Психохирургия – 3 и лечение с ее помощью самых тяжелых и опасных болезней души и тела

Глава 3. Когнитивно – бихевиоральный подход как третья основа современной психотерапии

Поведенческие терапевты рассматривают неврозы и аномалии личности как выражение выработанного в течении жизни неадаптивного поведения. С точки зрения Скиннера, основоположника и теоретика бихевиоризма, поведение человека определяется тем, что получается в результате его. Если нас поощряют в том, что мы делаем, то мы заинтересованы в таком поведении. Если нас игнорируют или наказывают, то такое поведение имеет мало перспектив.

С точки зрения Скиннера язык («программирование») усваивается на основе систем подкрепления и, в частности, закрепления внушения значимых людей.

Принципиальное значение в поведенческой терапии придается тревоге, которая с ее точки зрения является составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение. Они рассматривают неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. И, например, Айзенк (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов, и тем самым будет устранен невроз.

И бихевиористы разработали целую систему стимулов и анти-стимулов, при помощи которых они деформировали психику своих пациентов в нужную им сторону. И основывались в этой работе на теориях научения, выработанных зоопсихологом Ватсоном (1913). Также одним из «отцов» поведенческого подхода можно назвать В. Франкля (1947), который предложил для коррекции поведения так называемую парадоксальную интенцию, нашедшую позднее распространение в поведенческой терапии.

Я. Вольпе (1958) определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение в его теории придается тревоге, которая с его точки зрения является составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение. И практический опыт поведенческой терапии показал, что действительно самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Ведь нельзя одновременно тревожиться и быть расслабленным.

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Он предполагает приобретение новых умений совладания (копинг – умений, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. Бихевиоральная психология в основном занимается конкретными переменами в поведении человека – дает ему контроль над своими действиями.

Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Одной из отличительных особенностей поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам, например, предлагается практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать разные само-утверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу и так далее и тому подобное. Решающим фактором такой терапии является мотивация пациента.

Одно время поведенческая терапия быстро вознеслась на самый верх психотерапевтического Олимпа вследствие огромного успеха ее терапии. Но с годами оптимизм относительно бихевиоральных методов в значительной степени угас, так как оказалось, что симптомы через некоторое время по той или иной причине возвращались обратно.

Когнитивная психотерапия – работа с сознанием, с тем, что человек осознает, с тем, что он предъявляет. Одно из основных положений – конструктивизм (в этом перекликается с дзен-буддизмом). Исходит из того, что каждый человек на основе своего жизненного пути создает свой мир. Очень важен при этом критерий полезности. Основная цель – выработка у пациента нового видения жизни.

Начало когнитивной психотерапии связывают с деятельностью Д. Келли. В 20-х годах он использовал психоанализ и был удивлен тем, как быстро пациенты принимали фрейдовские концепции. В качестве эксперимента он стал давать совершенно другие, и в ряде случаев абсурдные, концепции своим пациентам.

И оказалось, что пациенты одинаково хорошо принимали предлагаемые им принципы и были полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. И Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого не имеет того значения, которое им придается.

Келли говорит, что методы психоанализа могут быть полезными для раскрепощения клиентов со слишком жесткими конструкциями. А вот бихевиоральные техники помогают людям со слишком свободными конструкциями.

По мнению Келли, интерпретации Фрейда были успешны только потому, что они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставили им возможность мыслить и понимать по-новому. Он считал, что успехи клинической практики при самых разных теоретических подходах объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее.

Он считал, что люди становятся депрессивными и ригидными потому, что попадают в плен неадекватных, ригидных категорий своего собственного мышления. Он считал, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление, возникающее на ошибочных предпосылках и допущениях.

Келли (1979) составил перечень основных прав человека, которые поддерживают уверенность в себе:

1. Право быть одному.

2. Право быть независимым.

3. Право быть выслушанным и принятым всерьез.

4. Право получать то, за что платишь.

5. Право иметь права, например, право действовать в манере уверенного в себе человека.

6. Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя себя виноватым и эгоистичным.

7. Право просить то, что хочешь.

8. Право делать ошибки и быть ответственным за них.

9. Право не быть напористым.

Когнитивный подход меняет представление человека о самом себе и своих проблемах. Отказавшись от представления о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов и автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них, исправить их.

С точки зрения Келли, надо прежде всего определить ту идеальную роль, которую хотел бы сыграть клиент в реальной жизни, а затем отработать те навыки и поступки, которые помогли бы ему воплотить эту роль.

Главной концепцией когнитивной терапии является мысль о том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. При различных психопатических состояниях на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение.

Так депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. Или же человек, для которого идея преждевременной смерти имеет большое значение, может, пережив угрожающий эпизод жизни, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти. И тогда у него разовьются приступы тревоги.

Когнитивный сдвиг можно представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую особенность. И при тревожных состояниях активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Эта активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации.

Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и так далее. Когда это случается, индивид испытывает страх, тревогу и так далее.

с точки зрения когнитивных терапевтов у каждого человека в когнитивном функционировании имеется слабое место – «когнитивная уязвимость», – которая располагает его к психологическому стрессу. Личность формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют из себя базальные убеждения. А они формируются в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми людьми. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом и в свою очередь влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

У людей с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, например: «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной и не правильно меня понимать!» На основе таких убеждений в жизненных ситуациях легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Например: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня». «Если человек не любит меня, значит, я не достоин любви». Такие люди могут функционировать достаточно хорошо до тех пор, пока не испытают серию поражений и отвержений.

Невротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по самым чувствительным местам, например, по самооценке при депрессии. События воспринимаются как черные или белые, прекрасные или ужасные. Такое мышление было названо когнитивными терапевтами дихотомическим или «биполярным мышлением».

Создана им в 60-х годах и стала известна в широких психотерапевтических кругах после выхода его знаменитой монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976). Он называет сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии когнициями.

Когнитивная терапия Бека предполагает, что проблемы у индивида возникают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда он выводит формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистичным, способам формулирования своего опыта.

Целями когнитивной терапии Бека являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции.

Тремя основными концепциями когнитивной терапии являются:

1. Эмпиризм сотрудничества.

2. Сократовский диалог.

3. Направляемое открытие.

Рационально-эмотивная терапия была разработана Эллисом в 50-х годах и ее философские источники восходят к стоикам. Один из них, Эпиктет, писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят», что вполне соотносится с теорией Эллиса. Он считает, что вы расстраиваетесь не из-за провала на экзамене, а потому, что провал – это несчастье, которое указывает на вашу неспособность.

С точки зрения Эллиса расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере. Он назвал их иррациональными установками:

1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены, что существуют некие принципы, которые не смотря ни на что должны быть реализованы. Например: «Мир должен быть справедливым!», «Люди должны быть честными!»

2. Катастрофические установки (ужасно остаться одному на старости лет).

3. Установка обязательной реализации своих потребностей (Для того, чтобы я был счастлив, я должен быть на высоте в своей профессии!)

4. Оценочная установка. Здесь отдельная черта характера отождествляется с человеком в целом.

Эллис считает, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Он назвал такие представления жесткими эмоционально – когнитивными связями. И считал, что они носят характер предписания, требования, приказа. А вот у нормально функционирующего человека с его точки зрения имеется рациональная система установок, которую можно назвать системой гибких эмоционально-когнитивных связей.

Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные, наносящие ущерб личности («само-поражающие») и вызывающие проблемы, мысли. А затем помочь пациенту заменить эти мало адаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику.

Суть концепции Эллиса заключается в формуле С-У-Э (возбуждающее Событие – система Убеждений – Эмоциональное последствие). Когда сильное эмоциональное последствие следует за каким-либо событием, то кажется, что оно вызывает эмоцию. Но на самом деле с точки зрения Эллиса эмоции возникают под влиянием системы убеждений человека. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие, такая как сильная тревога, то его корни можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне, то тревога исчезнет.

Рационально-эмотивная терапия Эллиса – это способ диагностики иррациональных убеждений и систематического замещения их рациональными представлениями.

Эллис (1958) определил 12 основных иррациональных идей, которые влияют на поведение взрослого человека:

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне – обстоятельствами или людьми.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение – будь начеку!

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (Нужно все понимать, все уметь, все знать и во всем добиваться успеха).

9. То, что сильно повлияло на нашу жизнь один раз, будет всегда влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все для того, чтобы люди менялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

Эллис утверждает, что эти убеждения явно не логичны и разрушительны для личности, потому что ведут к эмоциональным нарушениям, когда мы не получаем одобрения и любви, терпим неудачу в каком-либо деле. Придерживаться иррациональной системы убеждений – значит гарантировать себе жизнь, полную фрустраций и разочарований, так как у многих людей есть склонность при малейших неудачах преувеличивать их, исходя из своих иррациональных убеждений.

Э. Эриксон считал, что человек переживает в течении жизни восемь психосоциальных кризисов, благоприятный или неблагоприятный исход которых определяет возможность последующего кризиса личности:

Первый кризис – на первом году, который связан с тем – удовлетворяются или нет основные физиологические потребности ухаживающим за ним человеком. Если да, то у ребенка развивается чувство глубокого доверия к окружающему его миру. Если же нет, то у него развиваются недоверие и подозрительность.

Второй кризис связан с первым опытом обучения. Особенно с приучением его к чистоплотности. Если родители понимают ребенка и помогают ему контролировать свои естественные отправления, ребенок получает опыт автономии. Если же родители контролируют эти процессы очень строго, то это приводит к развитию у ребенка чувства стыда или сомнений, связанных с боязнью потери контроля над собственным организмом.

Третий кризис соответствует второму детству (с 3 до 7 лет). В этом возрасте происходит самоутверждение человека. Планы, которые он строит и осуществляет, позволяют ему выработать чувство инициативы. Если же он будет при этом терпеть неудачи, то это может привести к чувству вины и покорности.

Четвертый кризис происходит в школьном возрасте, когда ребенок учится работать. В зависимости от политики родителей и учителей в этом возрасте у ребенка может развиться вкус к работе или же, напротив, чувство неполноценности относительно своих возможностей или же собственного статуса среди товарищей.

Пятый кризис свойственен подросткам в том возрасте, когда они производят идентификацию (усвоение образцов поведения тех людей, которые значимы для подростка). Этот процесс предполагает объединение прошлого опыта подростка, его потенциальных возможностей и тех выборов, которые он должен сделать. Неспособность подростка завершить этот процесс может привести к «распылению» идентификации или же к путанице ролей, которые подросток будет играть в аффективной, социальной или же профессиональной сфере.

Шестой кризис свойственен молодым людям. Он связан с поиском близости с любимым человеком. Отсутствие подобного опыта приводит к изоляции человека и его замыканию на себе.

Седьмой кризис обычно происходит в 40-летнем возрасте. Он характеризуется появлением чувства сохранения рода (генеративности), выражающегося главным образом в интересе к следующему поколению и его воспитанию. Этот период жизни характеризуется высокой продуктивностью и созидательностью в самых разных областях.

Восьмой кризис связан со старением. Он знаменует собой завершение предшествующего жизненного пути, а разрешение зависит от того, как этот путь пройден.

Достижение человеком цельности основывается на подведении им итогов своей прошлой жизни и осознании ее как единого целого, в котором уже ничего нельзя изменить. Если человек не может свести свои прошлые поступки в единое целое, он завершает свою жизнь в страхе перед смертью и в отчаянии от невозможности начать жизнь заново.

Таким образом, когнитивная психотерапия позволяет построить новую концепцию, новую философию жизни на основе гедонизма. Эллис иллюстрируя это положение говорил: «Жить надо в «кайф»!

Эпиграфом к когнитивно-эмотивно-поведенческой психотерапии может быть афоризм: «Как мы мыслим – так мы и существуем!» Она относится к психотерапии типа инсайта (Ах, вот оказывается как! Здорово!) И учит своих пациентов быть учеными относительно себя, учит самонаблюдению и само-оцениванию, стимулирует интерес к себе и заботу о себе.

Логика данного направления психотерапии состоит в том, что если можно контролировать свои мысли и поступки с помощью таких неподходящих средств, как наркотики, болезнь, межличностные конфликты, то можно управлять своим сознанием с помощью более позитивного контроля. Ее суть можно выразить следующими словами: «Принимай на себя ответственность за свою жизнь и отвечай за последствия своих действий».

Глассер говорил: «У всех пациентов есть общая черта: все они отрицают реальность окружающего их мира. Некоторые нарушают закон, отрицая тем самым правила общества. Другие обвиняют во всем соседей и составляют заговоры против них. Некоторые боятся открытых мест, закрытых помещений, самолетов, эскалаторов, и при этом спокойно воспринимают иррациональность своих страхов.

Миллионы пьют, чувствуя неадекватность, которой можно было бы избежать, научившись быть другим. Много людей выбирают самоубийство, вместо того, чтобы посмотреть в глаза реальности и понять, что они могут решить свои проблемы более адекватным способом.

Отрицание реальности может быть частным или полным, как у больного шизофренией. Терапия будет только тогда эффективной, когда пациент прекратит отрицать реальность мира и признает, что реальность не только существует, но и законы ее таковы, что они должны удовлетворять свои потребности только в рамках реальности».

Терапия реальности – это просто использование здравого смысла в психологии. Человек должен понять и принять, что мир несовершенен и не подстраивается под интересы человека, и человек должен уметь действовать позитивно. Мировоззрение терапии реальности в том, что человек в какой-то мере властен над своей судьбой, если он реалистично воспринимает себя и окружающий мир.

Разновидностью психодинамической психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, теоретической основой которой является теория отношений В.Н. Мясищева (1960).

Их общая цель – осознание пациентом источников своей болезни. Однако если психоанализ считает, что источники болезни лежат в биологических влечениях, в мифическом материале бессознательного, то патогенетическая психотерапия усматривает их в действующих жизненных отношениях, в реальном материале жизненных отношений.

Главной целью патогенетической психотерапии является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего нарушений отношений в родительской семье. Вследствие этого она не может рационально решать возникающие интра-психические конфликты, что приводит к возникновению невроза.

По Мясищеву невроз развивается тогда, когда переживания становятся патогенными, то есть когда события, происшедшие с человеком, значимы в его системе ценностей (по Мясищеву – системе отношений к действительности). Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции.