Нейропсихолог в реабилитации и образовании

Для решения поставленных в исследовании задач применена методика выбора картинки в соответствии со звучащим словом, которая имеет несомненное преимущество перед вербальными методиками, так как исключает участие в эксперименте нарушенной устной речи больных. Методика нами модифицирована и была составлена таким образом, что позволяла изучить влияние на понимание слова тех его параметров, которые отмечались в изученной литературе: звукового и семантического состава, отнесенности слова к определенной грамматической категории, его длины и частотности. Участие в эксперименте больных с различными формами афазии позволило исследовать влияние на понимание слова специфических особенностей каждой формы афазии. Вербальный материал эксперимента состоял из групп слов, при этом каждая группа включала в свой состав: 1) тестовое слово, 2) слово, семантически близкое к тестовому, 3) слово, фонологически близкое к тестовому, 4) слово, не связанное с тестовым ни по звучанию, ни по значению (нейтральное). Между связанными определенным образом словами не должно было наблюдаться других связей. Все слова одной группы относились к одной грамматической категории и имели одинаковую длину – количество слогов и морфем. Все слова одной группы относились к среднечастотным. Имеющиеся различия в нарушении понимания слов позволили оценить роль и этого параметра при анализе результатов. Для нашего эксперимента мы выбрали 25 групп существительных и 10 групп глаголов (всего 140 слов). Среди вербальных стимулов были односложные, двусложные и трехсложные слова.

В I серии эксперимента мы ставили перед собой задачу выявления механизмов и структуры нарушения понимания отдельного слова при различных формах афазии. Были подобраны картинки, соответствующие тестовому слову каждой группы. Эксперимент I серии состоял из 2 опытов: на понимание существительных и на понимание глаголов. Процедура эксперимента в I серии была следующей: испытуемый должен был производить выбор из двух стимулов – перед ним на столе лежала картинка, соответствующая тестовому слову, и пустая карточка. Психологический смысл пустой карточки заключается в материализации возможного отсутствия картиночного аналога звучащему слову. Наличие пустой карточки снимает элемент неуверенности при ответе, организует поведение больного. Испытуемому предъявлялись слова соответствующей группы на слух. Затем менялась картинка и предъявлялись слова следующей группы в случайном порядке.

Во II серии эксперимента перед исследованием ставились специальные задачи: 1) изучение влияния расширенного зрительного поля (количества картинок) на понимание отдельного слова при афазии, 2) исследование характера семантических замен. Был использован тот же вербальный материал, что и в I серии, только соотнесение звучащего слова испытуемым приходилось производить с 5 зрительными стимулами – четырьмя картинками в соответствии с четырьмя словами группы и пустой карточкой, то есть перед испытуемым помещались на столе 4 картинки и пустая карточка, затем пo очереди произносились все 4 слова группы, фиксировалась правильность выбора картинки – понимания слова.

Измерялось нарушение понимания слова в обеих сериях по двум критериям: с помощью секундомера отмечалось латентное время реакции (время понимания), проводился подробный количественный и качественный анализ допускаемых ошибок.

В эксперименте приняли участие 63 испытуемых: 20 взрослых здоровых испытуемых (2 контрольные группы по 10 человек) и 43 больных с афазией. I контрольная группа испытуемых участвовала в отборе методического – вербального и картиночного материала. Все слова и картинки, которые вызвали сомнения у данной группы испытуемых, были исключены из методики. Больные с афазией на основании нейропсихологических заключений были разделены на 6 групп: 5 испытуемых с динамической афазией, 7 – с эфферентной и 9 – с афферентной моторными афазиями, 6 – с сенсорной, 10 – с акустико-мнестической и 6 – с семантической афазиями.

В ходе эксперимента было обработано 29 680 ответов. Анализ полученных результатов позволил выделить несколько типов ошибок: грубые ошибки понимания – парагнозии без видимой связи с тестовым словом, литеральные и вербальные парагнозии. При обработке полученных данных подсчитывалось среднее время понимания слова, индексы нарушения понимания слова, удельный вес каждого типа ошибок. Для изучения статистической достоверности различий между полученными рядами данных использовался критерий Уайта, который применяется для оценки несопряженных наблюдений количественных признаков в выборках как одинакового, так и разного объема.

Полученные данные показали, что для контрольной группы испытуемых эксперимент не представляет никаких трудностей, испытуемые этой группы не допускали ошибок понимания, время понимания в обеих сериях не превышало одной секунды.

Нами было выявлено нарушение понимания слова при динамической афазии. Ошибки в основном допускались при понимании тех слов, которые обозначают действия (глаголов), при этом подавляющее большинство ошибок носило характер вербальных парагнозий. Влияние длины слова на его понимание при динамической афазии не было выявлено в нашем эксперименте. Известные при данной форме афазии дефекты устной речи, такие как нарушение активного высказывания, «глагольная слабость», сочетаются с негрубыми, но отчетливыми трудностями понимания отдельного слова.

При эфферентной моторной афазии, центральным механизмом которой является инертность возникающих стереотипов, также выявляется нарушение понимания отдельного слова: отмечаются дефекты понимания как существительных, так и глаголов, но нарушение понимания глаголов выражено отчетливее. На фоне различных типов ошибок, допускаемых испытуемыми этой группы, преобладают вербальные парагнозии. Влияние длины слова на его понимание при эфферентной моторной афазии, так же, как и при динамической, выявлено не было.

Рассматривая те данные, которые были получены в группе больных, страдающих афферентной моторной афазией, мы пришли к выводу, что понимание отдельного слова в данном случае выражено грубее, чем при двух уже рассмотренных формах афазии. В этой группе больных отмечалось нарушение понимания как существительных, так и глаголов, хотя и здесь преобладало нарушение понимания глаголов. При выполнении заданий эксперимента встречались ошибки различных типов: значителен процент литеральных парагнозий, что связано с первичным дефектом, лежащим в основе данной формы афазии – нарушением кинестетического анализа. Однако трудности различения слов, близких по значению, преобладают, видимо, происходят смысловые перестройки, вторично возникающие из-за дезинтеграции всей речевой деятельности больного с афазией. Выраженным оказалось влияние длины слова на его понимание при данной форме афазии: проще всего для понимания двусложные слова, самыми трудными оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога.

Дефекты понимания речи при сенсорной афазии хорошо известны в афазиологии и описаны многими авторами. В нашем эксперименте был еще раз подтвержден этот факт. Было обнаружено, что и испытуемым данной группы труднее понимать глаголы по сравнению с существительными. Хотя здесь процент ошибок фонологического характера очень высок (выше, чем во всех остальных группах), трудности различения близких по значению слов преобладают. Как и при афферентной моторной афазии, больным данной группы труднее всего понимать короткие односложные слова, которые, видимо, несут недостаточную звуковую информацию, не обладая ею в достаточной или же в избыточной степени, что помогает выдвинуть гипотезу о роли значения слова при нарушенном звукоразличении для более точного и быстрого понимания его.

При акустико-мнестической афазии также был подтвержден феномен нарушения понимания слова. Оказалось более выраженным нарушение понимания слов, обозначающих действия, по сравнению со словами, обозначающими предметы. Как и в других группах испытуемых, страдающих афазией, мы получили преобладание вербальных парагнозий, т.е. больным труднее различать слова, близкие по значению. Увеличение длины слова при данной форме афазии приводит к ухудшению его понимания.

В группе больных с семантической афазией также выявилось нарушение понимания речи на уровне отдельного слова. Эти дефекты выражены не так грубо, как, например, при сенсорной или же акустико-мнестической афазиях, но носят отчетливый характер. Больше страдает понимание глаголов. При практическом отсутствии ошибок звукоразличения выявляются вербальные парагнозии. Негрубо выражено ухудшение понимания слова с увеличением его длины.

Во II серии эксперимента был получен следующий основной результат: было обнаружено, что увеличение объема зрительного поля (количества картинок) не приводит к облегчению процесса понимания отдельного слова, как можно было предположить, а затрудняет его, что выражается в увеличении времени понимания. Отметим, что в контрольной группе взрослых здоровых испытуемых не было различий во времени понимания звучащего слова в I и II сериях эксперимента. Характер допускаемых испытуемыми с афазиями ошибок, их абсолютные показатели и распределение по типам не отличаются от тех данных, которые были получены в I серии эксперимента.

Условно разделив вербальные парагнозии, выявленные у больных с разными формами афазии, на ошибки, связанные с «сужением» или же «расширением» значения слова, мы обнаружили у больных с так называемыми «передними» формами афазии тенденцию к «сужению» значения слова, в то время как при «задних» формах афазии отмечалось преобладание «расширения» значения слова.

Таким образом, в ходе нашего исследования было выявлено влияние специфических особенностей разных форм афазии на процесс понимания отдельного слова, что выразилось в характере допускаемых ошибок, их распределении по типам, в степени выраженности процесса нарушения понимания речи. Однако был получен факт существования общих симптомов нарушения понимания слова, которые имеют место при различных формах афазии. К ним относится, во-первых, более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными, что объясняется различной внутренней структурой глагола и существительного и разной их ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия. Глагол является более емкой частью речи с более сложной смысловой структурой, неся на себе свойство предикативности, глагол практически может отождествляться с целым высказыванием. Другим симптомом, общим для различных форм афазии, является нарушение понимания близких по значению слов.

Изучение влияния фактора частотности на понимание слова позволило нам сделать заключение о том, что для фонологического уровня слова этот параметр не играет решающей роли в процессе понимания, но на семантическом уровне влияние частотности выражено отчетливо, что еще раз позволяет говорить о связи частотности слова, прежде всего, с его семантической организацией.

Результаты, касающиеся влияния длины слова на его понимание при афазии, оказались также интересными. Так, при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях увеличение длины слова в нашем эксперименте не оказывало влияния на его понимание. При акустико-мнестической афазии, как и следовало ожидать, увеличение длины слова ухудшает его понимание. При сенсорной и афферентной моторной афазиях самыми трудными для понимания оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога, видимо, несущие слишком малую звуковую информацию для выдвижения гипотезы об их значении в условиях дефицита звукоразличения.

Основные результаты исследования представлены на рис. 1, 2 и 3.

Рис. 1. Средние индексы (У) нарушения понимания существительных и глаголов при разных формах афазии (I серия)

Рис. 2. Распределение удельных весов (D) типов ошибок при разных формах афазии в опыте на понимание существительных (I серия)

Рис. 3. Влияние объема зрительного поля на среднее время понимания слова (tср в сек.) в разных группах больных

Наши данные могут внести определенный вклад в изучение процесса понимания звучащей речи, еще раз обращая внимание исследователей на важную роль моторных (как кинестетического, так и кинетического) звеньев в его структуре. При анализе воспринимаемой человеком звучащей информации необходимо учитывать главенствующую роль ее семантических характеристик, а также то, что частотность слова связана прежде всего с его семантической организацией.

Выделение нарушения понимания отдельного слова как общего для различных форм афазии симптома, на наш взгляд, интересно с точки зрения нейропсихологии, так как позволяет уточнить синдромы различных форм афазии с учетом тех специфических особенностей изученного нами процесса, которые связаны с центральными механизмами, лежащими в основе каждой из форм афазии.

Результаты нашего исследования имеют не только теоретическое значение, позволяя уточнить и углубить представления о механизмах нарушения импрессивной речи при афазии, об иерархии отдельных компонентов слова в процессе его понимания. Наши данные найдут применение в практике нейропсихологической диагностики локальных поражений мозга и реабилитации больных с афазией в ходе разработки новых, более эффективных методов диагностического обследования и восстановительного обучения больных с афазией.

1. Нарушение понимания отдельного слова имеет место при всех исследованных нами формах афазии: динамической, эфферентной и афферентной моторных, сенсорной, акустико-мнестической и семантической.

2. При всех формах афазии выявляются трудности понимания слов, близких по семантическим характеристикам.

3. При всех формах афазии обнаруживается худшее понимание глаголов по сравнению с существительными, что можно объяснить сложной семантической структурой глагола и его особой ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия.

4. Влияние специфических механизмов разных форм афазии на понимание слова выражается в разной степени нарушения изучаемого процесса, а также в распределении различных типов ошибок.

5. Длина слова не влияет на его понимание при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях. Увеличение длины слова отрицательно сказывается на его понимании при акустико-мнестической афазии. При афферентной моторной и сенсорной афазиях наиболее трудны для понимания короткие односложные слова.

6. На уровне звукоразличения параметр частотности значимо не влияет на понимание слова, на уровне выбора значения слова легче всего понимаются слова с высокой частотностью.

Реабилитация речи при афазии

Об одном методе групповой реабилитации больных с афазией

Ж.М. Глозман, Н.Г. Калита, А.А. Цыганок

Нарушение зрительных предметных представлений, проявляющееся в рисунке, как показали исследования Л.С. Цветковой и одного из авторов этой статьи, имеет место у всех больных с афазией независимо от ее формы. Это нарушение выражается в бедности, однообразии зрительных предметных представлений и трудности их актуализации. Была выявлена взаимосвязь между количеством зрительных представлений, которую больные могут самостоятельно вызвать, и величиной их активного словарного запаса [1, 2, 3, 4].

Это подтверждает положение советской психологии о связи речи с внеречевой предметной деятельностью, о связи слова и его чувственной основы [5, 6, 7, 8].

Одна из задач восстановительного обучения, по мнению Л.С. Цветковой, – работа над речью больного не изолированно, а в связи и в системе воздействий на другие психические процессы (память, восприятие, мышление, на личность больного).

В частности, автор считает необходимой работу над упрочением зрительных предметных представлений при всех формах афазии [1].

Разрабатывая теорию и методы групповых занятий с больными, страдающими афазией, Л.С. Цветкова также подчеркивает значение системного воздействия на речевые процессы и, в частности, необходимость опоры на зрительные образы и представления.

Статья депонирована Министерством здравоохранения СССР в 1979 г., УДК 616.89-003, 434.5-085, 851.6. Опубликована на английском языке в 1980 г. Glozman J.M., Kalita N.G., Tsyganok A.A. On one system of methods in aphasic group rehabilitation. // Intern. Journal Rehab. Research, 1980, v.3, # 4, p. 519–526.

Исходя из этого теоретического положения, мы попытались применить метод рисунка на групповых занятиях с больными, страдающими афазией. Мы применили два варианта метода рисунка: 1) рисование и распознавание изображений отдельных предметов в пределах заданной темы; 2) рисование и распознавание изображений отдельных ситуаций.

Групповое занятие, проводимое с применением первого варианта, включало три основные части: 1-я часть – оживление вербальных ассоциаций по предложенной теме. В этой части применялась групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.).

Необходимость этой подготовительной фазы была вызвана тем, что, как уже указывалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов и представлений по типу их сужения, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их расторможения путем оживлений всех возможных вербальных и зрительных связей слова.

Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует, как указывала Л.С. Цветкова, оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций [1, 2]. Например, больной берет серьги, находит на них пробу, показывает ее другим членам группы, что вызывает серию вербальных реакций: «золотые», «это – дорого», «я такие жене» и т.д. На занятиях по теме «медицина» использовались, например, флаконы и облатки с различными лекарствами, бинты, вата, шприц, термометр и др., на занятиях по теме «покупки в магазине» – пакеты, упаковка различных продуктов и т.д. С другой стороны, картинки позволяют расширить отрабатываемый лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывался и использовался лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного было обращено на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбрал ряд картинок с изображением посуды, назвал их, вспомнил (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить. Таким образом, на групповом занятии был закреплен лексический материал индивидуального урока.

Важно подчеркнуть, что метод классификаций позволял принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа могло быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегали к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы.

Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, раздает больным листы бумаги и карандаши, рассаживает их за разные столы и просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). То есть больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия.

Следует отметить, что не для всех больных эта задача была одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывали при этом большие затруднения, иногда отказывались от задания. В таком случае педагог помогал больному, давал дополнительные объяснения, начиная рисунок или выполняя весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывал перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у данных больных появлялась возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы, и педагог сразу же забирал картинки. Как правило, больной давал отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживал ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.

Можно было также наблюдать в динамике групповых занятий увеличение объема зрительных образов, улучшение качества рисунков. Так, например, больной Сем., страдающий выраженной комплексной моторной афазией, в начале цикла занятий, когда в первый раз был применен метод рисования, смог нарисовать лишь четыре предмета на легкую для него и отработанную тему «покупки в продуктовом магазине». Через несколько занятий с применением этого метода он нарисовал уже 11 изображений на тему «транспорт» (рис. 1, а и б).

Рис. 1. Б-й Сем. Темы «Продовольственный магазин» (1а, 13.04.77) и «Транспорт» (1б, 18.04.77).

И, наконец, в третьей части занятия проводилось распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, иными словами, вставала задача распознавания сенсибилизированных изображений, что способствовало закреплению отработанной лексики. При этом больные могли опять пользоваться картинками. То есть, если больной не мог произнести данное слово, но узнал, что было изображено на рисунке, он находил аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользовались также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяла и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи.

Таким образом, при применении этого варианта метода рисунка осуществлялось последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень.

Метод рисунка дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным предлагалось кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым. Затем остальные члены группы должны были расшифровать телеграмму-рисунок, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.