Современная энциклопедия мамы и малыша. От беременности до трех лет

ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ МАТЕРИ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В последние десятилетия наметилась тенденция к «омоложению» гипертонической болезни. Ее можно встретить у молодых людей и даже у детей. У беременных женщин гипертоническая болезнь наблюдается в 1,2–3,8 % случаев. А это не так уж редко. Характерной особенностью ее является длительный спазм мелких кровеносных сосудов. С годами их стенки становятся толще, просвет – уже. Уменьшается поступление к органам и тканям питательных веществ и кислорода. То же происходит и с сосудами матки и плаценты. Таким образом, у женщины с гипертонической болезнью плод может страдать от голода и удушья на ранних стадиях беременности.

Внутриутробная гипоксия проявляется тем сильнее, чем выше артериальное давление у матери. Состояние плода еще больше ухудшается, если к гипертонической болезни присоединяется ОПГ-гестоз, что наблюдается в 25–50 % случаев. Из-за этого возрастает опасность преждевременной отслойки плаценты – осложнения, чреватого гибелью ребенка. С внутриутробной гипотрофией рождаются 18–30 % детей, особенно часто у матерей со II стадией гипертонической болезни. Масса тела ребенка может составлять 2500 г вместо средней 3500 г. Длина тела обычно соответствует норме, поскольку костная система при гипотрофии страдает меньше. Дети нередко рождаются незрелыми. Частота асфиксии (удушье) у новорожденных достигает 18–20 %. У них снижена сопротивляемость инфекционным болезням, в частности пневмонии.

Гипертоническая болезнь – патологический процесс, в который вовлекаются различные органы и системы, прежде всего сердце, почки, мозг. Больная женщина вынуждена лечиться и во время беременности. При этом нужно учитывать, как лечение влияет на плод. Беременную с гипертонической болезнью должны наблюдать и акушер, и терапевт. Необходимо, чтобы курс лечения они выбирали совместно.

Большое значение в лечении беременной с гипертонической болезнью имеет диетическое питание. Оно, с одной стороны, должно быть полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Но, с другой стороны, необходимо ограничить употребление поваренной соли, азотистых экстрактивных веществ, животных жиров и легковсасываемых углеводов. Рацион обогащается солями калия и магния, витаминами группы В, аскорбиновой кислотой и витамином Р. Полезны хлеб грубого помола, продукты моря: кальмары, креветки, мидии, морская капуста. Важное условие питания – быть умеренной в еде. Есть нужно не менее 4–5 раз в день небольшими порциями. Все блюда готовят без соли, но по согласованию с врачом ее разрешается добавлять в пищу (не более 3–5 г в день). Общий объем свободной жидкости (включая и первые блюда) не должен превышать 1,5 л. На второе рекомендуется рыба или мясо в отварном или запеченном виде. Особенно желательны свежие овощи, фрукты и ягоды. Запрещаются жирное мясо, крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай и кофе, свиное, говяжье, баранье сало, субпродукты, острые закуски, какао, шоколад.

Следует помнить, что при гипертонической болезни на поздних стадиях беременности нужно особенно внимательно относиться к зрению, поскольку возможны кровоизлияния в сетчатку, ее отслойка и слепота.

Прежде чем решиться на беременность, женщины, страдающие гипертонической болезнью, должны посоветоваться с врачом.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Cреди болезней сердечно-сосудистой системы у беременных женщин пороки сердца занимают одно из первых мест. Передаются ли они по наследству? Этот вопрос часто задают будущие родители. Передаются, но далеко не всегда. И тем не менее в этой группе риска пороки сердца у детей встречаются в 4 раза чаще, чем в популяции. Дают о себе знать и последствия внутриутробной гипоксии и гипотрофии. По статистическим данным, если порок сердца у матери компенсирован, такие патологические состояния плода наблюдаются в 20 и 12,2 % случаев, а если декомпенсирован – то в 50 и 32–70 %, соответственно. Одна из причин их возникновения – недостаточность кровообращения у беременной, другая – поражение плаценты, из-за чего развиваются дистрофические изменения в ворсинках хориона и фетальных сосудах, а следовательно, еще более ухудшается снабжение плода питательными веществами и кислородом.

У женщин с пороками сердца беременность сопровождается ОПГ-гестозом и анемией, нередки преждевременные роды и различные осложнения во время родов.

Среди приобретенных поражений сердца чаще всего встречается ревматизм. Эта хроническая болезнь может обостриться во время беременности. Некоторые препараты, применяемые для лечения ревматизма (салицилаты, гликозиды, кардиотонические и мочегонные средства), могут неблагоприятно действовать на плод.

Раньше при пороке сердца женщине запрещали рожать – она могла погибнуть в родах. Теперь проводят корригирующие операции на сердце, после которых значительно улучшается кровоток. А это совершенно необходимо для нормального вынашивания беременности. Кроме того, в Москве создан специализированный родильный дом для беременных женщин с пороками сердца, где используются совершенные методы, предотвращающие пагубное действие гипоксии на мозг и другие органы плода. Применяют и кесарево сечение.

В настоящее время в Москве действует кардиологический неонатальный центр, куда изо всех родильных домов столицы направляются дети, родившиеся с пороком сердца.

ГИПОТОНИЯ

Пониженное артериальное давление встречается у 10–18 % беременных. Женщины могут терять сознание, если им приходится долго стоять или они резко меняют горизонтальное положение на вертикальное. Такие обмороки чаще возникают при расширении вен на ногах. В последние недели беременности может наблюдаться особая форма острой сосудистой недостаточности – гипотонический синдром в положении на спине: женщина жалуется, что ей не хватает воздуха. Дыхание у нее несколько учащается, однако одышка бывает редко. Затем появляются ощущение слабости, головокружение, шум в ушах, в глазах темнеет. Женщина бледнеет, тело покрывается холодным липким потом. Возможны тошнота, рвота, потеря сознания.

У части больных понижение артериального давления связано с недостаточностью надпочечников, и это сказывается на развитии эндокринной системы и созревании иммунитета у плода. Поскольку при гипотонии ухудшается маточноплацентарное кровообращение, плод получает недостаточно кислорода и питательных веществ, страдает от внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Нередко на поздних стадиях беременности у больных гипотонией развивается ОПГ-гестоз. Несколько чаще, чем у здоровых женщин, наблюдаются преждевременные роды, слабость родовой деятельности, кровотечения.

Беременные женщины, страдающие гипотонией, должны уделять много внимания режиму труда и отдыха, избегать переутомления, чаще бывать на свежем воздухе. Им необходимо калорийное и витаминизированное питание.

Сахарный диабет – болезнь, возникающая вследствие недостаточности в организме инсулина – гормона, вырабатываемого поджелудочной железой. В результате серьезно нарушается углеводный, жировой и белковый обмен.

Сейчас люди стали болеть сахарным диабетом гораздо чаще. К тому же не только в пожилом возрасте, но и в молодом. Поэтому диабет у беременных женщин стал проблемой, требующей пристального внимания и медиков, и самих больных, – недостаток инсулина в крови матери является причиной разнообразных отклонений в жизнедеятельности ребенка.

При сахарном диабете матери высока частота эмбрио– и фетопатий. Диабетическая эмбриопатия формируется в первые 10 недель беременности и приводит к таким аномалиям развития, которые в 3–4 % случаев несовместимы с жизнью. Причем пороки развития встречаются тем чаще, чем дольше болеет женщина. Как правило, поражаются сердце, аорта, скелет (аномалии костей таза, коленных суставов, нижних конечностей, стоп и т. д.), мочеполовая система, головной мозг. Характерные особенности имеют диабетические фетопатии.

Внутриутробное поражение поджелудочной железы происходит довольно редко: например, при цитомегалии, сифилисе, токсоплазмозе. У плода поджелудочная железа, как правило, работает нормально, если функция того же органа у матери не нарушена. При недостатке инсулина у беременной поджелудочная железа плода начинает вырабатывать его в таком количестве, чтобы обеспечить им оба организма – и собственный, и материнский. Потому женщины, больные диабетом, во время беременности чувствуют себя хорошо, нередко даже не вводя себе инсулин. От них можно услышать: «Всегда бы ходила беременной!» У этих женщин порой создается ложное представление о том, что беременность протекает благополучно. Однако хорошее самочувствие матери в таком случае достигается за счет разрушения здоровья ребенка. Гиперфункция железы у малыша ведет к ее истощению, у него возникает предрасположенность к диабету. Повышенное выведение инсулина приводит к нарушению углеводного, белкового, жирового и водного обмена. Из-за этого некоторые системы ребенка не успевают созреть к наступлению родов. Малыш «не укладывается в срок», он не готов к самостоятельному существованию. Более того, дети у женщин с диабетом рождаются чаще всего преждевременно. Поскольку к плоду поступает повышенное количество жирных кислот, откладывается много жира в его подкожной клетчатке. Независимо от срока беременности увеличиваются размеры тела и внутренних органов ребенка – сердца, почек, печени, надпочечников. Около 2/3 детей у женщин с сахарным диабетом рождаются с массой тела 5,5–6,5 кг и даже выше, а длиной 60 см и более.

При нелеченом диабете матери развивается внутриутробная гипоксия плода. Его кислородное голодание усиливается во время осложненных родов, так как прохождение крупного плода по родовым путям затруднено. Дети нередко получают родовые травмы.

Сразу после рождения поджелудочная железа ребенка продолжает функционировать с тем же напряжением, хотя связь с матерью уже прервалась и весь вырабатываемый инсулин остается в организме младенца. В результате в его крови содержание глюкозы резко падает, развивается тяжелое патологическое состояние – гипогликемия, которое может перерасти в кому (потеря сознания, расстройство рефлекторной деятельности, глубокие нарушения дыхания и обмена веществ). Если ребенку срочно не ввести в вену раствор глюкозы, он погибнет.

Дети, родившиеся у матерей с диабетом, часто страдают недостаточностью дыхания. Из-за гипоксии и сдвигов в обмене веществ повреждаются стенки легочных капилляров и плазма крови выходит в альвеолы. Белок плазмы крови – фибрин – образует так называемые гиалиновые мембраны – пленки, которые нарушают дыхание ребенка (болезнь гиалиновых мембран). Поэтому такие новорожденные часто нуждаются в оживлении и интенсивной терапии.

Половина детей, родившихся у матерей с нелеченым диабетом, в дальнейшем отстают в нервно-психическом развитии, страдают болезнями сердца, водянкой мозга.

И тем не менее женщины-диабетики могут выносить и родить здоровых детей, если будут лечиться и во время беременности, несмотря на улучшение самочувствия. Нужно тщательно выполнять все назначения врача: регулярно делать инъекции инсулина, принимать препараты, устраняющие последствия нарушения обмена веществ.

Открылись специализированные родильные дома, в которых применяются комплексные методы лечения будущих матерей, больных диабетом, и их детей с момента рождения. К сожалению, таких родильных домов в России пока мало: они имеются только в Москве и Санкт-Петербурге.

Ожирение встречается у 40 % женщин старше 30 лет. Это состояние может быть связано с конституцией, когда человек ест умеренно, но в подкожной клетчатке откладывается много жира. Но чаще ожирение возникает и развивается от переедания.

При ожирении страдают органы и системы женщины. В первую очередь сердечно-сосудистая система и органы дыхания (ухудшается газообмен).

Поэтому ожирение небезопасно для плода. Почти у каждой четвертой беременной женщины с избыточной массой тела наблюдается ОПГ-гестоз. Часто отмечается слабость родовой деятельности. В совокупности с большой массой ребенка (обычно 4–5 кг) это приводит к тому, что он появляется на свет в состоянии асфиксии, с родовыми травмами. Частота таких осложнений составляет 15–18 %. Кроме того, у женщин с ожирением крупные дети часто рождаются переношенными.

Поэтому при ожирении лучше заблаговременно, до беременности, пройти курс лечения, а во время беременности питаться рационально. Пища должна содержать нормальное количество белков, витаминов и минеральных веществ, но калорийность ее снижается за счет уменьшения доли углеводов и жиров (сокращается количество сахара, хлеба, круп, мучных изделий, картофеля, бобовых, винограда, сливочного и растительного масла, сметаны, сливок). Поскольку питание беременной женщины имеет первостепенное значение для нормального развития ребенка, диету может назначать и корректировать только врач.

Что такое несовместимость крови матери и плода? Влияет ли она на внутриутробное развитие ребенка? Для того чтобы ответить на эти вопросы, напомним о некоторых свойствах крови.

Кровь состоит из плазмы (55 %) и форменных элементов (45 %), к которым относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Если смешивать плазму крови одного человека с эритроцитами другого, то в некоторых случаях эритроциты начнут склеиваться, образуя комочки. Это явление было названо реакцией агглютинации, или склеивания. Позднее в плазме были обнаружены антитела, которые обозначили α и β, а в эритроцитах – антигены, названные А и В.

Антигены – это вещества, обладающие способностью при введении их в кровь или под кожу вызывать образование специфических белков – антител.

При встрече антитела и соответствующего ему антигена возникает реакция агглютинации. Сравнивая антигены эритроцитов и антитела плазмы крови у различных людей, К. Ландштейнер и Я. Янский выделили четыре группы крови: 0 или I, А или II, В или III, АВ или IV. Пары антиген – антитело (А и α, В и β) были названы одноименными.

Оказалось, что в крови человека не могут одновременно существовать одноименные антигены и антитела, так как это вызвало бы реакцию агглютинации.

В эритроцитах крови группы 0 (I) нет антигенов, но в ее плазме присутствуют антитела α и β. В эритроцитах группы А (II) имеется антиген А, а в сыворотке – антитело β. Группа крови B (III) характеризуется наличием в сыворотке антитела α, а в эритроцитах – антигенов В. И наконец, эритроциты группы АВ (IV) содержат оба антигена, в сыворотке же антител нет.

Совместимой по группам считают кровь, если в эритроцитах донора и плазме реципиента не содержится одноименных антигенов и антител. Этот принцип используется при переливании крови.

В 1940 году К. Ландштейнер и И. Винер обнаружили еще один антиген в крови человека. Впервые он был найден в эритроцитах обезьяны макаки-резус. Этот антиген назвали резус-фактором. Оказалось, что он присутствует в эритроцитах 85 % людей (резус-положительны) и только у 15 % его нет (резус-отрицательны). В отличие от антигенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих ему врожденных антител. При первом введении резус-положительной крови резус-отрицательному человеку ничего опасного для него не происходит – эритроциты донора не успевают склеиться, так как быстро разрушаются. Однако антитела к резус-фактору в организме резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться и длительное время сохраняются. Происходит сенсибилизация его организма, он становится чувствительным к резус-фактору. И если такому человеку снова ввести резус-положительную кровь, имеющиеся в его крови антитела на этот раз вызовут склеивание эритроцитов донора. Возможно и развитие гемотрансфузионного шока (расстройство кровообращения, дыхания и обмена веществ, повреждение почек).

На формирование плода оказывает влияние и резус-, и групповая несовместимость с кровью матери.

Резус-несовместимость крови. Если кровь матери резус-отрицательна, а у ребенка резус-положительна, то в этом случае плод может заболеть. Организм матери начинает вырабатывать антитела против резус-фактора ребенка. Антитела, проникая в его кровь через плаценту, вызывают склеивание эритроцитов у плода, а затем их разрушение. При повторных беременностях резус-конфликт становится все более выраженным, так как резус-антитела у матери сохраняются от предыдущих беременностей, и, следовательно, опасность для ребенка повышается.

Поскольку резус-фактор появляется в крови плода до 12-й недели внутриутробного развития, разрушительное воздействие на кровь ребенка будет продолжительным и вызовет серьезные нарушения в его жизнедеятельности – из-за недостатка эритроцитов у плода развиваются гипоксия тканей и органов, тяжелая хроническая анемия, глубокие нарушения обмена веществ и кровообращения. Ребенок может погибнуть в чреве матери или родиться с гемолитической болезнью.

При отечной форме болезни ребенок родится с отеком подкожного жирового слоя, накоплением жидкости в полостях тела и тяжелой анемией. В большинстве случаев при отечной форме гемолитической болезни новорожденные погибают в первые часы жизни.

Желтушная форма – тяжелая и наиболее часто встречающаяся разновидность гемолитической болезни новорожденного – характеризуется наряду с увеличением печени и селезенки умеренной анемией и желтушным окрашиванием кожи, которое появляется в 1—2-е сутки жизни и быстро прогрессирует. Оно связано с повышением в крови ребенка концентрации билирубина.

Билирубин образуется при распаде эритроцитов, сухое вещество которых на 90–95 % состоит из гемоглобина. Во время превращения гемоглобина образуется так называемый «непрямой», или свободный, билирубин. Это соединение с током крови попадает в печень, где обезвреживается, превращаясь в «прямой» билирубин, и выводится из организма. Из двух форм билирубина «непрямой» обладает сильным токсическим действием, тогда как «прямой» является соединением достаточно безвредным.

Если во время внутриутробного развития свободный билирубин, образующийся у плода из-за массового распада эритроцитов под действием резус-антител матери, выводится через плаценту и обезвреживается в печени беременной женщины, то новорожденный лишен этой возможности. Распад эритроцитов у ребенка продолжается под влиянием резус-антител материнского организма, содержащихся в его крови. Нейтрализовать токсическое действие билирубина печень ребенка не в состоянии: ферментная система, участвующая в превращении этого соединения, у него еще не созрела. И свободный билирубин накапливается в крови ребенка. Если в норме в крови человека содержится от 0,25 до 1,2 мг %, а чаще 0,8 мг % свободного билирубина, то его концентрация 2 мг % и выше приводит к желтухе, которую называют гемолитической (гемолиз – распад эритроцитов).

Если количество свободного билирубина в крови возрастает до 18–20 мг%, происходит поражение мозга ребенка (ядерная желтуха). Это осложнение можно предотвратить, если принять экстренные меры (произвести, например, заменное переливание крови).

Наиболее легкой является анемическая форма гемолитической болезни.

Итак, резус-несовместимость крови матери и плода может привести к очень тяжелым последствиям для ребенка. Поэтому каждая девочка, девушка, женщина должна знать свою резус-принадлежность. Может случиться так, что из-за травмы или во время операции потребуется переливание крови. И женщине, девочке, девушке с резус-отрицательной кровью могут перелить кровь от резус-положительного донора. Ее организм будет сенсибилизирован, в нем начнут вырабатываться резус-антитела. И тогда уже первый ребенок у такой женщины родится с гемолитической болезнью.

Женщине с резус-отрицательной кровью лучше абортов не делать. Как мы уже говорили, резус-фактор у плода появляется достаточно рано, и, хотя в те сроки беременности, когда разрешено делать аборт, плацента еще не сформирована, резус-фактор попадает в кровь женщины во время операции и сенсибилизирует ее организм. Если у резус-отрицательной женщины не было абортов и переливаний резус-положительной крови, первая беременность у нее с вероятностью 95 % завершается рождением здорового ребенка. Только один новорожденный из 25 в таком случае появляется на свет больным. От второй беременности больным рождается каждый второй ребенок. Поэтому молодые супруги должны помнить: если у женщины кровь резус-отрицательная, первая беременность у нее должна закончиться рождением ребенка.