и «Трудно быть малышкой, когда ты такая большая»441. Спонсоры этой кампании утверждали, что такая социальная реклама должна была пробиться через отрицание того факта, что в этом штате зафиксированы самые высокие показатели детского ожирения442, но поставленной цели удалось бы добиться только в том случае, если бы кампания сработала.

Так сработала или нет? Оказалось, что дети, которым с детства говорят, что они «слишком толстые», имеют гораздо более высокий риск набрать избыточную массу тела, чем дети с тем же весом, которым такого никогда не говорили443. Означает ли это, что тема под запретом? Многие врачи считают именно так.

Как ветеринары стараются не говорить людям, что у их питомцев лишний вес444, так и педиатры предпочитают замалчивать тему веса при разговоре с родителями. Менее четверти родителей, дети которых весят больше нормы, узнают это от педиатров445. Кто-то скажет, что ожирение всегда заметно, однако, судя по опросу Института Гэллапа, родители «обычно мало способны судить о весе своих детей». При том что ожирение стремительно растет, процент взрослых, которые считают себя полными, за последние десятилетия практически не изменился. Все это позволяет «в красках представить себе массовое заблуждение американцев о собственном растущем весе»446.

Я считаю, что пациенты имеют право знать. Те, кому врачи указали на лишний вес, в 4 раза чаще пытаются похудеть447 и в 2 раза чаще добиваются в этом успеха448. Подобно курящим врачам, которые редко требуют от пациентов отказа от курения, полные терапевты обычно не поднимают тему лишнего веса449 и даже не заносят ожирение в медицинские карты450. Интересно, что при этом пациенты с лишним весом больше доверяют советам по питанию от полных врачей, а не от врачей с нормальным весом451.

При том что уровень ожирения среди населения вырос, терапевты самым необъяснимым образом стали давать пациентам все меньше рекомендаций по контролю веса452. И даже в тех случаях, когда врачи дают подобные рекомендации, они не могут предложить ничего конкретного453. Хотя пользы от слов «думайте, что вы едите» почти никакой, однако многие лечащие врачи даже так «далеко» не заходят.

Врачи считают, что отсутствие физической активности гораздо важнее всех прочих причин ожирения, но это далеко не так, о чем я буду говорить подробнее на с. 370. Большинство терапевтов говорят, что могли бы уделять больше времени консультации пациентов по контролю веса, если бы за это «платили соответственно»454. А можно пойти еще дальше и предложить врачам бонус, если они перестанут обвинять жертву455. Как писали в комментариях к кампании за стигматизацию, «если бы шейминг уменьшал ожирение, толстых бы не было вообще»456.

Слепой, глухой, немой и толстый

Мне бы хотелось закончить раздел о стигматизации поразительными результатами одного исследования, которые, как мне кажется, лучше всего показывают, как трудно жить в полном теле. Если даже это не вызовет сочувствия у моих коллег-врачей, то не поможет уже ничего. Исследователи побеседовали с мужчинами и женщинами, которые сбросили и не набрали заново больше 45 килограммов, чтобы оценить их уникальный опыт и попробовать понять, каково это – быть толстым, а потом стать легче в среднем на 57 килограммов. Они опросили 47 человек.

Их попросили вспомнить время, когда они весили больше, и сделать выбор: «Если бы вам предложили пару миллионов долларов за то, что у вас навсегда останется серьезная степень ожирения, вы бы выбрали деньги или решили вернуться к нормальному весу, несмотря ни на что?»

• Вариант 1. «Я бы выбрал(а) не деньги, а нормальный вес. Тут и думать нечего».

• Вариант 2. «Скорее всего, я бы выбрал(а) нормальный вес, но поскольку речь идет о такой крупной сумме, я бы подумал(а) дважды».

• Вариант 3. «Я хочу иметь нормальный вес, но деньги мне очень нужны. Думаю, став мультимиллионером, я смог(ла) бы жить и с ожирением».

Одному из сорока семи человек захотелось подумать, но остальные сорок шесть, все как один, выбрали вариант 1. Ни один человек не выбрал вариант 3. Все сказали, что отказались бы от возможности стать мультимиллионером ради нормального веса457.

Если это вас шокирует, пристегните ремни. После этого участников попросили сравнить ожирение с другими физическими ограничениями. Обычно если просишь кого-то выбрать, что лучше – жить с его собственным физическим ограничением или выбрать другое, почти все выбирают собственное458. Например, несмотря на то что большинство людей предпочтет лишиться слуха, а не зрения, подавляющее большинство слепых предпочтет сохранить слепоту, чем получить возможность видеть, но не слышать. Они уже научились справляться со своими ограничениями, а то, что знакомо, всегда безопаснее. Люди, страдавшие ранее ожирением, показали совершенно другой результат.

Все до единого из сорока семи опрошенных сказали, что лучше до конца жизни быть глухим, чем иметь ожирение. Абсолютно каждый ответит, что невозможность читать, диабет, огромные прыщи или больное сердце лучше, чем ожирение. И самое невероятное: более 90 % сказали, что лучше лишиться ноги, а девять из десяти – что лучше ослепнуть, чем до конца жизни жить с ожирением. Похоже, что ожирение – единственный физический недостаток, который практически любой готов поменять на другую инвалидность, чего бы это ни стоило. Как сказал один из участников исследования, «если ты слепой, тебе хотят помочь. Никто не хочет помогать, если ты жирный»459.

Сколько нужно сбросить

Смертельная опасность, которую представляет собой ожирение, уже потеряла свою остроту. В медицинской литературе примерно пятидесятилетней давности, когда ожирение еще не стало заурядным явлением, его описывали в гораздо более мрачных тонах: «Ожирение всегда трагично, а его последствия для здоровья устрашающи»460. Проблемы начинаются раньше, чем ожирение становится явным. Из 4 миллионов ежегодных смертей, объясняемых избытком телесного жира, почти в 40 % случаев отмечался лишний вес, а не ожирение461. Согласно двум знаменитым Гарвардским исследованиям, всего пять лишних килограммов в молодом и среднем возрасте повышают риск развития серьезных хронических заболеваний462.

У этой монеты есть и обратная сторона: даже умеренное снижение веса может принести организму большую пользу.

Хорошая новость в том, что самый опасный жир уходит легче всего. В первую очередь организм избавляется от наиболее вредного висцерального жира463. Сбросив всего 20 % веса, большинство людей с серьезной степенью ожирения замечают, насколько легче им стало жить464, а риск развития хронических заболеваний падает почти мгновенно. При снижении веса на 3 % (всего на 3 килограмма при весе 90 килограммов) уменьшается содержание сахара и триглицеридов в крови465. При снижении веса на 5 % снижается кровяное давление и уровень холестерина. Еще минус 5 % – всего 4,5 килограмма при первоначальном весе 90 килограммов, – и риск развития диабета падает вдвое466.