Психоаналитическая психосоматика. Идеи Андре Грина: от теории к практике

«У психосоматического пациента психическая активность (подвижность) репрезентаций недостаточна и сводится к роли сопутствующих отношений с внешним объектом, в связи с этим часть направленной энергии субъекта ускользает от умственной работы по обработке и интеграции и может в итоге нарушать телесное функционирование»

Пьер Марти

Невозможно говорить о психосоматике, не принимая во внимание процесс разрушения психического пространства, которое в нем участвует

Андре Грин

«Судьба организации формы влечений, которая применима к психосоматическому функционированию, будет характеризоваться ранним разрывом ее связи с будущим объектом, отсоединением энергетического компонента влечения от объекта, на который оно нацелено, оставляя его на произвол судьбы…»

Андре Грин

«Если кто-то задумается о психосоматике, то поймет, что в работах З. Фрейда есть доля правды. В психосоматике внутренняя деструктивность по отношению к телу развивается из-за неудачи нарциссизма. Это люди, которые не способны защитить себя, заставляя нарциссизм отвергать деструктивность, и поэтому они впадают в психосоматическую деструктивность. Поэтому идея о том, что нарциссизм – это первое сопротивление разрушению, кажется мне интересной»

Андре Грин

Клиническая практика определяет психосоматику как один из способов исследования пространства дементализации

К. Смаджа

ПРЕДИСЛОВИЕ

В современной психиатрии, психотерапии и клинической психологии чаще всего говорят о «психосоматическом», «психосоматозах» примитивизируя данные понятия, в отличии от клинического психоанализа, который делает акцент на «соматопсихическом», «соматизации», «негативной галлюцинации тела» как форме психического функционирования и организации субъекта.

В отличие от медицинского подхода к психосоматике, который рассматривает пациента с начальной точки его или ее болезни, психоаналитический подход начинается с определения процесса соматизации в психическом функционировании пациента. Таким образом, клинические подходы к психосоматическим пациентам могут появиться только через фильтр отношений, которые психоаналитик устанавливает с пациентом.

Мы рассматриваем процесс соматизации как цепочку психических событий, которые способствуют развитию соматической жалобы. Обычно проводится различие между двумя модальностями процесса соматизации: процессом соматизации через регрессию и процессом соматизации через разрядку. Что противостоит этим двум движениям, так это качество процесса ментализации, из которого они развиваются.

Пациент склонный к частым соматизациям связывает свое тело и внешнюю реальность, подавляя при этом все, что относится к уму. Большая часть психических свойств пациентов склонных к соматизации, особенно с тяжелой соматической дезорганизацией, доступна для клинического и теоретического понимания на основе модели деобъектизирующей функции влечения к смерти. А. Эйзенштен пишет, что «все больше сталкивался с пациентами, которые относятся к своему телу как к чужой стране». Ее фраза приблизила меня к тезису Д. Винникотта, в котором интеграция психики и тела составляет основу истинного «Я». Мимоходом отмечается определенная близость между механическим функционированием и ложным «Я», в частности специфическим комформизмом пациентов склонных к частым соматизациям.

Соматизации является довербальным физическим проявлением психических (нарцисстических) ран у пациента, которые можно понимать как пограничные состояния (по А. Грину), в которых тело действует как движущаяся граница, чтобы защитить себя от вторжения. С помощью психоаналитического лечения и психосоматической регрессии пациент способен взглянуть в лицо своим первоначальным ранам и добиться стойких характерологических изменений. «Излечиться» от стойких и жизнеугрожающих соматизаций означает получить доступ к невербальному материалу, отделенному от психики, и преобразовать его в речь. Это происходит через перенос и контрперенос в анализе, в котором первоначальные раны, вызвавшие расщепление психики и тела, рассматриваются и прорабатываются в отношениях, заживая с течением времени. Также невозможно понять психическое функционирование и проводить эффективное психоаналитическое лечение данных пациентов, если не учитывать работы Парижской психосоматической школы (дефекты в ментализации, оператуарное мышление, эссенциальная депрессия, соматоз, дезорганизация) и концепции Андре Грина (например, работа негатива, понятие негативной галлюцинации).

В данной книге впервые в России предпринята попытка проследить вклад французского психоаналитика Андре Грина в понимание процесса соматизации и дополнении ряда концепций Парижской психоаналитической школы психосоматики (П. Марти, М. Фэн, М.де Мюзан и др.).

Взгляды А. Грина можно условно разделить на три периода: 1967-1970 г; с 1980 по конец 1990; 2000-2010 г. Они удивительны обширны, плодотворны и охватывают большое количество тем применительных для психоаналитической психосоматики.

В настоящей работе особое внимание уделяется дифференциации понятий «истерический», «соматический» и «ипохондрический» симптом. Также понятию «соматизация» в психоаналитическом ключе. Представлен цикл соматизации на примере пациента А. Грина с головной болью. Показано, что у не-невротических (пограничных) пациентов расщепление по отношению к внешней стороне состоит из защиты, которая защищает от вторжения со стороны объекта, в то время как то, что происходит по отношению к соме (а не либидинальному телу), что способствует соматизации.

Представлены гипотезы А. Грина насчет психосоматического функционирования (коллапса) пациента. Показаны точки соприкосновения и расхождения А. Грина и П. Марти. Дифференцированы понятия: «первичная» депрессия и эссенциальная депрессия; белый психоз и эссенциальная депрессия. Описано отличие «негативная галлюцинация тела» от «негативной галлюцинации» как формы негатива. Представлена роль объективирующей функции влечения жизни и деобъектизационной функции влечения смерти для понимания соматизации. Детализирован фаллический нарциссизм и его связь с соматизацией. Прослежена связь между форклюзией, дефицитом ментализации и психосоматическим функционированием. С практической точки зрения в книге представлена специфика фрейминг-структуры, психоаналитический кадра, переноса, контр-переноса и завершение лечения у данной группы пациентов. Сделан акцент на роли негативной галлюцинации как потенциального пространства и работе сновидений.

Книга, которую вы держите в руках – это уникальное, непростое путешествие в психическое функционирование пациентов склонных к частым соматизациям. Из-за специфики стиля изложения, терминологического своеобразия данная книга в первую очередь адресована практикующим клиническим психологам, психоаналитикам и врачам-психотерапевтам работающим с пациентами склонным к психосоматическим коллапсам. Также она будет полезна студентам психологических, психоаналитических и медицинских вузов, интересующихся современным состоянием психосоматической медицины, психоаналитической психосоматики, работами Андре Грина. и Парижской психосоматической школы.

Выражаю искреннюю благодарность за консультации по работам П. Марти и Андре Грина: Клоду Смадже – главному врачу, психиатру, психоаналитику Парижского института психосоматики имени Пьера Марти, тренинг-аналитику Парижского психоаналитического общества. Также Аурелии Ивановне Коротецкой – врачу-психиатру, психоаналитику, проректору Институт психологии и психоанализа на Чистых прудах, члену Парижского психоаналитического общества (SPP).

Алексей Игоревич Мелёхин

Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, психоаналитик, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт, Россия, г. Москва

В психоанализе психика понимается как сущность, протяженная в пространстве (по З. Фрейду, работа 1938 г.), добавим и во времени (хронотопе). Помимо расширения психической деятельности за пределы того, что является сознательным, эта пространственно-временная концепция, означает выход психики из пространства тела. Когда мы говорим о начале психической жизни, мы имеем в виду два тела – младенца и матери (или иной фигуры), первоначально воспринимаемые младенцем как одно (Maniadakis, Conci, 2021). Таким образом, расширение психики проистекает не только из ее телесного происхождения, но и из того, что она согласно Андре Грину – одновременно сама по себе и составляющая часть двойного единства (Green, 2010). Он дополняет, что психика – это результат связи двух тел, одно из которых отсутствует (например, при социальном дистанцировании, утрате и т.п.).

Андре Грин всегда проявлял интерес к телу в психоанализе (например вопросу кожи), соматическим проявлениям у пациентов (например, болевые и кожные проявления, головные боли, болезнь Крона) и, в частности, к работам психоаналитиков из Психосоматической школы в Париже (Пьер Марти, Мишель Фэн, Мишель де М‘Юзан, Кристиан Давид, см. рис. 1).

Сразу отмечу, что Андре Грин не говорил о «психосоматических заболеваниях», «психосоматической структуре личности», он использовал понятия: «психосоматика», «психосоматический коллапс», «психосоматический феномен», «соматический коллапс» и «соматизация».

Рис. 1 Исследования (концептуальный аппарат) парижской школы психосоматики П. Марти, которые учитывал в своих работах А. Грин

Андре Грин часто рассказывал своим коллегам про следующий случай: пациент страдал приступами головной боли, которые не копировались обезболивающими препаратами. Также у пациента присутствовали нарушениями конвергенции со стороны зрения, имел проблемы пространственно-временного характера и нарушения ритмов сна-бодрствования. Работал погрузчиком. Он испытывал сильную головную боль в тот момент, когда он выражает свое негодование по поводу своих родителей, которые недостаточно помогали ему в школе, в то время как ее братья было обучены лучше и получили «лучшее» образование, со слов пациента. Подавлял свои жестокие чувства обвинениями в отношении своих родителей, братьев. школьного учителя и коллег, а также в отношении психоаналитика (им был А. Грин) во время сессий.

В ходе анализа Андре Грин делал акцент устанавливание недостающих связей в разрозненных репрезентациях пациента, и это приводило к тому, что головная боль прекращалась. Тут же А. Грин подчеркивает, что возникновение телесного недуга у пациента является выражением аффективных переживаний. П. Марти также отмечал, что наличие головных болей часто сопровождается чувством вины в связи с недостаточной возможностью превзойти родителей в интеллектуальном плане. Это, по его мнению, приводит пациента к самокастрации собственных интеллектуальных возможностей посредством болезненного торможения своих мыслей, обычно у обоих полов связано с фигурой отца.

В последующем в анализе у А. Грина данный пациент начинает усиливать фантазийную активность и говорит, что у него в голове возникают «странные образы и он боится сойти с ума». Появляются сновидения: «мужчина сидит рядом со мной и показывает на меня пальцем, говоря: ты Сократ!». Пациент не предлагает никаких ассоциаций, но спрашивает психоаналитика: «кто такой Сократ в моем сне?». Андре Грин указывает ему на изменение в позиции: кто-то учитель, и кто-то воспитывает его.

Второй сон на следующем сеансе: «Когда он попытался купить книгу Сократа, продавец, не найдя ни одной, продал ему другую книгу. Он попытался прочитать ее, но у него сильно болели глаза и голова, и он сильно разозлился и ударяет своего сына». Это сновидение отсылает его к «насилию» со стороны отца.

Затем пациент рассказывает Андре Грину следующий сон: «Он очень ясно видит маленького Иисуса с Девой Марией, Иосифом и волхвами, но не хватает осла и коровы». У пациента возникнут ассоциации с его детством, его отношения с матерью у которой были периодические эпизоды депрессии, но которая всегда посылала ему хорошие подарки, чтобы у него было ощущение Рождества. А. Грин уделяет внимание «отсутствию», а точнее что именно отсутствует в сновидении пациента: отсутствии осла, аналитика. Пациент может фантазировать об отсутствии на фоне присутствия объекта. Мы видим, что в анализе преобладают механизмы сгущения, взаимодействие разного рода идентификаций. Как и в сновидении отмечает Андре Грин на пути от фантазии к симптому происходят различные искажения.

Что касается головной боли, то ее основная функция состоит, как и при конверсионных проявлениях в замене «личной» проблемы телесным состоянием. Возникает в таком случае, отмечает А. Грин если вытеснение не способно преодолеть конфликт переноса. (Психо)соматический синдром сопровождается нарушением в восприятии, мышлении, изменяющий первичный процесс и сопоставим с признаками отрицания, с которыми приходится сталкиваться с наблюдаемой реальности психозов. Психосоматическое заболевание в этом случае следует понимать как проигрывание, внутри нацеленное на тело.

На начальном этапе соматизации у пациента А. Грин устанавливает изменения у него в восприятии и устанавливает следующую цепочку (рис.2).

Рис. 2 Цикл соматизации на примере пациента А. Грина с головной болью

Тогда восприятие сопровождается фантазиями, которые полностью неосознанны, но могут нарушить трансформацию результатов восприятия в репрезентацию. Отсюда важность привязки к восприятию у соматизирующего пациента.

Если у пациента симптомы разворачиваются на соматической сцене, то по мнению Андре Грина, нам психоаналитикам это дает возможность наблюдать сверхинвестицию со стороны системы восприятие-сознания (по З. Фрейду, W-Bw), что следует рассматривать как признак нерегулярности психического функционирования за счет проницаемости предсознательного. Речь пойдет об отмене различия между репрезентацией и восприятием (в том числе и внутренним восприятием тела и мышления), поскольку отменяется возможность «воспринимать» эти репрезентации, подобно тому, как восприятие отменяется при негативной галлюцинации. В этом смысле восприятие можно рассматривать как своего рода представление внешней реальности. Но, подчеркивает А. Грин, нет нейтрального отражения, то есть между воспринимаемым образом у пациента и «реальностью» (т.е. окружающим миром) существует разрыв, который называется алекситимией. Напомним, что данное состояние определяется не только как отсутствием слов у пациента для называния аффектов, но и невозможность познания как собственных аффективных состояний, т.е. их осознания, так и других людей. Бессознательный аффект оказывается у данных пациентов отрезан от системы словесных репрезентаций.

А. Грин, с одной стороны, подхватывает работы П. Марти (например, о сравнении психоза и соматоза), но критикует его взгляды о недостаточности или недоступности из-за недостатка репрезентативной способности. Он предлагает: Активное отношение отказ видеть отрицательная (негативная) галлюцинация.

Из-за недостатка в системе пред-сознательного (его проницаемости, vBw- по З. Фрейду) у пациентов А. Грин ставит психосоматические клинические проявления у пациента «лицом к лицу» между сознательной речью и соматической структурой. В этом случае интерпретативная техника в ходе анализа данных пациентов падает в пустоту, потому что болезнь не имеет априорного значения. Действительно, именно пациент, как субъект может придать смысл тому, что происходит внутри него и/или с психоаналитиком.

Цепочка травма (нарцисстическая рана) дезорганизациявысвобождение разрушительных силсоматизация, выражает естественную причинность, но она не является смыслом в плане символа.

А. Грин также приводит пример еще одного своего пациента, который находился в постоянной ипохондрической осаде и был вынужден обратиться в отделение неотложной помощи из-за острой боли в животе. Сама боль, по-видимому, возникла, когда психоаналитическое лечение выявило линии психического разлома в обожествлении его матери, спровоцировав психосоматический коллапс, то есть форму репрезентативного коллапса.

Повторюсь, что вопрос о теле и его изменениях в психоанализе представляет собой одну из самых сложных и острых тем начиная с фрейдистского дискурса и, по-видимому, связан, в первую очередь, как с эпистемологической основой теории, относящейся к исследованию предпосылок развития психики (психизма), так и с клиническими исследованиями, касающимися специфики симптомов с участием тела. Интерес еще З. Фрейда в этом отношении находит свои первые упоминания в клинике истерии, а затем определяет ее истинный метапсихологический статус. Также в этом случае центральное место клинической точки зрения является основой спекулятивной перспективы в психоанализе.

В последнее десятилетие девятнадцатого века парадигма психики-тела (сомы) переплетается с этиологической причиной, понимаемой в двойном физическом и психическом смысле. Если, с одной стороны, sine causa истерии, отсутствие анатомических повреждений, свидетельствует о несостоятельности «органической» теории как единственной интерпретирующей модели соматического, с другой стороны, именно это истерическое «тело симптомов» инициирует психоаналитическая точка зрения. Исходя из этих предпосылок, размышления о теле проходят через все фрейдистские работы, формулируя вопросы, которые нелегко решить, по сравнению с которыми путь, пройденный З.Фрейдом, сохраняя базовую последовательность, поднимает многочисленные глубокие вопросы с разных точек зрения некоторых постфрейдистских психоаналитиков.

Экономическая точка зрения на вопрос психосоматического функционирования сегодня часто игнорируется, вероятно, потому что она не отражает семиотические направления, которым сегодня отдает предпочтение психологическое научное сообщество. Это привело некоторых психоаналитиков к поиску причинности биологических механизмов в символике бессознательных призраков, чем занимается нейропсихоанализ сейчас.

Психоаналитические исследования путали свой объект, смешивая психическую часть со сферой телесности и применяя интерпретации, направленные на психическую часть, к соматической части tout court, следуя по следам прегенитальных призраков.

А. Грин (1983) отмечал, что экономическая координата (аспект) является неотъемлемой частью психоаналитического дискурса и повседневной клиники. Она является частью метапсихологии, ее следует учитывать в свете современных объектных парадигм, особенно в свете нарциссического вопроса, который как никогда важен в сегодняшних дебатах о соматизации у пациентов. Мы знаем, что психическая экономика реагирует регрессом и дезорганизацией, что следует учитывать при рассмотрении вопроса о психосоматическом функционировании.

ГЛАВА 1. КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО КОЛЛАПСА ПО АНДРЕ ГРИНУ

Пьер Марти и психосоматическая школа в Париже

В 1963 году П. Марти Мишель де М‘Юзан, Кристиан Давид опубликовали работу «Исследование психосоматики», которую можно считать становлением психосоматики как чисто психоаналитической области. В данной работе выдвинуты новые идеи, такие как эссенциальная депрессия, оператуарное (механическое) мышление, проективная редупликация, экономическая перспектива, прогрессирующие дезорганизация и др. П. Марти показал, что (психо)соматический пациент объединяет сому(тело) и внешнюю реальность, отключая способность репрезентировать (Green, 2010).

Первая книга П. Марти «Психосоматическое исследование» (1963 г.), написанная в соавторстве с М'Юзаном и К. Давидом, предложила идеи о том, что пациент «отделяется» от своего бессознательного, которое затем замораживается в соматических формах.

Психосоматический пациент воспринимает жизнь в количественном, а не качественном смысле, в котором отсутствует достаточное количество двигательных (проблемно-ориентированных) ценностей. Это понятие связано с проективной редупликацией, которая, по сути, соответствует стереотипу или социальным стандартам, будучи при этом психически обедненной.

З. Фрейд предлагает психоаналитическому размышлению широкий спектр идей, касающихся «клиники тела», в частности, в отношении модели истерии, актуальных неврозов, соматических заболеваний, а также ипохондрии. Каждая из этих психопатологических форм излагает «общую теорию психосомы», не понимаемую ни в радикально дуалистическом смысле (как утверждает западная биомедицинская культура), ни в направлении монизма, то есть ассимиляции двух терминов, психики и сомы, так что одно накладывается на другое и наоборот. Из этого следует, как утверждает А. Грин в своем переосмыслении корпуса идей З. Фрейда, что психика и сома обладают различием в структуре, а не в сущности (Green, Chiozza, 1989). Изложенная теоретическая гипотеза определяет важное определение в «дуализме воссоединения»: следовательно, «воссоединенный» дуализм, который подразумевает отношения между разумом и телом, которые могут быть включены в процесс функционирования психики (psychisme, – понятие французских психоаналитиков), систему репрезентаций, которые управляют процессами символизации, начиная с тела на разных уровнях сложности. В этом смысле говорить о «телесном опыте» означает принимать во внимание обе эти полярности, вовлеченные в непрерывные и взаимные отношения, в которых элементы, происходящие из органического фона, подвержены преобразованиям в психическом смысле, или, наоборот, компоненты психизма подвержены «падению» в тело, делая себя невоспринимаемыми в мысленном взоре. Судьба этой динамической сложности зависит от организации психического аппарата пациента и его изменчивой способности выполнять те требования внутренней работы, которые предъявляются его собственной связью со сферой тела (Dejours, 1986).

Одно из наиболее плодотворных проявлений выделенных следов З. Фрейда исследуется примерно в начале 1960-х годов во франкоязычном контексте: Пьер Марти, который в сотрудничестве с М. Феном, де М'Юзаном основали Психосоматическую школу в Париже.

В центре внимания их исследований находится соматическое заболевание (чаще всего это были онкологические заболевания), или, скорее, соматический симптом в его взаимосвязи с психикой. Это не может быть понято как «отломанный кусок сам по себе», скорее это ставит под сомнение тело в его целостности и в его тесных связях с психической спецификой субъекта: «Следовательно, психосоматическими являются человеческие индивиды, а не болезни» (Debray, 2002). Следовательно, при отсутствии единого видения человека никакое диагностическое, прогностическое или психоаналитическое лечение невозможно.

Соматический симптом имеет свою собственную специфику, он не является ни символическим, как истерический, ни непосредственно интерпретируемым с помощью психоаналитического аппарата. Это отсылает к размышлениям З. Фрейда (работы 1894, 1895) о актуальных неврозах: «психический аппарат, который обычно получает соматический стимул, чтобы связать и разработать его со своими собственными способами функционирования, не обнаруживает возбуждения тела, поскольку это на соматической почве». Таким образом, при столкновении с инородным телом, которое субъект не в состоянии ощутить, возникает дефицит в психическом функционировании. Имея это в виду, Парижская школа подчеркнула важность функции ментализации телесного опыта.

В психосоматической модели это эквивалентно исследованию широты психической символизации, исходя из предположения, что именно качество психического функционирования гарантирует целостность соматического функционирования.

По сути, соматический симптом, исключенный из какой-либо разработки, помещается «топически вне психики», вне бессознательного (как психической системы, uBw, хотя и глубоко расширенной) и, в конечном счете, вне области ментализации телесной сферы.

Психосоматические исследования в психоанализе, в соответствии с перспективой, предложенной П. Марти (1980), представляют некоторые теоретические предпосылки, которые полезно еще раз напомнить. Прежде всего, предполагается, что отношения между телом и разумом разыгрываются по всей диахронической дуге жизни субъекта и что подразумевает действие жизненных побуждений, стремление к организации, с одной стороны, и дезорганизацию, вызванной влечением к смерти, с другой. Эта концепция развития далека от линейной, поскольку она представляет собой прогрессивную классификацию организации функций субъекта. Благодаря определению «множественных эволюционных цепей», соматических и психических, формируются многочисленные процессы иерархизации. В этом смысле модель оральных, анальных, уретральных и генитальных влечений, описанная З. Фрейдом в 1905 году, интегрируется с тем, что П. Марти в 1980 году определяет как «эволюционный процесс», так что прогрессивные движения развития включают психосексуальные фазы, укрепляя «центральную эволюционную цепь» вдоль ментальной оси включая (психо)сексуальность. С другой стороны, регрессивные тенденции идут в противоположном направлении, которые, хотя и вездесущи в жизни пациента, характеризуются воздействием, которое они, вероятно, вызовут со стороны общей организации, в свою очередь поддерживаемой совокупностью точек фиксации. Они могут быть посеяны вдоль ментальной оси (центральная эволюционная цепь) или вдоль соматических линий развития и учитывать точки согласованности с переменной множественностью.