Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов
Рис. 2. Фрагмент одной из первых публикаций об Общей модели психотерапии (Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 1987)
Но вернемся к Общей модели психотерапии и приезду активно развивающего ее Дэвида Орлинского. У меня сохранился снимок от 11 сентября 2015 года: посередине обаятельный седоволосый мужчина с высокой залысиной, небольшой бородкой и приветливым взглядом сквозь стекла очков, в мягком бежевом свитере, надетом поверх рубашки. Он спокойный и доброжелательный. Это и есть профессор Орлинский, блестящий исследователь из Чикагского Университета. Слева – я, справа – моя сокурсница Алана-Луиза из Германии – воплощение женственности с копной кудрявых светлых волос.
Именно в тот приезд мой компьютер пополнился несколькими важными статьями (часть которых я использовала впоследствии и в написании отдельных глав этой книги), а также всеми теми витиеватыми схемами, которые я буду приводить в последующих разделах со ссылкой на Общую модель психотерапии и Орлинского с коллегами. Никогда не знаешь, что и когда пригодится. Шесть лет назад у меня не было идеи написать подобную книгу, а сейчас это кажется совершенно естественным и необходимым.
Общая модель была предложена Дэвидом Орлинским и Кеном Ховардом в 1984 году (Orlinsky, Howard, 1984). Она базируется на обзоре исследований и суммирует все аспекты психотерапии, которые можно изучить на практике. Развитие этой модели существенно поддержала работа Клауса Граве (Grawe, 1995), в которой он сделал попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью общей теории психотерапии. В 1994 году Граве опубликовал результаты метаанализа 897 публикаций с приемлемым научным уровнем, посвященных эффективности различных направлений. На их основании он сделал вывод, что все методы психотерапии действуют по одним и тем же принципам и что модальность терапии оказывает значительно меньшее влияние, чем многие другие «универсальные» показатели (например, качество эмоционального контакта между клиентом и терапевтом, личность терапевта, мотивация изменения у клиента и другие факторы, которые называют общими).
Существующие до сих пор терапевтические школы Граве рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить противоречивые, с его точки зрения, знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Исходя из этого, Граве настаивает на теориях «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве такой теории предлагается Общая психотерапевтическая теория изменений, или Общая модель психотерапии, – один из наиболее проработанных и эмпирически обоснованных подходов, который фактически образовался благодаря накопленному эмпирическому материалу (Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009).
По мнению Орлинского (2009), использование Общей модели в качестве средства для интеграции теорий психотерапевтической практики второстепенно. Первоначальная цель ее создания заключалась в том, чтобы подготовить целостный отчет по результатам многочисленных исследований о связи разных аспектов терапевтического процесса и результатам терапии, опубликованным в третьем издании Bergin и Garfeld’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Orlinsky, Howard, 1984). Именно эта цель привела к формированию общей теории терапии, базирующейся на эмпирических исследованиях.
Общая модель психотерапии объединяет самые разные психотерапевтические модальности и подходы, подтверждая наличие у них общих базовых составляющих и указывая на факторы эффективности каждой из модальностей, а также некоторые закономерности, возникающие в психотерапевтическом процессе. О таком общем, универсальном для любой модальности, мы будем подробно говорить в последующих главах. Именно на такое общее опирается большинство профессиональных сообществ, например, ассоциаций, объединяющих в себе представителей разных модальностей. А также на таком общем формулируются профессиональные этические кодексы и строятся контракты между психологом/психотерапевтом и клиентом/пациентом, которые в базовых пунктах, как правило, универсальны.
Стоит отметить, что в Общей модели психотерапии чаще используется медицинский термин «психотерапевт» (или «консультант-терапевт»), а не «консультант» или «психолог». «Пациент» и «клиент» используются с равной частотой, но при этом довольно часто можно встретить термины «клиническая практика» (даже если речь идет не о клинической работе, а о практике со здоровыми людьми), «психические расстройства», «лечение», «терапевтическая модель лечения». С одной стороны, это связано с традиционным словарем, идущим из ранних психотерапевтических и психоаналитических работ, с другой – с возможностью объединить самые разные направления и уровни психотерапии. Третья, пожалуй, наиболее значимая причина связана с тем, что во многих западных странах психотерапия как дисциплина до сих пор продолжает развиваться в основном в рамках клинической практики, то есть она ориентирована на людей, имеющих определенные психические расстройства, и часто сопровождает разговорную психотерапию медикаментозным лечением. По этому поводу моя коллега Екатерина Макарова, обучавшаяся в Австрии, а после вернувшаяся практиковать в Россию, удивлялась, когда к ней стали приходить клиенты без психиатрических диагнозов, с запросом решить достаточно простые, житейские вопросы, что было нетипично для ее австрийской практики.
Таким образом, Общая модель психотерапии не противоречит ни одному из подходов, описывает психотерапию как общий феномен и выделяет важность интегративного подхода, поскольку он позволяет брать лучшее и создавать уникальные способы помощи для каждого конкретного клиента или пациента.
Глава 2. Структура психотерапии
2.1. Элементы психотерапии
На моей профессиональной странице, описывая индивидуальную работу, я привожу пример о сути психотерапии, взятый из книги Ирвина Ялома «Экзистенциальная психотерапия» (1999). Поскольку, на мой взгляд, он довольно точно и емко акцентирует важное, приведу его и здесь.
«Несколько лет назад мы с друзьями посещали кулинарный курс, который проводила почтенная армянская матрона вместе со своей пожилой служанкой. Так как они не говорили по-английски, а мы – по-армянски, общение было затруднено. Она учила путем наглядного показа, на наших глазах создавая целую батарею чудесных блюд из телятины и баклажанов. Мы смотрели (и прилежно пытались записать рецепты), но результаты наших усилий оставляли желать лучшего: как ни старались, мы не могли воспроизвести ее яства. “Что же придает ее стряпне этот особый вкус?” – гадал я. Ответ от меня ускользал, пока в один прекрасный день, особенно бдительно следя за кухонным действом, я не увидел следующее. Наш ментор с величайшим достоинством и неторопливостью приготовила очередное кушанье. Затем передала его служанке, которая без единого слова взяла его и понесла в кухню на плиту. По дороге она, не замедляя шага, бросала в него горсть за горстью рассортированные специи и приправы. Я убежден, что именно в этих украдкой производившихся “вбрасываниях” и заключался ответ на мой вопрос.
Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое – с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт “вбрасывает” самое главное» (Ялом, 1999).
И тем не менее, хотя часто самое важное в психотерапии оказывается между исследуемых переменных, назовем ли мы это «терапевтическими эффектами», «терапевтическим талантом» или чем-то еще, психотерапия несет в себе важные заданные элементы, которые могут быть изучены и проанализированы в каждом отдельном случае (для саморефлексии, супервизий или любой другой задачи) и обобщены в рамках более широких исследований.
Общая модель рассматривает психотерапию системно, выделяя в ней:
• вводные/исходные элементы (англ. inputs), к которым относятся социальный контекст и участники психотерапии;
• процесс изменений, или процессы психотерапии (англ. processes), включающие: интерперсональный аспект, который описывает особенности отношений между участниками психотерапии; интраперсональный аспект, проявляющийся в открытости и защитных механизмах, мотивации и сопротивлении; интервенции во время сессий и происходящее между сессиями, касающееся психотерапии и влияющее на процесс изменений;
• результаты (англ. outcomes): непосредственные, краткосрочные и длительные.
Все эти элементы представлены в таблице 1.
Таблица 1. Элементы психотерапии
1. Социальный контекст – это культурные особенности, макро- и микросреда, в которой формировался и живет человек: страна, город, семья, круг друзей и коллег. Социальная среда определяет этнические особенности и влияет на религиозные взгляды. В это понятие также входит степень развития психотерапии в стране и общий уровень подготовки специалистов. Контекст психотерапии описывает обстоятельства, при которых осуществляется психотерапия: место проведения (клиника, институт, частная практика психотерапевта и пр.), социальное окружение участников психотерапии, их предысторию знакомства, если таковая существует.
2. Участники психотерапии. В случае индивидуальной работы – это консультант/психотерапевт и клиент/пациент, в случае парной или семейной – несколько людей, в случае групповой – группа, объединенная по определенному признаку. Личностные характеристики участников, их личная история, психотип и уровень организации психики оказывают непосредственное влияние на психотерапевтический процесс.
3. Психотерапевтический контракт представляет собой соглашение: формальную и психологическую договоренность, предполагающую разделение ответственности между участниками и обоюдное понимание целей, задач и запроса.
4. Процесс изменений (или психотерапевтические процессы) – это все то, что происходит во время психотерапевтических сессий и между сессиями: поведение участников терапии, их мысли, чувства и желания.
Процесс изменений включает следующие аспекты:
– интерперсональный аспект, или терапевтический альянс, – особенности отношений между консультантом/психотерапевтом и клиентом/пациентом;
– интраперсональный аспект – конгруэнтность участников психотерапии, их внутренняя соотнесенность, открытость и, напротив, защитные механизмы, препятствующие изменениям;
– терапевтические интервенции – осознанные действия консультанта/психотерапевта, направленные на процесс изменений; методы и методики психотерапии, ее технический аспект;
– происходящее с клиентом и терапевтом между сессиями, оказывающее влияние на психотерапию – мысли, переживания, желания и поступки участников психотерапии по отношению друг к другу.
5. Результат: непосредственный, краткосрочный, длительный. Результат связан с контрактом и психотерапевтическим запросом.
Элементы психотерапии мы последовательно и подробно будем обсуждать в последующих главах. Пока же мне представляется важным коснуться еще одного вводного момента, а именно – эффективности психотерапии и тех факторов, которые на нее влияют.
2.2. Универсальные факторы эффективности психологической помощи
Еще в 30-х годах ХХ века Саул Розенцвейг (Rosenzweig, 1936) сформулировал факторы, общие для различных направлений психотерапии, которые в то время уже начали активно развиваться. К таким факторам Розенцвейг отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 году, обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, Альфред Адлер, Карл Роджерс и Саул Розенцвейг расширили этот список и пришли к согласию, что общие признаки удачной психотерапии – это поддержка, интерпретация, инсайт, изменение поведения, определенные личностные качества психотерапевта (о них мы еще будем говорить) и хорошие терапевтические отношения (Доморацкий, 2015). Позже Граве (Grawe, 1997) несколько иначе подошел к факторам оценки эффективности психотерапии, выделив определенные универсальные действия психотерапевта, влияющие на результативность:
• направленность на компенсацию специфических дефицитов;
• прояснение для пациента и изменение дезадаптивных представлений (смыслов) и мотивации;
• актуализация и конкретизация проблем в виде нарушений когнитивных и эмоциональных процессов;
• активизация ресурсов.
На сегодняшний день ведущим фактором эффективности психотерапии считают терапевтические отношения, которые описываются через три показателя: рабочий альянс, эмпатия и позитивное отношение (Norcross, 2011). Однако я сама, описывая целебность психотерапевтических отношений, выделила бы больше позитивно влияющих проявлений, которые одновременно выступают и как процессы, и как результаты. Например:
• эмоциональная поддержка (эмпатия и позитивное отношение);
• принятие (и вместе с этим самопринятие клиента);
• формирование высокой самооценки клиента (позиция «Я ОК, Ты ОК»);
• повышение способности к рефлексии и осознанности клиента;
• контакт с вытесненным (обращение внимания на вытесненные чувства, мысли, «потерянные части себя»);
• интерпретация (объяснение определенного проявления/явления в рамках одной концепции или интегративного подхода);
• психотерапевтический альянс (уверенность клиента в том, что психолог/психотерапевт на его стороне).
Этот список легко может быть дополнен, что и регулярно происходит во время обсуждений со студентами психотерапевтических программ и коллегами.
В случае работы со «здоровым невротиком» психотерапия обычно направлена на развитие взрослой части личности человека и поддержку/исцеление травмированной – как правило, детской. Взросление предполагает принятие ответственности за свои выборы, решения и в конечном счете жизнь. В свою очередь, ответственность невозможна без осознанности, видения причинно-следственной связи, а также, по возможности, понимания собственных чувств и мотивов поведения, ограничений и возможностей – все это формирует реалистичный взгляд на жизнь и создает более широкую картину мира. В конечном итоге каждый взрослый человек может делать, что хочет (в рамках гражданского и уголовного кодексов), если он понимает причинно-следственные связи и готов оплачивать свои поступки и стиль жизни. Оплачивать не только финансово, хотя и это важно, но также психологически.
Изначально при рассмотрении вопроса эффективности психотерапии акцент делался на исследование определенных методов. Затем, чтобы уравновесить эмпирический материал, исследователи сместили фокус внимания на изучение психотерапевтических отношений, а также связи процесса изменений и результата (об этом мы будем подробнее говорить в главе 7). Однако сравнительно недавнее исследование (Orlinsky, 2014) подтвердило, что эффективность психотерапии во многом зависит и от терапевтических эффектов (англ. therapist effects) – некого фактора X, характеризующего консультанта/терапевта. Этот фактор связан не с практикуемым методом (лишь отчасти с особенностями межличностных психотерапевтических отношений), но, по всей видимости, с терапевтическим талантом – довольно чувствительной темой для многих специалистов, пока не получившей ясную эмпирическую поддержку. Следует ли нам идти в эту хрупкую область? На Норвежском психологическом конгрессе, проходившем в Осло в сентябре 2014 года, Дэвид Орлинский задался вопросом: «Что бы произошло, если бы некоторые полностью обученные, официально сертифицированные психологи и психотерапевты были оценены по привычной звездной системе, как мишленовские рестораны? Скорее всего, этого не произойдет, – говорил он. – Но, возможно, другой подход к вопросу об эффективности терапевта состоит в том, что эффективность отражает как врожденный “терапевтический талант” (как бы он ни определялся), так и уровень развития, до которого этот талант был развит» (Orlinsky, 2014).
О личности психотерапевта и значении определенных качеств мы еще будем говорить. Пока же рассмотрим существующие уровни возможной работы.
2.3. Уровни консультативной и психотерапевтической работы
Психологическая и психотерапевтическая помощь многообразна: кроме «горизонтального» разделения, классифицирующего виды помощи по психотерапевтическим направлениям и проблематике работы, можно сделать и «вертикальное» разделение – в этом случае выделяются несколько уровней индивидуальной работы психолога/психотерапевта (см. рис. 3).
Различия между консультированием и психотерапией мы подробно рассмотрели в главе 1, а потому здесь лишь коротко пройдемся по их содержанию.
Консультационный уровень. В этом случае психолог или психотерапевт выступает в экспертной позиции по какому-либо вопросу и, в отличие от терапевтического формата, может давать советы. За это, собственно, клиент и платит. Кроме того, если смотреть на различие между терапией и консультированием в векторе направленности действий, то консультирование дает ответы, тогда как психотерапия поднимает вопросы. По этому поводу моя коллега Ирина Млодик заметила, что «консультирование – когда мы закрываем крышечку темы. Психотерапия – когда открываем».
Рис. 3. Уровни индивидуальной работы
Психотерапевтическая помощь в целом разнообразнее консультативной. В самом общем виде психотерапевтический уровень включает три дополнительных:
• помощь в кризисе (экстренная работа в стрессовой ситуации, при внезапном горе, утрате, шоке и пр.);
• проблемно-ориентированный подход (обычно целенаправленная психологическая или психотерапевтическая помощь, осуществляемая в логике «жалоба – проблема – запрос»);
• процессуальная психотерапия (глубинная или поддерживающая длительная работа, направленная на изменение личности, ее глубинных моделей поведения и паттернов).
В зависимости от уровня работы психотерапия различается по формату: может быть более или менее продолжительной, интенсивной и глубинной. Каждый из типов помощи может осуществляться индивидуально, в паре или группе (например, при работе с семьей и коллективом). Это определяется как контекстом проведения психотерапии, так и ее задачами. Кроме профессиональной подготовки специалиста, значение имеет и его личность, его способность опускаться «на глубину». По своей сути есть люди-«серферы», скользящие по поверхности, а есть «дайверы», ныряющие в глубины, – и эта особенность при прочих равных исходных оказывает сильное влияние. Ведь психотерапия вариативна, и каждая новая реплика клиента, равно как и его молчание, дает возможность пойти дальше или остановиться, углубиться в беседу или перейти в психотерапевтический эксперимент, например, с помощью психодрамы, арт-терапии и других техник.
Моя супервизор иронично замечала, что талант психотерапевта пропорционален силе его патологии. И здесь можно обратиться к образу надлома или трещины (личностного надлома в том числе), часто определяющему глубину личности – как клиента, так и терапевта. Часто, но, конечно, не всегда.
Глубина работы и ее содержание в не меньшей, и даже большей степени связаны с личностными особенностями самого клиента: его готовностью открываться, идти за чувствами, его защитными механизмами, способностью к рефлексии и интересу к себе, его болью. В действительности есть две основные причины, из-за которых человек приходит в психотерапию – боль и интерес. Бывает и так, что изначально придя в психотерапию из-за боли, человек впоследствии остается в ней из интереса. Или из обретенной любви к своему терапевту, но это уже другая история.
Важно сказать, что один и тот же запрос может быть реализован в разном формате и на разных уровнях. Пример: клиент обращается по поводу своих отношений с супругой. В этом случае на консультативном уровне (здесь возможна индивидуальная работа или работа в паре) мы исследуем ситуацию, расспрашиваем о трудностях в отношениях, о том, когда они возникли, анализируем историю пары и семьи в целом, выявляем особенности и «сбои» в семейной системе. Задавая вопросы и получая на них ответы, мы можем выявить одну или несколько проблем, лежащих за жалобой, а впоследствии – сообщить клиенту о том, как мы видим ситуацию, предложить решения, дать домашние задания. Можно договориться и о последующих встречах, сохраняя консультативный уровень работы (независимо от количества встреч).
На терапевтическом уровне мы также можем работать индивидуально или с парой. Оба формата имеют свою специфику, свои сильные и слабые стороны, которые можно обсудить с клиентом на начальном этапе, чтобы принять решение о том, как работать. Обычно решение о выборе формата не пересматривается, поскольку в процессе индивидуальной работы привлекать второго партнера некорректно и чревато рядом нежелательных последствий, в том числе недоверием со стороны нового участника терапевтического процесса, а также обоюдными манипуляциями и потерей нейтральности со стороны психотерапевта.
В случае индивидуальной терапевтической работы мы можем исследовать то, каким образом сам клиент влияет на супружеские отношения; каков его «вклад» в проблемы, о которых он говорит; что он может сделать, чтобы все стало еще хуже (парадоксально, но, как правило, он отлично знает такие способы), и что – чтобы стало лучше. Почти всегда мы исследуем детство нашего клиента, поскольку именно в это время закладываются базовые модели поведения, формируются привязанности и часто происходят психологические травматические события, которые влияют на отношения во взрослом возрасте. В случае индивидуальной терапии при запросе, касающемся решения трудностей в супружеских отношениях, мы исходим из того, что 50 % этих отношений зависят от самого клиента – с его частью и работаем, «подлечивая», исследуя и меняя. Такая работа может начаться в проблемно-ориентированной модели, а после расшириться до глубинной процессуальной психотерапии, охватывая личность клиента и его жизненный опыт целиком.
В то же время запрос по улучшению супружеских отношений может решаться и в формате парной терапии. В этом случае клиент – пара, которую мы рассматриваем как единый организм.
По поводу нерекомендуемой смены формата: был у меня сколько-то лет назад один случай – в течение года я проводила сессии с молодым мужчиной. Сначала это была целенаправленная проблемно-ориентированная работа, а потом, когда запрос был выполнен, мы «переконтрактировались» и наши встречи стали носить скорее процессуальный-поддерживающий характер. В том числе мы стали говорить о его отношениях с партнершей, о некотором дефиците радости и нежности, о том, что он злится на ее ревность и подозрительность, попытки все контролировать. В какой-то момент он спросил, могут ли они прийти с ней вдвоем, – мол, его подруга не против (до того, как он сам стал ходить к психологу, его партнерша от идеи психологической помощи категорически отказывалась). Я сказала, что у меня есть большие сомнения по поводу такого варианта, и назвала те же причины, что и здесь, предложив пойти на парную терапию к кому-то из моих коллег. Он пообещал, что обсудит это дома. На следующей встрече мой клиент сказал, что его подруга наотрез отказывается идти к кому-то другому, потому что не доверяет: специалистов хороших мало и тем более я нахожусь в курсе их отношений. Она просила меня о возможности одной индивидуальной сессии, потому что ей было что сказать и в последнее время, по ее словам, она крайне плохо себя чувствовала. Она пообещала, что если после встречи я останусь при своих же сомнениях, то она согласна обратиться к кому-то еще. Подобная настойчивость настораживала меня, но была и любопытна. То ли из-за этого любопытства, то ли из-за самонадеянности, но я поддалась уговорам сделать то, что обычно не делаю, – попробовать поменять формат с индивидуального на парный, предварительно встретившись с Лидой (назовем ее так) индивидуально. В общем, я прогнулась.