Уровни общения. Причины возникновения раннего детского аутизма и его коррекция на основе теории Н. А. Бернштейна
Елена Максимова
Уровни общения. Причины возникновения раннего детского аутизма и его коррекция на основе теории Н. А. Бернштейна
Введение
Очень ярки мои воспоминания о первом посещении интерната социальной защиты в 1993 году.
Группы детей были переполнены, дети находились в клетках-манежах по 8–10 человек. Три раза в день нянечки (часто это были взрослые больные этого же интерната) их «кормили»: кашеобразную пищу быстро засовывали в рот ложкой, жидкости просто вливали. Всего один раз день убирали в палате. Этим и ограничивалось общение детей с внешним миром, с людьми. Дети были похожи на зверюшек: будто их развитие застряло на каком-то дочеловеческом уровне. Передвигались они ползком или на четвереньках. Руки использовали только как опору для передвижения или для обхватывания, удержания чего-либо. К взрослым приближались сбоку и прижимались к ногам взрослых лицом, щекой, плечом, иногда спиной (рис. В1). Не обнимали, а карабкались на взрослых, как на дерево, и застывали, крепко вцепившись в волосы или одежду. Еду брали ртом (рис. В2); большие куски не откусывали, а отрывали зубами, делая резкое движение головой в сторону.
Рис. В1
Рис. В2
Тогда у меня впервые возникла мысль, что эти дети общаются с нами на каком-то другом, не привычном для нас уровне.
Позже, работая с особыми детьми, я встретилась с выпадением целых уровней двигательной регуляции. Например, дети могут ходить, бегать, чесаться, но не могут сделать ни одного целевого движения руками (или эти движения крайне трудны ребенку). Из этих наблюдений формировалось впечатление о выпадении – при той или иной патологии целых пластов психического развития.
Идея о многоуровневой работе мозга высказывалась многими врачами, физиологами, психологами (Орбели, Выготский, Пиаже, Инхельдер, Эриксон).
Л. С. Выготский писал: «Исследования установили наличие генетически различных пластов в поведении человека. В этом смысле «геология» человеческого поведения несомненно является отражением «геологического» происхождения и развития мозга».
Вот эти «древние типы функционирования» психологических функций, в том числе и общения, мы часто наблюдаем при той или иной патологии развития ребенка.
Общение, как и большинство психологических функций, имеет сложное строение, включающее биологические и социальные составляющие. Общение целостно в своем проявлении. И биологические (материальные) и социальные (психологические, душевные) его составляющие тесно слиты и спаяны в его развитии. Любое их разделение, в том числе и предлагаемое ниже, условно, искусственно. Но в случаях патологии такое разделение удобно, так как помогает определить уровень нарушений и наметить пути коррекции.
Наиболее полно уровни построения движений разобраны в работе Н. А. Бернштейна «О построении движений» (1947 г.).
Я считаю, что предложенные Н. А. Бернштейном уровни построения движений, можно рассматривать значительно шире – как уровни психического функционирования, уровни психического реагирования человеческого организма.
В данной работе с точки зрения уровней движений Н. А. Бернштейна разбирается построение общения – норма, патология, диагностика, возможные пути коррекции.
Одновременно делается несмелая попытка посмотреть с точки зрения уровней построения движений Н. А. Бернштейна на эмоциональное реагирование и поведение человека.
В образовании симпатокомплекса аутизма ведущим симптомом является нарушение общения.
Автор придерживается мнения, что при многих психических патологиях первичным является нарушение восприятия, а нарушение общения, нарушения эмоционального реагирования, нарушения поведения – вторичны, что не всегда согласуется с точкой зрения, принятой в современной психологии и психиатрии.
Нам близка точка зрения О. С. Никольской [80], предлагающей свой взгляд на уровни аффективной организации человека. На данную работу мы будем часто ссылаться, но, в некоторых случаях, предложем свои объяснения наблюдаемым нарушениям психического развития особых детей.
Статья написана на основании собственного опыта работы с особыми детьми, литературных данных и обучающих семинаров О. С. Никольской, Б. А. Архипова, Д. Соколова.
Основные положения работы были изложены в докладе на конференции в ИКП РАО [69].
Поскольку большая часть статьи – это тексты семинаров, которые проводились для родителей особых детей по темам «Построение движений», «Построение общения» и «Поведение», то автор просит прощения за разговорные интонации, которые то и дело перемежают и теоретическую часть, и практические рекомендации.
1. Уровень А – уровень целостного тонического подстраивания
Руброспинальный уровень палеокинетических регуляций Бернштейна Н. А.
1.1. Краткая характеристика построения движений уровня А
«Активность – важнейшая черта всех живых систем… она является самой главной и определяющей…» Н. А. Бернштейн [18].
Уровень А, или уровень тонической регуляции – наиболее филогенетически древний уровень нервной регуляции нашего организма. Тоническая регуляции этого уровня подразумевает не только тонус нервно-мышечного аппарата, а часто трактуется более широко – как тоническая активность всего организма [13, 107, 68, 79, 36].
1.1.1. Афферентация
Ведущая афферентация (от лат. afferens – приносящий) уровня А – это глубокая чувствительность и вестибулярное восприятие положения тела относительно силы тяжести (отолитовый аппарат) [13].
Если рассматривать уровень А более широко, как уровень психического реагирования, то реакции этого уровня на все другие внешние воздействия можно представить себе по аналогии с кишечнополостными, у которых этот уровень построение является ведущим. Здесь будет особо значима хеморецепция – рецепция запаха и вкуса, а все другие внешние воздействия будут восприниматься как давление, вибрация (звук) или тепло (свет) [15, 108].
1.1.2. Эфферентация
Рассмотрим особенности движений уровня А.
Основной эфферентный (от лат. efferens – выносящий) ответ уровня А – это выход на тоническую регуляцию тела.
Самостоятельных движений только этого уровня практически нет. Н. А. Бернштейн относит к уровню А построение и удержание позы тела; движения потягивания; движения тела во время полетной фазы прыжков; непроизвольную дрожь (от холода или от страха); быстрые вибрационные движения (например, обмахивание веером) [13, 15, 99]. На наш взгляд, практически на этом уровне строятся движения протискивания в щель или вытаскивания защемленной части тела.
Мощная компонента уровня А обнаруживается в хваточных позах [13] и, как нам кажется, в движениях обхватывания (цепляниях), которые очень похожи по характеру обтекания на хватку, описанную Н. А. Бернштейном.
Основные позно-тонические мышцы тела – постуральные мышцы спины (глубокие мышцы позвоночника) [13].
Уровень А является основой для движений всех более высоких уровней построения.
1.1.3. Слияние тонусов при взаимодействии двух тел с опорой на глубокую чувствительность
Очень интересной особенностью тонического взаимодействия дух тел с опорой на глубокую чувствительность является слияние тонусов взаимодействующих организмов. Даже если вы просто механически надавливаете на выставленные руки другого человека, вы считываете его тонический ответ со своего организма (в первую очередь, со своей спины) – вы по напряжению собственного тела почувствуете это тоническое объединение, почувствуете, как напряжение противодействия из рук перетекает в спину, таз, шею. Если тонус другого человека не объединяется с вашим, вы также это считаете по своему телу.
1.2. Общение уровня А
Ниже описывается наш взгляд на построение общения уровня тонической регуляции А.
Общение уровня А – это тактильная коммуникация на очень близком расстоянии с опорой на глубокую чувствительность – тоническое соподстраивание, тоническое объединение двух тел.
Особенно хорошо тоническое подстраивание можно почувствовать в случае, когда вы несете засыпающего или уснувшего ребенка. В первом случае его тельце прижимается к вам, подстраивается под ваши руки (рис. 1.1), сливается с телом взрослого; во втором – обвисает, выскальзывает – такого ребенка нести тяжело и очень не удобно (рис. 1.2).
Рис. 1.1
Рис. 1.2
При тоническом общении тела двух существ прижимаются друг к другу, плотно соприкасаясь. Другой яркий пример – объятия влюбленных (рис. 1.3). От места контакта начинает строиться тоническое объединение, тоническое вписывание двух тел – тонические плавные обтекания, обхватывания, обволакивания – состраивание, соподстраивание двух тел.
Рис. 1.3
Тоническое подстраивание происходит, как правило, бессознательно и, по нашим наблюдениям, всегда сопровождается разлитым ощущением удовольствия.
Мы можем наблюдать это и у домашних животных. Вот кошка вскочила к вам на колени, немного повертелась и улеглась, расслаблено вписавшись в ваше тело. Радость тонического слияния сопровождается мурчанием кошки.
Животные, например земноводные – лягушки или жабы, используют это уровень при спаривании, когда им необходимо подстроится друг под друга, крепко прижаться, вписаться друг в друга.
Обратная связь в общении этого уровня формируется с опорой на глубокую чувствительность. Если мы не считываем тонический ответ с тела, на которое воздействуем, если не происходит тонического объединения, мы испытываем неудовольствие, а в некоторых случаях – даже страх (боязнь неприятия, отвержения).
1.3. Эмоциональное реагирование уровня А
Ниже мы описываем наш взгляд на эмоциональное реагирование уровня тонической регуляции А.
1.3.1. Протопатическое аффективное реагирование
Глубокая (протопатическая) чувствительность связана с самыми древними уровнями эмоциональности – протопатического аффективного реагирования.
Протопатическая аффективность определяет комфортность/не комфортность окружающей среды для простейших живых организмов. Животное движется в сторону комфортных условий и избегает некомфортных. В случае благополучия, комфортности организмы расслабляются и расплываются по среде; в случае некомфортности демонстрируют реакции избегания; если какое-либо неблагоприятное воздействие не удается избежать, то организмы напрягаются и сбиваются в плотные группы – «единое тело». Это описано для поведения и низших, и высших стадных животных [108].
С этого же уровня мы встречаемся и с эмоцией испуга, которая является ответом на любое резкое воздействие, воспринимаемое этим уровнем. Такие реакции описаны у простейших животных [108] и у новорожденных детей [56].
1.3.2. Эмоциональное тоническое единение
Как уже говорилось в разд. 1.2, тоническое слияние, общение на уровне А доставляет удовольствие, которое, на наш взгляд, сопровождается и единением эмоционального тонуса.
Из нашего опыта работы можно отметить, что крепко прижаться друг к другу могут только люди в одном эмоциональном настроении – страхе, довольствие, в некоторых случаях даже раздражении.
Когда испуганный или расстроенный ребенок прижимается ко взрослому, у последнего включается реакция сопереживания, помогающая подстроиться к ребенку, «залить» его страх своей уверенностью и спокойствием.
Если люди находятся в разных эмоциональных настроениях, их просто разносит, отталкивает друг от друга.
Отсутствие тонического ответа при телесном контакте, как мы неоднократно наблюдали, вызывает недовольство и в некоторых случаях – страх.
Дж. Боулби считает одиночество наиболее глубокой и важной причиной страха. [20]. Конечно, одиночество, исследуемое Боулби, подразумевает все уровни общения, но ведь любое одиночество – это изолированность, отсутствие и телесного тонического контакта.
Данный уровень эмоционального реагирования, на наш взгляд, очень близок уровню аффективной пластичности по О. С. Никольской [82].
1.4. Характерные особенности поведения на уровне А
Трудно выделить поведенческие реакции, принадлежащие уровню А как ведущему. Мы бы отнесли сюда реакции избегания и поведение «цепляния» как варианта хватки.
1.4.1. Реакции избегания
Реакции избегания крайне характерны для поведения низших беспозвоночных и наиболее тяжелых детей-аутистов.
«Ориентация поведения низших беспозвоночных определяется непосредственным воздействием градиентов интенсивности биологически значимых внешних факторов, осуществляется только на основе ощущений и ограничена элементарными формами таксисов, позволяющими животному избегать неблагоприятные внешние условия. За отдельными исключениями, активность простейших находится в целом как бы под отрицательным знаком, ибо эти животные попадают в сферу действия положительных раздражителей, уходя от отрицательных. В конце концов, животное попадает в зону с наиболее благоприятными параметрами раздражителей» [108].
Следующая цитата описывает поведение наиболее тяжелых детей-аутистов.
«Снижение порога аффективного дискомфорта в контактах со средой проявляется прежде всего в простых формах сенсорной ранимости по отношению к звуку, запаху, свету, цвету, прикосновению. Это особенно характерно для раннего возраста аутичного ребенка. …Они не защищаются от воздействий среды, а ускользают, уходят от них. При попытке их удержать стараются вырваться, кричат, но, как только их оставляют в покое, снова становятся отрешенными. Кажется, что их главной целью является достижение покоя и поведение полностью направлено на самосохранение» [82].
1.4.2. Цепляние за волосы
В случае тревоги или опасности у ребенка развивается инстинктивное «цепляние за маму», которое, как мы говорили выше, похоже на хватку, описанную Н. А. Бернштейном [13].
«У обезьян в таких случаях можно наблюдать, как детеныш крепко вцепляется в мамину шерсть и самостоятельно удерживается при ее передвижениях» [43].
В норме у ребенка такая хватка встречается редко. Чаще это «цепляние» принимает вид телесного общения: взволнованный ребенок подбегает к маме, крепко обнимает ее колени, просится на руки, прижимается к маме всем своим тельцем, крепко обхватив маму руками. При тревоге ребенку необходимо телесное и эмоциональное единение с мамой: ребенок напитывается маминым спокойствием и успокаивается сам.
Чем более маленькие дети прижимаются к вам или обнимаются друг с другом, тем больше их объятия похожи на цепляния – кистевые или конечностные тонические «защелкивания», обтекания тела телом – такие объятия и разжимаются с большим трудом.
Такое же цепляние в некоторых случаях можно наблюдать и у взрослых как реакцию на реальную или ожидаемую опасность. Нам кажется, что это говорит о психологической незрелости человека (инфантилизме).
1.5. Детско-родительские отношения на уровне А
Общение на уровне А – опирается на глубокую чувствительность и тоническую составляющую движения. И ребенок, и мама взаимно считывают информацию тонического взаимодействия.
1.5.1. Осознание через тоническое общение
Мы, как правило, не можем почувствовать себя, пока не сделаем хоть маленькое движение. Афферентное сообщение о движении одновременно считывается нами, как осознание себя. В случаях нарушения восприятия афферентных сообщений от тела на каком-либо уровне, собственное тело начинает восприниматься как чужое[1].
Начиная с рождения, дети получают огромное удовольствие при оглаживании их тела руками родителей, особенно при сильных надавливаниях на тело с выходом на глубокую чувствительность. Наши врожденные эмоции явно положительно оценивают такое воздействие.
Здесь, на наш взгляд, происходит не только тоническое общение, взаимодействие ребенка с родителями, но и действенная помощь ребенку в осознании им самого себя через свое тело.
Дети, не получающие такого воздействия, и физически, и психически развиваются хуже [78].
У животных такой цели, по-видимому, служит вылизывание.
Однажды мы взяли котенка, Мяушку, из хорошей кошачьей семьи. Оказавшись без мамы, Мяушка сначала пытался научить нас вылизываться, но, поняв нашу несостоятельность в этом деле, стал методично вылизывать всех нас сам, конечно, если ему это разрешали. Тогда мы на себе почувствовали мощь и действенность такого воздействия.
1.5.2. Крепкие объятия
Стремление к общению этого уровня – крепким объятиям – у маленького ребенка (как и у мамы) врожденно и бессознательно [7, 20]. Ребенок чувствует, принимают ли его руки и тело мамы, насколько чутко они отвечают на его прикосновения. Тонический ответ от мамы, тоническая подпитка ребенка крайне необходимы для его дальнейшего развития.
В доме ребенка маленькие дети, когда их берешь на руки, вцепляются в вас, прижимаются к вам всем своим телом и замирают, как будто напитываются ощущением слияния, взаимодействия с вашим телом, вашим теплом.
Мы считаем, что если внутриутробно мать своим телом строит тело ребенка, то после рождения мать тонусом своего тела достраивает тоническую регуляцию своего дитя.
Тонический ответ от ребенка необходим маме для ощущения принятия ее ребенком, ощущения собственной значимости, нужности [20, 83].
Мы уже писали выше, что тоническое единение, на наш взгляд, сопровождается эмоциональным. Мама при каком-либо эмоциональном неблагополучии ребенка своей эмоцией, при крепком телесном контакте затапливает страх или недовольство ребенка своей любовью, своим спокойствием.
С другой стороны, мамин страх может затопить ребенка, и ребенок начнет сжиматься от страха.
1.6. Онтогенез[2]
Ребенок рождается с незрелым уровнем тонической регуляции. Анатомическое дозревание структур нервной системы, ответственных за тоническую регуляцию, заканчивается к 5–6 месяцам после рождения ребенка. К этому времени он обретает позу, возможность садится и вставать [13].
Схватывание и держание предмета мы наблюдаем у новорожденного ребенка с первых дней жизни. Оно происходит как реакция «защелкивания» на тактильную стимуляцию (небольшое давление на поверхность ладони) [13].
По нашим наблюдениям, начиная с рождения, тельце ребенка начинает впитывать в себя телесные ощущения, когда его берут на руки и прижимают к телу взрослого.
К трем месяцем уже можно наблюдать тоническое подстраивание тельца ребенка к рукам мамы; к 5–6 месяцам после рождения тоническое подстраивание сформировано полностью. Эти же сроки указывает Е. Баенская [7].
1.7. Дисфункции на уровне А
1.7.1. Нарушения движений
Патологические нарушения руброспинального уровня могут проявляться двояко: дистониями и нарушением активности.
Причем, по нашим наблюдениям и согласно диагностике профессора Б. А. Архипова, знак нарушений при поражении уровня А сохраняется. Низкий тонус – и мышечный, и нервный – сопровождается низкой активностью всего организма, особенно страдают целевые и волевые движения (при большинстве генетических синдромов и врожденных патологий, при многих формах аутизма). Повышенный тонус сопровождается повышенной активность, но эта активность часто бывает бесцельной, хаотичной; такие нарушения часто диагностируют, как синдром гиперактивности с дефицитом внимания [17, 68, 81, 95].
У аутичных детей «…нарушение активности во взаимоотношениях со средой проявляется …по-разному: как явная недостаточность психического тонуса – общая вялость, пассивность или как резкие перепады в распределении активности – то бежит, то лежит, что особенно характерно для раннего возраста аутичного ребенка».[3]
Расстройства тонуса часто сопровождаются гиперметрией движений – перелета через цель [13].
У всех обследованных нами детей, имеющих диагноз «ранний детский аутизм» (диагностика проф. Б. А. Архипова), мы наблюдали нарушения тонической регуляции, снижение восприятия глубокой чувствительности, несформированность позы тела (чаще всего несформированность оси тела) разной степени тяжести.
Нарушения на тоническом уровне проявляются как следствие и при многих патологиях вышестоящих уровней: чаще всего это спастика и гиперкинезы (то, что обычно диагностируется как детский церебральный паралич [13, 88]).
У взрослых мы также встречаем нарушения на уровне тонической регуляции. Так как все более высокие уровни построения движений руководят нижележащими, в том числе уровнем А, чаще всего с помощью торможения – они оттормаживают лишние движения, непосредственные порывы, эмоции. «…Не существует тревоги без соматического напряжения…» [119]. На уровне А они проявляются как телесные блоки, тонические мышечные зажимы, подробно описанные в руководствах по телесно-ориентированной психотерапии [103].
1.7.2. Нарушения общения
Патология общения этого уровня демонстрирует себя тем, что не формируется тоническое подстраивание двух тел: тело мамы и тело ребенка не взаимодействуют друг с другом, остаются разобщенными.
Родители детей аутистов часто вспоминают, что ребенок как бы телесно не отвечал, когда его брали на руки, не вписывался в руки, оставался как будто отрешенным, отстраненным от родителей, пассивным, сам по себе [7, 83].
Случаи гиперактивности и гипертонуса часто сопровождаются непрерывными беспорядочными, часто хаотичными напряженными движениями ребенка. Когда ребенок взволнован или расстроен, он может ненадолго прижаться к маме, а затем вновь куда-то несется [7, 83].
Причины тонических нарушений могут иметь и физиологическую основу (органические нарушения работы мозга [33, 75, 77, 83]), и психологическую основу (депривация, нарушение детско-родительских отношений [20, 78]).
Не всегда низкий тонус ведет к патологии общения: например, при болезни Дауна тоническое подстраивание, хотя устанавливается по времени несколько позже, но полностью сохранно. Возможно это связано с лучшей сохранностью у даунят уровней С и D, которые могут сбивать тоническую настройку уровня А. Или их тонические нарушения больше связаны с эфферентной часть этого уровня при практически не нарушенном восприятии (афферентной части) – даунята, как правило, подстраивают свое тельце под удерживающие их руки [110].
1.7.3. Страхи
В работах Н. А. Бернштейна не описаны нарушения, вызывающие страхи, поскольку эти больные становились и становятся пациентами не неврологических, а психиатрических клиник.
Мы же считаем, что нарушения на тоническом уровне построения движений достаточно часто сопровождаются страхами:
• Нарушения вестибулярного восприятия приводят к страхам, связанным с изменениями положения тела, относительно силы тяжести. Вестибулярные нарушения, вызывающие страхи, описаны при ряде психических заболеваний [104]. Причем Тримбл указывает, что психические расстройства всегда являются результатом, а не причиной заболеваний.
• Нарушения ощущений собственного тела при нарушении восприятия глубокой чувствительности ведут к страхам, связанным с восприятием себя и восприятием целостности своего тела («телесное непонимание» по Б. А. Архипову), что согласуется с точкой зрения других авторов [72, 106].
Мы в своей работе среди аутистов встречали несколько детей со страхами, вызываемыми изменением положения тела (нарушения вестибулярного восприятия), и множество детей со страхами, вызываемыми нарушениями восприятия целостности собственного тела (диагностика Б. А. Архипова).
Мы считаем, что во многих случаях аутизма нарушения восприятия и вызываемые ими страхи первичны, а психические нарушения – вторичны. Подтверждением данной точки зрения служат результаты коррекционной работы – стимуляция глубокой чувствительности, вестибулярного восприятия приводит к ослаблению или исчезновению страхов у ребенка, уменьшению его аутизации; как результат, развивается общение ребенка сначала с родителями, затем с другими детьми и взрослыми, появляется возможность социализации ребенка.
1.7.4. Нарушения детско-родительских отношений
Нарушения детско-родительских отношений на уровне А, с нашей точки зрения, могут возникать и в случае каких-либо тонических нарушений у ребенка, и в случаях каких-либо тонических нарушений у мамы.