Словарь терминов и понятий по медицинскому праву

Субъектами хранения врачебной тайны являются не только врачи. В этом смысле правильнее было бы говорить о медицинской тайне, к тому же российское законодательство неоднозначно употребляет этот термин. Так, Семейный кодекс РФ, говоря о медицинском обследовании лиц, вступающих в брак, предусматривает, что результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование.

См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ.

Обязанность соблюдать врачебную тайну возлагается не только на врачей, непосредственно контактирующих с пациентами. Субъектом хранения врачебной тайны закон признает всех медицинских и фармацевтических работников, имеющих контакты с больными, ведущих прием, обследование, проводящих анализы и процедуры. Требование о соблюдении врачебной тайны распространяется также на лиц, которым сведения, составляющие предмет врачебной тайны, стали известны при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей (например, статистикам при составлении отчетов), в процессе обучения (студентам, ординаторам) и др. Обязанность сохранять врачебную тайну распространяется на медицинских сестер, лаборантов, весь обслуживающий медицинский персонал. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками ответственность за разглашение врачебной тайны может быть возложена на работников милиции, инспекторов отделов кадров, работников страховых медицинских организаций.

В территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях определяется круг лиц из числа работников и внештатных врачей-экспертов, которые в силу своих служебных и профессиональных обязанностей имеют доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Данные лица включаются в списки, которые утверждаются соответствующим приказом руководителя территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации. Работникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, включенным в упомянутые списки, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, в силу их профессиональных обязанностей выдается специальный вкладыш к служебному удостоверению, дающий право на допуск к данной документации. Работников территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатных врачей-экспертов, включенных в списки лиц, имеющих право на доступ к информации, составляющей врачебную тайну, знакомят с данными приказами и мерами ответственности за ее разглашение, изложенными в ст. 61 Основ, под роспись.

Одновременно для обеспечения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, в территориальном фонде ОМС и страховой медицинской организации устанавливается порядок прохождения поступивших в территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию документов из учреждений и обращений от граждан со сведениями, составляющими врачебную тайну. Данный порядок должен исключать возможность для сторонних лиц, а также работников территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, не имеющих допуска к сведениям, составляющим врачебную тайну, знакомиться и пользоваться поступившими, находящимися на рассмотрении или оставляемыми в фонде ОМС (страховой медицинской организации) документами, содержащими эти сведения, или их копиями.

См. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях.

Вопрос пределов хранения, т. е. сколько времени хранить врачебную тайну, решается неоднозначно. Учитывая, что некоторые заболевания передаются по наследству, информация о болезни скончавшегося родственника может принести нежелательные последствия живущим гражданам. Таким образом, врачебная тайна должна сохраняться и после смерти больного, однако близкие умершего, его родственники могут освободить врача от сохранения медицинской тайны. Это может быть связано с имущественными интересами управомоченных лиц, например, в случае предъявления иска о признании завещания недействительным. В законодательстве вопрос сохранения врачебной тайны после смерти пациента не урегулирован, но представляется правильным решать этот вопрос, исходя из следующего: все сведения, касающиеся заболевания, остаются объектом врачебной тайны бессрочно и могут быть раскрыты только в случаях, когда это продиктовано законными интересами оставшихся в живых родственников и наследников умершего.

Основами законодательства об охране здоровья граждан предусмотрены исключения, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим лицам без согласия гражданина или его законных представителей. Допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. Очень часто в больницу попадает человек, который вследствие травмы или болезни находится без сознания или не может ничего сказать. Врачам необходимо собрать не только анамнез, но и попытаться узнать его имя, а для этого иногда необходимо обратиться к посторонним лицам.

Кроме того, интересы охраны здоровья населения требуют от руководителей медицинских учреждений сообщать органам здравоохранения об угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. К особо опасным инфекциям относятся такие, которые обладают двумя юридическими признаками: первый – их опасность: вредоносность, массовость, смертельный исход заболевания; второй – они могут выйти из-под контроля человека помимо его воли. Например, гражданин заболел холерой и не желает, чтобы его близкие тоже заболели, но одного его желания недостаточно. СПИД и кожно-венерические заболевания сюда не относятся. Напротив, человек, у которого выявлены подобные болезни, предупреждается об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица. Закон исходит из обоснованной медициной возможности при соблюдении больным человеком мер предосторожности, чтобы избежать распространения заболевания.

Сведения, составляющие врачебную тайну, допускается предоставлять по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Информация о пациенте может быть предоставлена медицинским учреждением только в ответ на письменный запрос, оформленный подобающим образом: наименование организации четко обозначено в бланке; есть номер и дата запроса; подпись должностного лица с указанием его фамилии, имени, отчества и должности. Согласно Инструкции по делопроизводству в органах прокуратуры РФ, письма оформляются на бланке формата А4 или А5. Состав реквизитов бланков и порядок их расположения установлены ГОСТ Р 6.30-97 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов». Документация следователем (дознавателем) может быть получена: а) путем направления соответствующего запроса; б) путем производства выемки. Если производится выемка, т. е. следователь требует передать ему медицинскую карту пациента, результаты обследований и др., то должна ставиться гербовая печать.

При запросе адвокатом информации, представляющей врачебную тайну, следует иметь в виду, что он может это делать только в отношении лица, с которым он заключил договор о юридической помощи и от которого он имеет полномочия в виде доверенности. Например, если адвокат защищает Петрова, то на Петрова и имеет право запрашивать информацию о болезни и нахождении в медицинском учреждении. Непосредственно в лечебном учреждении адвокат не может получать такие сведения. Если он полагает, что эти сведения имеют существенное значение для дела, он может заявить ходатайство следователю или суду об истребовании таких данных.

При поступлении в стационарное лечебное учреждение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет без сопровождения взрослого медицинским работникам надлежит информировать об этом его родственников.

При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, необходимо сообщить в милицию. Приведем пример. В приемное отделение поступил подросток 14 лет с огнестрельным ранением. Он попросил врача не сообщать родителям и не вызывать милицию. Врач отказал мальчику в просьбе, пояснив, что будь он даже совершеннолетним, он обязан был бы сообщить в милицию, так как огнестрельная рана дает основание предположить о преступлении. Врач только оказывает медицинскую помощь, а выяснять, что имело место – преступление или несчастный случай, будет милиция.

Обо всех случаях избиений, изнасилований, огнестрельных, ножевых ранений, отравлений, удушений, автомобильных аварий и прочего врач должен сообщать в милицию.

Медицинские работники не вправе разглашать сообщенные им сведения не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким больного или, как гласит закон, третьим лицам. При этом разглашением врачебной тайны по закону считаются и те случаи, когда составляющие ее сведения стали известны хотя бы одному человеку. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности. Рассказ врача своему приятелю об интимной жизни общей знакомой, которая была у него на приеме, может служить примером прямого умысла. См. Разглашение врачебной тайны.

В соответствии с п. 3 ст. 31 Основ, лечащий (или дежурный) врач, другие должностные лица лечебно-профилактического учреждения, сотрудники справочного бюро и других подразделений медицинского учреждения должны учитывать те распоряжения, которые давал пациент относительно возможности передачи сведений о себе и своем заболевании другим лицам.

Врач общей практики (см. Семейный врач).

Врачебный долг медицинского работника состоит в квалифицированном и беззаветном выполнении своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности.

Высокими словами о долге врача пронизана клятва Гиппократа и врача России: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека…».

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964 г.) провозгласила, что предназначение врача состоит в том, чтобы охранять здоровье людей. Его знания и опыт должны служить достижению этой цели.

Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации говорит о долге врача: «Здоровье моего больного будет предметом моей главной заботы».

Международный кодекс медицинской этики гласит: «Врач должен действовать только в интересах больного, если в процессе лечения возможно ухудшение его физического или психического состояния».

При проведении в научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача – оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию.

Многие этические документы говорят, что профессиональным долгом врача является неукоснительное сохранение человеческой жизни. Однако долг врача не только в восстановлении здоровья, но и в облегчении страданий и мучений, причиняемых болезнью, даже тогда, когда уже нет никакой надежды на спасение.

Врачебный долг противостоит врачебной ответственности. Врач, который не исполняет свой долг или исполняет его не в полной мере, может быть наказан, привлечен к ответственности. См. Ответственность медицинского работника.

Вред здоровью – наступление неблагоприятных последствий – ухудшение самочувствия, отравление, заболевание с временной или стойкой утратой трудоспособности, заболевание хроническое, инвалидность и др. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным. Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную.

Вред, причиненный здоровью гражданина ненадлежащим врачеванием, не имеет имущественного характера. Разглашение врачебной тайны, причинение боли, обезображение лица и др. причиняет гражданину психические и нравственные страдания и являются моральным вредом.

Вред при некачественном оказании медицинской помощи, представляющий собой реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода, связанная с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи, подлежат возмещению.

Вред (ущерб) может быть также материальный (имущественный), который складывается из затрат, связанных с восстановлением здоровья, реабилитацией, лечением у других специалистов и др. См. Гражданско-правовая ответственность.

Поскольку под причинением вреда здоровью понимается нарушение физических и психических жизненных процессов в человеческом организме, то косвенным доказательством причинения вреда здоровью является, как правило, необходимость соответствующего лечения.

Вред здоровью граждан может наступить от противоправных действий других лиц, вследствие воздействия неблагоприятных природных факторов, по собственной неосторожности, беспечности или умыслу. В настоящем словаре помещены понятия причинения вреда здоровью в случаях:

– нарушения санитарного законодательства;

– некачественного оказания медицинской помощи;

– противоправных действий других лиц;

– воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;

– воздействия вредных и опасных производственных факторов;

– получения травм бытового и производственного характера.

Вред, причиненный здоровью, представляет собой телесное повреждение. Телесное повреждение – это противоправное причинение вреда здоровью другого человека, нарушающего анатомическую целость тканей либо нормальное функционирование тканей или органов человеческого организма. Телесные повреждения причиняют тяжкий, средней тяжести и легкий вред здоровью.

I. Основными признаками тяжкого телесного повреждения являются:

– опасность для жизни;

– потеря зрения, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций;

– душевная болезнь;

– расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть;

– прерывание беременности;

– неизгладимое обезображение лица.

1. Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.

К повреждениям, опасным для жизни, относятся:

• проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга;

• открытые или закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

• ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

• эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений;

• проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

• переломы-вывихи и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

• вывихи шейных позвонков;

• закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;

• перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;

• закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;

• проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода;

• закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями;

• ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

• ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;

• закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;

• открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной или большеберцовой;

• переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;

• повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;

• повреждение крупного кровеносного сосуда; аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих их вен;

• термические ожоги III – IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

• ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшие, помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни;

• сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройством мозгового кровообращения, потерей сознания, амнезией и др.), если это установлено объективными данными.

Не опасные для жизни повреждения, относящиеся к тяжким по исходу последствиям:

2. Потеря зрения, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функций. Под потерей зрения следует понимать полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже).

Потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям.

Под потерей слуха следует понимать полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3 – 5 см от ушной раковины.

Под потерей какого-либо органа либо утратой органом его функций следует понимать:

• потерю языка (речи), т. е. потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих;

• потерю руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность);

• потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.

3. Душевная болезнь. Диагностика душевного заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается психиатрической экспертизой.

Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится с участием судебно-медицинского эксперта.

4. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода повреждения, на основании объективных данных и с учетом таблицы процентов утраты трудоспособности.

5. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким телесным повреждением, если оно не связано с индивидуальными особенностями организма, а стоит в прямой причинной связи с повреждением.

Судебно-медицинская экспертиза в этих случаях производится совместно с акушером-гинекологом.

6. Неизгладимое обезображение лица. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица как обезображение, так как это понятие не является медицинским. Эксперт устанавливает только характер и степень тяжести самого телесного повреждения, исходя из обычных признаков, и определяет, является ли повреждение изгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым.

II. Вред средней тяжести – расстройство здоровья, не опасное для жизни человека и не повлекшее за собой тяжких последствий, но вызвавшее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками менее тяжкого телесного повреждения являются:

– отсутствие опасности для жизни;

– отсутствие последствий, предусмотренных уголовным законодательством в отношении тяжких телесных повреждений и указанных в главе первой настоящих Правил;

– длительное расстройство здоровья;

– значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т. д.) продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать утрату общей трудоспособности от 10 до 33 %.

III. Легкое телесное повреждение. Признаками легкого телесного повреждения являются:

– кратковременное расстройство здоровья;

– незначительная стойкая утрата трудоспособности.

Легкое телесное повреждение подразделяется на:

1. Легкое телесное повреждение, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности;

Кратковременным следует считать расстройство здоровья, непосредственно связанное с повреждением, продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3 недель (21 дня).

Под незначительной стойкой утратой трудоспособности подразумевается стойкая утрата общей трудоспособности до 10 %.

2. Легкое телесное повреждение, не повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности, к которому относится повреждение, имевшее незначительные, скоропреходящие последствия, длившиеся не более шести дней.

См. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (утв. Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208, согласованы с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Минюстом СССР, МВД СССР, КГБ СССР).

Настоящие Правила применяются в части, не противоречащей новому Уголовно-процессуальному кодексу РФ, вступившему в силу с 1 июля 2002 г.

Вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.