Реконструктивная хирургия при раке полости носа и околоносовых пазух

Авторы выражают глубокую благодарность профессору кафедры отоларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова Галине Владимировне Лавреновой и издательству «Диалог» за неоценимую и всестороннюю помощь в издании этой книги.

Бенинхауз – 1890 г., Брокаэрт – 1988 г.

Предисловие

В структуре злокачественных опухолей человека рак околоносовых пазух составляет не более 1 % случаев, а в структуре злокачественных опухолей верхних дыхательных путей до 10–15 %. Эти относительно невысокие, в процентном отношении, цифры ни в коей мере не характеризуют лечение опухолей околоносовых пазух как хорошо изученную и концептуально решенную проблему в отоларингологии.

Диагностика рака околоносовых пазух носа даже сегодня в XXI веке по прежнему редко бывает своевременной и крайне редко ранней. Коварство скрытого клинического течения этой патологии, связанное с известными сложностями анатомического строения, способствует поздней диагностике и соответственно не всегда благоприятным результатам лечения.

Так, по материалам ведущих клиник стран СНГ, основная масса пациентов с этим видом патологии поступает в специализированные центры, способные оказать полный объем противоопухолевого лечения по радикальной программе, со степенью распространения первичной опухоли Т3 и Т4 в 60–70 % случаев. Как известно, в таких случаях, постановка диагноза не вызывает затруднения, а лечение требует героических усилий. Редкость, злокачественность течения, близость жизненно важных структур организма, относительно невысокая радиочувствительность и резистентность к химиотерапевтическим препаратам – все это составляет известные трудности в поисках рациональных способов диагностики, лечения и медицинской реабилитации рака этой локализации.

Так, для сбора материала с последующим анализом полученных данных в количестве более 600 клинических наблюдений злокачественных опухолей этой эксклюзивной патологии, нам понадобилось более 10 лет. За всем этим стоит колоссальный труд, бессонные ночи, тяжелые эмоциональные переживания.

Настоящая работа, в которой освещено современное состояние диагностики, лечения и медицинской реабилитации злокачественных опухолей околоносовых пазух является одной из первых за последнее десятилетие и обобщает большой опыт ЛОР-онкологов «Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко» города Киева и Одесского национального медицинского университета.

В ней приведены данные об эволюции морфологии злокачественных опухолей околоносовых пазух в последние годы, описаны способы оптимизации современных диагностических методик, определяющих своеобразие клинической картины, диагностики, прогноза заболевания, лечебной тактики и реабилитационных мероприятий.

Изложены частные вопросы сочетания радикальной или реконструктивной хирургии в онкоринологии, рассмотрена проблема раннего функционального, обтурационного и косметического протезирования дефектов краниофациальной области после радикальных и сверхрадикальных хирургических вмешательств, способы лучевой терапии и профилактики лучевых осложнений.

Авторы приносят искреннюю благодарность профессору С.А. Карпищенко, за научное редактирование рукописи.

Особую благодарность авторы выражают сотрудникам ЛОР-онкологических и рентгенологических отделений «Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко» города Киева и Одесского национального медицинского университета. Профессору Г.В. Лавреновой, за идею воплотить накопленный опыт в виде монографии. Хотелось бы выразить благодарность член-корреспонденту НАН Украины, академику НАМН Украины, Заслуженному деятелю науки и техники Украины Л.Г. Розенфельду за помощь в разработке научной концепции по лучевой диагностике и лучевой терапии, д. мед.н. Д.Д. Заболотной за помощь в редактировании монографии, профессору В.Г. Дубининой, в клинике которой проводились реабилитационные мероприятия; Юрченя Юрию и Владимиру за помощь в компьютерном оформлении.

Авторы искренне надеются, что представленная работа поможет оториноларингологам, а так же врачам смежных специальностей: невропатологам, онкологам, челюстно-лицевым хирургам, офтальмологам, нейрохирургам, радиологам в их каждодневной практической работе.

От авторов

Выход в свет этой книги в России, и не просто в России, а в Санкт-Петербурге, для нас высокая честь и не менее высокая ответственность. Поэтому считаем своим долгом перед лицом истории оториноларингологии, которой служим, указать источник происхождения нашего профессионального вдохновения, поиска и преданности в продолжении традиций.

Как известно, в науке кто-то закладывает фундамент, кто-то возводит стены, кто-то соединяет, казалось бы несовместимое и формирует современное содержание отрасли знания и, как правило, эти процессы не умещаются в рамки одного и того же социально-экономического и политического строя. Взаимосвязь между этими основными процессами и есть бесценная связь времен, преемственность поколений.

В нашем профессиональном мировоззрении не последнюю, а может быть и самую яркую роль сыграла ленинградская школа ЛОР-онкологии. Именно под влиянием этой школы на юге Украины в Одессе в 80-90х годах прошлого столетия сформировался небольшой дружный и очень сплоченный коллектив ЛОР-онкологов под руководством нашего учителя, доцента кафедры оториноларингологии Одесского национального медицинского университета Г.М. Пеньковского.

Геннадий Михайлович Пеньковский родился 27 июня 1937 года в Одессе в семье полковника авиации Михаила Аверьяновича Пеньковского. Юность его прошла в непростые для всей страны послевоенные годы, что сформировало у будущего молодого ученого, воспитанного в лучших традициях истинной советской интеллигенции, чувство патриотической самоотверженности к делу, которому служишь. Именно поэтому, в 1960 году, после окончания Одесского медицинского института им. Н.И. Пирогова, молодой, худощавый, вооруженный теорией врачевания, свободным владением английским языком, игрой на скрипке и множественными тому подобными «излишествами», выбирает не сладкую и комфортабельную городскую жизнь, а работу по направлению института в маленькой районной больнице общим хирургом. Все четыре года работы в районе и хирургом, и акушером-гинекологом, и терапевтом, и патологоанатомом не прошли даром, росло желание учится дальше. Летом 1964 года в «Медицинской газете» он прочел объявление о конкурсе в клиническую ординатуру в разных городах СССР, отослал свои документы сразу в несколько высших учебных заведений ведущих клиник страны. К августу 1964 года, выяснилось, что молодой хирург районной больницы одесской области принят по конкурсу в клиническую ординатуру по специальности хирургия сразу двумя учреждениями высочайшего уровня. Клинического ординатора приглашала кафедра нейрохирургии Московского НИИ нейрохирургии АМН СССР им. Н.Н. Бурденко и НИИ онкологии АМН СССР в городе Ленинграде. Отказаться от учебы в Москве было трудно, а в Ленинграде просто невозможно. Именно здесь в Ленинградском НИИ онкологии АМН СССР Г.М. Пеньковский знакомится со своим будущим учителем, наставником, руководителем и большим другом профессором Николаем Алексеевичем Карповым, человеком из «золотого» XIX века.

Н.А. Карпов родился 14 декабря 1899 года и сам, в шутку, называл себя человеком из прошлого столетия, являлся одним из самых ярких основоположников отечественной ЛОР-онкологии в СССР.

В профессиональном прогрессирующем совершенствовании врача, ученого, как и представителя любой отрасли знаний, мировоззрение учителя по профессии является ключевым звеном в непрерывной потребности развития. Эталоном подражания и стремлением к эволюционированию является не только отношение к своему профессиональному долгу и чести, но и его морально нравственные принципы, непритворная научная, врачебная и общекультурная эрудиция. Именно таким эталоном в профессии и стал для молодого клинического ординатора Ленинградского НИИ онкологии Г.М. Пеньковского профессор Николай Алексеевич Карпов. Будучи блестящим хирургом, человеком энциклопедической эрудиции Н.А. Карпов в совершенстве знал русскую литературу, поэзию, умел заразить этим окружающих, дружил с академиком АН СССР Б.Б. Пиотровским. Если не все его ученики становились большими хирургами, то, по крайней мере, могли рассчитывать на работу «научных сотрудников Эрмитажа»: – любил шутить Николай Алексеевич. Н.А. Карпов не был коренным ленинградцем, свою научную карьеру начинал в Саратове у профессора Митрофана Феофановича Цытовича, возглавлявшего в то же время кафедру ЛОР-болезней Саратовского медицинского института, а затем, после переезда Н.А. Карпова в Ленинград, его учителем стал профессор Д.М. Рутенберг, заведовавший ЛОР-кафедрой Ленинградского медицинского педиатрического института. Именно в стенах этой кафедры профессор Н.А. Карпов стал доктором медицинских наук. Докторская диссертация была посвящена вопросам отогенных внутричерепных осложнений, весьма актуальных в довоенное время, руководил работой профессор Л.Т. Левин. В последующем профессор Н.А. Карпов возглавлял кафедру ЛОР-болезней Ленинградского стоматологического института по приглашению профессора В.И. Воячека. В 1966 году Николай Николаевич Петров пригласил Н.А. Карпова организовать и возглавить онко-оториноларингологическое отделение в Ленинградском НИИ онкологии МЗ СССР. Сфера научных интересов клиники профессора Н.А. Карпова была обширная, начиная с эпидемиологии опухолей верхних дыхательных путей, кончая детальным изучением клинических особенностей течения, лечения опухолей, включая редкие новообразования (парафарингеальные опухоли), разрабатывались вопросы реконструктивной хирурги, изучались и перспективы регионарной химиотерапии. Н.А. Карпов в России был пионером в лечении запущенных форм злокачественных опухолей. Н.А. Карповым начали применяться расширенные хирургические вмешательства при запущенном раке гортани.

Труды профессора Н.А. Карпова известны широко за пределами СССР. В 1962 году на Всемирном конгрессе онкологов в Дели его морфологическая классификация опухолей головы и шеи стала международной и легла в основу большинства сегодня существующих классификаций принятых международным онкологическим комитетом.

Чудом уцелевший в годы репрессий, Николай Алексеевич Карпов никогда не изменял своим общечеловеческим принципам: не терпел поучающую бездарность, не позволял, причем явно страдая, когда административная надменность давила ясный ум, чистоту, принципиальность, справедливость, что и прививал своим ученикам.

Г.М. Пеньковский сразу понравился профессору Н.А. Карпову. Острый ум, воспитание, уровень подготовки и владение хирургическими навыками, способность брать лучшее – позволили Г.М. Пеньковскому в короткое время стать любимым учеником и постоянным ассистентом профессора. В 1966 году Г.М. Пеньковский становится аспирантом Н.А. Карпова, а с 1969 года научным сотрудником Института онкологии АМН СССР в г. Ленинграде. В 1972 году под руководством профессора Н.А. Карпова Г.М. Пеньковский защищает кандидатскую диссертацию на тему «Клиника и лечение злокачественных опухолей околоносовых пазух носа».

По семейным обстоятельствам в 1975 году вынужден вернуться домой в родную Одессу, где работает доцентом на кафедре отоларингологии Одесского медицинского института имени Н.И. Пирогова. При его непосредственном участии создается первое в Одессе специализированное онко-ЛОР отделение на базе кафедры оториноларингологии Одесского медицинского института, получившее официальный статус в 1984 году, где Геннадий Михайлович и реализовывает весь свой организаторский, научный и хирургический потенциал. С 1990 по 1997 год доцент Пеньковский Геннадий Михайлович заведует кафедрой оториноларингологии в Одессе.

Фото 1. Основатель ЛОР-онкологической школы в Одессе, зав. кафедрой оториноларингологии Одесского медицинского института 1990–1997 гг., доцент Г.М. Пеньковский

Под его руководством были выполнены три кандидатские диссертации: 1996 г., Пионтковская М.Б. «Планирование объема хирургического вмешательства при злокачественных опухолях околоносовых пазух на основании комплекса диагностических мероприятий»; 2001 г., Пилипюк Н.В. «Первичная и отсроченная пластика артериализованным кожно-мышечным лоскутом после операций по поводу местно-распространенного рака гортани и гортанного отдела глотки»; 2002 г., Добронравова И.В. «Диагностика и комплексное лечение функциональных нарушений голоса».

Фото 2. Доцент Геннадий Михайлович Пеньковский со своими учениками: к. мед.н., зав. ЛОР-онко отделением 11 ГКБ г. Одессы Пилипюк Н.В., проф. Евчев Ф.Д., канд. мед. наук, городской фониатр, Добронравова И.В., проф. Пионтковская М.Б.

После 1997 года фактическое руководство и сохранение традиций одесской ЛОР-онкологической школы осуществляется директором Государственного учреждения Института отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины, академиком АМН Украины, Заслуженным деятелем науки и техники Украины, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием Ильичем Заболотным. По инициативе Г.М. Пеньковского и непосредственном руководстве Д.И. Заболотного вышли в свет 2 докторские 12 диссертации, посвященные ЛОР-онкологическим проблемам, выполненные на базе Одесской ЛОР-онкологической клиники: 2007 г., Евчев Ф.Д. «Усовершенствование диагностики и лечения больных с рецидивными опухолями и регионарными метастазами рака гортани»; 2008 г., Пионтковская М.Б. «Пути оптимизации диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух».

И сегодня коллектив ЛОР-онкологов Одессы по прежнему полный сил и планов на будущее, кропотливо трудится на ниве онкологии, свято чтит традиции и помнит своих учителей. Благодаря работе отлаженного коллектива выздоравливают больные, увеличиваются сроки выживания, улучшается качество жизни перенесших эту тяжелую патологию

Фото 3. Коллектив кафедры и клиники ЛОР-болезней во главе с заведующим кафедрой, доктор мед. наук, проф. С.М.Пухликом. 2002 год

Известно, что смертность от рака занимает второе место после сердечнососудистой патологии, однако именно в лечении сердечнососудистой патологии в течение последнего десятилетия разработаны, освоены и внедрены в доступную практику здравоохранения инновационные технологии, сохранившие сотни тысяч жизней. К сожалению, в ЛОР-онкологии пока таких революционных инноваций нет, но кропотливый труд лор-онкологов, их любовь к пациентам в какой-то мере нивелируют отсутствие нанотехнологий.

Мы верим, что через 10, максимум 15 лет стволовые технологии заполнят мир медицины настолько, что наши сегодняшние скромные труды покажутся потомкам исторически «повивальным» искусством. Мы хорошо понимали это и не думали о том, какие выгоды получит медицина от наших изысканий. Нам необходимо было решать проблему сегодняшнего дня, которая важна сейчас и мы решали ее самой простой доступной стороной, кратчайшим путем, продиктованным сложившейся социально-экономической эпохой. Мы надеемся, что читателям будет ясно – данная книга не претендует на рывок в технологии, а станет надежной помощницей практикующему врачу. Будущее – несомненно, стволовые технологии, а сегодня мы делимся нашим опытом и наблюдениями, продиктованными настоящим состоянием ЛОР-онкологической помощи в лечении рака этой локализации.

Перечень условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов

ВИ – взвешенность изображения

ВЧП – верхнечелюстная пазуха

ГФР – гемифациальная резекция

ГФСТ – гемифациальная синусотомия

ГЦ – гипоцентр

ДМС – димексид

ед. Н – единица Хаунсфилда

И+ – истинно положительное заключение

И– – истинно отрицательное заключение

ИБ – история болезни

ИКР – интракраниальный рост

ИОР – интраорбитальный рост

ИО – интраоперационно

ИФК – индекс фильтруемости крови

К g – коэффициент девиации

КН – клиническое наблюдение

КО – клиническое обследование

КРТ – рентгеновская компьютерная томография

Л+ – ложноположительное заключение

Л– – ложноотрицательное заключение

ЛП – лобная пазуха

ЛС – лекарственное средство

ЛТ – лучевая терапия

М – метронидазол

МР – медицинская реабилитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метиленовый синий

МФТ – метафилактика

ОНП – околоносовые пазухи

КП – клиновидная пазуха

ОСЭ – орбитосинуальная экзентерация

ПН – полость носа

ПРК – пазуха решетчатой кости

РВЧ – резекция верхней челюсти

РМ – реабилитационные мероприятия

РХТ – регионарная ХТ

С – специфичность

СДТ – сонодинамическая терапия

Т – точность

УЗ – ультразвук

ФДТ – фотодинамическая терапия

ХТ – химиотерапия

Ч – чувствительность

ЭМУ – этмоидомаксиллярный угол

ЭПК – эйкозопентаеновая кислота

Введение

Диагностика и лечение доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух являются сложными и наименее разработанными проблемами, ЛОР – онкологии (Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Коссовой А.Л., 1989; Ольшанский В.О., Решетов И.В., Сдвижков А.М., Черекаев В.А., 1998; Пеньковский Г.М., 1972; Процык В.С., 1984; Штиль А.А., 2000; Rietzel E., Gqiss O., Schardt D., Haberer T., Debus J., 2000; Shouman T., Gameel M., Attia A., 2000; Tufano R.P., Mokadam N.A., Moutone K.T., 1999; Yu K., Yu S., 1997), что обусловлено следующими причинами:

– топографо-анатомическими особенностями лицевого скелета (тонкость костных стенок пазух, наличие костных каналов и отверстий между околоносовыми пазухами и полостью черепа, близость орбиты и основания черепа);

– многообразие нозологических форм опухолей при относительной редкости этой патологии (1 % от всех злокачественных опухолей человека);

– различная исходная локализация опухолей;

– возможность интракраниального, интраорбитального, интрасинусоназального распространения опухолей;

– развитие опухоли сопровождается выраженными в разной степени клиническими оториноларингологическими, офтальмологическими, неврологическими, стоматологическими симптомами;

– хирургическое лечение обычно сопряжено с образованием значительных косметических дефектов и функциональных нарушений.

(Сдвижков А.М., 1983; Штиль А.А., 1979; Alonco S., Arenas J., Menaches M., 1999; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003; Chowdhury A.D., Ijaz T., El-Sayend S., 1997).

С 1967 по 2001 г. в Украине было выполнено всего 4 докторские диссертации, посвященные фундаментальному изучению и разработке диагностических и лечебных мероприятий для больных с опухолями полости носа и околоносовых пазух: 1973 г. – Ковтуновский М.П., 1984 г. – Процык В.С., 1987 г. – Санжаровская Н.К., 1999 г. – Бабкіна Т.М. в рамках специальностей “патологическая анатомия”, ”онкология”, ”болезни уха, горла и носа” и “лучевая диагностика, лучевая терапия”.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух на первом этапе, как комплексного, так и комбинированного лечения, является надёжным и оправданным способом лечения при возможности выполнения последнего. Это продиктовано в первую очередь особенностями морфологической структуры этих опухолей.

По данным отечественных и зарубежных авторов подавляющее большинство злокачественных опухолей краниофациальной локализации представлено плоскоклеточным раком с высокой и средней степенями зрелости клеточных элементов, к сожалению, низкой чувствительностью к лучевой терапии и химиопрепаратам (Айрапетов С.А., 1991; Айрапетян А.М., 1989; Білоусова А.О., 2001; Sato K., Kawana M., Yamamoto Y., 1997; Senior B., Lanza D., 1997; Warrick P., Momingstar M., Irish J., Brown D., 1999; West C. Predictive assays in radiation therapy, 1994). Современные диагностические, лечебные, анестезиологические технологии сегодня существенно повысили выживаемость больных после хирургического лечения, создали условия для выполнения сверхрадикальных хирургических пособий, однако требуют разработки новых технологий и индивидуального подхода для сочетания радикального лечения с возможностями в дельнейшем проводить полную медицинскую реабилитацию. Если 15–20 лет назад при распространённом раке этой локализации выздоровление было возможным у 18–22 % больных (Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1996), то сегодня добиться клинического излечения можно у 30–40 % пациентов (Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В., 1998; Лукач Э.В., 1991). Увеличить этот важнейший критерий эффективности лечения возможно при повышении качества диагностики, которая даёт всё более тонкие и дифференцированные сведения о топографии патологического процесса, инвазии последним жизненно-важных анатомических структур, позволяет верифицировать поражения по степени радиочувствительности (Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В.,1998; Шаргородский А.Г., Руцкий Н.Ф., 1999; Штиль А.А., 2004; Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., 2001), которая может совершенствоваться только в сопоставлении с операционными находками, патоморфологической структурой опухолей и результатами лечения.

Лучевая терапия (ЛТ) больных со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух остаётся практически малоизученной областью ЛОР – онкологии. В Украине было выполнено незначительное количество исследований по этой теме (Абызов Р.А., 1990; Быков В.Л., 1989; Іванкова В.С., Процик В.С., Скоморохові Т.В., 2003; Іванкова В.С., Процик В.С., Скоморохов Т.В., 2004; Малеев О.В., Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н., 2002).

Результаты ЛТ больных излагаются обычно в обобщенном нивелирующим различия в радиочувствительности и радиорезистентности виде, без их дифференциации по отдельным нозологическим формам (Дарьялова С.П., Бойко А.В., Черниченко И.В., 1995; Качмар Т.Б., 1999; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2000; Санжаровская Н.К., 1987). Даже в последней фундаментальной монографии по ЛОР – онкологии эти данные отсутствуют (Абызов Р.А., 2001).

Клиническая практика показывает (Голдобенко Г.В., Канав С.В., 2000), что у разных пациентов злокачественные опухоли одного морфологического типа, размера и локализации не одинаково реагируют на лучевое воздействие, что проявляется разной степенью их регрессии – от полной регрессии до прогрессирования во время лечения. Очевидно, что местно-регионарная радиокурабельность бластом в определенной степени зависит от их радиочувствительности. Знание этого параметра до начала радиотерапии должно явиться ступенью к индивидуализации лечения ЛОР – онкологического больного как по выбору величин доз ионизирующего излучения, их временного распределения, так и по назначению радиомодифицирующих факторов, лекарственных противоопухолевых средств.

Глава 1. Обзор литературы