Энциклопедия клинической хирургии

Реанимация

Реаниматология – наука, изучающая закономерности угасания жизненно важных функций организма человека, их восстановление и поддержание. Реанимация – оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти, проведение интенсивного лечения органов и систем органов, угасающих и угрожающих жизни. Реанимационные мероприятия проводятся на месте происшествия, в пути следования на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи. В современных лечебных учреждениях, как правило, имеются отделения реанимации и интенсивной терапии. Они располагаются вблизи с операционно-перевязочным блоком, оснащаются аппаратами искусственного дыхания, контрольно-диагностической аппаратурой, лечебными средствами, запасами крови и кровезаменяющих жидкостей, дыхательными и метаболическими средствами, мониторными системами, радиометрическими средствами, средствами катетеризации сердца. Регулируют водно-электролитный обмен, функции печени и почек и др. Проводится патогенетическая терапия, оказывается первая медицинская помощь. Производится остановка кровотечения наложением жгута или (на короткое время) пальцевым прижатием артериального сосуда к кости. Венозное кровотечение останавливается приданием конечности возвышенного положения или наложением на рану давящей повязки.

При переломе костей накладывается иммобилизующая повязка из подручных средств. При наличии боли вводятся обезболивающие средства.

При ранении грудной клетки на рану укладывается целлофановый мешочек и туго фиксируется бинтом.

Больные с сотрясением головного мозга нуждаются в покое.

Все эти средства являются профилактикой серьезных осложнений, которые могли бы потребовать реанимационных мероприятий.

Не меньшее значение имеет срочность эвакуации пострадавших на этап квалифицированной помощи, где и проводятся, если в этом есть необходимость, реанимационные мероприятия.

Операция

Кровотечение и переливание крови

Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. Оно может быть артериальным, венозным и паренхиматозным, а также наружным, если кровотечение во внешнюю среду, и внутренним, если оно в полости или в мягкие ткани. Кровотечение может быть первичным, если оно последовало тотчас же после ранения, и вторичным, когда после ранения сосуд затромбировался, но повысившееся давление крови выбросило тромб, и возобновилось кровотечение.

Наиболее быстрым и опасным является артериальное кровотечение. Кровь при этом алая, выбрасывается пульсирующей струей.

Венозное кровотечение темно-красного цвета, вытекает из раны непрерывной струей. При ранении крупных вен в них может засосаться воздух, и наступит воздушная эмболия, в том числе и легких, опасная для жизни. Паренхиматозное кровотечение возникает при ранении внутренних, паренхиматозных, органов (таких как печень, селезенка, почки, легкие и др.). Самопроизвольная остановка данного кровотечения происходит очень долго, и то из-за способности крови к свертыванию, образованию тромбов и закупорке поврежденных сосудов. При повышении давления в кровеносном сосуде тромб может выскочить, и откроется уже остановившееся кровотечение. Оно носит название вторичного кровотечения.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Временная остановка кровотечения производится на месте происшествия, на время доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Приемов временной остановки несколько, в зависимости от вида кровотечения. При артериальном кровотечении производят прижатие сосуда на протяжении, т. е. выше места кровотечения; наложение жгута и т. д. Если кровотечение венозное, то на рану накладывается давящая повязка или конечности придают возвышенное положение.

Прижатие артерии на протяжении является самым распространенным методом временной остановки артериального кровотечения. Применяется чаще всего на конечностях. При наличии знаний по топографии артерий метод легко выполним, надежен, не нарушает асептики раны.

Прижатие артерии к кости производится в строго определенных топографо-анатомических точках. Но палец удержать на артерии длительное время не представляется возможным.

Сонную артерию можно прижать к поперечному отростку VI шейного позвонка. Это на середине длины грудино-ключичной мышцы с внутренней стороны. Подключичную артерию придавливают к первому ребру у наружной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы. Подмышечную артерию прижимают кулаком к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию придавливают к плечевой кости, на середине ее длины, у внутреннего края двуглавой мышцы. Бедренную артерию кулаком или коленом прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости на середине пупартовой связки – линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с симфизом.

Наложение жгута – достаточно надежное средство для остановки артериального кровотечения. Пользуются в основном эластическим жгутом Эсмарха в модификации. Резиновый жгут уплощенный, длиной 1,5 м, шириной до 4–5 см. Жгутом останавливают кровотечение из конечностей.

Техника наложения жгута. Дистальная часть конечности поднимается вверх. Венозная кровь устремляется в центральном направлении. На место наложения жгута на конечности накладывается матерчатая ткань. Затем жгут растягивается и окружает конечность 2–3 раза. Жгут накладывается выше раны, но ближе к ней. Его нельзя накладывать слишком туго, ибо это вызывает нестерпимую боль и может раздавить нервный ствол, что вызовет паралич конечности. Но нельзя накладывать и слишком слабо, это лишь усилит кровотечение за счет застоя венозной крови в дистальной части конечности. Если после наложения жгута пульс в периферической части конечности отсутствует, то он наложен правильно.

На поврежденной конечности жгут должен находиться не более 2 ч. Если больной за это время не доставлен в больничную базу, то жгут ослабляют на 20–30 мин и опять затягивают. После наложения жгута под него кладется записка с фамилией, именем и отчеством, временем наложения жгута. Раненые со жгутом в больницу отправляются в первую очередь.

Как уже упоминалось, при венозном кровотечении кровь вытекает сплошной струей. Она темно-красного цвета. Это кровотечение останавливается в основном механическим способом. Конечности придают приподнятое положение, или производят тампонаду раны, или накладывают давящую повязку.

При наличии минимальной возможности на кровоточащий сосуд накладывается лигатура. Под сосуд подводится нить или шелк и затягивается. Это самый надежный способ остановки кровотечения.

Окончательно кровотечение, особенно артериальное и паренхиматозное, останавливается в больничных условиях. Поврежденный сосуд либо перевязывается в ране, либо на протяжении, т. е. вблизи раны. Это так называемая механическая остановка кровотечения.

Но при необходимости могут быть применены физические, химические и биологические способы остановки кровотечения.

К физическим способам относят применение высокой температуры или холода. Высокая температура применяется в виде прижигания кровоточащего места, электрокоагуляция – в виде электроножа, используется и воздействие горячими салфетками (60 °C) с раствором поваренной соли.

Химические средства остановки кровотечения подразделяются на внутренние и наружные. Внутренние препараты вызывают сокращение кровеносных сосудов (препараты спорыньи – эрготин п/к, гидрастис по 35 капель внутрь, адреналин 0,5 п/к; 10 %-ный раствор хлористого кальция по 1 ст. л. 3 раза в день или внутривенно по 5–10 мл).

Паренхиматозные кровотечения ни механическим, ни физическим способами не останавливаются. Поэтому прибегают к химическому и биологическому способам остановки кровотечения. Из биологических хороню останавливает паренхиматозные кровотечения подкожное введение нормальной лошадиной сыворотки в объеме 20–40 мл. Если ее не окажется, то можно ввести лечебную сыворотку (противодифтерийную, противостолбнячную и др.) в этом же объеме. Кроме того, мощным свертывающим свойством обладает витамин К (викасол) в 0,3 %-ном растворе 5 мл внутримышечно.

Хорошим средством, повышающим свертываемость крови, является переливание крови малыми дозами (50–150 мл). Во время операции к кровоточащему паренхиматозному органу подшивают пряди сальника, фибринные пленки и др.

Кровотечение считается опасным, если оно составило у взрослого человека 1000–1200 мл. Существенную роль играет время кровотечения: чем короче, тем опасней. Такое может случиться при повреждении крупной артерии. При повреждении вены такой объем крови потеряется в более продолжительное время.

Признаки кровотечения: жажда, непременное желание пить, сухость губ и слизистых ротовой полости, нарастающая слабость, потемнение в глазах, головокружение, иногда потеря сознания. Больной бледен, лицо покрыто холодным потом, пульс частый и слабый, иногда не прощупывается. Если кровотечение продолжается – появляются одышка, судороги, расширяются зрачки, наступает смерть. Причинами смерти в данном случае являются недостаточное количество крови, плохое кровоснабжение мозга, сердца и других органов, резко нарушается газовый обмен, нарастает дефицит кислорода.

Если же кровотечение остановили, то больному дают пить, то же делают и в пути следования в больницу. В стационарных условиях пострадавшим переливают внутривенно кровь, физиологический раствор и 5 %-ный раствор глюкозы подкожно и внутривенно.

Переливание крови является одним из методов лечения. Оно стало возможно только после открытия совместимости крови. Разработаны методы хранения и консервации крови.

По агглютинационным свойствам кровь разделяется на 4 группы: 0αβ (I), Аβ (II), Вα (III) и AB0 (IV).

Реакция агглютинации произойдет в том случае, если агглютинины сыворотки (α и β) соединятся с агглютининогенами эритроцитов (А и В). Но это случится только тогда, если агглютинины сыворотки реципиента встретятся с одноименным агглютининогеном эритроцитов донора, например агглютинин а с агглютининогеном А или агглютинин β с агглютинином В.

В связи с тем что кровь 0(I) агглютиногенов не содержит, она не может агглютинироваться с кровью других групп. Кровь этой группы можно перелить всем пациентам (универсальный донор), но она содержит агглютинины аир. Таким образом, человеку с первой группой крови можно перелить кровь доноров 0(I) группы крови. Вторую А(II) нельзя, потому что встретятся агглютиноген А с агглютинином α; третью В(III) нельзя, так как встретятся В и Р; четвертую нельзя – встретятся AB(IV) с агглютининами α и β.

Реципиенту А(II) можно перелить кровь 0(I) и А(II), ибо кровь одноименной группы перелить можно. Реципиенту В(III) можно перелить кровь 0(I) как кровь универсального донора и одноименную кровь В(III); кровь AB0 (IV) можно перелить только реципиентам AB0 (IV). Но люди с AB0 (IV) могут принять кровь любой группы, потому что их сыворотка крови не содержит агглютининов.

Определение групп крови

Наиболее надежным методом определения групп крови является двойная реакция, т. е. определение по стандартным сывороткам (прямая реакция) и определение группы сыворотки исследуемой крови с помощью стандартных эритроцитов (обратная реакция). Чаще всего пользуются прямой пробой. Для взятия крови необходимы игла Франка, стерильная вата, спирт, пипетки, пробирки, штатив для пробирок, спиртовка.

Для определения группы крови готовят:

1) стандартные сыворотки 0(I), А(II), В(III);

2) предметные стекла или фарфоровую тарелку;

3) стаканчик или штатив для ампул сыворотки;

4) физиологический раствор;

5) йод, спирт, вату, 4 пипетки, 3 стеклянные палочки, 3 стаканчика.

Температура помещения должна быть в пределах 15–25 °C, и требуется хорошее освещение.

Сыворотки в ампулах хранятся при температуре не выше 20 °C, с пометкой о сроке годности, групповой принадлежности. Сыворотка должна быть специфичной и определенного титра.

На предметное стекло или на тарелку наносят по крупной капле стандартных сывороток 0(I), А(II), В(III) групп на помеченные места. Для каждой сыворотки берут отдельную пипетку. III или IV палец, обработанный спиртом, прокалывают иглой Франка, полученную кровь стеклянной палочкой капают рядом с каплями сыворотки. Кровь и сыворотки смешивают разными стеклянными палочками и наблюдают в течение 5 мин.

Через 3 мин после смешения капель к ним добавляют по 1 капле физиологического раствора, затем дают окончательное заключение. Если сыворотка прозрачная, бесцветная или равномерно окрашенная, лаковая, то агглютинации нет. Если образуются комочки красного цвета, то произошла агглютинация.

Если агглютинация не обнаруживается ни в одной из капель, то кровь 0(I), если агглютинация в 0(I) и В(III) группах, то кровь А(II); если агглютинируется с 0(I) и А(II) группами и не агглютинируется с кровью В(III) группы, то кровь В(III) группы; если агглютинируется со всеми тремя группами, то кровь AB (IV) группы.

Резус-фактор. В крови абсолютного большинства людей (85 %) имеется антигенный резус-фактор, они являются резус-положительными, а 15 % людей этого резус-фактора не имеют, они резус-отрицательными.

Антитела против этого фактора появляются в том случае, если повторно переливается резус-положительная кровь резус-отрицательному реципиенту или резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом. В ответ образуются и накапливаются резус-антитела. Повторные переливания могут вызвать тяжелую реакцию с сомнительным исходом. Поэтому перед переливанием крови у всех больных выясняют, не переливалась ли когда-либо кровь и какова была реакция на переливание; у женщин – не было ли выкидышей или мертворожденных детей. Тогда определяют чувствительность к резус-фактору. Берут в пробирку 2–3 мл крови реципиента (без цитрата), после свертывания ее центрифугируют и получают сыворотку реципиента. 2 капли этой сыворотки и 1 каплю крови донора смешивают в чашке Петри, ставят на водяную баню с температурой воды 42–45 °C на 10 мин.

Если образуется агглютинация, то кровь переливать нельзя. Данному реципиенту показано переливание резус-отрицательной крови. При отсутствии агглютинации переливается совместимая кровь.

Совместимость крови. Прежде чем начать переливание крови, надо провести пробу на совместимость. При этом капля сыворотки больного смешивается с каплей переливаемой крови. Если агглютинация отсутствует, то кровь считается совместимой. Также проводится проба на биологическую совместимость. Перед началом переливания крови больному в вену вводят 10–15 мл крови и ждут 5 мин. Потом еще вводят 10–15 мл; если не появляются озноб, рвота, боли в пояснице, холодный пот, падение пульса и давления, то переливание продолжается. Перелитая в организм человека кровь оказывает замещающее действие, особенно при кровотечении и шоке. Повышается артериальное давление, улучшается кровообращение, повышается дыхательная функция крови. В донорской крови находятся белковые фракции, гормоны, плазма и другие вещества. В результате переливания повышаются обмен веществ, свертываемость крови, возбуждаются рефлекторные механизмы ангиорецепторов, повышается тонус кровеносных сосудов. Переливание крови по своему действию на организм человека выше всех ныне существующих лекарственных средств.

Кровь переливают при предоперационной подготовке обескровленным и истощенным больным, а также с гнойными и септическими процессами, анаэробной инфекцией, гемолитической анемией, авитаминозе.

Осложнения. Начинающиеся осложнения проявляются следующими признаками: резко ухудшается общее состояние, отмечаются стеснение в груди в виде сжимающих болей, головная боль, боли в животе и пояснице, появившиеся после вливания нескольких миллилитров крови. Эти признаки говорят о несовместимости переливаемой крови. Переливание тотчас прекращают. Появление тех же признаков через 30–40 мин после переливания крови говорит о резус-несовместимости крови. Развивается гемолитический шок. Необходимо срочно перелить одногруппную кровь, а при резус-несовместимости переливают резус-отрицательную кровь одногруппную. Больного необходимо согреть, под кожу ввести 1 мл 1 %-ного раствора морфия, внутривенно – глюкозу, per rectum – физиологический раствор капельно.

Способы переливания крови

Возможно самопереливание крови, если она излилась в стерильные полости (грудную, брюшную) и с момента кровоизлияния прошло не более 48 ч. Кровь из полости собирают, фильтруют через марлю или мелкое ситечко. На 100,0 крови добавляют 5,0 4 %-ного раствора лимоннокислого натрия, и вводят внутривенно.

Предварительно определив группу крови и резус-фактор, можно перелить кровь от донора реципиенту (прямое переливание), или от донора берется кровь в сосуд, обрабатывается коагулянтами и из сосуда переливается больному (непрямое переливание).

Непрямой (цитратный) способ переливания крови с добавлением лимоннокислого натрия наиболее распространен.

Роль медицинской сестры при переливании крови

Ее роль при переливании крови чрезвычайно важна. Она обязана следить за правильностью хранения крови, вести учет ее запасов, вовремя подавать заявки, составлять анкеты на испорченную кровь, аккуратно вести журнал переливания крови и т. д.

Донорство. Донорство в России является почтенным делом. Кровь берут у здоровых людей (донор) и переливают с лечебной целью больным (реципиентам). Взятая у донора кровь исследуется на ВИЧ-инфекцию, сифилис, туберкулез, малярию, чтобы не перенести эти инфекции больному человеку. Кровь берется только у людей 20–40-летнего возраста.

Перед забором крови донорам предлагают легкий завтрак, а по взятии крови выдаются сытный обед и денежная компенсация.

Противопоказаниями к забору крови являются наличие одного из вышеперечисленных заболеваний, лихорадочное состояние, беременность, особенно второй половины.

Забор ведется в лежачем положении донора. После взятия крови он должен иметь спокойный отдых не менее 30 мин.

Показания и противопоказания к переливанию крови.

К показаниям относят:

1) замещение потерянной крови (субституция);

2) активация защитных сил организма (стимуляция);

3) уменьшение интоксикации организма;

4) повышение свертываемости крови для остановки кровотечения. Противопоказания:

1) тяжелые нарушения функций печени и почек (острый гепатит, острый нефрит);

2) декомпенсация сердечной деятельности;

3) заболевания легких с застоем в малом круге кровообращения;

4) аллергические состояния (острая экзема, бронхиальная астма);

5) активный туберкулез в стадии инфильтрата.

Техника переливания крови

Берут кровь и определяют ее на индивидуальную совместимость с кровью реципиента. Для этого капля крови донора смешивается с каплей крови реципиента.

Пригодная для консервирования кровь разделяется на 2 слоя: нижний слой – осевшие форменные элементы крови, а верхний слой – жидкая часть крови (плазма), прозрачная или светло-желтого цвета.

Если начинается гемолиз, то между эритроцитами и плазмой появляются кольца розового цвета. Гемолиз имеет место в том случае, если начинается распад эритроцитов и кровь становится не пригодной для переливания. Столб крови равномерно красный.

Кровь становится также непригодной, если она инфицирована. При этом проявляются муть, хлопья в плазме.

Плазма в пригодной для переливания крови, отделившись от эритроцитов, не должна быть розового цвета (гемолиз). В ней не должно быть хлопьев, пленок, в крови не должно быть сгустков. Плазма над эритроцитами прозрачного, янтарного цвета. Равномерное помутнение плазмы бывает от присутствия в ней мельчайших капелек жира («сытая кровь»), что не является препятствием к переливанию.

Вынутую из холодильника кровь сначала согревают до комнатной температуры, затем ставят в сосуд с теплой водой и, подливая подогретую воду, доводят ее до 38–39 °C.

В стандартную банку через пробку проводят 2 иглы: одну (длинную) – до дна банки, другую (короткую) – ниже пробки на 1–2 см. Если же пробка стандартная, то в нее впрессованы стеклянные трубки: одна длинная, другая короткая. На короткий отрезок стеклянной трубки надевают стерильную резиновую или полихлорвиниловую трубку. Банку переворачивают вниз горлышком и монтируют на подставку. На резиновую трубку накладывается зажим.

Кровь можно переливать струйно, свободно и под давлением, а также капельно, венепункцией и венесекцией, внутривенно или внутриартериально. Можно переливать и внутрикостно.

После переливания крови больного транспортируют в палату на каталке, перекладывают в постель, где он должен лежать не менее 2–3 ч. Медицинская сестра должна следить за функцией жизненно важных органов, при ознобе укрывают дополнительной одеждой, к ногам прикладывают грелки, по показаниям вводят сердечные средства. С приемом пищи воздерживаются на 1–2 ч. На следующий день сдаются на анализ моча и кровь.

Кровозамещающие жидкости

Кровозамещающие жидкости, к которым относятся плазма и сыворотка крови, применяются при шоке разной этиологии, кровотечениях, интоксикациях, обезвоживании и сгущении крови.

Одной из составляющих кровозамещающих жидкостей является нативная плазма. К ней относится верхний слой емкости стабилизированной крови.

Если кровь свернется или она дефибринирована, то, удалив все это, совместно с осевшими форменными элементами, мы получим сыворотку крови.

Как плазма, так и сыворотка содержат белковые вещества, антитела, гормоны и т. д. Плазма и сыворотка могут консервироваться в жидком или в высушенном состоянии. Срок их годности длится месяцами.

Из гидролизатов белков, содержащих смеси аминокислот, следует упомянуть о гидролизине, белковом гидролизате ЦОЛИПК, аминопептиде и др.