Права граждан при оказании психиатрической помощи

Каковы должностные обязанности врача-психиатра? Независим ли он в своих решениях? Обязан ли врач знать законодательство о правах пациента?

Врач-психиатр выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки и лечения состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведёт меддокументацию. Соблюдает принципы врачебной этики. Руководит работой среднего и младшего медперсонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Определяет показания к виду последующей медицинской помощи: амбулаторной, полустационарной или в условиях стационара; при наличии показаний направить или организовать перевод больного в реанимационное отделение многопрофильной больницы, организовать диагностику, наблюдение, лечение и реабилитацию пациентов, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с клиническими показаниями и уровнем социальной адаптации/ дезадаптации на всех этапах оказания психиатрической помощи; определяет показания к неотложной госпитализации, а в необходимых случаях её организует; осуществляет освидетельствование и госпитализацию больного в недобровольном порядке с соблюдением при этом всех предусмотренных законодательством процедур. Обеспечивает преемственность терапии больных в амбулаторных и стационарных условиях. Разрабатывает (совместно с психологом, специалистом по социальной работе (социальным работником)) индивидуальные комплексные программы психосоциальной реабилитации больных и осуществляет их совместно с указанными специалистами на данном этапе помощи. Организовывает и дифференцированно привлекает больных к различным формам лечебно-трудовой деятельности. Выявляет признаки временной и стойкой (частичной и полной) утраты трудоспособности. Определяет профессиональные ограничения – проводит первичную трудовую экспертизу через клинико-экспертную комиссию (КЭК) с представлением больного на МСЭК. Проводит мероприятия по предупреждению рецидивов и осложнений заболевания, а также предупреждению общественно-опасных деяний пациентов (преемственная связь с диспансером), даёт рекомендации по поддерживающей терапии, трудовые и социально-гигиенические рекомендации больному и его родственникам. Проводит диспансеризацию больных. Оказывает психиатрическую помощь населению при чрезвычайных ситуациях. Проводит санитарно-просветительную работу. Составляет отчёты о своей работе и осуществляет анализ её эффективности.

Врач-психиатр независим в своих решениях и должен руководствоваться только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Отстаивать свою профессиональную независимость – моральное право и долг психиатра. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты. Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону. Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно.[9]

Согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 22 сентября 2004 г. № Rес(2004)10 «О защите прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами» профессиональные стандарты подготовки работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, должны включать приобретение знаний в сфере защиты достоинства, прав человека и основных свобод лиц с психическими расстройствами (ст. 11).

Согласно установленным требованиям[10] врач-психиатр должен знатьКонституцию РФ; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; порядок оказания психиатрической помощи; общие вопросы организации психиатрической помощи (в т. ч. скорой психиатрической помощи), вопросы обеспечения и управления качеством оказания психиатрической помощи, принципы полипрофессионального её оказания, взаимодействия со специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь; основные вопросы общей психопатологии; клиническую картину психических заболеваний, их этиологию и патогенез, принципы дифференциальной диагностики и лечения; симптоматику состояний, требующих неотложной госпитализации, применения методов интенсивной терапии; методы исследования психических больных и, прежде всего, клиникопсихопатологические, возможности инструментальных и специальных параклинических методов диагностики в психиатрии; основы фармакотерапии психических заболеваний, другие методы биологической терапии в психиатрии, основы психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, вопросы диспансеризации и реабилитации психически больных; вопросы судебно-психиатрической и военной экспертизы психически больных; вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны; формы и методы санитарного просвещения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Вправе ли диагноз психического заболевания

устанавливать врач, не являющийся психиатром?

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра, или комиссии врачей-психиатров. Такое правовое регулирование служит одной из гарантий от необоснованной госпитализации и лечения: принятие решения по указанным вопросам без участия лица, имеющего специальное медицинское образование, с позиции Конституционного Суда РФ, не имело бы разумных оснований, фактически приводило бы к лишению граждан, страдающих психическими расстройствами, права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закреплённого в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. При этом использование термина «исключительное право» означает, что при отсутствии мнения врачей-психиатров о необходимости госпитализации лица в психиатрический стационар такая госпитализация невозможна в принципе.[11]

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер. Оно не является основанием для решения вопроса об ограничении лица прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных для лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 20 Закона о психиатрической помощи).

Чем определяются правовой статус и права лица

при оказании ему психиатрической помощи?

Граждане, вступая в правоотношения с медицинской организацией, приобретают статус пациентов. В документах Всемирной организации здравоохранения пациент определяется как «здоровый или больной потребитель медицинских услуг». Согласно Закону об охране здоровья (ст. 2) пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Закон об охране здоровья в ст. 6 устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, который реализуется путём:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медорганизации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учётом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учётом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учётом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медорганизациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медорганизации с учётом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медорганизации.

Перечень прав пациента приведён в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медорганизациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т. ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медорганизации.

Закон не устанавливает каких-либо ограничений указанных прав в зависимости от заболевания (состояния) пациента. Следовательно, правовой статус лица (пациента) при оказании психиатрической помощи определяется, во-первых, общим правовым статусом пациента при обращении за оказанием медицинской помощи и её получении (единым, универсальным перечнем прав всех категорий пациентов).

Во-вторых, он определяется специальным правовым статусом пациента психиатрического учреждения.[12] Эти права сформулированы в Законе о психиатрической помощи: в ч. 2 ст. 5 (применительно к лицам, страдающим психическими расстройствами) и ст. 37 (в отношении пациентов психиатрических стационаров).

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

– уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

– получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учётом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

– психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

– пребывание в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;

– все виды лечения (в т. ч. санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

– оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъёмки;

– приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;

– помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе:

1) получать разъяснения оснований и цели госпитализации, разъяснения прав пациента и установленных в медорганизации правил на языке, которым владеет пациент, о чём делается запись в меддокументации;

2) обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи;

3) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии);

4) встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;

5) исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в т. ч. пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;

6) выписывать газеты и журналы;

7) получать общее образование, в т. ч. по адаптированной образовательной программе;

8) получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи предусматривает также исчерпывающий перечень прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Такими правами являются:

✓ право вести переписку без цензуры;

✓ получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

✓ пользоваться телефоном[13];

✓ принимать посетителей;

✓ иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т. д.) осуществляются за счёт пациента.

Некоторые права пациента вытекают из обязанностей медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь, предусмотренных ст. 39 Закона о психиатрической помощи. В частности, пациент вправе требовать принять меры по оповещению его родственников или иного лица по его усмотрению о его недобровольной госпитализации; требовать обеспечения безопасности нахождения в стационаре; требовать предоставления телефона органа или организации, к которым он намерен обратиться в случае нарушения его прав и др.

В-третьих, правовой статус лица при оказании психиатрической помощи определяется также особым правовым статусом, присущим отдельным группам населения, категориям граждан – несовершеннолетние; лица пожилого возраста; инвалиды; подэкспертные, недееспособные; граждане, подлежащие призыву на военную службу; лица, содержащиеся в ИВС, СИЗО; осуждённые, отбывающие наказание; невменяемые; лица, к которым применены принудительные меры медицинского характера; лица, обладающие неприкосновенностью, иностранные граждане и др. Пациенты (за некоторым исключением) в период избирательной кампании приобретают права избирателей. Объём прав и обязанностей указанных категорий граждан, в т. ч. при оказании психиатрической помощи, имеет свои особенности, вытекающие из норм ряда иных законов.

В-четвертых, он может определяться (корректироваться) исключительным (индивидуальным) правовым статусом конкретного лица.

В-пятых, правовой статус пациента находится в зависимости от способа оплаты оказанной психиатрической помощи: за счёт бюджета, страховых компаний или собственных средств. Платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданско-правового договора, который по смыслу ст. 426 ГК РФ является публичным, т. е. заключаемым коммерческой организацией и устанавливающий её обязанности по оказанию медицинских услуг, которые она осуществляет по характеру своей деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится. При оформлении договорных отношений с конкретной психиатрической клиникой пациент приобретает статус потребителя (пользователя) медицинских услуг в сфере оказания психиатрической помощи. Его права при предоставлении таких услуг будут также регулироваться Законом РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей». Права пациента, вытекающие из заключённого им договора, т. е. совершённой сделки, не переносятся в его отношения с другими психиатрическими организациями, поскольку для этого потребуется совершение иной сделки, по которой сформируется самостоятельное правоотношение с возникновением у лица иных договорных прав.

Потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами, вправе получить копии учредительных документов организации, копию лицензии, требовать оказания услуг надлежащего качества, сведения о расчёте стоимости оказанной услуги и др. Он вправе предъявлять требования о безвозмездном устранении недостатков предоставленных услуг; о возмещении убытков, причинённых неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора; о возмещении понесённых им расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами (в большинстве случаев по своему выбору), о возмещении вреда, причинённого жизни или здоровью, о компенсации морального вреда в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.

При нарушении медицинской организацией предусмотренных договором сроков предоставления услуг пациент вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги, либо потребовать исполнения услуги другим специалистом, либо потребовать соразмерного уменьшения цены за предоставление услуги, либо отказаться от исполнения договора и потребовать полного возмещения убытков. Вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания психиатрической помощи применительно к моменту в развитии психического расстройства, а не только к моменту, установленному договором.

Невосприятие специалистами оказания психиатрической помощи в качестве медицинской услуги, а пациента психиатрической клиники как потребителя такой услуги в силу значительной специфики отношений, возникающих при оказании психиатрической помощи и тем более на возмездной основе (в отличие от оказания иных видов платных медицинских услуг), не позволяет обеспечить надёжный механизм защиты прав, как самого пациента, так и врача-психиатра.

Некоторые новые права пациента записаны в Декларации о правах пациентов в России, принятой I Всероссийским конгрессом пациентов и пациентских обществ (28 мая 2010 г.). Бо́льшую конкретность в рассматриваемом вопросе мог бы обеспечить Федеральный закон «О правах пациента». Его разработка была включена в План законопроектных работ Правительства РФ на 1998 год. Законопроект обсуждался на Парламентских слушаниях. Дальнейшая его судьба нам не известна.

Как пациент при оказании ему психиатрической помощи может получить информацию о своих правах?

Уведомление пациента о его правах входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. Согласно Принципу 12 пациента, находящегося в психиатрическом учреждении, в максимально короткий срок после госпитализации информируют в такой форме и на таком языке, которые ему понятны, о всех его правах в соответствии с настоящими Принципами и внутригосударственным законодательством. Причём эти права и порядок их осуществления пациенту разъясняются. Если и пока пациент не в состоянии понять такую информацию, о правах такого пациента сообщается личному представителю, если таковой имеется и если это уместно, и лицу или лицам, которые могут наилучшим образом представлять интересы пациента и готовы это сделать.

Право пациента на получение информации о своих правах гарантировано п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Абзацем 3 ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи такое право предоставлено всем лицам с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи, а согласно ч. 1 ст. 37 этого Закона – пациентам психиатрических стационаров, включая как находящихся на обследовании, так и госпитализированных в недобровольном порядке. Важно, что на основании ч. 1 ст. 37 Закона о психиатрической помощи пациент вправе не только ознакомиться с информацией, но и рассчитывать на получение разъяснения его прав, о чём делается запись в медицинской документации.

Законом о психиатрической помощи оказались, однако, «обойдёнными» пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым ещё не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение информации о своих правах.

Кроме того предоставление права на информацию о своих правах Закон о психиатрической помощи связывает с началом оказания психиатрической помощи, в то время как Закон об охране здоровья гарантирует пациенту право на получение такой информации уже на стадии обращения за медицинской помощью, что в большей мере отвечает интересам каждого пациента.

В Законе о психиатрической помощи (ст. 39) право пациента на получение информации о своих правах подкреплено обязанностью медицинской организации предоставлять пациенту возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи и создавать иные условия для осуществления прав пациента и его законного представителя. Обычно текст Закона (а чаще всего лишь отдельные его статьи) вывешивается на стенде в доступном для обозрения месте. В некоторых психиатрических учреждениях перечень прав лиц с психическими расстройствами предоставляется пациенту в письменной форме, в частности в виде памятки, буклета.

Следует при этом иметь в виду, что право на получение информации о своих правах и право быть ознакомленным с текстом данного Закона не тождественны по содержанию. Нормы о правах пациента предусмотрены, как уже было сказано, базовым Законом об охране здоровья и другими законодательными актами. Неинформированность о них, как свидетельствует опыт работы НПА России, приводит к нарушениям прав лиц с психическими расстройствами, а также лиц, у которых в ходе обследования психического расстройства выявлено не было. С другой стороны, информация лишь в отношении своих прав не заменяет пациенту весь объём необходимой информации, содержащейся в Законе о психиатрической помощи.

Какие права пациента, страдающего психическим расстройством, нарушаются чаще всего? Каковы перспективы создания службы защиты прав пациентов?

Результаты проведённых мониторингов показывают, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).

Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Во многих больницах телефонные переговоры и посещения родных проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает их конфиденциальность. Причём такие правила вносятся в локальные нормативные акты, которые запрещено нарушать пациенту. Например, согласно Правилам внутреннего распорядка для пациентов, находящихся на стационарном обследовании и лечении в Алатырской психиатрической больнице Чувашии (приложение к приказу от 4 июля 2013 г. № 133)[14], пациент вправе пользоваться телефоном только в отведённое время (с 16 до 17 часов), разговор происходит только в присутствии медперсонала; пациентам запрещается пользоваться сотовыми телефонами и звонить на сотовые телефоны. Такие правила не позволяют пациентам связаться с органами и организациями в их основное рабочее время, изложить ситуацию, требующую немедленного реагирования.