Спасти Жизнь. Дневник анестезиолога-реаниматолога

Предисловие

О чём эта книга? Почему такое название – «дневник анестезиолога-реаниматолога», а не простое и распространенное – «записки анестезиолога»?

Дело в том, что, когда я начал писать эту книгу, я думал, что это будет просто сборник моих историй, связанных с работой в кардиохирургическом отделении. Они будут захватывающие, волнительные, эмоциональные, в них я буду делиться своим опытом, навыками, эмоциями, переживаниями. Но, в процессе написания, пришло понимание, что это будет гораздо больше чем просто истории.

Это будет именно дневник. В нём я связал свои истории в одну сюжетную линию, в которой прослеживается мой путь от военного врача до врача анестезиолога-реаниматолога кардиохирургического отделения по лечению врождённых пороков сердца. Как и полагается дневнику, все истории в нём отражены в хронологическом порядке. В нём я делюсь своим путём становления как врача практика, рассказываю, как нарабатывался мой опыт, как формировался характер и какие события влияли на меня в процессе обучения и дальнейшей работы.

Очень тесно моя личная жизнь и профессиональные качества переплетены со службой в армии – не зря её называют школой жизни. Это действительно так. Служба очень сильно повлияла на меня, развила определённые качества, которые помогли в дальнейшем профессиональном развитии. И первая запись в дневнике начинается как раз с того момента, когда я только начал готовиться к поступлению в ординатуру, ещё будучи военным врачом.

Эта книга будет интересна обычным людям, не связанным с медициной: здесь они приоткроют для себя мир переживаний, смогут на секундочку влезть в мою шкуру и хоть немного почувствовать то, что чувствует, надеюсь, каждый доктор. Также, эта книга будет интересна и для врачей других специальностей, которые смогут взглянуть на некоторые вещи под другим углом.

Введение

Я врач анестезиолог-реаниматолог! В этих двух словах кроется очень много. Я вызываю сон, я обездвиживаю, я краду ваше время. Я делаю так, что вы не чувствуете даже самой сильной боли, даю возможность хирургам резать и жечь, чтобы забраться внутрь вашего тела и исправить те дефекты которые произошли в организме вследствие болезни или травмы. Или же в моём случае, вследствие сбоя на каком-то этапе эмбриогенеза (развитие органов и тканей), что в итоге приводит к врождённым дефектам. В моей практике это касается в основном врождённых пороков сердца и чаще у детей, причем абсолютно разного возраста.

Моя поддержка и защита не заканчивается на этом, как врач реаниматолог я поддерживаю своих маленьких пациентов и в послеоперационном периоде, когда они просыпаются и выходят из наркоза. В этом периоде они также уязвимы. Системы организма, спящие во время операции, начинают просыпаться и реагировать на произошедшую травму. На контакт крови, протекающей через чужеродные для организма пластиковые трубки аппарата искусственного кровообращения; на последствия остановки сердца, вследствие плегии – когда в коронарные артерии вводят специальный раствор, вызывающий остановку сердца, чтобы обеспечить неподвижность этого важного органа и дать возможность хирургам спокойно работать. Все эти негативные влияния на организм человека в послеоперационном периоде реаниматолог должен предусмотреть и вовремя скорректировать терапию.

Я, как анестезиолог – ухаживаю за пациентами до и во время операции, как реаниматолог, я лечу пациентов после операции. Я всегда работаю за закрытыми дверями операционной и реанимационной палаты. Родители пациентов доверяют мне своих маленьких детей. Но встречаемся мы с ними за несколько часов до операции. А когда она заканчивается, мало кто может вспомнить моё имя. Я как мимолетное видение для большинства пациентов и их родителей.

Каждый раз, общаясь с родителями пациентов или же с самими пациентами, которые уже достаточно взрослые и понимают, что им предстоит, я замечаю, что они не спрашивают у меня, как действует анестезия. Единственный, самый распространённый вопрос, который я слышу за последние 10 лет: «Сколько будет длиться операция?» Но, правда в том, что никто и никогда не даст точного ответа на такой вопрос. Ведь всё зависит от многочисленных факторов, которые просто невозможно предугадать. Как быстро получится заинтубировать пациента, как быстро получится поставить малышу катетер в яремную вену, которая находится в области шеи, под кожей, на глубине до 1см и проходит прямо между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. И её не видно, я только из анатомии знаю её местоположение. Насколько быстро и качественно хирурги выполнят доступ к сердцу, как быстро им удастся подключить аппарат искусственного кровообращения. Как быстро они разберутся в анатомии, сориентируются и исправят тот дефект, ради которого они здесь. Как быстро сердце вновь запустится и начнет свою работу после остановки. Как быстро они зашьют рану, после чего анестезиолог сможет доставить пациента в палату реанимации для дальнейшего пробуждения и ухода. И если удастся пройти все эти этапы легко и непринуждённо – это одно время. А если вдруг, что-то пойдет не так?! Ведь на каждом этапе могут подстерегать осложнения, которые невозможно на 100% предусмотреть. Это может быть и дрогнувшая рука хирурга, могут быть проблемы у анестезиолога с венозным доступом, из-за аномалии расположения вен или артерий. Это могут быть и дефекты оборудования, следствие их внезапной поломки. Сколько может быть скрытых факторов, которые просто невозможно предусмотреть. Именно поэтому время операции точно никто и никогда не может назвать.

Но как же действует анестезия? Почему человек не чувствует боли? На этот вопрос у современной науки до сих пор нет точного ответа. Существует много различных теорий на этот счет. Но мне доподлинно известно, что если я введу определённые препараты в вену или добавлю к воздуху, которым дышит пациент специальный газ, я смогу выключить его сознание, если же доступ газа ограничу, сознание вновь вернется к пациенту.

Во время проведения анестезии, на мне лежит огромная ответственность за жизнь моего подопечного, лежащего, под синим медицинским бельем, на операционном столе. И поэтому я отношусь к вопросу очень серьёзно.

Анестезиология – это правое крыло хирургии. Анестезия нужна практически при всех хирургических манипуляциях. Я работаю анестезиологом в НИИ Кардиологии с 2010 года. В нашем отделении выполняется около 350-400 операций в год. На моём личном счету более 2000 наркозов. Которые проводились как новорожденным, весом до 1 кг, с очень тонкой, просвечивающейся под операционной лампой кожей, под которой видно косточки и сосуды толщиной чуть больше человеческого волоса, так и взрослым пациентам весом под 100 кг, у которых кости покрыты обильным слоем жировой клетчатки. Работая в клинике, я давал наркоз и детям и взрослым при обширных и длительных кардиохирургических операциях. Самая длительная операция, на которой я был началась в 9:00 утра и закончилась только в 3:00 ночи. Тогда протезировали практически всю аорту, и грудную, и брюшную, вследствие аневризмы и расслоения. Я давал наркоз при эндоваскулярных вмешательствах на базе ангиоблока, где через бедренные сосуды специальным проводником проходили к сердцу и закрывали дефекты у детей, проводили транскатетерную имплантацию клапана легочной артерии «Melody» у ребёнка. Давал наркоз при многочисленных исследованиях у детей. Это и МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования. На всех этих многочисленных исследованиях нужно, чтобы малыш просто спокойно и неподвижно лежал. Что бывает довольно-таки сложно добиться от маленьких детей. И основная задача анестезиолога состоит в том, чтобы выключить сознание, убрать боль и обездвижить пациента, обеспечив возможность спокойно работать другим специалистам.

В разных клиниках у анестезиологов разные графики работы, характерные для каждого конкретного места. Если честно, я даже рад, что работаю в плановой кардиохирургии. Здесь жизнь и работа размеренные и спланированные, хотя даже в плановой хирургии случаются экстренные, ургентные ситуации, которые не всегда, к сожалению, заканчиваются благополучно.

Наш рабочий график в течение года таков:

Мы поддерживаем принцип ротации. То есть, каждый анестезиолог-реаниматолог каждый следующий месяц должен менять свое рабочее место. Это выглядит примерно так. Один месяц я работаю анестезиологом в операционной, следующий – работаю реаниматологом в палате реанимации, на третий месяц снова возвращаюсь в операционную, но уже в качестве перфузиолога, отвечающего за проведение искусственного кровообращения. Четвёртый месяц я работаю дежурантом, то есть реаниматологом, который остается один на один с пациентами на всю ночь. Продолжительность одной такой смены, как правило, разная. В выходные и праздничные дни это может быть и 12 часов и 24 часа. В будние дни, как правило, это 16-часовая ночная смена. Начинается в 16:00 и заканчивается утром в 8:00. Работая по такой схеме, специалисты постоянно поддерживают свои знания и навыки в свежем состоянии, тем самым приобретая универсальные качества.

Анестезиология не даёт забыть знания, приобретенные в институте и полученные в период ординатуры. Ни одна другая специальность не охватывает столь широко другие базовые науки (анатомию, физиологию, пат.физиологию, фармакологию), так и все области клинической медицины (внутренние болезни, хирургию, педиатрию, акушерство и гинекологию и даже психиатрию), ни одна специальность не соприкасается с остальными так же часто. Анестезиолог также должен быть и техническим специалистом, особенно это касается российской медицины. Должен знать, уметь и понимать, как решать задачи, связанные с техническими проблемами, которые могут возникнуть на любом этапе анестезии. Например, если в ходе операции паотдаёт сатурация, несмотря на достаточные параметры аппарата искусственной вентиляции лёгких, анестезиолог должен разобраться, в чём дело, понять, почему кислород не поступает к пациенту и как можно быстрее исправить эту ситуацию, либо самостоятельно, либо вызвав технических работников. Наверное, одно из самых важных качеств, которым обладает или должен обладать практически каждый доктор, это умение организовать процесс своей работы.

Узнав в расписании о запланированной на следующий день операции, ты должен пообщаться с пациентом или его родителями, должен выяснить план операции, переговорив с хирургами, узнать группу крови и изучить анализы пациента посмотрев их в истории болезни, переговорить с лечащим доктором, выяснив особенности данного пациента. После чего должен заказать кровь и плазму в лаборатории. Если вдруг планируется новорожденный, необходимо уточнить и выяснить, есть ли необходимость в заказе дополнительных препаратов крови. Например, в тромбоконцентрате. Рассчитать, какие на следующий день тебе понадобятся препараты, расходники, для проведения анестезии, сообщить всю необходимую информацию медицинским сёстрам-анестезисткам, чтобы они собрали всё необходимое и подготовили операционную к следующему дню. Затем передать всю необходимую информацию перфузиологу, чтобы он также подготовился. На следующее утро уточнить у дежурного доктора, не заболел ли пациент, подготовлен ли к операции, уточнить состояние пациента, созвониться с медицинскими сестрами и уточнить у них, все ли идёт по плану.

Бывает так, что возникают какие-то технические трудности в операционной, которые надо решить, и это должен сделать ты. И как можно оперативнее, чтобы операционный план на сегодняшний день был выполнен. И только убедившись, что все в порядке, дать команду, чтобы поднимали пациента. Сам же, параллельно пока медсёстры спускаются за ребёнком, идти в операционную, переодеваться и ждать поступления маленького пациента, уже во всеоружии, готовый к любым неожиданностям.

Конечно, работая 10 лет в одной клинике, понимаешь, что все основные моменты главными действующими лицами исполняются на автопилоте. Ты всего лишь контролируешь точность их исполнения.

Попав в ординатуру, в первые дни учебы, я просто с ужасом смотрел на этот хаос и не мог понять, как это броуновское движение, состоящее из персонала, пациентов, родителей, смежных служб и так далее, можно понять и упорядочить. Позже оказалось, что это вовсе и не хаос, а упорядоченное движение, которое приводит к какому-то конкретному результату, а именно выполнению операции и переводу пациента в реанимацию для дальнейшего наблюдения и лечения.

И, конечно же, хочу подчеркнуть, самая важная черта характера, которой должен обладать каждый анестезиолог-реаниматолог – это умение «держать удар». Это выражение я услышал от своего учителя, наставника и на тот момент заведующего отделением реанимации – Подоксенова Юрия Кирилловича. «Держать удар» – это умение прийти в себя, если что-то не получилось, когда что-то пошло не по плану, если вдруг произошла какая-то трагедия с твоим пациентом. Ты должен собраться, взять себя в руки и продолжить работу несмотря ни на что. Продолжить работать ответственно, качественно и эффективно.

Официальная история развития анестезиологии берёт своё начало около 180 лет назад. Когда 16 марта 1846 г. Уильям Грин Мортон, врач-стоматолог продемонстрировал коллегам действие ингаляционного эфира в качестве анестетика для выключения сознания и отключения болевой чувствительности. Сейчас, спустя более 170 лет, в связи с развитием медицины и анестезиологии, появились новые препараты, новые способы и методики анестезии. Ингаляционный наркоз стал более безопасным и контролируемым, и он по-прежнему используется для достижения необходимого эффекта в виде обезболивания и выключения сознания. В настоящее время для детей я использую комбинированную анестезию. Несколько препаратов одновременно дополняют и усиливают действие друг друга. Это связанно в основном с обширностью и травматичностью кардиохирургических операций. Я выключаю сознание, обездвиживаю, обезболиваю и поддерживаю данные эффекты ингаляционной анестезией до завершения операции. В конце я прекращаю доступ анестезирующего газа, и пациент начинает медленно приходить в себя. Каждый раз, давая наркоз маленькому пациенту с врожденным пороком сердца, я осознаю, что сегодня мы спасём ещё одну жизнь.

Глава 1

Первые шаги

Я переоделся, помыл руки, надел шапочку и уже хотел выйти из предоперационной, но столкнулся с грозным доктором.

– Стой, куда прёшь? – услышал я от него. – Видишь, красная линия?

Я стою перед красной линией, начерченной на полу перед выходом из предоперационной, и не понимаю, что происходит. Что не так-то? Руки помыл, шапку надел, что ещё нужно? Пристал же этот доктор. У меня, конечно, ещё в армии сформировался иммунитет на больших начальников, и их, как правило, неадекватные наезды. По своему прошлому опыту я понимал, что этот врач здесь имеет определённый статус, раз так безапелляционно наезжает на меня. И, судя по всему, он прав в чём-то, в чём, правда, я не мог понять. Мне пришла в голову мысль, что всё же мы не в армии и наверняка здесь работают люди поадекватнее. Поэтому я попытался максимально сосредоточиться и понять, чего же он от меня всё-таки хочет, что я ещё должен сделать, чтобы уже пересечь эту чёртову красную линию.

Оказалось все элементарно, я не надел на своё лицо, которое выделяет в воздух миллиарды бактерий в минуту, хирургическую маску. Вот же болван! – Подумал я про себя. Надел маску, увидел, как суровый взгляд доктора смягчился, и пошёл по коридору искать вход в свою операционную.

Вот она, операционная под номером 3. Я открыл двери и вошёл внутрь.

Первое, о чём я тогда подумал, это то, что попал в какой-то технологический медицинский рай, просто космический корабль, напичканный сверхновой, дорогой медицинской аппаратурой, которая пищала, кричала, звучала просто миллиардами тональностей, которые переплетались, смешивались, сочетались и создавали единую какофонию звуков – фон в операционной. В этом фоне мне было очень сложно различать и дифференцировать даже обычный человеческий голос. И это была определённая проблема, так как хирурги постоянно мне говорили о чём-то: то хирургический стол повернуть, то настроить свет хирургической лампы. И всё это усложнял тот факт, что их лица были закрыты масками, они смотрели в рану, и мне было абсолютно непонятно с кем они разговаривают и почему каждый раз так сердито смотрят в мою сторону.

Второе же, о чём я подумал в тот момент: я НИКОГДА не смогу освоить всё это. Мне это казалось просто невозможным. Мне казалось, что я слишком поздно покинул армию, где три года прослужил в общевойсковом звене в качестве врача части, начальника медицинского пункта, начальника медицинской службы. И портупея, которую я надел в армии, безбожно затупила мой мозг. А это, поверьте мне, было ужасное чувство. Но, спустя два года обучения в ординатуре я освоился, отточил навыки и теорию.

Первый год обучения анестезиологии и реаниматологии я посвятил взрослым пациентам. В основном это были пациенты с инфарктом миокарда, которым требовалось шунтирование коронарных артерий; пациенты с приобретёнными пороками сердца, которым выполнялись операции по протезированию клапанов сердца; пациенты с другими поражениями сердечно-сосудистой системы. Через год ординатуры со взрослыми пациентами я перешёл в кардиохирургию врождённых пороков сердца, стал учиться и работать с детьми, здесь было значительно сложнее, но и гораздо интереснее.

И вот, спустя 10 лет моей работы в кардиохирургическом отделении по лечению врождённых пороков сердца, я решил поделиться с вами. Поделиться тем, что испытывает врач анестезиолог-реаниматолог. Передать вам те необъятные ощущения, которые испытывает в своей работе каждый доктор. Свои чувства, ответственность, настроения, печаль, переживания и радость от возможности вытащить тяжелого пациента «с того света». Решил поделиться всем этим – написав книгу. История начинается с самого начала. Спасибо за мотивацию и приятного чтения.

Глава 2

Военный врач

Я сидел за своим рабочим столом в медицинском пункте отдельного инженерно-сапёрного батальона, где-то в пяти тысячах километров от города Томска. За окном надрывно гудел старенький кондиционер, с трудом выдавая температуру воздуха в помещении медпункта около 25 градусов по Цельсию. За окном же температура воздуха в тени стремилась к 45 градусам жары. Солнце стояло в зените и нещадно жарило. Был обеденный перерыв.

Воспользовавшись свободным временем, я готовился к поступлению в клиническую ординатуру по анестезиологии и реанимации. На столе, среди солдатских медкнижек, лежало руководство по кардиоанестезиологии Бунятяна А.А. Я читал эту книгу и ничего из написанного не понимал.

Это ужасно злило. Ещё и потому, что не у кого было просить разъяснить прочитанное. Благо что в голове остался устный посыл нашего преподавателя по патологической физиологии человека, Черновой Евгении Николаевны. Она говорила: «Читайте, дети, понимание придет позже». Вот я и читал. Весь последний год таскал эту книжку с собой практически везде. Будь то медицинское обеспечение стрельб на полигоне, или транспортировка на медицинском уазике больного солдатика в аэромобильный госпиталь, расположенный в городе-курорте Анапе. Или же выезд в составе батальона на десантирование, разминирование и так далее. Всюду она была у меня с собой.

До начала сдачи экзаменов в ординатуру оставалось совсем немного времени, а нужно было ещё и умудриться уволиться из рядов вооруженных сил. Дело в том, что просто так из армии ещё никто не увольнялся. Причём был абсолютно не понятен расклад – как себя вести, чтобы легко уволиться. Первый вариант – ты хороший, ответственный офицер, грамотный врач, выполняешь поставленные задачи, ценный кадр и такого человека командир может просто не захотеть отпускать на «волю». Второй вариант – ты ведёшь себя как последняя сволочь, абсолютно безответственный, задачи не выполняешь, никакой ценности не несёшь и здесь командир может не дать тебе уволиться – «назло», чтобы помешать такому пакостнику во что бы то ни стало. Но, так сложилось, что сразу и в течение последующих трёх лет службы в должности, я старался придерживаться первого варианта. Поэтому рассуждал просто. Если я заранее подготовлю благодатную почву для своего отступления, то никто против моего ухода возражать не будет. Собственно, так и случилось.

Во время своего очередного отпуска, а у офицеров воздушно-десантных войск отпуск в общей сложности составляет почти 2 месяца, я съездил в город Томск и поступил в клиническую ординатуру. Это был июнь, до начала учёбы оставалось всего около двух месяцев. За это время нужно было успеть уволиться и вернуться на учёбу.

В течение всего предыдущего года подготовки к экзаменам я параллельно искал, нашёл и согласовал с вышестоящим начальством себе замену. И вот, вернувшись из отпуска, я сидел в отделе кадров и писал два рапорта. Я ужасно волновался, потому как никто до этого момента не знал, что я планирую уволиться. На кон было поставлено слишком многое, и поэтому, несмотря на жару в помещении меня прошибал холодный пот. Я написал оба рапорта и сидел в ожидании командира, который каждое свое утро начинал с посещения строевого отдела. Вот он заходит, здоровается со всеми. И мне отдельно:

– Привет, Доктор.

Я отвечаю, чувствуя, как у меня начинает учащаться пульс:

– Здравия желаю, товарищ подполковник.

Понимаю, что либо сейчас, либо никогда и начинаю действовать.

Подавая документы ему в руки поочерёдно, произношу:

– Вот рапорт на выход из отпуска, – и, трясущимися руками, стараясь сохранить максимально хладнокровный вид, протягиваю следующий листок со словами, – а это рапорт на увольнение по собственному желанию.

Пауза… Тишина…

– Док, ты что, пугаешь меня что ли? – спрашивает командир.

– Нет, – отвечаю ему. – Я вас информирую, – а у самого ноги трясутся от страха.

– И кто за тебя служить будет? – спрашивает он.

– Всё уже решено, со всеми согласованно, новый начмед уже едет в часть.

– Ну, хорошо, – говорит командир. – Если тебе нужна какая-то помощь в оформлении документов, говори, девушки тебе помогут, – обращается он к женщинам-прапорщикам, отделу кадров.

– Я препятствовать не буду, ты хороший офицер, – заканчивает командир.

Эти слова были как бальзам на душу, думаю ну НИЧЕГО СЕБЕ, вот это действительно круто! Впоследствии я неоднократно убеждался: если ты хочешь от жизни или конкретного места работы получать какой-то адекватный результат, надо работать качественно и с максимальной отдачей, и тогда обязательно всё получится.

Глава 3

Ординатура

Добро пожаловать в мир боли и отчаянья, подумал я про себя, входя в реанимационный зал. Эти ощущения были мне очень знакомы. Когда-то, ещё в начале своей медицинской карьеры, я работал медбратом в токсикологическом отделении областной клинической больницы. По сути, это была та же самая реанимация, только профиль у неё был несколько специфичный. Там проходили лечение в основном суицидники, а также люди, которые по ошибке выпили какие-нибудь химические, и не только, вещества. Контингент был абсолютно разный. Но чаще встречались именно суицидники. Которые в надежде уйти в мир иной, а как показывает практика – в большей степени привлечь к себе внимание, выпивали разные жидкости.

Самой распространённой жидкостью был уксус. Надо признаться, с ним нередко происходили ошибки. Часто бывало, что человек выпивал его неосознанно, открыв холодильник в поисках воды или чего покрепче. Увидел в поле зрения заначку в чекушке, открыл и с жадностью быстро выпил – хлоп и готово.

…Я открыл дверь и почувствовал, как уши мгновенно затопило фоновыми звуками от многочисленных работающих приборов, попискивающих на самый разный лад и тональность. Сделал первый вдох и нос захлестнула волна разнообразных запахов, которые были далеки от запахов парфюмерных бутиков. В этом воздухе смешалось, наверное, всё. Начиная от аромата духов медсестёр и заканчивая запахом лежащего на утке пациента. Парфюмер просто не вынес бы такого благоухания. Всё это перемешивалось со звуками кашляющих, хрипящих и постанывающих послеоперационных пациентов, находящихся в палате реанимационного отделения. Единственное, что я испытал в этот первый контакт с новой работой – страх и тоску.

Страх от того, что на тот момент, как мне казалось, я безнадёжно отстал от медицины вообще, а от высокотехнологичной медицины и подавно. Портупея, которую я с доблестью носил почти 6 лет, всё-таки затупила мой мозг окончательно и бесповоротно. Но, что делать. Навыки, полученные в армии, пригодились и сейчас. Основной девиз десантников гласит: «Никто кроме нас». «Сбит с ног – сражайся на коленях, идти не можешь – лёжа наступай». Поэтому, как вы понимаете, вариантов у меня было немного.