0Судебная психиатрия для будущих юристов
Спустя семь лет (1839) вышла «Памятная судебно-медицинская книжка» Марка Магазинера, состоявшего врачом для особых поручений при главном инспекторе медицинской части армии баронете Виллис, которому и посвящалась эта книга. В ней судебно-психиатрические вопросы рассматривались в главе об исследовании душевных болезней.
Авторы первых отечественных судебно-медицинских пособий для юристов, содержащих судебно-психиатрические сведения, также не были специалистами-психиатрами. Это профессор Казанского университета Г. И. Блосфельд, выпустивший в 1847 г. «Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическим преподаваниям в российских университетах», и И. Спасский, читавший курс судебной медицины в привилегированном училище правоведения в Петербурге, составивший первую в России учебную программу по судебной психиатрии для юристов. Ф. И. Герцог (1842, с. 30–36). обращал внимание на значение самого преступления для оценки психического состояния обвиняемого. «Если в преступлении видно одно бессмыслие, тогда оно есть следствие умопомешательства». В подобных случаях наличие патологических поступков является следствием наступившего изменения нрава больного, которое не может укрыться от людей, близко его знавших».
При выявленных у больного заболеваниях, относимых в то время к мономаниям, Ф. И. Герцог считал необходимым знание врачами обстоятельств уголовного дела и также длительное стационарное наблюдение.
Оригинальными для того времени и важными как для общей психиатрии, так и для судебно-психиатрической практики были замечания Ф. И. Герцога о последствиях перенесенных психозов. Он говорил о больных, выздоровевших от умопомешательства, у которых осталась «некоторая перемена в нраве и душевных способностях, соединенная часто с тупостью или ослаблением сил рассудка и воли» (т. е. о дефекте в современном понимании этого слова). В. М. Бехтерев указал на определенное значение для юристов психиатрических знаний, которые необходимы для того, чтобы юристы представляли, в каких случаях нужно назначать судебно-психиатрическую экспертизу, и лучше понимали экспертные заключения.
Уголовно-антропологические установки психиатров приводили, по мнению Бехтерева, к тому, что суд, придерживающийся взглядов классической школы уголовного права, не понимал экспертов, а вопросы суда оставались непонятными врачу.
В конце XIX – начале XX в. выдающиеся отечественные психиатры стремились к физиологическому пониманию психических расстройств, с их клиническим рассмотрением. В. П. Сербский трактовал свободу воли, обусловливающую вменяемость как выражение выбора между совершением или несовершением тех или иных действий. Он писал, что свобода воли возможна только при развитии контролирующих, задерживающих и противодействующих представлений, что совершается с помощью ассоциаций.
Среди выдающихся психиатров XIX – первой половины XX вв. нельзя не назвать В. X. Кандинского, С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. А. Попова и др.
В первые годы советской власти (1919–1929) происходило накопление экспертного опыта, разработка новых организационных форм судебно-психиатрической экспертизы, принудительных мер медицинского характера, преодоление ряда ошибочных теоретических положений психиатрии и уголовного права. Первым правовым актом Советской власти, непосредственно касающимся психиатрии, стала инструкция освидетельствования душевнобольных. В 1919 г. было утверждено положение о психиатрической экспертизе.
В 1921 г. на базе Пречистенской психиатрической больницы был создан Институт судебно-психиатрической экспертизы им. В. П. Сербского. Его первым директором стал Е. Н. Довбня, научным руководителем – Е. К. Краснушкин. Советское уголовно-процессуальное законодательство (УПК РСФСР 1922 и 1923 гг.) предоставило психиатрам-экспертам широкие возможности для обеспечения объективной, научно обоснованной экспертизы. Вместе с тем в организационно-административном отношении судебно-психиатрическая экспертиза не имела еще стройной системы и отличалась определенной двойственностью. В 20-30-е годы XX в. были еще не изжиты клинические проблемы, связанные с диагностикой исключительных состояний. Они диагностировались у 38 % людей, признанных невменяемыми, причем считались аффективно обусловленными. Теоретической основой этого положения было представление о дегенеративном предрасположении к патологическим реакциям.
В 1930–1950 гг. проводились интенсивные научные исследования в области судебной психиатрии в соответствии с задачами органов правосудия и нуждами психиатрической помощи населению. В то же время развертывалась и укреплялась кадровая сеть судебной психиатрии. Большое внимание уделялось вопросам шизофренического дефекта и распознаванию симуляции. В 1936–1939 гг. был минимальным процент психопатов, признанных невменяемыми. В 1943 г. расширенный Пленум Ученого совета Института им. В. П. Сербского указал, что дальнейший этап развития судебной психиатрии должен быть связан с параклиническими исследованиями. На Всесоюзном совещании по судебной психиатрии в 1948 г. были рассмотрены основные судебно-психиатрические ошибки. Значительную роль в создании судебно-психиатрической службы и развитии Института им. В. П. Сербского сыграла Ц. М. Фейнберг, руководившая институтом 20 лет (до 1950 г.). Были разработаны виды судебно-психиатрических экспертиз, которые действуют и ныне. В тот же период внедрены новые формы работы с вменяемыми испытуемыми: трудотерапия, рациональная психотерапия, культурные мероприятия. В 40-е годы XX в. сложилась и система принудительного лечения. Однако в ряде случаев на такое лечение больных направляли, минуя этап судебно-психиатрической экспертизы. Общесоюзная регламентация принудительного лечения произошла в 1948 г. путем создания специальной инструкции. В период с 1950 по 1975 г. происходило углубление клинических и экспертных аспектов судебной психиатрии, внедрение в экспертизу психотропного лечения, углубленно изучались социальные факторы в генезе патологических изменений личности. Получила развитие и роль судебной психиатрии в гражданском процессе. В 70-80-е годы XX в. в отечественной судебной психиатрии были допущены отдельные злоупотребления, преимущественно в плане гипердиагностики шизофрении. Однако в дальнейшем при демократизации общества эти неправомерные подходы к подэкспертным были изжиты, судебная психиатрия стала интенсивно развиваться на гуманистической основе и с учетом преемственности лучших традиций прошлого (земской медицины начала XX в. и др.). С 1997 г. в Уголовный кодекс РФ (УК РФ) «вернулась» статья, предусматривающая ограниченную вменяемость (ст. 22), которая применялась в начале нашего столетия и перестала существовать в судебно-психиатрических подходах в отечественной психиатрии в 1924 г. Ее уголовно-релевантное и гуманистическое значение очень велико: психическое состояние больных или лиц с психическими недостатками стало оцениваться по максимально дифференцированным медицинским и юридическим критериям.
Постепенно в спорах, на совместных совещаниях с юристами была сформулирована формула невменяемости, которая просуществовала без значительных изменений почти 100 лет. Современная судебная психиатрия включает в себя общетеоретические, организационные и частные вопросы – особенности проявления отдельных психических расстройств и их судебно-психиатрической оценки.
В задачи судебной психиатрии входит оценка психического состояния лица в период совершения правонарушения или сделки, СПЭ подозреваемых или обвиняемых, свидетелей и потерпевших; определение психического состояния лиц, заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы; профилактика повторных общественно опасных действий психически больных – т. е. совершенствование принудительного лечения и реабилитации психически больных. Важнейшими задачами судебной психиатрии также являются разработка и совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки различных расстройств, в том числе у несовершеннолетних и пожилых. Большое значение имеют задачи определения психического состояния человека для установления его дее- или недееспособности, сделкоспособности, состояния при составлении или изменении завещания, а также максимальное ознакомление с вопросами судебной психиатрии работников правоохранительных органов.
Глава 2
Основные понятия о психике и предмет судебной психиатрии
Общие сведения о психике и ее нарушениях
Психические процессы, самосознание, присущие человеку, по материалистической концепции зависят от функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и прекращаются со смертью. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Психика отождествляется с деятельностью головного мозга. При этом в основе поведения всех живых существ, включая человека, лежит рефлекторная деятельность нервной системы. Рефлекс – закономерная реакция данной системы в виде изменений какой-либо деятельности (функции) организма в ответ на внутренние или внешние раздражители. Высшая нервная деятельность (ВНД) – это значительно усложненные рефлексы по сравнению с другими. При помощи рефлексов живые существа приспосабливаются к постоянно меняющимся условиям среды. Доказаны два вида рефлексов: безусловные и условные. Выдающимися отечественными исследователями рефлексов были И. П. Павлов и И. М. Сеченов. Кора головного мозга, с которой связаны все высшие психические функции, является субстратом анализа и синтеза информации. У человека эти функции получили особое развитие благодаря речевой системе. Слово имеет отношение к так называемой второй сигнальной системе (по И. П. Павлову), специфической для человека. Традиционно выделяются три типа ВНД: сильный, слабый и средний, или мыслительный, художественный и промежуточный.
Психические болезни подразделяются на острые и хронические, что, с учетом современных концепций, в значительной мере условно. Классификация рассматриваемых болезней проводится с учетом их причин, характера клинических проявлений и течения. Все классификации, имеющиеся в настоящее время, нельзя считать совершенными. В практике используется Международная классификация болезней (МКБ-10) и ее положения, диагностические критерии определяются в актах СПЭ. Вскоре практически будет использоваться МКБ-11, но ряд ее позиций обсуждается.
Психические болезни – результат сложных разнообразных нарушений деятельности мозговых структур, причем причины большинства из них неизвестны. Доказано, что в возникновении многих заболеваний играет роль наследственность, наследственная предрасположенность. В то же время факторы целого ряда форм психопатологии известны: последствия травм головы, интоксикаций, инфекций, генетических нарушений.
При обследовании лиц в судебно-психиатрической практике применяются те же методы и подходы, что и в общей психиатрии. Некоторые виды обследования проводятся только с согласия испытуемого. Основные направления судебно-психиатрического обследования: изучение сведений о жизни, болезнях (анамнез), анализ материалов уголовного или гражданского дела, беседа, наблюдение, экспериментально-психологическое обследование, лабораторные обследования. Все большее место в обследовании занимают психометрические методы и стандартизированные оценочные шкалы. При необходимости (опасности для себя или окружающих) в судебно-психиатрических стационарах лечение назначается принудительно. Длительность стационарной СПЭ в среднем 30 дней, при неясности клинической картины этот срок продляется судом, максимально до 90 дней.
Основные аспекты нарушений психики
1.1. Нарушения мышления:
• замедление, ускорение темпа;
• обстоятельность, вязкость;
• паралогичность, нелогичность;
• ощущение спутанности, наплыва мыслей, ощущение чужих и неуправляемых мыслей;
• бред – ложное умозаключение, не поддающееся коррекции.
1.2. Нарушения памяти:
• антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях до травмы;
• ретроградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях после травмы;
• тотальная амнезия – утрата воспоминаний о событиях до и после травмы;
• парциальная амнезия – частичное сохранение воспоминаний;
• конфабуляции – нарушения памяти с замещением забытого фантазиями.
1.3. Нарушения восприятия:
• иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих объектов;
• галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные и др.) – восприятие без реального раздражителя;
• псевдогаллюцинации – восприятие без реального раздражителя в субъективном пространстве собственного тела (в голове, груди и т. д.) при ощущении насильственности переживаний, «сделанности» по чьей-то воле.
1.4. Сенестопатии – необычные мучительные ощущения в различных частях тела, внутренних органах.
1.5. Расстройства схемы тела – искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или его частей. Под схемой тела в психологии и психиатрии понимают имеющееся в сознании представление о форме, величине, весе тела (в целом и отдельных частей), его положении и перемещении в пространстве. В формировании схемы тела важную роль играет зрительная, тактильная и вестибулярная рецепторная система. Расстройства схемы тела включают в себя метаморфопсии, обманы ориентировки в пространстве, нарушения осознания времени, понятие фантомной конечности, анозогнозии (отсутствие сознания болезни). К нарушениям схемы тела относятся дисморфофобия – субъективное представление об уродстве, физических недостатках, что часто сочетается с нервной анорексией или булимией, сенестопатиями.
1.6. Навязчивые состояния – навязчивые мысли, действия, воспоминания и т. д.
1.7. Деперсонализация – расстройство самосознания. Включает две равнозначные составляющие: отчуждение психических процессов и отчуждение чувства тела. Некоторые авторы описывают отсутствие или притупление болевой чувствительности, голода, вкуса, чувства сна и др. при депрессиях. В тяжелых случаях человек начинает ощущать себя другой личностью, животным, деревом и даже неодушевленным искусственным предметом.
1.8. Дереализация – расстройство восприятия реальности. Часто сочетается с деперсонализацией. Например, при «железнодорожном» параноиде, реактивном психозе, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), алкогольном психозе.
1.9. Нарушения волевой сферы. Гипобулия – снижение способности к целенаправленной деятельности, абулия – утрата способности к ней. Импульсивные действия – внезапные, неожиданные действия для субъекта и для окружающих, не контролируемые волевой и интеллектуальной сферами.
1.10. Нарушения эмоциональной сферы. «Притупление» эмоций, парадоксальность эмоций и неспособность к высшим эмоциям – радости, удивлению, состраданию, стыду, любви.
1.11. Нарушения двигательной сферы – стереотипии; микрокататонии – повторяющиеся подергивания мышцы, части тела, собирание одежды в складку и типичные позы – истукана (с негнущейся спиной), что характерно для шизофрении.
Психическое неблагополучие, помимо отмеченных расстройств, может проявляться в творчестве заболевших. Этому вопросу уделено значительное внимание в работах отечественных и зарубежных специалистов. В последние десятилетия, в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать «полноправной» методикой изучения особенностей личности человека и ее болезненных изменений. В творчестве отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру – враждебное, нейтральное, дружелюбное; а также скрытая ауто- и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.).
При недавно начавшейся шизофрении среди не рисовавших ранее структура психоза не отражается непосредственно в рисунках, лепных изделиях, стихах, письменной продукции в целом. Таким образом, больной пытается исключить время, когда он заболел, из сознания, из творчества (Чиковани З. Г., 1969). В то же время у профессионалов и любителей, давно занимающихся тем или иным видом творчества, даже при выраженных нарушениях мышления профессиональные (привычные) навыки сохраняются достаточно долго. Некритичный в оценке собственного состояния больной может вполне адекватно оценивать свое творчество в начале заболевания в отличие от людей «нетворческого склада» до болезни.
Основные ступени регресса образного мышления при шизофрении в соответствии с прогредиентным течением болезни условно можно рассматривать в следующей последовательности: 1) стилизация; 2) схематизм; 3) символизм; 4) аналогия с детским рисунком; 5) отражения парафренной стадии; 6) слитность «Я» с внешней средой как показатель глубины дефекта.
При органическом поражении головного мозга рисунки обычно тщательно прорисованы, излишне перегружены деталями, что отражает изменения мышления больных; при умственном недоразвитии, старческом слабоумии в них может отражаться детское восприятие мира. Депрессивное состояние обычно выливается на полотне в темные, мрачные тона, у изображаемых людей редко можно увидеть улыбки. Преобладают одинокие фигуры, черно-белый фон. На рисунках больных с галлюцинозом нередко отражается тщательно скрываемый страх, изображены кажущиеся объекты.
В описательной части акта СПЭ судебные психиатры используют симптомы, а в заключительной – обобщающие термины, или синдромы, являющиеся сочетанием признаков. Поэтому для облегчения ознакомления с актом СПЭ приводим основные психиатрические симптомы и синдромы. Эти аспекты психиатрии ранее разрабатывались автором совместно с Т. Б. Дмитриевой (1994).
Глава 3
Краткий терминологический словарь по судебной психиатрии
Основные психиатрические симптомы
АБСАНС – кратковременное выключение сознания (на несколько секунд), обычно сопровождающееся побледнением лица, в дальнейшем – амнезия. Может расцениваться как эпиэквивалент.
АВТОМАТИЗМА ДВИГАТЕЛЬНОГО симптом – убежденность больных в совершении ими действий, мимических движений под воздействием внешней силы (определенной или неопределенной).
АВТОМАТИЗМА СЕНСОРНОГО симптом – убежденность больных в вызванности извне неприятных или болевых ощущений во внутренних органах (бред физического воздействия). Признак шизофрении.
АЖИТАЦИИ симптом – возбуждение, общее двигательное беспокойство (депрессивное, тревожное, маниакальное, кататоническое). Возможный признак депрессивного синдрома, МДП, шизофрении.
АМБИВАЛЕНТНОСТИ-АМБИТЕНДЕНТНОСТИ симптом – наличие в психике двойственных взаимопротивоположных тенденций в интеллектуальной, эмоциональной сферах. Часто признак шизофрении, невротического состояния.
АНТЕРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом – выпадение из памяти событий, непоследовательно следовавших за бессознательным (иным болезненным) состоянием психики. Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных расстройств сознания.
АНТЕРОРЕТРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом – сочетание антеро- и ретроградной амнезии. Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных расстройств сознания.
РЕТРОГРАДНОЙ АМНЕЗИИ симптом— выпадение из памяти событий, предшествовавших психопатологическому состоянию (бессознательному). Наблюдается при последствиях травмы головного мозга, после просоночных, сумеречных состояний сознания, патологического аффекта.
АМНЕЗИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ симптом – последовательный распад памяти от знаний, приобретенных в последнее время, к старому жизненному и профессиональному опыту. Наблюдается при Корсаковском синдроме, слабоумии.
АМНЕЗИИ ФИКСАЦИОННОЙ симптом – проявляется расстройствами памяти на настоящие и недавние события; больные постепенно перестают узнавать близких, иногда принимая их за давно умерших людей. Наблюдается при Корсаковском синдроме.
АНОЗОГНОЗИИ симптом – игнорирование больным происшедших с ним изменений, например выраженного снижения зрения и др. Наблюдается при глубоких изменениях личности, обусловленных шизофренией, органическим поражением головного мозга и др.
АНОРЕКСИИ симптом – ослабление или исчезновение чувства голода. Может быть признаком депрессии, невроза, бредовых расстройств при шизофрении.
АПАТИИ симптом – безразличие, сочетающееся обычно со снижением активности. Наблюдается при депрессивном симптоме, шизофрении, умственной отсталости.
АСТЕНИЯ с симптомом раздражительной слабости – клиническая картина определяется в равной мере симптомами раздражения и утомляемости. Наблюдается при отдаленных последствиях травмы головы, шизофрении, невротических состояниях.
АФАЗИИ симптом – расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для общения, при сохранности артикуляции.
АФАЗИЯ амнестическая – невозможность назвать знакомые предметы при знании их назначения и употребления.
АФАЗИЯ моторная – невозможность произнесения слов.
АФАЗИЯ сенсорная – непонимание речи окружающих и своей собственной. Характерна для органического поражения головного мозга.
АФФЕКТИВНОЙ ИНДУКЦИИ симптом – зависимость аффекта от тона беседы с больным. Признак психоорганического синдрома.
АФОНИИ симптом – нарушение звучности голоса, может иметь органический генез.
АУТИЗМА симптом – замкнутость, погруженность в собственные внутренние переживания. Характерен для шизофрении, шизоидной психопатии (расстройства личности).
БРЕД – объективно ложное умозаключение, не доступное разубеждению.
БРЕД ИНДУЦИРОВАННЫЙ – бред, развивающийся у родственников, других лиц, находящихся в непосредственном общении с больным и связанных с ним эмоциональным контактом.
БРЕД ИНТЕРМЕТАМОРФОЗЫ – ложные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами. Обычно признак шизофрении.
БРЕД МЕТАМОРФОЗЫ – убежденность в насильственном превращении в животное, в труп, металл, дерево, другое лицо, не поддающаяся разубеждению. Признак шизофрении, иногда прогрессивного паралича.
БРЕД ПСИХИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ – ощущение воздействия на психические процессы. Обычно признак шизофрении.
БРЕДОПОДОБНЫХ ФАНТАЗИЙ симптом – нестойкие изменчивые фантастические бредовые идеи, не складывающиеся в определенную систему. Они обычно отражают стремление уйти от психотравмирующей ситуации. Наблюдается при реактивных состояниях.
БУЛИМИИ симптом – патологически повышенный аппетит. Может наблюдаться при деменции, высокой концентрации инсулина в крови.
ВЕРБИГЕРАЦИИ симптом – ритмическое монотонное повторение слова или словосочетания, иногда бессмысленное «нанизывание» сходных по звучанию фраз, слов или слогов. Наблюдается при шизофрении, органических поражениях ЦНС.
ПОВЫШЕННОЙ ВНУШАЕМОСТИ симптом – повышенная податливость постороннему психологическому воздействию, влиянию, возможный признак олигофрении, психопатии, инфантилизма.
ВОЗДУШНОЙ ПОДУШКИ симптом – у лежащего на спине больного после приподнимания голова и плечи остаются приподнятыми; признак кататонического синдрома у больных шизофренией.
ВОСКОВОЙ ГИБКОСТИ симптом – способность сохранения любого положения рук, ног больного из-за повышенного мышечного тонуса; признак кататонического синдрома у больных шизофренией.
ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ симптом – восприятие, возникающее без реального объекта, но воспринимаемые образы отождествляются с ними. Признак психозов. В отличие от галлюцинаторного синдрома характеризуется одним видом галлюцинаций, не сочетается с бредом и выраженной тревогой.
ГИПЕРМЕТАМОРФОЗА симптом – непроизвольная отвлекаемость предметами и явлениями, незамечаемая (нерезко выраженная) в обычном состоянии. Признак растерянности при шизофрении, реактивном состоянии и т. д.
ГИПЕРТИМИИ симптом – повышенное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, с неиссякаемым оптимизмом; возможно при психопатизации личности.
ГИПНАГОГИЧЕСКИХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ симптом – видения, непроизвольно возникающие при засыпании, пробуждении (при закрытых глазах); признак делириозного синдрома, органического поражения головного мозга (органического расстройства личности).
ГИПОБУЛИИ симптом – снижение волевой активности – бедность суждений, вялость, невыразительная речь. Обычно сочетается с обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением социальных контактов. Наблюдается при шизофрении, органическом дефекте психики, наркомании, алкоголизме.
ДВОЙНИКА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО симптом – убежденность больного в том, что незнакомые люди специально подделываются под родных и знакомых; признак шизофрении.
ДВОЙНИКА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО симптом – родные и знакомые люди воспринимаются больным как чужие люди, обретшие сходство с родными; ложное узнавание обосновывается. Признак шизофрении.