Страх, паника, фобия

© Giorgio Nardone

© ООО «И-трейд»

Характерная черта панического страха заключается в том, что люди, испытывающие страх, неясно представляя себе его причины, воображают их себе еще более значительными, чем им об этом известно, и даже начинают видеть сам страх как причину страха.

Страх похож на слишком короткое одеяло: как бы ты ни поворачивался, как бы ты ни тянул его на себя, какая-нибудь часть тела все равно остается непокрытой.

Предисловие к русскому изданию Джорджио Нардонэ

Написание предисловия к русскому изданию моей книги, посвященной краткосрочному терапевтическому вмешательству при фобических и обсессивных расстройствах, является для меня большой честью и удовольствием. Испытываемое мной удовольствие умножается еще и тем фактом, что это уже вторая моя книга, переведенная на русский язык, и что уже запланирован перевод всех моих самых значимых работ. Это позволит российскому читателю проследить эволюцию деятельности Центра Стратегической Терапии за последнее десятилетие, направленной на разработку специфических протоколов для различных типов психологических проблем и на создание усовершенствованных техник в рамках метода Problem Solving и Стратегической Коммуникации.

Я испытываю особенное чувство именно к данной книге, потому что она стала первой презентацией целой серии усовершенствованных моделей терапевтического вмешательства при наиболее часто встречающихся расстройствах, которые нередко накладывают много ограничений на жизнь человека.

И действительно, по данным Международной Организации Здравоохранения, обсессивно-фобические расстройства – от панических атак до обсессивно-компульсивных расстройств и ипохондрии – представляют собой наиболее серьезные патологии, которыми страдает 20 % людей. Принимая во внимание этот факт, как читатели-специалисты, так и просто заинтересованные тематикой читатели смогут удостовериться, что возможность реального избавления за короткий срок от расстройств этого типа не только вносит вклад в развитие научного и медицинско-психологического знания, но и способствует укреплению благосостояния и здоровому личностному росту человека.

Предисловие Пола Вацлавика

Введение к данной книге я пишу с большим удовольствием, поскольку она, по моему мнению, вносит фундаментальный вклад, предлагая конструктивистско-кибернетическую модель для описания формирования и устойчивого существования человеческих проблем, основанных на страхе. Данная модель представляет собой основу будущих исследований в данном направлении. В книге описываются показавшие себя особо эффективными стратегии, приводящие к изменению проблемной ситуации и к решению проблем, связанных со страхом. К тому же тот, кто уже имел случай познакомиться с работами Джорджио Нардонэ, не будет удивлен тем, что и в данной работе он вносит существенный вклад в изучение обозначенной тематики как с теоретической, так и с прикладной точки зрения.

Книга открывается отчетом об исследовании-вмешательстве (по терминологии автора) в случаях тяжелых форм страха, паники и фобий. В этом разделе ясно видна строгость и систематичность, принятые Нардонэ в его исследованиях, а так же его творческий подход, часто позволяющий ему «придумывать» оригинальные терапевтические «реальности». Важно подчеркнуть тот факт, что излагаемые им теоретические утверждения и терапевтические стратегии являются плодом экспериментально-эмпирического исследования-вмешательства более чем в 150 клинических случаях. Следовательно, здесь мы не имеем дело с одной из теорий, построенных на анализе единичного клинического случая, как это часто случается в области психотерапии.

Для изучения клинических проблем, относящихся к тяжелым формам страха, автор, шагая в ногу с современной конструктивистской эпистемологией («если хочешь увидеть, научись действовать»), применяет исследователький метод, основывающийся на конструкте «изучение проблемы посредством ее решения». Иными словами, реальность познается через стратегии, способные изменить ее и тем самым открыть, каким образом она функционировала.

В своем стратегическом исследовании автор, вместо того, чтобы интересоваться тем, «почему» возникают расстройства, основывающиеся на страхе, интересуется тем, «как» подобные проблемы функционируют на протяжении своего существования. Вместо того, чтобы привести пациентов к инсайту и к познанию причин их проблем, автор концентрирует свою работу на предпринятых пациентами дисфункциональных попытках решения проблемы, а именно на всех маневрах, осуществленных пациентами с целью победить страх, которые, вместо того, чтобы облегчить проблему, еще больше усложняют ее. Особый интерес вызывает то, каким образом автору удалось выделить специфические предпринятые нефункциональные попытки решения, свойственные различным формам фобических расстройств. Он явным образом показал, что если удается заставить пациента изменить его дисфункциональные и повторяющиеся типы реакции на собственный страх, то эти расстройства исчезают, как по мановению волшебной палочки. Это осуществляется с помощью терапевтического вмешательства, которое может показаться простым и которое основывается на утонченных суггестивных техниках, на парадоксах и поведенческих ловушках, приводящих пациентов к изменению их способа восприятия реальности и реагирования на нее.

Двигаясь в этом направлении, Нардонэ разработал специфические стратегии, состоящие из целой серии маневров в рамках заранее заданной процессуальности, которые способны привести к быстрому и эффективному излечению различных вариантов фобических расстройств.

Эти стратегии являются синтезом его личной изобретательности, эластичности мышления и методологической строгости. Терапевтическое вмешательство, заранее запланированное на уровне специфической процессуальности и специфических процедур, должно адаптироваться к каждому отдельному человеку и к каждому особому контексту взаимоотношений. Полная расшифровка записи двух клинических случаев показывает, каким образом систематически разработанная процедура должна приспосабливаться к языку и перцептивным особенностям каждого пациента. К тому же подобная процедура должна быть способной к изменению в зависимости от вариаций во взаимодействии терапевта с пациентом и в зависимости от целей терапевтического вмешательства. Этот вид приспособляемости и стратегической эластичности, свойственный данной модели краткосрочной терапии, является особенностью, выражаясь языком Бейтсона, «системы правил, способной к самокоррекции». Эта характеристика довольно редко встречается среди психотерапевтических моделей. И, наконец, представленные в данной работе результаты, относящиеся к эффективности и экономичности вмешательства, осуществленного на большом числе субъектов, поражают своим положительным исходом. Это становится еще очевиднее, когда достигнутые автором результаты сравниваются с результатами классических форм психотерапии в случае рассматриваемых сложных проблем.

В связи с этим книга может принести большую пользу заинтересованным специалистам.

Тем не менее, поскольку она написана в ясном и доступном стиле, я считаю возможным посоветовать ее и читателю-неспециалисту, который сможет для себя открыть, что такие сложные, многолетние и выстраданные проблемы, как тяжелые формы страха, не обязательно требуют столь же сложного, многолетнего и выстраданного решения.

Введение Алессандро Сальвини

Скорее всего, наилучший способ презентации новой книги заключается не в том, чтобы заместить своим мнением суждение читателя, а в том, чтобы направить его внимание на самые характерные черты книги и помочь оценить их. Презентация не должна быть ритуалом взаимного поглаживания по головке, о котором Автор книги и Автор введения сговариваются за спиной читателя; презентация должна иметь функцию предваряющего введения, и изложенные в нем замечания должны быть полезны для того, чтобы подчеркнуть особенности следующей за введением работы.

Данная книга излагает стратегический конструктивистский подход к лечению фобико-обсессивных расстройств. Представленная в ней модель и техники краткосрочной терапии были разработаны Джорджио Нардонэ и с успехом применены к разнообразной феноменологии фобических расстройств, являющихся особым классом психологических проблем и проявляющихся в виде патологичного страха.

Предложенная автором и примененная им в клинической практике модель представляет собой совокупность техник, с помощью которых терапевт вызывает изменения в системе отношений пациента, в когнитивной и эмоциональной структурах, которые стоят за простыми и обобщенными формами фобических расстройств. Одной из особенностей этого терапевтического метода является краткосрочность вмешательства, позволяющая немедленный контроль его эффективности. Действительно, терапевт ставит своей целью исчезновение симптомов и психологического страдания пациента. Используемые терапевтом стратегии направлены на реструктурирование представлений (и восприятия) пациента о самом себе, о других людях и об окружающем мире, то есть тех существующих в системе отношений пациента схем, которые поддерживают и подтверждают его фобическое восприятие окружающей действительности.

Задача вмешательства проста в постановке, но сложна в достижении, и тем не менее данная модель имеет дар ясности, негромоздкости и может быть контролируема как в процедурах, так и в результатах. Терапевт и его техники в этом случае лишены всякого алиби: они либо действуют, либо не действуют, и все, включая самого пациента, могут заметить это и высказать свое удовлетворение или неудовольствие. Это является большим шагом вперед по сравнению с другими ситуациями, в которых, как известно, утверждается, что психотерапия является единственной профессией, которую никто другой, включая клиента, не может опровергнуть, поскольку терапевт, опираясь на множество софизмов, является единственным авторитететом, который может установить, кто прав. По этой причине психологи, наиболее информированные о всех хитростях и возникающих в науке проблемах, так невысоко ценят психотерапию, и особенно психоанализ.

Краткосрочной стратегической конструктивистской терапии удается добиться изменений, которые быстро, эффективно и прослеживаемым путем вызывают кризис в когнитивных и эмоциональных схемах, организующих самовосприятие и модели взаимоотношений пациента. Речь идет о схемах и моделях, которые вынуждают пациента к поддержанию симптома в результате сопротивляемости к изменению. Разработанные Джорджио Нардонэ техники, изложенные в данной книге, направлены на то, чтобы прагматично вызвать кризис предпринятых попыток решения и в адаптации пациента к проблеме; постоянно повторяющееся поведение пациента, направленное на защиту от тревожности, в результате создает самое настоящее гомеостатическое равновесие.

Книга не только описывает модель вмешательства и пунктуально приводит описание используемых техник, но она также содержит прямую демонстрацию их применения на примере клинических случаев (не просто пересказываемых, как это обычно делается, а записанных на видео с последующей транскрипцией). Если верно мнение о том, что лучше всего учиться на практике, то заинтересованный читатель может быть непосредственно вовлечен и в процесс обучения. Подобная структура книги, позволяющая «потрогать руками», рискует из-за своей «суггестивности» отодвинуть на задний план другие важные моменты и другие наставления. В рамках стратегического подхода хороший терапевт является также и хорошим учителем. Действительно, если терапевт способен освоить, «сделать своими» категории и умственные процессы пациента, то и при написании книги, и при обучении он – исходя из этой предпосылки – не пренебрегает возможностью, отталкиваясь от точки зрения читателя или слушателя, приводить в действие манипулирующее, суггестивное, реорганизующее влияние на их умственные категории, необходимое для того, чтобы изменить их точку зрения и, таким образом, облегчить процесс обучения.

Книга Нардонэ, предлагая конкретные клинические случаи, способствует данному типу обучения; если бы автор организовал свою книгу и отношения с читателем, следуя своим техникам, это было бы настолько сильным воздействием, что его оценили бы все читатели. Это было бы полезно, поскольку в каждом читателе есть сопротивляемость к изменениям, особенно если он в течение долгого периода был приверженцем других терапевтических подходов с их явно отличающейся точкой зрения на мир, с их лингвистическими категориями и стоящими за ними эпистемологическими парадигмами. Чем теснее психолог или психиатр примыкает к определенному терапевтическому кредо – независимо от того, каких результатов оно позволяет ему достигнуть – тем больше с его помощью он защищает свою личную, а не просто профессиональную, идентификацию.

Это отступление сделано для того, чтобы отметить, что данная книга для более полной оценки ее теоретических предпосылок требует предварительной информации (или обучения), которая позволила бы «сопротивляющемуся» читателю соотнести ее с определенной традицией мышления, выявление которой могло бы снизить сопротивление, непонимание или двусмысленность. Разработанный Джорджио Нардонэ подход является самым продвинутым результатом слияния традиций Пало Альто и Феникса, и – даже без помощи генеалогических выкладок – просвещенный, проинформированный, профессиональный читатель сразу почувствует их присутствие, тем более, что они упоминаются в разных частях книги. Короче говоря, самыми непосредственными предшественниками являются: а) системно-стратегическая терапия, разработанная в Институте исследований психики в Пало Альто, особо ясно представленная в работах П. Вацлавика и Дж. Уикленда – автор был вначале учеником института, а впоследствии стал его членом-корреспондентом; б) техники, созданные M. Эриксоном в рамках так называемого «гипноза без транса». Несмотря на свою автономию, работа Нардонэ, засвидетельствованная в данной книге, представляет собой наиболее современный и новаторский плод системной традиции. Не следует смешивать его вклад с системным направлением в семейной терапии, от которого он существенно отличается в эпистемологии, в теории и в терапевтической практике. С точки зрения эпистемологии, предлагаемый в книге терапевтический метод очень близок к подходу Г. Бейтсона (в большей степени, нежели другие, ранее разработанные варианты системного подхода), который увидел своего последователя в П. Вацлавике, в том числе и из-за присущего ему культурного багажа и антропологической чувствительности, свойственных самому Бейтсону. Это направление в познании не всегда присутствует в сообществах терапевтов-подражателей, превративших богатство системного подхода в ограниченную амбулаторную практику.

Как я уже упоминал, некоторые виды психотерапии вызывают у многих психологов недоверие и опасение, что их авторитет упадет, если они будут заниматься подобной психотерапией. Следует заметить, что существуют виды психотерапии, которые заслуживают доверия, потому что соблюдают, насколько это, возможно, правила научной игры, а именно правила гласности и публичной проверки результатов, непротиворечивости теоретических предпосылок и терапевтических действий. Работа Нардонэ имеет тенденцию отвечать этим характеристикам. Кроме того, следует принять во внимание, хотя бы как упоминание, тот факт, что стратегический конструктивистский подход содержит много теоретических фрагментов, полностью разделяемых в свете новых знаний, полученных многими областями психологии, от социальных представлений («social cognition») до интеракционизма, от исследаваний здравого смысла до соответствующих им теорий личности, не говоря уже о самом современном вкладе исследователей, занятых изучением процессов самовосприятия и самости («self»).

Кроме того, к заслуге стратегического подхода следует отнести то, что в нем терапевт и используемая им модель терапии имеют ограниченные цели. Теория разрабатывается и применяется с точки зрения прагматики. Цель теории – предоставить действиям терапевта предпосылки, логическую связь и непротиворечивость. Терапевт должен открыть, каким образом пациент организует собственную систему восприятия и взаимоотношений – внешнюю и внутреннюю – с тем, чтобы привнести в нее реструктурирующие тактики, успех которых приведет к решению психологической проблемы. Хотя гипотезы автора и принимаемые им прагматичные объяснения во многом сходны с разделом познания, объясняющим интерактивное поведение и его механизмы (например, как возникает убеждение или как индивиды обманывают самих себя), тем не менее автор не ставит своей задачей разработку теории умственных процессов и ее экспериментальную проверку. Действительно, стратегический терапевт придает своей теоретической карте лишь временную ценность, а не онтологический статус («карта не есть территория»), но это продиктовано конструктивистским выбором. В самом деле, часть теории дополняется тем, что пациент предлагает в качестве собственного видения мира, представления о самом себе и объяснения самого себя, а также того, как он старается бороться со своими проблемами и какое значение он им придает. Чтобы понять эту позицию, достаточно обратиться к написанному Бейтсоном много лет назад: «В естественной истории человеческого существа невозможно разделить эпистемологию и онтологию; его убеждения, как правило, неосознанные, о мире, который его окружает, определяют то, как он его видит и его действия, и этот способ чувствовать и действовать определит его убеждения о природе мира. Живущий человек, следовательно, заключен в переплетающуюся сеть эпистемологических и онтологических предпосылок, которые – независимо от того, верны ли они в конечном счете или ложны – принимают для него характеристику частичного самоподтверждения».

То, что человек делает, говорит и думает в отношении самого себя, других людей и окружающего мира, производит конкретный эффект: от чувств до действий, от иллюзий до эмпирических ощущений реальности, от интерактивных схем до убеждений и того особого класса феноменов, которые в форме симптомов вызывают страдание. Однако все они являются ничем иным, как плодом придаваемых событиям значений и привычными типами поведения, созданных субъектом. Сознательное намерение действовать не всегда предполагает адекватный уровень осознания: страдающий фобией субъект является парадигматическим тому примером.

Цель стратегической терапии заключается в продуцировании изменений в том способе, с помощью которого человек выстроил свою частную нефункциональную реальность. Если терапевт желает вызвать изменения в этом способе представлений или действий, он должен стараться освоить стиль и способ мышления пациента, другими словами, «выучить и использовать язык самого пациента»: только таким образом становится возможным использование его смыслового кода и его ресурсов. Предпосылка здесь следующая: человеческая психика не пассивна, предопределена или реактивна, она в большей части своих процессов является активной и конструктивной, то есть производит реальность, воздействию которой затем подвергается.

Работа Нардонэ описывает и предлагает определенные последовательности терапевтических действий и адаптируемых стратегий, которые были применены для ломки когнитивных и операциональных схем пациента в отношении привычных взаимодействий и соответствующих механизмов ретроактивного подтверждения этих схем. Однако метод и стратегии предлагаются с учетом оценки их эффективности. Как всем хорошо известно, трудно количественно оценить и подвергнуть сравнению результаты применения в клинике определенной терапевтической техники, поскольку переменные, относящиеся к психологическому расстройству, к индивидуальным биографическим сведениям, к информации о взаимоотношениях и к индивидуальным реакциям, не являются однородными и, следовательно, предоставляют малую возможность контроля, в то время как другие переменные остаются неизвестными, как, например, знаменитые «вмешивающиеся» переменные. Тем не менее, Нардонэ, честно и конкретно, взял за индикатор «исчезновение симптомов»: таким образом, становится возможной оценка эффективности с помощью эмпирических данных и с помощью отсроченного контроля (follow up), вместе с документированным представлением течения терапевтического процесса клинических случаев, приведенных в пример. Безусловно, многое из того, что делает терапевт, принадлежит его профессиональному умению. Терапевтические маневры только кажутся простыми, на самом же деле они требуют разработки для каждого случая оригинальных, индивидуализированных, зависящих от контекста решений. Это умение не может быть передано вместе с пакетом инструкций к употреблению и не может считаться второстепенной переменной в отношении результатов и сравнений, предлагаемых Нардонэ для оценки эффективности терапии. Однако в книге говорится также и прежде всего о «страхе» или, еще лучше, о типе страхов, кажущихся беспричинными, парализующих человека, повышающих уровень тревожности, вызывающих панику, множественное разнообразие которых не передается диагностической этикеткой, отправляющей их в раздел «фобий». Фобическая структура личности определяет то, как человек действует, думает, воображает себе реальность, отправляясь от своей собственной точки зрения, в которую включается представление о самом себе, а также система взаимоотношений, в которой он принимает активное участие. Посему страдающей фобией человек не является результатом какого-то пережитого им события, это человек, который, против собственной воли, предписывает самому себе собственную проблему, каким бы парадоксальным это не казалось. Другими словами, он как актер, который пугается и испытывает тревожность в той роли, которую он сам себе предписывает, а аплодисменты зрителей (они же беспокойство и помощь других людей) делают для него эту роль еще более убеждающей, «реалистичной» и правдивой, и приводят его к идентификации с патологичной ролью. Отставив театральную метафору, Нардонэ явно показывает нам, каким образом представления о самом себе и схемы взаимоотношений с окружающей реальностью, с которой борется страдающий фобией человек, в действительности являются важными компонентами, поддерживающими расстройство.

На этом этапе можно завершить мою пропедевтическую «записку», уступая основное место в обсуждении фобий и способов стратегического вмешательства самой книге. Однако совершенно ясно, что термин «фобия» – как неизменно предупреждает Нардонэ – это только лингвистический прием, этикетка, призванная сообщать в общепринятой манере сложную феноменологию психологической проблемы: феномен не может быть подменен или редуцирован до слова, указывающего на его симптом. Тем не менее, как писал Герман Мелвилл в заключительной главе о Билли Баде, «если правда излагается без компромиссов, то ее границы не определены».

Структура книги

Все гораздо проще, чем можно подумать, и в то же время гораздо сложнее, чем можно понять.

Структура, выбранная для книги, – синтез между сугубо научным изложением, с его неизменным отчетом о проделанной научно-исследовательской работе, и в то же время захватывающим рассказом с обращением к анекдотам и метафорам, создающим стиль изложения, доступный и неспециалисту. Это задумано для того, чтобы облегчить чтение и в то же время сохранить строгий и систематичный подход, необходимый для изложения сугубо научной теории прикладных конструктов. Действительно, книга адресована, с одной стороны, специалистам, которые найдут в ней подробное изложение новаторской теории о страхе с точки зрения его образования, существования во времени и изменения, а с другой – широкой публике, заинтересованной такой социально значимой проблемой, как страх в его тяжелых формах. Данная проблема слишком часто представляется в психологической и психиатрической литературе как нечто неразрешимое, которое можно уменьшить только в результате многих лет многотрудной и дорогостоящей терапии.

С точки зрения данного подхода тот факт, что проблема сложна, существует в течение долгого времени и обладает тяжелой симптоматикой, не означает, что для избавления от нее непременно требуется столь же сложное, длительное, вымученное решение. Другими словами, эта книга хотела бы быть также инструментом распространения среди широкой публики информации о новаторских и эффективных формах терапевтического вмешательства в случае проблем, которые часто остаются нерешенными на протяжении многих лет. Это происходит не из-за особых характеристик этих проблем, а из-за особенностей и неэффективности осуществляемого терапевтического вмешательства. С этой целью изложение начинается с представления данных, относящихся к значительной выборке субъектов, обратившихся в наш Центр по поводу фобических и фобико-обсессивных расстройств. Подобный способ изложения выбран для того, чтобы с самого начала подчеркнуть, что содержащиеся внутри работы утверждения (как теоретические выкладки, так и утверждения чисто прикладного характера) не являются плодом «ночных фантазий» или «утренних озарений» очередного мыслителя-целителя. Кроме того, приводимые теоретико-прикладные конструкты не являются результатом работы с единичным клиническим случаем или с очень ограниченной выборкой (к сожалению, это очень часто случается в нашей области). Вместе с изложением клинических случаев будет представлен весь процесс работы, следствием которого стала разработка описываемой модели вмешательства.