Сам себе бог

Старость

Не все доживают до старости. И многих она пугает. Но, как говорит еще один мой однокашник, а ныне профессор, Сорока Владимир Васильевич: «Самая большая мудрость – правильно прожить старость». По-настоящему глубокая мысль. Читать про старость интересно только самим старикам, ну еще и тем, кто занимается геронтологией профессионально, как один из моих ординаторов Дима Ушаков. Но кое-что знать о ней полезно и молодым.

Сам В.В. Сорока, кстати, организовал подготовку к старости прекрасно. Во всяком случае я ему по-хорошему в чем-то завидую. Приходит на работу, где у него есть просторный чистенький кабинет, не заставленный никакими коробками и не заваленный бумагами, и нет проблем (потому что он их себе не ищет, как абсолютное большинство из нас). Сидит и пишет себе книжки. Что творится вокруг, его практически не волнует. Он сам себя называет пофигистом, и старается соблюдать этот статус, потому что, как он говорит, «пофигисты дольше живут». Никому не мешает, но и не особенно кому помогает. Как пел Владимир Высоцкий в песне про козла отпущения: «Правда толку от него было, как от козла молока, но и вреда, однако, тоже никакого». Он считает, что сделал все, что должен был сделать, а сейчас нужно поделиться этим опытом в письменной форме, потому что только письменность позволяет полноценно передавать накопленный жизненный опыт от поколения к поколению. Цивилизации, не имевшие письменности, давно забыты. Аргументация своих жизненных позиций у него всегда интересная. Например, он прочитал, что в одном из хосписов медсестры в течение нескольких лет расспрашивали своих пациентов о жизни и ее ценностях и с удивлением узнал, что практически никто из них не говорил о работе. Не исключаю такой вариант. Со временем ценности меняются, и в старости они свои.

Что же такое старость? И когда она приходит? Меня всегда интересовал вопрос соотношения календарного и биологического возрастов. Человек может в сорок с небольшим выглядеть как глубокий старик, а может в возрасте за семьдесят оставаться живым и здравомыслящим. Но все же возраст есть возраст, и от старения никуда не деться. По современным представлениям Всемирной Организации Здравоохранения старческий возраст начинается с 75 лет, т.е. после выхода человека на пенсию. Пенсионный возраст ведь тоже не с потолка брался.

Люди любят давать определения. Мой учитель М.И. Лыткин говорил: «Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений». Таким образом он перефразировал австрийского фельдмаршала Хельмута Карла Мольтке, который говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, то вы обязательно будете поняты неправильно.

Одно из научных определений старения звучит примерно так. Старение – это снижение с возрастом упорядоченности структур организма и увеличение степени их износа, выражающееся в уменьшении жизнеспособности организма, снижении функциональных возможностей и способности к адаптации, а также в повышении вероятности заболеваний и смерти от различных причин.

Один из моих ординаторов Дима Ушаков сейчас работает над проблемой оценки биологического возраста человека и его роли для кардиохирургических пациентов. Это достаточно сложная и многогранная проблема. Календарный возраст в наше время почти всегда можно определить с высокой степенью достоверности по документам. Однозначно же определить биологический возраст сложно. Мне казалось, что в идеале надо его тоже измерять в годах. Тогда легко сравнивать. Вот твой календарный, а вот твой биологический возраст.

В западных странах же пошли по другому пути. Придумали термин «frailty», что в переводе означает «дряхлость» или «хрупкость». Стали проводить различные исследования и определять не биологический возраст, как таковой, а то, насколько организм «износился», т.е. степень этой самой дряхлости, выраженную не в годах, а форме индексов. Мы сейчас всем пациентам старше 65 лет тоже подсчитываем такие индексы. Один из наиболее простых, быстрых и удобных для практического использования – Эдмонтонский.

Он рассчитывается по нескольким критериям, отражающим как физическое состояние человека по способу «Встал и пошел» (оценивается время, необходимое испытуемому для прохождения дистанции в 3 метра после вставания со стула) и по мышечной силе, измеренной ручным динамометром, так и степень нарушений ментальной функции, определяемой по тесту часов (когда исследуемого просят нарисовать часовой циферблат и расставить на нем часовые стрелки таким образом, чтобы получилось 11 часов 10 минут (оценивается наличие ошибок). Так же в данном методе оцениваются изменения в настроении, потеря веса, наличие необходимости в посторонней помощи при выполнении повседневных нужд, частота госпитализаций в стационары за последний год, количество принимаемых медикаментов. Эдмонтонский индекс представляет собой балльную шкалу от нуля (абсолютно здоровый и совсем «не дряхлый») до 17 баллов (полная «развалюха»). Выраженная дряхлость начинается с 9 баллов.

Существует множество теорий старения. Дима в своем литературном обзоре насчитал, как минимум, двадцать шесть. Есть среди них и довольно интересные.

В 1961 году американский врач Леонард Хейфлик обнаружил, что клетки человека не могут делиться бесконечно: in vitro они проходят примерно 50 удвоений, после чего прекращают делиться. Однако лимит Хейфлика не распространяется на мутированные клетки, такие как, например, опухолевые клетки. Поэтому они и делятся безудержно.

На мой взгляд, интересно. Но я не собираюсь заниматься разбором теорий старения. Для этого тоже есть специальная литература. И тот же обзор желающие всегда могут найти и прочитать. Я отмечу только некоторые моменты, прояснившие что-то в моей собственной голове. Ну, например, относительно функции почек. После наших больших кардиохирургических операций, элементы почечной недостаточности встречаются очень часто, иногда требуя периодического подключения аппарата «искусственной почки».

Оказалось, что по данным нефрологов, специально занимавшихся изучением этого вопроса, наиболее высокая смертность от патологии почек приходится на возраст старше 65 лет, а у лиц старше 75 лет она в 50 и более (!) раз выше по сравнению с молодыми людьми 15-34 лет. Уменьшение массы и размеров почек начинается примерно с 40 лет и с возрастом продолжается. Это происходит за счет дистрофических, а затем и атрофических процессов. После 40 лет, в каждое последующее десятилетие, число нефронов уменьшается примерно на 10%. В результате к 70 годам жизни гибнет до 30% почечных клеток, а к 80-90 годам – половина. Вот вам и объяснение высокой частоты почечной недостаточности у наших пациентов, средний возраст которых в 2015 году составил 64 года.

Кстати, меня удивила не только информация о скорости гибели почечных клеток, но и то, что изучил и опубликовал эти данные еще один мой однокашник, профессор-кардиохирург Игорь Алексеевич Борисов, с которым мы до его переезда в Москву несколько лет работали параллельно в одной клинике. И ведь он не прятал своих данных, они всегда были в открытом доступе. Но тогда я не обратил на них внимания. Видимо, всему свое время.

Что касается наиболее близкой мне по роду профессиональной специализации сердечно-сосудистой системы, то, естественно, старение захватывает и ее. И во многом именно состояние сердца и сосудов определяет степень изношенности организма, хотя бы потому что причиной больше половины всех смертей у жителей нашей страны являются сердечно-сосудистые болезни. Сосудистая сеть присутствует абсолютно везде, обеспечивая поставку кислорода и питательных веществ во все клетки организма. Для оценки состояния сосудистого русла был выбран такой критерий как скорость распространения пульсовой волны. Если стенка сосуда эластичная, то сосуд будет пульсировать и скорость распространения этой пульсовой волны будет высокая. Если же стенка артерии склерозирована, то пульсация будет ослаблена, а скорость распространения пульса снижена. Определить это можно специальными приборами. Вот такой простой принцип.

Так можно говорить о каждой системе органов и соответствующим образом оценивать ее. И у каждого человека будет свое слабое звено. Но для подсчета индекса дряхлости делается интегральная оценка с акцентом на наиболее значимые (в прогностическом для жизни отношении) функции организма. Поэтому на практике достаточно в первую очередь оценить центральную нервную, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы и вывести некий интегральный показатель. При этом всегда можно сказать и за счет какого компонента человек «одряхлел».

Какие же внешние факторы влияют на старение?

Отмечена, например, зависимость между изменениями массы тела и последующей смертностью. Но смертность повышается, как при увеличении массы тела, так и при ее снижении. В последнем случае исключение составляют ситуации, когда похудание связано с повышением физической активности. Периодические сильные физические нагрузки оказывают наибольший эффект на продолжительность жизни. Важно, что у людей повышение физической активности сопровождается снижением смертности не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от рака в целом, вне зависимости от локализации. Вот вам реальная польза движения. Наличие ожирения в среднем возрасте (40 лет) достоверно опосредует механизмы преждевременного старения.

Введение антиоксидантов, как природных, содержащихся в продуктах питания, так и синтетических, к которым относятся витамины Е, С и А и их производные, тоже препятствуют старению. Отличным антиоксидантом является бокал красного (не белого!) сухого вина. Хорошие жизненные условия (т.е. высокое качество жизни) тоже замедляют старение. Большое значение имеет жизненное пространство: в одиночестве ли живут люди, размер жилплощади, удаленность от других домов, поселений. Причем женщины лучше справляются с недостаточно комфортными условиями жизни, чем мужчины. На состояние здоровья в пожилом и старческом возрасте также оказывает влияние эмоциональный настрой. Оптимизм тоже способен продлевать жизнь.

Буквально вчера прослушал информацию о социологических исследованиях по оценке оптимистичности населения в разных странах у жителей разного возраста. Оказалось, что в молодости процент оптимистов одинаков практически везде. Но вот у людей среднего и пожилого возраста в нашей стране оптимизм существенно понижается, а в таких странах, как Финляндия, Дания, Норвегия и Германия и в этом возрасте остается на прежнем высоком уровне. И продолжительность жизни населения в этих странах значительно выше, чем у нас.

Приведу еще один (последний) факт из обзора Димы Ушакова о том, что среди факторов, ответственных за «хорошую» старость, перечислены пониженные нагрузки, хороший сон, физическая активность, хорошее питание, социальная активность, отказ от вредных привычек (например, курения). Удивительно, но количество жалоб на состояние здоровья, оказалось никак не связано со спокойным протеканием старости.

Напоследок, проиллюстрирую, как это можно воплотить в жизнь, наглядным примером. Несколько лет назад встретил своего бывшего преподавателя физиологии, Самойлова Владимира Олеговича. Мне он запомнился по очень многим причинам. Во-первых, настолько интересно вел занятия, что если бы после окончания академии меня спросили, кто же был лучшим преподавателем за 6 лет обучения, то я несомненно назвал бы его фамилию. В. О. Самойлов к тому времени параллельно закончил еще и технический ВУЗ, если не ошибаюсь, ЛЭТИ (электротехнический институт), и помимо кандидатской по медицине, защитил еще и диссертацию по физике. Потом Владимир Олегович возглавил кафедру физики, получил звание профессора, стал членом–корреспондентом РАМН и заместителем начальника академии. Был директором одного из академических институтов в Москве, а затем вернулся в Питер и возглавил кафедру физиологии, с которой начинал свою научную деятельность. Кстати именно этой кафедрой многие годы руководил и самый известный физиолог нашей страны Иван Петрович Павлов.

Самойлов всю жизнь был очень спортивным человеком. Но в этот раз он меня поразил невероятно. Был солнечный летний день. Мы случайно встретились на улице и по дороге разговорились. Владимир Олегович сказал, что собирается ехать в санаторий Черноморского Флота в Гурзуф. Оказалось, он ездит именно туда уже много лет и живет по строго определенному распорядку. Вот тут самое интересное. Встает рано утром и до завтрака проплывает в ластах 5-6 км. После завтрака идет пешком на гору Аю-Даг, где проложено много пешеходных маршрутов и проходит пешком 20 км. Вместо обеда. Затем возвращается в санаторий, ужинает, еще 2-3 км проплывает в ластах и ложится спать. Кому-то, с его слов, мешает спать громкая музыка. Владимиру Олеговичу не мешает ничего. Он спит сном праведника, а спозаранку опять та же программа. И так 21 день! Не сказал самого главного – на момент нашего разговора ему было 73 года. Таким образом он ежегодно тестирует себя, проверяя уровень физической подготовки. В Питере в течение года он постоянно играет в большой теннис, читает минимум 200 лекций в год и к тому же руководит научной лабораторией. И о старости не думает.

Вот, вроде бы, и все, что происходит с человеком от рождения до тризны. Самое главное – в деталях. Как это происходит, как человек проживает данную ему в единственном экземпляре жизнь и как это могло бы происходить, если бы мы все знали и понимали в нужный момент.

Возраст и время

Говорят: «В 20 лет ума нет – и не будет; в 30 лет жены нет – и не будет; в 40 лет денег нет – и не будет». Примерно о том же говорил Бальтасар Грасиан 400 лет тому назад: «В двадцать лет царит чувство, в тридцать – талант, в сорок – разум».

Сейчас мне шестьдесят. И чувствую я себя на шестьдесят. И это здорово. В двадцать я чувствовал себя на двадцать. А сейчас на шестьдесят. Но мне нравилось быть двадцатилетним, потом не меньше нравилось быть тридцатилетним, сорокалетним, а вот теперь и шестидесятилетним. В каждом возрасте есть свои прелести, и надо их видеть, использовать и наслаждаться ими. Какой смысл плакать, что тебе не 20 или 30? Кстати, я искренне не считаю так называемый «молодой» возраст (по номенклатуре Всемирной Организации Здравоохранения это от 20 до 35 лет) идеальным.

Когда мне было лет двадцать, люди старше 40 лет казались чуть ли не стариками. И я почему-то думал, что они должны завидовать нам, молодым. Вообще было интересно: а как они себя чувствуют? Особенно в вопросах секса, в те времена наиболее закрытых. Думалось даже, а есть ли вообще какой-нибудь секс после 50 лет? Сейчас самому смешно вспомнить, но ведь я так думал!

Со временем я открыл одну закономерность. В детстве я был счастлив, как все дети. Не задумывался о житейских проблемах, с удовольствием играл с пацанами в футбол, читал книжки, иногда ходил в кино или на стадион, ждал каникул. На мне были и определенные обязанности по дому – сгонять в магазин за продуктами или за хлебом, ежедневно стирать пыль с мебели и тому подобные мелочи. Но все это делалось легко и не омрачало общей радости от жизни. Причем, выходя из ворот школы, я напрочь забывал о занятиях, а когда садился за уроки, не думал о футболе и прочих отвлеченных вещах. Никто меня этому не учил, но много лет спустя я понял, что природная способность к концентрации внимания на главном позволяла мне легко учиться и добиваться результата (я был единственным выпускником своей школы, окончившим ее с золотой медалью в тот год).

В молодые годы тоже было интересно, несмотря даже на казарменные условия в первые годы учебы в Военно-медицинской академии. Был большой поток информации, требующей усвоения. Было интересное общение с друзьями. Потом, после окончания академии, надо было начинать самостоятельную жизнь. Причем это было довольно непривычно: ты приехал к месту службы, где тебя никто не знает, но воспринимают все как серьезного человека, врача, офицера. А ты в душе все еще чувствуешь себя мальчишкой. Правда эти несостыковки быстро исчезают. Действительно, возраст – это тот недостаток, который очень быстро проходит.

В более зрелые годы, когда уже перебрался снова в Питер, в академию и стал хирургом, хотелось больше работать, оперировать, чтобы скорее почувствовать себя профессионально состоявшимся человеком. К тому же работа у хирургов нескучная, много общения с разными людьми. В общем, мне все нравилось и в те годы, хотя многие считают, что чрезмерная увлеченность работой не вписывается в понятие хорошей жизни. Но это была моя жизнь, и мне она нравилась.

После сорока появилось приятное ощущение уверенности в себе и какой-то раскрепощенности, свободы творчества (к тому времени я уже выполнил «обязательную программу» – защитил докторскую диссертацию). При этом я регулярно 3 раза в неделю играл по утрам в футбол, подтягивался на перекладине (для удовольствия, а не для сдачи нормативов) и ощущал себя физически полностью здоровым человеком. Возникли новые возможности, в частности я стал часто ездить на различные конференции, появилась возможность посмотреть мир. Потом снял погоны и ограничений стало еще меньше. В общем, и в эти годы мне было хорошо. Может быть даже лучше всего. Пока еще окончательные итоги подводить рано.

После 50-ти все нравилось не меньше, чем в 20. В принципе все то же, но никому не нужно ничего доказывать. И где-то в эти годы произошла переоценка многих ценностей, я понял для себя, что нужно моей душе, а чего не нужно. В связи с тем, что возникли некоторые проблемы со здоровьем (сперва что называется «сорвал» себе спину, потом накололся в операционной и перенес вирусный гепатит «В» в тяжелой форме), было время подумать о многом. Я и подумал. С моей точки зрения подумал правильно, потому что мне всегда очень нравилась жизнь, и я продолжал получать удовольствие от всего. После 50-ти.

А что дальше? Кто-то может быть и тяготится жизнью на седьмом десятке, а один мой однокашник, Сорока Владимир Васильевич, считает, что именно сейчас лучший период, потому что человек (он, в данном конкретном случае, имеет в виду себя, но интерполирует это на всю эту возрастную категорию) в этот период максимально свободен от социальных обязательств и условностей. Ты уже на пенсии, но можешь работать. Финансовое состояние у всех разное, однако, многим позволяет жить достаточно комфортно. Дети выросли, и, если нет обязательства довести внуков до их пенсии, то можно ограничиться общением для удовольствия, а не пахотой на благо подрастающих поколений. Мне нравится старая байка о человеке, который предпочитал не приносить детям наловленную им рыбу, а дать удочку и научить ловить рыбу самих. Со слов В.В. Сороки, в этот период надо максимально получать удовольствие от жизни, пока не наступит время страданий. Он человек набожный и, с моей точки зрения, немного испорчен христианской идеей, что человек пришел в мир для страданий, и уходит обычно в страданиях. Здесь я с ним не согласен категорически. Человек приходит в мир для радостного существования, чтобы мир стал лучше и ему, человеку, тоже было бы с каждым прожитым днем лучше. Кстати, насколько мне известно, многие хотели бы «на старости лет пожить для себя», но мало кто позволяет себе это. Думаю, что основная проблема даже не в деньгах, а в психологии. Хочешь быть счастливым – будь им. Или хотя бы постарайся им быть. На деле, а не в мечтах. Но за десятилетия у нас сформировались свои стереотипы, которые держат нас в определенных рамках, как флажки при охоте на волков, и не позволяют даже попробовать «через запрет».

Быть собой, а не казаться – одно из главных условий обеспечения внутреннего комфорта. И не важно, кто ты при этом – президент или простой колхозник. Тебе не надо тратить усилия на поддержание какого-то имиджа. Ты просто счастлив. И все это понимают.

Не могу не сказать еще об одном критерии счастливой жизни. Это число степеней свободы. Под свободой я подразумеваю не вседозволенность, а возможность свободного выбора. Абсолютной свободы нет и быть не может, как и любого «абсолюта» в принципе. Человек всегда будет ограничен. Тебе хочется шуметь, а людям надо спать. Кто-то из вас будет ограничен в своем желании. Но если человек разумен, он все воспринимает правильно. Один может умерить шумовой эффект, а другие благосклонно отнестись к праздничному настроению соседа или к необходимости проведения ремонтных работ в соседней квартире. Главное не создавать дистресса ни себе, ни окружающим. Но при соблюдении уважительного отношения к другим людям число степеней свободы человека прямо пропорционально его душевному комфорту. Таких степеней свободы очень много, и у каждого свой собственный их набор. Я отношу к ним свободу распоряжаться своим временем, необходимость (или возможность) ходить на работу, выбор рода занятий, наличие финансовых ограничений, политическую свободу и многое-многое другое.

Простой пример из личной жизни. Когда у меня нет финансовых проблем, когда я могу распоряжаться временем по своему усмотрению и не вынужден заниматься проблемами других людей, я чувствую себя фантастически. Даже при том, что каких-то крупных заначек «на черный день» у меня нет и никогда не было. Мне нравится, что я могу спать, сколько угодно, но при этом чаще всего встаю рано и что-нибудь пишу для себя, как, например, в это раннее субботнее утро, когда все остальные еще спят. Просто это в данный момент мне нравится больше, и я свободно делаю свой выбор. Если мне захочется посидеть с семьей или друзьями в кабачке, я могу себе это позволить, не задумываясь, хватит ли на жизнь завтра. Если вдруг возникнет идея куда-либо съездить на пару-тройку дней – тоже не проблема. И наличие загранпаспорта с многократной Шенгенской визой тоже увеличивает число степеней свободы.