Правовое регулирование психиатрической помощи
Наиболее важное событие того периода развития законодательства относится к 1867 г., когда Элизабет Паккард, бывшая пациентка психиатрической больницы штата Иллинойс, направила в законодательный орган штата заявление о внесении в закон поправок, предписывающих обязательное судебное рассмотрение случаев недобровольной госпитализации. Ее требования были удовлетворены, но, несмотря на судебный надзор, помещение психически больных в стационар часто осуществлялось врачами единолично.
Появление второй модели законодательства – американской – относится к середине 60-х гг. XX столетия. В это время в США велась активная борьба за гражданские права обделенных групп населения: сначала чернокожих, затем заключенных, студентов, женщин и лиц, страдающих психическими заболеваниями. Все это привело, в конечном итоге, к радикальным изменениям в законе о госпитализации в гражданском порядке, который в течение 15 лет коренным образом изменил существующий порядок во всех штатах страны. Применение недобровольной госпитализации ограничилось больными, которые могли представлять опасность для окружающих или себя, причем в последнюю категорию включались те, кто был не в состоянии удовлетворить свои повседневные нужды. Произошел отход от исторического стандарта оказания психиатрической помощи – закона, позволяющего госпитализировать лиц только по причине «необходимости оказания помощи». В соответствии с основным мотивом реформ был провозглашен приоритет прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Закон позволил врачам-психиатрам госпитализировать больных без предварительной санкции суда лишь для предотвращения общественно опасных деяний. Лица, отвечающие установленным законом критериям, могли удерживаться в стационаре в течение непродолжительного времени – обычно от трех до пяти рабочих дней – до слушания в суде. При длительной изоляции (как правило, от трех до шести месяцев с возможностью дальнейшего продления) судья должен был утвердить срок госпитализации, а больной имел право наблюдать за процессом, присутствовать и выступать перед судом, иметь юридического советника.
В ближайшие десять лет после «правовой революции» в Соединенных Штатах аналогичные реформы начали отмечаться в других странах. Среди государств, идущих более или менее в одном направлении с США во введении критериев госпитализации, основанных на опасности больных, были Австрия, Бельгия, Германия, Израиль, Нидерланды, Северная Ирландия, Россия, Тайвань и ряд других. Однако это не было формальным следованием новой тенденции: законодатели большинства названных стран осознанно отходили от ограничений, налагаемых американской моделью. Так, например, в Австралии опасность для себя включает также риск финансового ущерба для лиц в мании, а опасность для других подразумевает не только риск физического вреда, но и беспокойство, «так далеко выходящее за пределы нормального социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым». Израильский закон от 1991 г. также разрешает госпитализацию без согласия психически больных со значительным нарушением чувства реальности или суждений, ставших причиной тяжелых психических страданий других лиц.
Однако американская модель и близкие к ней варианты не стали определяющими в мире. Гораздо больше последователей появилось у английской модели, которая берет свое начало с принятия в 1983 г. «Закона о психическом здоровье» в Англии и Уэльсе. Критерии недобровольной госпитализации этого закона требуют, чтобы пациенты страдали психическим расстройством «такой природы или в такой степени, которые соответствуют получению ими медицинской помощи в больнице», и чтобы госпитализация была необходима для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц. Термин «здоровье и безопасность» интерпретируется с учетом психического здоровья, так что оказание помощи без согласия оправданно в случае, если это необходимо для лечения психических расстройств пациента. С точки зрения процедуры отсутствует обязательный и немедленный пересмотр решений врачей о госпитализации, однако пациенты могут затребовать пересмотра после помещения в стационар. Автоматический пересмотр производится через 6 месяцев и впоследствии – каждые три года. Органом пересмотра является не суд, а трибунал по психическому здоровью, в состав которого входят юрист, врач и неспециалист.
Анализ законов, принятых в других странах, свидетельствует о том, что британский подход в большей степени отражает международные тенденции, чем более строгая американская модель. Так, датский закон от 1989 г. разрешает недобровольную госпитализацию по критерию опасности или с целью избежать снижения перспектив выздоровления или улучшения. Немедленно назначается квалифицированный защитник пациента, но процедура обязательного судебного пересмотра не предусмотрена. Аналогичные подходы отражены в норвежском, а также в шведском и финском законах.
Принятый во Франции в 1990 г. закон разрешает госпитализацию по усмотрению врача для лиц, нуждающихся в лечении, и передает решение о госпитализации вследствие опасности в руки префекта полиции, который в течение трех дней должен подтвердить ее обоснованность. В течение первого месяца госпиталь может удерживать пациента в стационаре, после чего префект может продлить госпитализацию на три месяца, а по истечении их – еще на 6 месяцев.
Швейцария предусматривает «задержание в интересах благополучия пациента», если «иначе необходимая индивидуальная помощь не гарантируется».
Греческий закон от 1992 г. содержит критерии неспособности выносить суждения в интересах собственного здоровья и предусматривает недобровольную госпитализацию в случаях, «если ее неприменение может привести к невозможности лечения или к ухудшению состояния, а также опасности по отношению к себе и к другим».
В Италии радикальные изменения в законодательство о психическом здоровье были внесены в ходе реформы 1979 г., и в настоящее время изоляция от общества может производиться в случае необходимости срочного вмешательства, при отказе от лечения и в случае отсутствия менее ограничительной альтернативы. Аналогичные тенденции прослеживаются и за пределами Европы: в Японии, Индии, Новой Зеландии.
Таким образом, в 80—90-е гг. XX столетия во всем мире произошла глобальная реформа законодательства, регулирующего оказание психиатрической помощи. Хотя ведущим мотивом этих изменений было более четкое определение критериев недобровольной госпитализации, обеспечение надзора за решениями врачей и защита прав пациентов, большинство стран не зашло в этих инициативах так же далеко, как и Соединенные Штаты.
Сложившаяся в мире ситуация с законодательством, регулирующим вопросы недобровольного оказания психиатрической помощи, не является окончательной. Напротив, признается необходимость дальнейших реформ. Практика показала, что чрезмерно жесткие рамки законов, созданных в американском стиле, не находят поддержки у родственников больных и психиатров, которые игнорируют некоторые их положения, например обязательное обращение в суд. Поэтому современные тенденции в преобразовании законов о психиатрической помощи заключаются в дальнейших попытках сбалансировать права и свободы пациентов и интересы общества, начало которым было положено в английской модели.
1.4. Общая характеристика Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Современный период становления и развития нормативно-правовой базы оказания психиатрической помощи берет начало с момента принятия 2 июля 1992 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В нем были воспроизведены и получили дальнейшее развитие основные принципы организации и оказания психиатрической помощи, закрепленные в первом в истории нашей страны законодательном акте такого содержания – Положении об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, которое было утверждено Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г.
Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо от желания пациента.
Закон направлен на решение четырех основных задач:
1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;
2) защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе;
3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;
4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.
Закон согласован с Принципами защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г. При этом международно-правовые принципы защиты психически больных лиц конкретизированы и развиты в соответствии с особенностями правовой системы РФ. В юридической литературе отмечается, что с принятием Закона появилась законодательная база, устанавливающая единый порядок деятельности психиатрических учреждений.
Вместе с тем базовый характер Закона о психиатрической помощи в сфере регулируемых им отношений обусловлен тем, что его нормы и принципы охватывают все направления психиатрической помощи, в том числе добровольной, недобровольной и принудительной.
Характеризуя сферу действия Закона о психиатрической помощи, следует подчеркнуть, что он распространяется на граждан РФ при оказании им психиатрической помощи и на всех субъектов, оказывающих такую помощь на территории РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, которые получают психиатрическую помощь в нашей стране.
Закон состоит из преамбулы и шести разделов, включающих в себя 50 статей. В преамбуле подчеркиваются социальная значимость здоровья вообще и психического здоровья в частности, необходимость адекватного правового регулирования указанной сферы общественных отношений во избежание использования психиатрии в немедицинских целях, нарушения прав и свобод граждан, умаления авторитета России в международном сообществе.
В первом разделе сформулированы наиболее общие и принципиальные положения, касающиеся добровольности психиатрической помощи (ст. 4), прав лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5), понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической помощи (ст. 8, 9), требования согласия на лечение и права отказа от него (ст. 11, 12), принудительных мер медицинского характера (ст. 13), судебно-психиатрической экспертизы (ст. 14) и других ранее не урегулированных вопросов.
Во втором разделе освещены вопросы обеспечения психиатрической помощью, гарантированной всем гражданам. Здесь приводятся ее основные виды и меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 16); определяются источники финансирования психиатрической помощи (ст. 17).
Третий раздел посвящен учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь (ст. 18, 19). В нем устанавливаются права и обязанности врачей-психиатров, закрепляется их независимость при оказании психиатрической помощи (ст. 21), что должно исключить любые формы вмешательства заинтересованных органов и лиц в профессиональные действия врачей. Важным положением этого раздела является признание работы персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи, деятельностью в особых условиях труда с предоставлением соответствующих привилегий и введение обязательного государственного страхования на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей (ст. 22).
Центральное положение в Законе занимает четвертый раздел, посвященный отдельным видам психиатрической помощи и порядку ее оказания. В качестве основных видов психиатрической помощи в Законе рассматриваются психиатрическое освидетельствование, лечение в психиатрическом стационаре, амбулаторное лечение, включая диспансерное наблюдение, помещение в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и специального обучения. Кроме того, в четвертом разделе регламентированы права пациентов психиатрических стационаров и гарантии их обеспечения.
Важным достоинством данного раздела и Закона в целом является детально разработанная процессуальная часть: законодателями четко разработана последовательность действий при оказании психиатрической помощи, перечислены все участники этого процесса, а также последовательность и сроки оформления документов. Такой подход способствовал более точному и полному соблюдению требований Закона и, по мнению юристов, сделал его одним из самых исполняемых нормативно-правовых актов в медицине.
Пятый и шестой разделы посвящены вопросам обеспечения контроля и прокурорского надзора, а также порядку обжалования действий по оказанию психиатрической помощи. Наряду с прокурорским надзором и контролем органов местного самоуправления за оказанием психиатрической помощи предусмотрен контроль общественных объединений. Закон устанавливает возможность обжалования действий по оказанию психиатрической помощи всеми заинтересованными лицами, включая психически больных, их представителей и организации, которым предоставлено такое право, непосредственно в суд, в прокуратуру либо в вышестоящий орган. Установлены порядок рассмотрения таких жалоб, а также ответственность за нарушение настоящего Закона.
Как показал опыт применения Закона, его основные положения вызвали неоднозначную оценку как среди врачей-психиатров, так и среди пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости пересмотра. Как отмечают некоторые авторы (Тихоненко В. А. и соавт., 1995), содержащиеся в Законе нормы с определенной долей условности можно разделить на три категории:
1) нормы, реализуемые и дающие позитивные результаты (одобрение вызывают положения о добровольности госпитализации, о двух видах амбулаторной психиатрической помощи – консультативно-лечебной и диспансерном наблюдении, повышение гарантий соблюдения врачебной тайны);
2) нормы, трудно реализуемые в современных социально-экономических условиях (экономический кризис в стране не позволяет осуществить предусмотренные Законом мероприятия по укреплению материально-технической базы службы; по этой же причине становится нереальным осуществление норм Закона, гарантирующих предоставление гражданам в полном объеме всех видов психиатрической помощи, включая социальные ее формы);
3) нормы, которые нуждаются в изменениях и дополнениях.
Таким образом, уже сегодня очевидно, что отдельные положения Закона требуют пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе широкого обсуждения.
В системе законодательства РФ Закон о психиатрической помощи взаимодействует с другими нормативными актами.
Во-первых, он представляет собой основу формирования законодательства в области психиатрии. В развитие его положений принимаются подзаконные нормативные правовые акты, которые должны ему соответствовать и обеспечивать реализацию отдельных его норм. Так, ст. 6 Закона предусматривает ограничения выполнения определенных видов деятельности для граждан, страдающих психическими расстройствами. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний утвержден постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377. Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждено Положение об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь. Таким образом, развиваются соответствующие положения третьего раздела Закона.
Структура законодательства о психиатрии характеризуется в ст. 2 Закона в которой, помимо указанного Закона, названы другие федеральные законы и законы субъектов РФ, а также нормативные правовые акты Правительства РФ и иных федеральных органов исполнительной власти, наделенных нормотворческими полномочиями в рассматриваемой сфере.
Следует также подчеркнуть, что согласно ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы и обладают преимуществом по сравнению с нормами национального законодательства. Аналогично в Законе о психиатрии решен вопрос о соотношении его норм с международными договорами России.
Во-вторых, Закон о психиатрической помощи включается в законодательство РФ о здравоохранении и с этих позиций может рассматриваться как специальный законодательный акт, регулирующий порядок предоставления конкретного вида медицинской помощи. В этом смысле показательно его соотношение с Основами законодательства об охране здоровья граждан, которые выступают общим законом. С одной стороны, в Законе о психиатрической помощи детализируются отдельные нормы Основ (в частности, о принципе добровольности; о правах лиц, страдающих психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи; о ее недобровольном оказании). С другой стороны, в случае коллизии между нормами рассматриваемых законодательных актов применению подлежит норма Закона о психиатрической помощи как специального акта, обладающего приоритетом в сравнении с общим.
В-третьих, Закон взаимодействует с отраслевым законодательством (гражданским, трудовым, социальным, военно-служебным и др.). Так, он пересекается с процессуальным законодательством (Гражданским процессуальным и Уголовно-процессуальным кодексами РФ) в части, касающейся проведения судебно-психиатрических экспертиз в гражданском и уголовном процессах (ст. 14), а также с Федеральным законом от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Это пересечение стало еще более явным с принятием нового Гражданского процессуального кодекса РФ, гл. 35 которого регулирует порядок принудительного психиатрического освидетельствования и принудительной госпитализации в психиатрический стационар. В ГПК РФ были воспроизведены процессуальные нормы Закона о психиатрической помощи. При этом некоторые вопросы были решены с учетом конституционных принципов и норм. Так, если Закон обязывает администрацию психиатрического учреждения обратиться в суд с заявлением о недобровольной госпитализации в течение 24 часов с момента проведения комиссионного освидетельствования пациента, которое должно последовать не позднее 48 часов с момента помещения в стационар (ст. 32 и 33), то ГПК РФ в ст. 303 отводит на осуществление всех перечисленных действий 48 часов. Положения ГПК соответствуют ст. 22 Конституции, которая не допускает задержание, арест или содержание под стражей до вынесения соответствующего судебного решения в течение более 48 часов. Поскольку при недобровольной госпитализации ограничивается право гражданина на свободу и личную неприкосновенность, такая аналогия вполне допустима. Налицо коллизия (противоречие) в нормах двух законодательных актов. Она должна быть разрешена на основании правила о приоритете норм кодифицированных законов по отношению к обычным. Применению, таким образом, подлежит ст. 303 ГПК РФ.
Глава 2. Организация психиатрической помощи в РФ и порядок ее оказания
2.1. Организационно-финансовые основы психиатрической помощи
Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным наблюдением.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов РФ.
Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета. Аналогичные нормы закреплены и в ст. 17 Закона о психиатрической помощи.
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 г. была утверждена постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690. Она предусматривает, что обязательства субъектов РФ по финансированию медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения охватывают обеспечение психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами. Программа, кроме того, устанавливает нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования, на основании которых в регионах с учетом районных коэффициентов должны быть определены аналогичные нормативы.
Порядок финансирования государственных психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ определяется бюджетным законодательством РФ.
Наряду с основными источниками финансирования постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» дает возможность получения дополнительных финансовых средств за счет оказания государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
2.2. Субъекты, оказывающие психиатрическую помощь
В соответствии с действующим законодательством право оказывать психиатрическую помощь имеют государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие на это специальное разрешение. Такое государственное разрешение, дающее право на осуществление определенных, указанных в нем, видов медицинской деятельности, называется лицензией. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» вводит обязательный порядок получения разрешений на деятельность по оказанию психиатрической помощи, однако он не содержит специальных норм, регламентирующих данную процедуру. Напротив, в ч. 1 ст. 18 указывается, что порядок выдачи лицензий устанавливается законодательством РФ. Таким образом, порядок лицензирования психиатрических учреждений принципиально не отличается от выдачи разрешений на другие виды медицинской деятельности.
Впервые положение о лицензировании медицинских учреждений появилось в ст. 21 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят 28 июня 1991 г. Следующим правовым актом в этой области стал Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», конкретно касающийся только медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи. И, наконец, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые 22 июля 1993 г., в ст. 15, 54 и 55 установили обязательность получения лицензий на медицинскую деятельность для всех юридических лиц, а на определенные виды медицинской деятельности – и для физических лиц. Кроме того, медицинская деятельность отнесена к видам деятельности, на занятие которыми требуется получение лицензии, и Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Порядок выдачи лицензий определен постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 в Положении о лицензировании медицинской деятельности.
В соответствии с вышеназванным Положением лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Именно лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.