Стресс, выгорание, совладание в современном контексте

1.2. Теоретико-эмпирическое обоснование выделения термина «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию[1]

В истории цивилизации человек всегда сталкивался с угрозой для своего существования, однако именно ХХ век характеризуется резким увеличением количества антропогенных и техногенных катастроф, «горячих точек» в различных регионах планеты; мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека и переживаются вначале как травматический стресс, который впоследствии у части людей вызывает разные проявления посттравматического стресса. Своему возникновению понятие посттравматического стресса обязано анализу, в первую очередь, клинических наблюдений последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий воздействия антропогенных и стихийных катастроф. Итогом этих наблюдений и их последующего анализа явилось выделение специфического для этих случаев психического расстройства, обозначенного как post-traumatic stress disorder – PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе – DSM (American Psychiatric Association…, 1994).

ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР.

За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки – психотравматологию.

В отечественной психологии исследования ПТСР ведутся недавно, и их начало совпадает со временем радикальных переустройств нашего общества. Введение ПТСР в 10-й пересмотр Международного классификатора болезней, в соответствии с которым работают отечественные специалисты, интенсифицировало исследовательские работы в этой области, актуальность которых непрерывно растет в связи с растущим количеством жертв травматического стресса (МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств, 1995; Клиническая психиатрия, 1998; Абабков, Перре, 2004; Тарабрина, 2009).

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными специалистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается соотношений семантических полей понятий «травматический и посттравматический стресс» и зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model). Также остро дискутируются вопросы о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов, о влиянии мозговых нарушений, эффекте стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, о влиянии социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. Несмотря на определенный скептицизм некоторых специалистов, возражающих против выделения ПТСР, количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в последние десятилетия с 7 до 39 (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

В зарубежных исследованиях понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных исследованиях к категории ПТСР обращаются довольно часто; в научно-популярных изданиях используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».

Теоретические основы разделения понятий «стресс» и посттравматический стресс»

Анализ и обобщение теоретических подходов к изучению ПТСР и данных эмпирических исследований позволил Н. В. Тарабриной обосновать необходимость выделения термина «посттравматический стресс» как имеющего самостоятельное психологическое содержание, что позволяет ввести его в научный дискурс психологической науки. Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают, прежде всего, нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию.

Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и, согласно отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина, 2009).

Однако последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и выражается широким континиумом разных форм психической дезадаптации.

Необходимо отметить острую актуальность исследований проблем посттравматического стресса, обусловленную, прежде всего, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, а также потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях. Особой актуальностью обладает необходимость разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Критерии, методы диагностики и эпидемиология ПТСР

Существуют проблемы, связанные с созданием классификаций психиатрических расстройств. Отмечается, что к настоящему моменту усиливаются интегративные тенденции при очередном их пересмотре. В настоящее время готовится пересмотр как МКБ-10, так и DSM – IV.

Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10[2]:

А Больной испытал воздействие стрессорного события или ситуации (как краткое, так и длительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В Больной обнаружил фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующихся со стрессором.

Г Одно из двух:

1) психогенная амнезия, частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

2) стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (МКБ-10. Классификация…, 1995).

К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях, природные и промышленные катастрофы, автомобильные катастрофы, ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.

Выделяются два типа травматических событий: 1) краткосрочное, неожиданное и 2) постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная или пролонгированная травматизация (например: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия). Вначале травма переживается как тип 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает, помимо негативных эмоций, вызванных ситуацией, страх повторения травмы.

Выделяются разные виды ПТСР: устанавливается диагноз «острый ПТСР», когда продолжительность симптомов менее 3 месяцев; «хронический ПТСР», когда симптомы длятся 3 месяца или более; «ПТСР с отсроченным началом», когда прошло, по крайней мере, 6 месяцев между травматическим событием и началом симптомов. ПТСР может развиваться в любом возрасте, включая детский. Обычно симптомы возникают в течение первых трех месяцев после травмы, хотя начало появления симптомов может быть отсрочено на месяцы или даже годы. Часто нарушение сразу совпадает с критериями острого стрессового расстройства (ОСР), возникающего непосредственно вслед за травмой, симптомы которого имеют место в течение 1 месяца после стрессового события.

Методы диагностики ПТСР. Основными методами, применяющимися в ходе обследования для диагностики посттравматических стрессовых расстройств, являются клиническое диагностическое интервью (SCID) и шкала СAPS. SCID включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-4 (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

Шкала клинической диагностики CAPS (Clinical-administered PTSD Scale), применяется, как правило, дополнительно к СКИДу для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации (Тарабрина, 2009).

В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, применяется большой психометрический методический комплекс по результатам заполнения которого можно судить об особенностях психологического состояния у обследуемых субъектов.

Одним из апробированных методов психодиагностического обследования, который может быть использован в экспертнодиагностической работе с лицами, пережившими травматический стресс, являются русскоязычные версии следующих методик (см.: Психология посттравматического стресса, 2007):

1 Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised – IOES-R) широко применяется в исследованиях ПТСР. Она основана на большом количестве наблюдений, опубликованных М. Горовиц синдрома стрессовых реакций и направлена на измерение трех основных сфер ответных реакций на травматический стресс: феномена навязчивых переживаний (вторжение), феномена избегания любых напоминаний о травме и феномена физиологической возбудимости. IOES-R позволяет выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней.

2 Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций – специально разработанная шкала для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию.

3 Опросник депрессивности Бека предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов и позволяет диагностировать состояние депрессивности у обследуемого на текущий период. Эта методика показала свою диагностическую значимость при работе с лицами, принимавших участие в боевых действия и переживших травматический стресс.

4 Опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса) состоит из 90 утверждений, отражающих наличие определенных соматических и психологических проблем у обследуемого. Шкала SCL-90-R используется как инструмент для определения актуального, имеющегося на данный момент симптоматического статуса индивида. Показано, что SCL-90-R хорошо дифференцирует пациентов с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство.

Эпидемиология. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин). Так, Р. Keccлер c соавт., изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин встретились в течение жизни, как минимум, с одним травматическим событием. В работе Р. Кесслера с соавт. (см. таблицу 2) приведены следующие статистические данные (Kessler et al., 1995).

Таблица 2

Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-то из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийства.

В результате широкого обследования населения было обнаружено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов войны во Вьетнаме, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Н. Бреслау с соавт., изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R (Breslau, 1991). X. Резник с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (часто сексуальные и физические нападения); 69 %, женщин подвергались вообще каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР (Resnick et al.,1993).

Ф. Норрис установила, что 69 % из обследованной ею выборки подвергались, как минимум, одному травматическому воздействию на протяжении жизни, 21 % пережили подобные события за последний год и что 7 % – средняя распространенность ПТСР. При этом чернокожие мужчины чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР (Norris, 1992). В нашей стране не проводилось общенационального исследования травмы, однако есть все основания считать, что у нас от посттравматического стрессового расстройства страдает не меньший процент населения.

Коморбидность и факторы риска ПТСР. В многочисленных исследованиях показано, что развившемуся у человека ПТСР, как правило, сопутствуют (т. е. коморбидны) такие психические расстройства как депрессия, дистимия, паническое расстройства и зависимость от психоактивных веществ. Коморбидность при ПТСР является скорее правилом, чем исключением. Данные коллективного исследовательского проекта ПТСР в США показывают, что 91 % ветеранов войны во Вьетнаме с диагнозом ПТСР по сравнению с 41 % группы ветеранов без ПТСР имеют, кроме него, по крайней мере, еще одно психическое заболевание. Аналогичное исследование, проведенное среди населения, т. е. сравнение групп с ПТСР (другой этиологии, чем боевой стресс) и без ПТСР подтверждает эти данные. Однако существенным ограничением для этих исследований является то, что в них нельзя установить, были ли эти расстройства до возникновения ПТСР. Но, даже если коморбидные расстройства возникли после воздействия травматического события, то они своим возникновением усиливают вероятность развития ПТСР. Прояснить природу и причины психопатологических черт при ПТСР невозможно без решения проблемы причин коморбидности психопатологии.