Права граждан при оказании психиатрической помощи
Каковы показания для госпитализации в соматопсихиатрическое отделение?
Порядок оказания как соматопсихиатрической, так и психосоматической помощи в законодательных актах не определён.
В г. Москве, например, порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) регулируется Инструкцией, утверждённой приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 января 2005 г. № 12.
Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отделений для больных с соматической патологией согласно Инструкции являются следующие формы психических нарушений:
1. Соматогенные психозы:
а) интоксикационные психозы;
б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяжные психотические состояния при сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4–5 дня после операции и другие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и психомоторным возбуждением при условии транспортабельности больных.
2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматических заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным находиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация психических расстройств с речевым и двигательным возбуждением). В подобных случаях возможен перевод больных в отделения для больных с пограничными состояниями, если это позволяет степень выраженности соматической патологии.
3. Психические заболевания в сочетании с тяжёлыми соматическими нарушениями, лечение которых может быть осуществлено лишь в условиях многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.
В Инструкции перечислены также противопоказания для направления в соматопсихиатрические отделения.
Какими нормативными актами регулируется работа скорой психиатрической помощи?
Скорая медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями, внесёнными приказами от 2 августа 2010 г. № 586н, от 15 марта 2011 г. № 202н, и от 30 января 2012 г. № 65н).[30]
Выездные бригады осуществляют свою работу в соответствии с Законом о психиатрической помощи, а также Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108. Они организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, ПНД, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.
Основной задачей выездной бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психического расстройства в любом месте пребывания пациента, включая медорганизации. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после его осмотра (освидетельствования, в т. ч. без согласия пациента или без согласия его законного представителя), рекомендацией обращения в ПНД или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке. Кроме того, такая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медперсонала. В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее, чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром[31].
Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.
Выездные бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.
Меры физического стеснения применяются в наиболее щадящих формах, в т. ч. с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Такие меры, как газовые баллончики или наручники не применяются. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале предпринимаются попытки уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. Лишь в отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного его иммобилизация проводится немедленно.
При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружён, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции, которые принимают необходимые меры в соответствии с законодательством.
При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в меддокументацию. Всё перечисленное передаётся под расписку врачу приёмного отделения стационара.
Согласно Положению психиатрические бригады не выдают каких-либо письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медперсоналу психиатрических организаций даются устно.
В столице Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ от 30 июля 2013 г. № 753 «Об организации психиатрической неотложной помощи в городе Москве». Этим приказом утверждён, в частности, Перечень поводов к вызову врача психиатрического отделения неотложной помощи взрослому населению. В этот перечень включены:
1. Состояния психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта, в т. ч. со спутанностью сознания, у пациентов, находящихся на квартире без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.
2. Деменция и другие органические заболевания головного мозга без психотических проявлений, в т. ч. с нарушением сна.
3. Состояния с неврозоподобной симптоматикой на фоне эндогенного заболевания (тревожные состояния, фобии и пр.).
4. Обострения хронических психических расстройств (без грубых расстройств поведения, изменения сознания и дезориентации).
5. Состояния нестойкой ремиссии при шизофрении.
6. Экстрапирамидные расстройства как осложнения нейролептической терапии (дискинезии, акатизия и пр.).
7. Аффективные расстройства лёгкой и средней степени тяжести без психотических проявлений и суицидального поведения.
8. Умственная отсталость с нарушением поведения (при отсутствии непосредственной опасности для себя или окружающих).
Раздел 2
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья
Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана такая информация, гарантированы п. 5
ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.
Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:
1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,
об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;
2) о методах оказания медицинской помощи[32], связанном с ними риске;
3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;
4) о результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту
лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.
В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).
По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:
1) о характере имеющегося у него психического расстройства,
2) о рекомендуемом лечении:
– целях,
– методах, включая альтернативные,
– продолжительности,
– о болевых ощущениях,
– возможном риске,
– побочных эффектах,
– ожидаемых результатах[33].
При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.
Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.
Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.[34]
В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации[35], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.
Закон о психиатрической помощи специально не предусматривает гарантированное п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на выбор лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Это право, впрочем, распространяется на все категории пациентов. Применительно к пациентам, страдающим психическими расстройствами, это право прямо вытекает из положений ст. 7 Закона о психиатрической помощи о представительстве граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Полномочия представителя на получение такого рода информации, а также на получение копий меддокументов должны быть указаны в доверенности, выданной пациентом.
Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 10 июля 2013 г. по делу Nb 11-2043/13) оставила без изменения решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 25 апреля 2013 г., отказавшего в иске М.А.А. к главному врачу ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14 ДЗ г. Москвы» об обязании выдать меддокументы.
М.А.А. пояснил, что находился в больнице на лечении с 23 февраля по 1 марта 2013 г. При выписке ему не был выдан выписной эпикриз. Его отец М.А.С. обратился к главному врачу больницы с просьбой о выдаче ему выписки из истории болезни и копии истории болезни, но ему было отказано.
Судебная коллегия указала, что о выдаче меддокументов письменно истец либо его представитель с надлежаще оформленными полномочиями к ответчику не обращались. Данные, свидетельствующие о нарушении прав истца, отсутствуют.
Вправе ли врач скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья?
Российское законодательство такого права врача, в т. ч. врача-психиатра, не предусматривает.
Однако этическими нормами такая возможность допускается. Так, согласно п. 7 раздела II Кодекса врачебной этики, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза больного необходимо проинформировать предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
Таким образом, если пациент не просто изъявит желание или попросит предоставить ему некоторые сведения, а потребует от врача предоставить ему полную информацию и сделает это чётко без запинок, то врачу ничего не останется, как выполнить свою обязанность, руководствуясь не только требованиями закона, но и этическими нормами.
Право врача по своему усмотрению сокрыть от пациента информацию присутствует в законодательстве некоторых зарубежных стран. Например, Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 г. допускает сокрытие от пациента истинного диагноза. В соответствии с п. 6 ст. 91 Кодекса «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред». В этих случаях, согласно указанной норме, данная информация сообщается его супругу (супруге), близким родственникам или законным представителям. Использование при прогнозировании последствий предоставления пациенту информации таких категорий, как «польза» и «вред», не может в полной мере обеспечить объективность выводов врача.
Несколько более определённые критерии для решения данного вопроса заложены в Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно ст. 20 данного Закона информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется врачом-специалистом пациенту или его законному представителю устно и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объём предоставляемой информации.
Может ли гражданин непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его психического здоровья?
Право доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам определено Конституцией РФ в рамках предусмотренного ч. 2 ст. 24 права каждого на ознакомление с документами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Органы и должностные лица обязаны обеспечить каждому такую возможность.
Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ[36], в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. При этом Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т. ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.[37]
Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[38], и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Данное право пациента предусматривалось ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает нарушаться, в т. ч. и вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.
Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская центральная районная больница им. А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.
Ханзяров указал, что ответчик незаконно, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст. 31 Основ, отказался ознакомить его и избранного им представителя с медкартой амбулаторного больного на имя истца и выдать её копию. Вместо запрошенной информации им выдали выписку из медкарты, с содержанием которой они не согласны.
Представитель ответчика суду пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра больницы. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т. к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.
Суд посчитал требования истца обоснованными. По мнению суда, отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 31 Основ.
Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья гражданина, являются: медкарта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и формы других меддокументов.
Обращения пациентов, составленные в письменной форме, с просьбой о предоставлении медицинской карты для ознакомления в большинстве случаев остаются без ответа и приобщаются к этим медкартам. Тем самым врачи нарушают не только право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами, но и права, установленные законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.
Так, Алексеевский районный суд Белгородской области (решение от 12 июля 2013 г. по делу № 2-433/2013) признал обоснованными и удовлетворил исковые требования Елецкой Е.А к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» о признании действий по непредоставлению информации незаконными. Суд также признал незаконными действия больницы, выразившиеся в непредоставлении ответа на заявления, поданные Елецкой, и обязал больницу предоставить на них ответы.
Елецкая пояснила, что состоит «на учёте» у врача «…». 11 июля 2011 г. она передала врачу 2 заявления, тот расписался в их получении. Однако ответа на них она так и не получила.
Доводы ответчика о том, что указанные заявления больницей не получены, не нашли своего подтверждения. Судом установлено, что у истицы находятся копии заявлений с подписью врача об их принятии, а подлинники заявлений подклеены в амбулаторную карту истицы.
Согласно ст. 2 Федерального закона от 2 мая 2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», граждане имеют право обращаться лично в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций и их должностным лицам. В соответствии со ст. 12 названного закона письменное обращение гражданина рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. Доказательств, которые свидетельствовали бы о даче Елецкой ответов на её заявления, больницей не представлено.
Суд указал, что довод врача больницы о том, что в заявлении указана просьба об ознакомлении с записями из медкарты, однако знакомить пациента с такими записями врач не должен, не является основанием для нереагирования на заявления истицы. Кроме того согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, по его просьбе могут быть предоставлены сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.
Доводы ответчика о том, что истицей нарушен порядок обращения, суд признан неубедительными. Из ответа на заявление Елецкой от 25 февраля 2011 г. следует, что ей было рекомендовано обращаться с письменным заявлением именно к участковому врачу.
Если ознакомление пациента с меддокументами в психиатрическом учреждении всё же допускается, то оно производится, как правило, выборочно. Пациента стараются не знакомить с теми сведениями, которые, по мнению врача, могут вызвать у него те или иные «нежелательные» действия (оспаривание произведённых в карте записей, «выяснение отношений» с родственниками, по инициативе которых пациент оказался в поле зрения врачей-психиатров и т. д.).
Судебная практика также оказывается не на стороне пациента, в особенности, если пациент страдает психическим расстройством и отбывает наказание по приговору суда.
Так, Судебная коллегия Верховного Суда Республики Коми (апелляционное определение от 17 сентября 2012 г. № 33-4152АП/2012) оставила без изменения решение Сыктывкарского городского суда от 10 июля 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Д. к ГУФСИН России по Республике Коми и ФКЛПУ Б-18 о взыскании компенсации морального вреда.
Д. указал, что по прибытии в ФКУ ИК-49 ГУФСИН России по Республике Коми он был ознакомлен с выписными эпикризами, однако они не содержали полной информации, имеющейся в истории болезни. Ознакомившись с ответами на свои жалобы, он обнаружил противоречивую информацию, в частности относительно массы его тела в период нахождения в ФКЛПУ Б-18.