Психосоматика шаг за шагом

Современное значение

Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело).

В основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание.

Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами.

Первоначально выделяли 7 психосоматозов: бронхиальная астма, язвенный колит, гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции.

Функциональные синдромы, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии, органные неврозы).

Пациенты с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.

Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются.

Разновидности соматоформных расстройств:

Конверсионные симптомы

Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта.

Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Ипохондрические расстройства

Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

3. Нозогении – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами.

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов – от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

Психосоматические теории и модели

Психоаналитические концепции

Ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы.

Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) , принимая ту или иную символическую форму, порождают психосоматические симптомы

Теория специфического психодинамического конфликта Александера

Болезнь вызывается не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний, при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. В результате обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.

Концепция алекситимии

Алекситимия – невозможность выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному

Четыре типичных признака алекситимии:

1. Ограниченная способность к фантазированию, механистичный утилитарный тип мышления.

2. Неспособность вызывать переживаемые чувства, как навербальном, так и на невербальном уровне.

3. Приспособленность к товариществу при «пустоте отношений».

4. Неспособность к объектным отношениям (баланс близости и автономии) и переносу, тотальная идентификация с объектом, зависимость от него.

Психоэндокринное и психоиммунное направление

Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Причины психосоматики

Психоаналитическая теория

В психоаналитической теории выделяют психосоматическую триаду причин:

Причина №1. Эссенциальная депрессия

Неопределяемое гнетущее чувство подавленности. Депрессия без признаков депрессии. это депрессия без признаков депрессии. Акценты сосредоточены на телесном переживании неблагополучия, игнорируя психическое (чаще речь об эмоциональном) переживании.

Причина – стыд в выражении собственных эмоций:

«Меня поддерживают только, если я слягу с температурой под 40, а если попытаюсь рассказать о своих чувствах – пошлют куда-подальше!»

Подтверждение заболевания (психического или соматического) приносит облегчение.

«После того, когда я узнал, что у меня рак, пришло какое-то, не знаю, умиротворение. Будто нашлась, наконец-то, причина моей депрессии…»

Причина №2. Оператуарное мышление

А) бессознательный отказ инвестировать психическую энергию в своё Я (слепота к своему бессознательному). Игнорирование своей внутренней жизни (в частности – эмоций, чувств, аффектов, потребностей и т.п.);

Б) тотальная обращённость к внешней реальности и зависимость от нее.

Причина №3. Самоуспокоительные приёмы

Бессознательная попытка утешить самого себя. Эффект «мертвой матери»

Задача «матери» – формирование здорового нарциссизма. Мать способствует этому через демонстрацию принятия самой себя и через принятие младенца. Но, что, если мать не способна принимать себя или быть чуткой – она не может научить ребенка правильно справляться со своими переживаниями и дать себе заботу.

Теория игр

1. Неразрешенные острые события прошлого: проживание эпизодов и травм из детства.

2. Родительский сценарий: симптом семейной системы; идентификация себя с кем-то из родных.

3. «Горячая картошка»: пока один член семьи болеет – с другими все в порядке; семья вместе, семья «дружит»

4. Ипохондрический невроз: «горе от ума»; синдром второкурсника медицинского университета.

5. Внушение или самовнушение: внушенная болезнь кем-то значимым (как проклятие) или в результате эмоционального решения.

6. «Больных не бросают»: стремление привязать к себе кого-то.

7. Язык тела: болезнь – как способ тела о чем-то сообщить.

8. Роль жертвы: стремление оставаться в позиции жертвы;анипуляция другими и сброс ответственности.

9. Эмоциональный шантаж: стремление получить внимание, заботу, любовь.

10. Наказание через болезнь: «посмотри, что ты со мной сделал»; болезнь – как способ наказать кого-то.

11. «Расплата за грехи»: чувство вины в результате, какого поступка в прошлом и стремление его таким образом искупить.

12. Избегание чего-то: «Я так плохо себя чувствую, можно я уйду пораньше». Нежелание что-то делать.

13. Игра «Калека»: «Я больной человек, я не должен этого делать» или «Я больной человек, со мной нельзя так поступать».

14. Желание отдохнуть: болезнь – как легальный способ отдохнуть, расслабиться, взять паузу.

15. Смысл жизни: «как жить дальше, когда болезнь пройдет?»

16. Скрытое желание умереть: неспособность выдержать тяготы жизни.

17. Времяпровождение: «Лучше страдать от боли, чем от скуки». Больше нечем заняться, кроме как болеть.

18. Попытка оправдать неудачи и ошибки: «У меня не получилось, т.к. я был болен».

19. Желание побыть самому: болезнь как возможность уединится и не общаться с малоприятным людьми.

20. «Соревнование»: «моя болезнь – более ужасная, чем твоя!»

Резюме

Признаки психосоматического компонента у человека:

– неспособность эмоционально разрешить конфликтные ситуации (в широком смысле слова),

– внешнее имеет преимущество над внутренним,

– тенденции к навязчивой (можно даже сказать «бессмысленной») деятельности, чтобы не испытывать психического дискомфорта.

– невозможность принятия самого себя

Для качественной диагностики важно собрать следующую информацию:

Анамнез болезни и анамнез жизни.

Что знает пациент о своем заболевании? Как он себе объясняет появление заболевания?

Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?

Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? (положительное и отрицательное)

Были ли у него в прошлом другие заболевания?

Имеется ли неблагоприятная наследственность?

Особенности его личности, семьи, профессии, жизни, смыслов. Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают?

1. Жалобы (анамнез болезни)

Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту:

«Что привело вас сюда?»

Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: "стенокардия", "язва", "ревматизм".

Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

Какими словами лучше всего охарактеризовать то, что Вы ощущаете в своём теле в данный момент?

2. Исторический анамнез болезни

Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний:

«Когда вы это почувствовали впервые?»

«Как болезнь развивалась?»

«Что усиливает симптом?»

«Бывало ли, что симптом уменьшался или исчезал вовсе? Как вы себе это объясняете?

Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Анамнез жизни

Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни:

«Как вы живете сегодня?»

«На какие сферы вашей жизни болезнь влияет больше всего?»

«Каким вы были до того, как появилась болезнь?

«Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?»

«Как все изменилось после того, как появилась болезнь?»

"Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?"

Это вопрос о "провалах" в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях.

Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте.

«Кем вы работаете?»

«Чем занимаетесь?»

«Что было для вас важным событием в жизни?»

«Что важно сейчас?»

«Что придает вашей жизни смысл?»

«Если бы болезнь не влияла на вас так сильно, чтобы это изменило для вас?»

4. Картина личности пациента

В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза.

«Как вы справляетесь с заболеванием?»

«Что это означает для вас?»

«Как вы это пережили?»

Такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования.

5. Выгоды и преимущества болезни

«Что означает для вас избавиться от болезни?»

«Чего не позволяет Вам делать Ваша болезнь? К чему Вас вынуждает эта болезнь?»

«Представьте, что болезнь прошла, что произойдет, в вашей жизни?»

«Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?»

«Предположим, болезнь – особый способ вашего тела, о чем-то Вам сообщить, о чем Ваше тело пытается сообщить вам, через болезнь?»

Ответы на эти вопросы позволят определить, какие Ваши желания заблокированы, и какие свои потребности Вы не замечаете.

«Если бы Вы позволили себе реализовать эти желания, как изменилась бы Ваша жизнь, какой бы смысл Вы в неё вложили, кем бы Вы стали?»

Ответ на этот вопрос помогает определить глубинную потребность Вашего существа, заблокированную каким-то ложным верованием.

«Если бы Вы стали тем, о ком мечтали в предыдущем вопросе, что страшного или неприемлемого произошло бы в Вашей жизни?»

Ответ на этот вопрос позволит Вам выявить верование, которое блокирует Ваши желания и Вашу потребность в самореализации, создавая, таким образом, физическую проблему. Выяснив, какое Ваше убеждение стало причиной Вашей болезни, Вы всегда можешь изменить его.

«Как болезнь помогает вам? Какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?»

«Помогает вам болезнь чего-либо избежать?»

«Помогает вам болезнь получать больше внимания и любви?»

«Какие чувства вам помогает выразить болезнь?»

Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Обсудите, что клиенту мешает удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.

6. Проявление причин

«Что усиливает симптом?»

«Что ослабляет симптом»

«Где у вас в теле возникает симптом? Какой он? Что может произойти, чтобы симптом усилился? В каких ситуациях? Представьте себя в этих ситуациях?»

«Как вы себя чувствуете в этих ситуациях? Какие эмоции испытываете?»

«Сколько лет вам в этих эмоциях?!»

«Какие самые ранние воспоминания связаны с этими эмоциями?»

Например, вы вспомнили, как боитесь своего начальника, и у вас возникло чувство в груди. Пока нам не важно, что это за чувство, с этим мы разберемся в следующей главе.

Спросите себя: что конкретно могло бы произойти, чтобы это чувство усилилось? Что бы вам могли сказать или сделать в этой ситуации?

Например, начальник вам скажет: вы плохо справляетесь, я вас уволю.

Далее, представьте, что это произошло, скажите, каким вы себя почувствуете, если с вами это произойдет – начальник вас уволит.

Например, брошенным и ненужным.

Где это чувство? Там же в груди или сместилось? Например, сместилось в живот.

Найдем доминанту – из всех людей, кого вы знаете, кто бы мог поступить аналогично (уволить/бросить), чтобы вам было максимально дискомфортно.

Почувствуйте откуда оно исходит?

Притворитесь почувствовать, сколько вам лет в этой ситуации?

Какое самое раннее воспоминание связано с этим ощущением?

7. «Бегство в болезнь»

В психосоматике, как и в любом другом неврозе, есть три девиза:

1. Так жить дальше нельзя!

2. Со мной так дальше нельзя!

3. Я не делаю то, что для меня важно! То, что я делаю в своей жизни – пусто и бессмысленно, я как будто еду на поезде, который едет не туда, куда на самом деле нужно.

Какой из них Ваш?

Важно поисследовать откуда человек убежал в болезнь (контакты, профессия, смыслы)

Особенности его личности, семьи, профессии, жизни, смыслов. Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают?

8. Семейное наследие

Модель для подражания:

«Имеется ли неблагоприятная наследственность?»

«Перечислите все болезни своей матери.»

«Перечислите все болезни своего отца.»

«Как обычно болела мама (папа)?

«Как мама (папа) относились к болезням?»

«Как мама (папа) относились к своему здоровью?»

«Перечислите все собственные заболевания.»

«Вы видите какую-то связь между ними?»

Выученная беспомощность:

«Что вы помните о своих детских болезнях?»

«Чему вас научили родители, когда речь идет о болезнях?»

«Чем вас радовали болезни в детстве, если такое случалось?»

«Сохранилось ли у вас какое-то убеждение относительно болезни из детских воспоминаний, которое по-прежнему служит вам руководством к действию?»

«Как вы сами повлияли на развитие своего заболевания?»

«Вы хотели бы, чтобы ваше здоровье изменилось. Если да, то каким образом?»

Метафорический анализ причин:

Пример метафорического анализа:

– Закройте глаза, посмотрите внутрь себя в район желудка. Что Вы там видите?

– Вижу какое-то пятно.

– Какого оно цвета?

– Грязнокрасного, коричневого.

– Давайте пойдем в Ваше детство, поищем там событие, которое влияет на Ваш желудок. Итак, Вам 15 лет. Посмотрите на Ваш желудок и скажите, какого он цвета.

– Красный.

– Вам 10 лет. Какого цвета желудок.

– Нормального цвета. Розовый.

– Вам 12 лет. Посмотрите на свой желудок. Какой он?

– У него цвет будто меняется с розового на красный.

– Хорошо. Вам 12 лет. Мы нашли, что как раз в этом возрасте начали происходить какие-то изменения с Вашим желудком. Теперь, не открывая глаз, посмотрите, где Вы находитесь, что вокруг Вас?

– Я в своей комнате. В детской.

– Хорошо. Кто-нибудь еще есть в этой комнате? Оглянитесь вокруг.

– Да. Есть мама.

– Что мама делает?

– Мама сбрасывает мои вещи со стола на пол.

– А почему мама так делает?

– Она сказала мне убрать в своей комнате, а я не убрала. Вот она и разозлилась.

– Но Вы же сейчас понимаете, что мама была права, она хотела научить Вас аккуратности? (так я попробовал по-быстрому решить конфликт мамы и дочки)

– Нет, она не имеет права сбрасывать мои вещи! Это же МОИ вещи! – чуть не плача отвечает пациентка и на её глазах появляются слёзы. – Ой, у меня желудок сейчас ещё больше заболел!

– Хорошо (быстрый путь не сработал – пойдём другим путём), давайте тогда позовём к той Вам, в 12-летнем возрасте, Вас, взрослую, нынешнюю. Прийдите Вы-взрослая к себе 12-летней. Объясните той себе, что мама хотела, чтобы Вы выросли аккуратной девочкой, поэтому и разозлилась, когда Вы не выполили её задания.

Несколько минут пациентка молчала – внутри неё беседовали две её. И вскоре на лице женщины отразилось спокойствие.

– Вы поговорили?

– Да.

– Вы, 12-летняя, уже поняли, отчего мама сбрасывала Ваши вещи со стола.

– Да.

– Вы на маму ещё сердитесь?

– Нет.

– Желудок еще болит?

– Нет. Боли нет.

– Какого он цвета сейчас?

– Темно-розового.

– Спасибо Вам. Отдыхайте.

Молодая женщина всё это время не могла «переварить» тот конфликт с мамой, который случился лет 15 назад. Мы вернулись в её прошлое и «объяснили» её бессознательному, что конфликта, собственно, уже нет.

Уже прошло более полугода с этой истории. Болей в желудке пациентки больше нет, почти нет. Но впереди еще работа с другими конфликтами…

Короткое описание указанной практики

Напротив клиента устанавливается стул, на котором предположительно находится субличность его родителя. Клиент попеременно пересаживается со стула на стул, находясь в активном диалоге с родителем. Диалог проводится по следующим фазам.

1. Отреагирование накопленных чувств. (Посменно, из каждой роли.)

2. Попеременное выражение искреннего прощения от родителя к ребёнку, от ребёнка к родителю.

3. Попеременное выражение благодарности от родителя к ребёнку, от ребёнка к родителю.

4. Попеременное благословление: из родительской роли в отношении к ребёнку и из детской – в отношении родителя.

5. Виртуальная сепарация от родителя. На уровне представления мы отделяем себя от фигуры родителя, рисуя в воображении разделение общей дороги в два отдельных пути.

9. Психологический характер болезни

Терапевт переводит качественные характеристики в психологические через метафору, связывая метафору с данными анамнеза жизни.

Примеры :

Кожные проблемы:

У вас чешутся руки что-то сделать?

Что-то вас раздражает как заноза под кожей?

Вы чувствуете, что вам нужно «выцарапывать» средства на жизнь?

Проблемы с желудком, язва:

Что-то вас гложет?

От кого-то или от чего-то вас тошнит?

То, что вы делаете, поглощает вам целиком? («с потрохами»).

Кишечник:

Вы всегда сдерживаетесь?

Вам приходится себя держать в узде?

Вы придерживаетесь своих проблем?

Вес:

Какие чувства Вас часто переполняют? Почему?

Есть ли у вас что-то лишнее, отягощающее вас?

Есть ли у вас тяжелые проблемы?

Сердце:

Кто или что разбивает ваше сердце?

Вы переживаете одну сердечную муку за другой?

Чувствуете ли вы иногда «камень» на сердце?

Гиссенский опросник соматических жалоб

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Бланк опросника

Инструкция: Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию:

0 – не беспокоит никогда;

1 – беспокоит очень редко;

2 – временами беспокоит;

3 – часто беспокоит;

4 – беспокоит почти постоянно.

Беспокоят ли вас:

Оценка результатов

Е: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией.

М: Желудочные жалобы. Шкала отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром). Больные стремятся достичь высоких результатов, очень самокритичны и требовательны к себе. Острая потребность в заботе и любви, чтоб их оберегали. Болезнь обостряется при расставаниях и потере защищенности. Больные подавляли негативные эмоции. Гнев, злость не выражались открыто, а «съедались» или «проглатывались».