Сезонные заболевания. Зима

В годы после пандемии гриппа изменчивость вируса приводит к вспышкам различного масштаба у населения, имеющего высокий уровень иммунитета к пандемическому штамму, циркулировавшему ранее. Такая ситуация сохраняется до тех пор, пока не появится другой, новый с точки зрения антигенной структуры пандемический штамм. С другой стороны, вспышки заболевания могут так же неожиданно оканчиваться, несмотря на наличие в популяции большого числа восприимчивых лиц. Иногда появление существенно отличного от предыдущих антигенного варианта вируса приводит лишь к локальным вспышкам.

Вирус гриппа В вызывает менее масштабные и тяжелопротекающие вспышки заболевания, чем вызванные вирусом гриппа А. Вспышки гриппа В чаще наблюдаются в школах и в лагерях. Отмечают также отдельные вспышки и среди лиц пожилого возраста. Наиболее серьезным осложнением инфекции, вызванной вирусом гриппа В, является синдром Рея. Вирус гриппа С редко вызывает заболевание у человека, несмотря на то что встречается повсеместно.

Заболеваемость и смертность при вспышках гриппа продолжают оставаться значительными. Смертность выше среди лиц, страдающих каким-либо соматическим нарушением (группа с высокой степенью риска развития осложнений). К группе с высокой степенью риска относят прежде всего лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, а также больных пожилого возраста, в частности старше 65 лет. Высокая смертность была отмечена также среди лиц с хроническими нарушениями обмена веществ, болезнями почек, иммуносупрессией, однако она меньше, чем среди лиц, страдающих хроническими сердечно-легочными заболеваниями.

Грипп вызывает также высокую заболеваемость среди населения в целом.

Сначала вирус гриппа попадает в дыхательные пути инфицированного человека, а затем внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки. Распространение вируса происходит воздушно-капельным путем, во время кашля и чиханья, но возможно заражение и при рукопожатии, других личных контактах, через различные предметы.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что распространение инфекции в мелкокапельном аэрозоле (состоящем из частиц диаметром менее 10 мкм) более эффективно, чем в аэрозоле с более крупными каплями. Первоначально вирус поражает клетки эпителия, но затем внедряется и в другие клетки дыхательных путей, включая альвеолярные клетки. Размножение вируса длится в инфицированных клетках 4–6 ч, затем активный вирус покидает клетку и проникает в близлежащую. В результате за несколько часов патологический процесс из небольших очагов распространяется по значительной клеточной поверхности дыхательных путей. Несмотря на наличие таких общих признаков заболевания, как лихорадка, головная боль и миалгия, вирус гриппа редко обнаруживается в экстрапульмональных (за пределами дыхательной системы) областях, включая кровоток.

Реакция организма на гриппозную инфекцию представляет собой сложное переплетение защитных механизмов, в том числе образование антител, клеточный иммунный ответ, активацию интерферона и др. Изменения уровней антител сыворотки могут быть выявлены с помощью разнообразных методов уже на 2-й неделе после первичного внедрения вируса гриппа. Выделение вируса во внешнюю среду обычно прекращается в течение 2–5 дней после появления первых признаков заболевания.

Наиболее общими признаками гриппозной инфекции можно считать головную боль, лихорадочное состояние, озноб, миалгию и недомогание, вслед за которыми развивается респираторный синдром, сопровождающийся кашлем и болью в горле. Во многих случаях начало заболевания настолько внезапно, что человек может вспомнить точное время, когда он заболел. Спектр клинических проявлений очень широк. Клиническая картина может варьировать от легкого респираторного заболевания, протекающего без подъема температуры, сходного с обычной простудой, до состояния, характеризующегося тяжелой прострацией и относительно скудными симптомами поражения дыхательных путей. В большинстве случаев наблюдается повышение температуры тела в пределах 38–41 °C. Температура поднимается быстро в течение первых суток заболевания, а затем наступает период постепенного снижения ее в течение 2–3 дней, хотя иногда лихорадочное состояние может длиться в течение недели. Имеются жалобы на познабливание, но настоящий озноб развивается редко. Более всего беспокоит головная боль, генерализованная или в области лба. Боли могут также возникать в любой группе мышц тела, но чаще всего в мышцах нижних конечностей и поясничной области. Также появляются боли в суставах.

По мере стихания системных симптомов на первый план выходят жалобы со стороны дыхательных путей: боль в горле, упорный кашель, которые могут длиться в течение недели и более и часто сопровождаться дискомфортом в загрудинной области. Появляются также боли при движениях глазных яблок, фотофобия (светобоязнь) и чувство жжения в глазах.

При неосложненном гриппе объективные признаки минимальны. На ранних этапах заболевания наблюдаются покраснение лица, кожа горячая и сухая, хотя одновременно могут отмечаться обильное потоотделение и мраморность конечностей, в частности у больных пожилого возраста. Несмотря на боль в горле, обследование глотки может быть на удивление непримечательным – легкая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и выделения из носовых ходов. У больных молодого возраста наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. При неосложненной инфекции исследование грудной клетки чаще всего не дает каких-либо результатов, хотя иногда появляются свистящее дыхание, явления стридора и рассеянные хрипы. Явная одышка, гиперпноэ (усиленное дыхание), цианоз (синюшность), диффузные хрипы и признаки слипчивого процесса в легких должны заставить подумать о развитии легочных осложнений. Но даже у больных с внешне неосложненным течением гриппа встречаются разнообразные слабовыраженные нарушения вентиляции легких.

При неосложненном течение гриппа острое заболевание обычно разрешается через 2–5 дней и большинство пациентов в основном выздоравливают к концу 1-й недели. Однако у некоторых пациентов, в частности у лиц пожилого возраста, симптомы слабости или вялости (постинфекционная астения) могут сохраняться в течение нескольких недель, причиняя серьезное беспокойство тем, кто хотел бы быстро вернуться к прежней активности.

Наиболее распространенное осложнение гриппа – это пневмония. Пневмония может иметь первичную гриппозную вирусную, вторичную бактериальную или смешанную вирусную и бактериальную этиологию.

Первичная гриппозная вирусная пневмония встречается относительно редко, но протекает тяжелее других легочных осложнений. Она начинается как острый грипп, симптомы которого не утихают, а, напротив, неумолимо прогрессируют, сопровождаясь стойкой лихорадкой, одышкой и цианозом. Мокроты мало, но она может содержать кровь. На ранних стадиях заболевания симптомы немногочисленны. В более далеко зашедших случаях появляются диффузные хрипы. Наиболее предрасположены к развитию первичной гриппозной вирусной пневмонии лица, страдающие заболеваниями сердца, в частности стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Однако пневмония может развиться и у исходно здоровых молодых людей, а также у больных пожилого возраста с хроническими расстройствами функции легких. При некоторых эпидемиях гриппа риск развития первичной гриппозной пневмонии был повышен у женщин в период беременности.

Вторичная бактериальная пневмония представляет собой осложнение, при котором бактериальная инфекция развивается после кажущегося выздоровления больного. При этом через 2–3 дня после затухания признаков острого гриппа состояние больного улучшается, а затем вновь появляется лихорадка, сопровождаемая клиническими симптомами бактериальной пневмонии – кашлем, образованием гнойной мокроты.

Наиболее часто причиной бактериальной пневмонии служат микроорганизмы, способные заселять носоглотку и вызывать инфекционный процесс при ослаблении защитных механизмов системы бронхов и легких. Вторичная бактериальная пневмония чаще всего возникает у групп высокого риска: с хроническими заболеваниями легких и сердца и у лиц пожилого возраста. Вторичные бактериальные пневмонии хорошо поддаются воздействию антибиотиков, особенно если лечение начато своевременно.

Однако наиболее часто из всех пневмонических осложнений, возникающих во время вспышки гриппа, встречается смешанная вирусная и бактериальная пневмония, характеризующаяся чертами как первичной, так и вторичной пневмонии, описанных выше. При этом острое заболевание постепенно прогрессирует, но может произойти и временное улучшение состояния больного, вслед за которым вновь происходит его ухудшение. Смешанные вирусные и бактериальные пневмонии возникают прежде всего у лиц с хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Кроме легочных осложнений гриппа, может развиться целый ряд внелегочных осложнений. Серьезным осложнением гриппа В и в меньшей степени гриппа А является синдром Рея. Он возникает, как правило, у детей в возрасте от 2 до 16 лет через несколько лет после обычного, ничем не примечательного течения вирусного заболевания. Синдром Рея характеризуется появлением тошноты и рвоты в течение 1–2 дней, после чего развиваются изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения сознания, варьирующие от сонливости до комы, а иногда делирий и судороги. Температура тела у детей обычно не повышается, и изменений со стороны спинно-мозговой жидкости нет. Смертность при этом заболевании связана со степенью нарушения сознания при госпитализации и за последние годы снизилась с более чем 40 % при первом описании синдрома до 10 %, что свидетельствует о совершенствовании методов ранней диагностики и лечения отека мозга.

Имеются сообщения об отдельных случаях миозита (воспаления мышц), осложнивших течение гриппозной инфекции. Несмотря на то миалгии (мышечные боли) очень распространены при гриппе, настоящий миозит встречается редко. У больных с острым миозитом чрезвычайно высока чувствительность пораженных мышц, чаще всего мышц нижних конечностей. Они испытывают невыносимую боль даже при таком легком прикосновении, как прикосновение постельного белья. В наиболее тяжелых случаях наблюдаются отек и дряблость мышц.

Кроме осложнений, затрагивающих специфические системы органов, описанных выше, каждая вспышка гриппа выбирает определенные группы лиц высокого риска (лица пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями), у которых развитие инфекционного процесса сопровождается прогрессивным ухудшением функции сердечно-сосудистой системы, легких и почек, приводя в ряде случаев к необратимым изменениям и смерти. Эти летальные исходы включаются в общий счет смертности, сопровождающей вспышки гриппа А.

В острый период заболевания лабораторная диагностика основана на выделении вируса из материала мазка из глотки, смывов из носоглотки или из мокроты.

При неосложненном течении гриппа рекомендуется симптоматическое лечение – устранение головной боли, миалгии и лихорадки с использованием парацетамола или препаратов салициловой кислоты. Однако следует избегать применения последних у детей моложе 16 лет, так как установлена взаимосвязь между приемом ацетилсалициловой кислоты и последующим развитием синдрома Рея. Применение противокашлевых препаратов, содержащих кодеин, показано лишь в тех случаях, когда кашель причиняет значительное беспокойство больному. Следует сохранять постельный режим, поддерживать адекватную гидратацию (насыщение организма жидкостью) во время острой фазы заболевания. Возвращаться к исходной активности следует постепенно, только после того, как заболевание разрешится, особенно в случае тяжелого его течения.

Лечение при бактериальных осложнениях острого гриппа, таких как вторичная бактериальная пневмония, проводится противобактериальными препаратами.

Наиболее крупной мерой профилактики гриппа, предпринятой общественным здравоохранением, является использование гриппозной вакцины. В настоящее время эти вакцины получают из вирусов гриппа А и В, циркулировавших во время предыдущей эпидемии гриппа. Если полученная вакцина и циркулирующий в момент последующей эпидемии вирус близки по антигенной структуре, то можно ожидать, что вакцина обеспечит защиту 50–80 % населения от заболевания.

Современные вакцины – это высокоочищенные препараты, не вызывающие выраженных побочных реакций. Приблизительно у 5 % вакцинированных лиц наблюдаются небольшое повышение температуры тела и умеренные системные симптомы в течение 8—24 ч вакцинации, а у 30 % – покраснение или повышение чувствительности в месте введения вакцины. Поскольку вакцинный штамм получают с использованием куриных эмбрионов, лицам, у которых имеется истинная гиперчувствительность к продуктам птицеводства, в частности к куриным яйцам, следует проводить десенсибилизацию либо воздерживаться от введения вакцины.

Рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа лиц с хроническими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также лиц, проживающих в приютах и других учреждениях, обеспечивающих постоянный уход. В обязательном порядке следует вакцинировать медицинских работников, контактирующих с пациентами высокого риска. Целесообразно вакцинировать также в целом здоровых людей в возрасте старше 65 лет, лиц, страдающих хроническими нарушениями обмена веществ (включая сахарный диабет), дисфункцией почек, анемией, иммуносупрессией или астмой. Поскольку вакцины, поступающие в продажу, являются инактивированными, их можно без опасений вводить пациентам с нарушениями иммунной системы. Противогриппозная вакцинация не сопровождается также усугублением имеющихся расстройств нервной системы, таких как рассеянный склероз. Вакцинацию следует проводить ранней осенью до возникновения вспышки гриппа и повторять ежегодно для поддержания иммунитета против наиболее часто встречающихся штаммов вируса гриппа.

Амантадин и ремантадин также эффективны при профилактике гриппа А. Было установлено, что в 70–90 % случаев эти препараты позволяют предотвратить возникновение заболевания. Наиболее целесообразно применение амантадина или ремантадина для профилактики гриппа у лиц с высоким риском, которым не проводилась противогриппозная вакцинация или если ранее вводимая вакцина была неэффективна вследствие антигенных изменений у циркулирующего вируса. Если вакцинация проводится во время вспышки, то одновременно с инактивированной вакциной можно вводить амантадин, поскольку он не препятствует формированию иммунного ответа организма на введение вакцины. Кроме того, имеются данные о том, что защитное действие амантадина и вакцины может складываться (аддитивное действие). Амантадин также использовали для профилактики внутрибольничных вспышек гриппа А. С профилактической целью прием амантадина или ремантадина следует начинать сразу же после обнаружения активности гриппа А и продолжать ежедневно на протяжении всей вспышки. Доза для взрослых составляет 200 мг в сутки. Однако больным с почечной недостаточностью и лицам пожилого возраста дозу амантадина необходимо уменьшить.