Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных

© Глозман Ж. М., 2012

© Издательство «Смысл», 2012

К 110-летию со дня рождения Александра Романовича Лурия

16 июля 1902 – 14 августа 1977

Предисловие

Прошло немногим более десяти лет со времени выхода первой книги автора, анализирующей задачи и подходы в нейропсихологической диагностике и описывающей возможности количественной оценки данных нейропсихологического обследования на основе луриевского качественного подхода[1]. Что изменилось в нейропсихологии за эти годы и почему появилась необходимость в новой книге на эту тему?

Во-первых, современный этап состояния мировой нейропсихологии характеризуется ее интенсивным и экстенсивным развитием во всех странах с высоким индустриально-культурным уровнем. Не только обогащается теоретическое и методологическое оснащение нейропсихологических исследований, вбирающих в себя все новое и передовое в современной науке, но и расширяется сфера приложения и эффективного использования данных нейропсихологии.

Во-вторых, существенно возросло влияние луриевской методологии на западную нейропсихологию. Об этом свидетельствует в первую очередь то, что за последние годы за рубежом появилось большое количество новых нейропсихологических методов и батарей, стремящихся использовать луриевский качественный подход. Они остаются малоизвестными отечественным психологам и практически не проанализированными в российской нейропсихологической литературе.

В-третьих, последние десять лет характеризуются бурным ростом детской нейропсихологии, что поставило задачу теоретического обоснования специфики нейропсихологического обследования детей разного возраста, отбора адекватных методов и принципов оценки результатов тестирования.

В-четвертых, развитие нейропсихологии все больше обнаруживает культурную специфичность нейропсихологических методов и заставляет обращаться к развитым Л. С. Выготским и А. Р. Лурия принципам культурно-исторической психологии.

Таким образом, задачи настоящей книги:

– проанализировать тенденции развития психометрических методов исследования на Западе за последние десять лет и проникновение в них луриевских идей качественного анализа данных нейропсихологического обследования;

– рассмотреть возможности качественной интерпретации результатов отдельных психометрических тестов с точки зрения луриевского подхода;

– проанализировать существующие у нас методы количественной оценки луриевских методов нейропсихологического обследования взрослых и детей;

– изложить собственную версию количественного анализа луриевской батареи тестов, основанную на качественном анализе их выполнения больными с различными поражениями мозга. В отличие от большинства других работ с применением количественной оценки данных, мы не проводим сравнения результатов тестирования с классическим нейропсихологическим обследованием, но применяемые тесты являются его органической частью.

Эта методика была разработана в лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и практически применяется с 1990 г. по настоящее время в нейропсихологических исследованиях взрослых и детей в России и за рубежом (Глозман и др., 1991, 1994; Глозман, Таппер, 1994; Садикова, Глозман, 1997; Глозман, Левин, Таппер, 1998; Левин, Московцева, 2000; Соболева, Потанина, 2004; Глозман, Потанина, Соболева, 2006/2008; Кисельников, 2006; Глозман, Равич-Щербо, Гришина, 2007; Павлов, 2007; Глозман, 2009; Дэвид, Глозман, 2010; Glozman, Tupper, 1995). Методика открывает дальнейшие возможности совершенствования статистических процедур ее формализации, хотя и в настоящей ее форме оказалась эффективной для решения различных нейропсихологических задач, вызвала интерес исследователей, переведена на английский и португальский языки и опубликована в США и Португалии (Glozman, 1999, 2006).

1. Кого и зачем обследовать?

В настоящее время во всех развитых странах наблюдается интенсивный и экстенсивный рост потребности в нейропсихологическом обследовании. Можно выделить следующие основные сферы его применения в теоретической и прикладной психологии:

– нейропсихологический анализ познавательных процессов;

– исследование межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия;

– детская нейропсихология;

– афазиология;

– нейропсихологическая реабилитация;

– нейролингвистика;

– нейропсихология индивидуальных различий;

– нейропсихологический анализ эмоциональных и личностных расстройств;

– нейропсихология старческого возраста;

– нейропсихологическая коррекция отклоняющегося развития;

– нейропсихологические исследования в психиатрии и психосоматике.

Этот список можно было бы продолжить.

Система нейропсихологического обследования больного, созданная А.Р. Лурия и разрабатываемая его учениками и последователями, обогащенная новыми нейропсихологическими исследованиями, активно используется и является общепризнанной (как наиболее отвечающая потребностям клиники) как в России, так и за рубежом. Благодаря ей нейропсихология становится ведущей среди наук о человеке (Лурия, Зейгарник, Поляков, 1978). При этом прогресс в нейропсихологии выражается как в увеличении количества нейропсихологических методик, так и в расширении сферы их применения не только в неврологии и нейрохирургии, но и в психиатрии, геронтологии, соматической медицине, в сферах нормального и коррекционного обучения и в ряде других областей профессиональной деятельности психологов. «Нейропсихология помогает лучше понять больного при лечении таких хронических заболеваний, как волчанка, хронические обструктивные заболевания (эмфиземы) легких, сердечно-сосудистые и некоторые онкологические болезни. <…> Любое осложнение здоровья или лечение, затрагивающее нервную систему, должно рассматриваться как объект нейропсихологического обследования» (Horton, Puente, 1986, p. 18).

При самых различных заболеваниях и отклонениях в развитии выявляются нейропсихологические последствия; таким образом, нейропсихология стала сейчас важной составной частью психологии здоровья (Ryan et al, 1984; Horton, Puente, 1986).

Современный этап развития медицины определяет новый и широкий круг задач, стоящих перед нейропсихологом (Корсакова, Глозман, 1986; Goldstein, McNeil, 2004). Первоначально клиническая нейропсихология была направлена на топическую диагностику локальной мозговой патологии. В процессе решения этой задачи не только сложился метод синдромного анализа нарушений психических функций, но и сформировалась синдромология этих нарушений, позволяющая диагностировать локализацию поражения мозга, прежде всего опухолевого генеза (Лурия, 1947, 1969, 1973а). При этом в современной нейропсихологии подчеркивается необходимость различать понятия синдрома и этиологии. «Органические синдромы описывают нарушения поведения безотносительно к этиологии, в то время как органическое нарушение психики прямо указывает на этиологию мозговой дисфункции. <…> Если этиология известна, ее используют при постановке диагноза. В противном случае акцент делается на синдроме» (Horton, Puente, 1986, p. 8).

Известно, что в настоящее время развитие техники, позволяющей объективизировать локализацию патологического процесса (нейровизуализацию), достигло очень высокого уровня. Однако эта дорогостоящая техника пока еще уникальна, процесс ее внедрения продолжается, и задача топической диагностики на основе клинических и нейропсихологических данных остается по-прежнему актуальной. При этом количество диагностических задач, стоящих перед нейропсихологом в нейрохирургической клинике, не только не уменьшается, но увеличивается. Есть основания полагать, что развитие нейрохирургии и неврологии приведет к увеличению количества таких задач, а развитие нейропсихологии будет способствовать их решению (Коновалов, Хомская, 1982). «Новые диагностические технологии при всех своих достоинствах все еще не могут (в силу их технологичности) адекватно отразить поведение человека. Однако нейропсихолог начинает использовать эти методы в качестве дополнительных и в научной, и в клинической деятельности, и в будущем можно ожидать дальнейшего сближения этих двух подходов» (Horton, Puente, 1986, p. 18).

Генеральной задачей в области диагностики остается анализ синдромов нарушения психических функций больного, особенно в тех случаях, когда структурные изменения мозговой ткани отсутствуют (как, например, при токсических поражениях), качественное описание структуры дефекта (несформированности психической функции) на основе представлений о мозговой организации и внутреннем строении психических процессов, выявление одно- или многоочаговости нарушения высших психических функций (ВПФ) в пределах одного или двух полушарий мозга, их первичного или вторичного, стабильного или флуктуирующего характера. Это отвечает прежде всего задачам дифференциальной диагностики и раннего начала адекватной терапии/коррекции.

Иначе говоря, современное развитие нейропсихологии требует «сместить фокус нейропсихологического тестирования с диагноза повреждения мозга на большее понимание специфической взаимосвязи "мозг-поведение" и психосоциальных последствий повреждения мозга» (Howieson, Lezack, 2002, p. 217). Для этого нейропсихолог должен в первую очередь «проанализировать закономерные сочетания, а не различия между выявляемыми феноменами» (Sidman, 1960, р. 15).

Кроме того, клиницисты заинтересованы в данных о состоянии психики больного и динамике ее восстановления после оперативного, психологического или фармакологического лечения для последующего выбора тактики хирургического лечения других пациентов (определения структур, через которые можно подойти к удаляемой опухоли с минимальными инвалидизирующими последствиями), для уточнения эффективности и индивидуального подбора различных фармакологических препаратов и коррекции проводимого лечения (Кроткова, Арсенина, 1980; Волков, Кадыков, Шахпаронова, 1989; Глозман и др., 1991; Федорова, Глозман, Салтыкова, 1995). Лонгитюдные нейропсихологические исследования, т. е. сравнительный анализ состояния психических функций в динамике лечения или спонтанного восстановления позволяет, например, выявить стадии восстановления ВПФ после черепно-мозговой травмы (Гребенникова, Квасовец, 1986) или исследовать влияние межполушарной асимметрии мозга на динамику ВПФ (Вассерман, Тец, 1981; Гогишидзе, 1989 и др.)

Одной из важнейших и актуальнейших в социальном и практическом аспектах является задача ранней диагностики нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатии. Ее решение поможет предотвратить и, следовательно, уменьшить число инсультов, приводящих к выраженным нарушениям психических функций. Именно в ранней диагностике нейропсихологический метод выступает на первый план, так как он позволяет обнаружить незначительные изменения функционального состояния мозговых зон, возникающие при изменении кровотока в определенных сосудистых бассейнах, при начинающихся атрофических процессах, в пограничных состояниях и т. д. (Московичюте, 1998). Это позволяет, с одной стороны, построить нейропсихологию индивидуальных различий (Хомская и др., 1997), а с другой – дифференцировать нормальное и патологическое старение и связанные с ними адаптивные перестройки в познавательной деятельности (Корсакова, 1998; Глозман, Левин, Таппер, 1998).

Не менее актуальными являются задачи выявления специфики дефектов психических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компенсации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и разработки методов профилактики и коррекции школьной неуспеваемости (Симерницкая, 1985; Микадзе, Корсакова, 1994; Ахушина и др., 1996,2007; Ахушина, Пылаева, 2008; Микадзе, 2008; Глозман, 2009,2010; Bernstein, 2000). Доказано, что коррекционное обучение, основанное на данных нейропсихологического обследования, более эффективно, чем его традиционные формы (Harlage, 1975; Ахушина, Пылаева, 1995, 2008; Глозман, 2009).

Задачи нейропсихологической реабилитации и коррекции предъявляют особые требования к нейропсихологическому обследованию. Для этого тоже необходима диагностическая оценка структуры дефекта с целью выявления сохранных и утраченных звеньев определенной психической функции, выработки тактики и отбора адекватных методов восстановительного или корригирующего обучения, определения его прогноза. Как правило, психологическая реабилитация и коррекция сочетаются с направленным фармакологическим воздействием. Получены данные об избирательном отношении различных препаратов к структурам левого и правого полушарий мозга, к передним или задним отделам полушарий. В этой ситуации задача нейропсихолога состоит в том, чтобы помочь врачу в определении функциональной системы мозга, на которую должно быть направлено терапевтическое воздействие.

Нейропсихология играет также важную роль в понимании фундаментальных связей мозга и поведения, что позволяет установить «связи между результатами нейропсихологического тестирования и сложным поведением человека», предсказать «повседневное поведение и его дисфункции нейропсихологическими методами», определить «социальные проявления неврологических расстройств и значение нейропсихологических дефектов для психологического функционирования в динамическом контексте реальной жизни» (Tupper, Cicerone, 1990, р. XIII).

Резюмируя, можно сказать, что нейропсихолог, вооруженный знанием онтогенеза (морфо- и функциогенеза) различных форм психической деятельности и механизмов их функционирования в норме и патологии, может квалифицированно произвести системный (синдромный) анализ нарушений (дефицитарности) высших психических функций у взрослых и детей, предполагающий выделение первично пострадавшего звена функциональной системы (первичного симптома), его вторичных системных следствий (вторичных симптомов или вторичных системных дисфункций) и компенсаторных перестроек (третичных симптомов) с целью решения следующих задач (Глозман, 1999):

– описание индивидуальных особенностей и диагностика состояния психических функций в норме и при различных отклонениях (атипиях) психического функционирования;

– определение дефицитарного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния на другие психические функции, составляющие зону риска их выпадения (недоразвития) как в результате страдания данной функциональной системы, так и из-за нарушения (ослабления, недоразвития) ее связей с интактными функциональными системами;

– дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний центральной нервной системы, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, а также проявлений дизонтогенеза, обусловленных социально-психологическими причинами;

– постановка топического диагноза органического поражения или дефицитарности (недоразвития, атипичного развития) мозговых структур;

– разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий, а также методов профилактики развития и углубления дефектов;

– разработка и применение систем дифференцированных и индивидуализированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта;

– оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.

Таким образом, в нейропсихологическом анализе можно выделить дифференциально-диагностический, коррекционный, прогностический и профилактический аспекты. В настоящее время отмечается сдвиг целей обследования психического функционирования — от диагностики к прогнозу, от констатации дефицита к описанию синдрома и к выработке стратегий реабилитации (Ахутина и др., 2007; Horton, Puente, 1986).

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех обследуемых) или гибкими (применение разных заданий, специфичных для каждого обследуемого); могут выглядеть как батарея или как отдельные методики; могут быть количественными (психометрическими), т. е. сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания обследуемым, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию. Примером последних является луриевский методический подход.

2. Что и как обследовать?