Психиатрия как сфера познания человеческой индивидуальности
В зависимости от механизмов, лежащих в основе познавательной деятельности, выделяют два уровня познания: эмпирический и теоретический (рис. 4).
Рис. 4. Уровни научного познания
Медицина как раздел биологии, психиатрия как раздел медицины – естественные науки. Предмет естественных наук – объективно существующая природа, в т.ч. человек (пациент). Человек (пациент) состоит из двух реальностей: объективной (организм) и субъективной (психические явления, личность).
Объективная реальность (организм) – доступен научному (чувственно-рациональному) познанию клиническими и лабораторными методами – объект естественных наук.
Субъективная реальность (психика, личность) – структура не наблюдаемая, не выводимая из объективных причин, не доступная объективному познанию и научному анализу – не может быть объектом естественных наук, как не располагающих методологией изучения субъективных переживаний пациента.
Понимание психиатрии с позиции научного знания – это ее понимание исключительно с позиции сущности человека – его объективной реальности и методов объективного естественнонаучного познания и субъективной реальности и методов гуманитарных наук и онтологических подходов. Фундаментальные различия естественнонаучного (классического) и гуманитарного (неклассического) познания психики (личности) заключаются в том, что естественнонаучное познание – это объяснение природы и механизмов психического, а гуманитарное познание – понимание природы и сущности психических явлений.
Психика (внутренний мир, субъективная реальность) как объект онтологического исследования представляется объектом субъективного познания («изнутри») и объектом объективного познания («извне»).
Формы познания психики и их методическое обеспечение зависят от того, понимается ли психика как продукт деятельности головного мозга (объективная реальность) или как внутренний мир человека, его психический опыт (субъективная реальность). В обоих случаях познание психики человека и выявление психопатологических нарушений может осуществляться как способом непосредственного, чувственно-ориентированного познания, так и способом опосредованного познания (рис. 5). Однако и теоретические, и методологические особенности познания психики как объективной и субъективной реальности существенно отличаются.
1. Непосредственное познание психики как объективной реальности. Осуществляется в рамках естественнонаучной парадигмы и клинико-психопатологического исследования, которое считается объективным исследованием, а его результат (знание о психическом состоянии пациента) – научным фактом, подтверждающих достоверность психиатрической диагностики. Так ли это?
Принято считать, что объективно полученное знание не должно содержать ничего субъективного, а то, что имеет душевную, психическую, т.е. субъективную основу не является объективной реальностью. Поэтому личность, психика, сознание в принципе не могут быть простыми объектами (объектами познания), а их особенности – результатом объективного получения знаний. Предметом психиатрии является субъективная реальность человека, его внутренний мир. Психика – это не объективное, а субъективное пространство и по определению не может быть объектом познания, т.е. познания другим человеком извне.
Рис. 5. Формы познания психики
В классической психиатрии не может быть объективных знаний, т.к. все психопатологические феномены субъективны, т.е. принадлежат субъекту и не доступны непосредственному (объективному, научному) изучению. По этой причине психопатологические симптомы, синдромы, диагноз не могут быть поняты и оценены исходя из объективных данных, они не подлежат объективизации. Поэтому использование в психиатрии таких понятий как объективная истина, объективное исследование, объективный статус не может считаться приемлемым, так как не согласуется с представлениями об идеальных конструктах внутреннего мира пациента и возможностями его изучения.
Таким образом, вынужденное в рамках официальной классической психиатрии признание психических явлений, сознания, личности объектом исследования с вытекающими из этого представлениями о психике как объективной реальности – это нонсенс. В его основе:
– невозможность непосредственного чувственного и рационального познания;
– неприменимость принципов научного познания;
– редуцирование нарушений психики до уровня психопатологических симптомов – клинических артефактов;
– невозможность рассматривать как метод объективного познания психической реальности (псевдоаутентичное познание).
Объективная (непосредственная) оценка психического состояния человека извне невозможна в силу недоступности чувственному познанию (непосредственному наблюдению) его внутреннего субъективного мира (за исключением поведения). Описание психического статуса пациента врачом-психиатром не сопровождается пониманием его психопатологических переживаний, т.к. понимание – это форма познания человека, основанная на непосредственном восприятии (непосредственное восприятие возможно только изнутри человека).
Таким образом, психические явления непосредственному психическому отражению и познанию не поддаются. Диагностические заключения выносятся на основе произвольной интерпретации (толкования) результатов клинико-психопатологического исследования. Это делает полученные таким образом знания субъективными и клинически ничтожными. Объективность познания психического достигается только методом опосредованного познания через деятельность человека.
2. Опосредованное, чувственно отвлеченное познание психики как объективной реальности. Субъективный интрапсихический мир другого человека непосредственно воспринять невозможно, психическое другого не может существовать в пространстве наших представлений. Стороннему наблюдателю непосредственно не даны переживания другого человека.
Всякое познание психических явлений осуществляется посредством раскрытия тех объективных, предметных связей, которыми оно объективно определяется (т.е. опосредованно – через отношение к окружающему миру). Психическое познание – это опосредованное познание психического через раскрытие его существенных, объективных связей и отношений человека к миру объективной реальности, в который включена жизнь человека.
Опосредованное познание психики (внешнее объективное психическое наблюдение) предполагает:
Чувственно-отвлеченное раскрытие отношений человека к объективному миру, более или менее существенных связей психических явлений через интерпретацию внешних данных поведения, речи, манер, действий и т.д.
Установление соответствия и логических связей между реальной жизненной ситуацией, конкретными и предполагаемыми действиями и содержанием переживаний человека (мнений, восприятий, чувств).
Раскрытие подлинных переживаний человека путем их проекции во вне и объективизации (соответствие реальности) действиями как условиями своего возникновения.
Раскрытие содержания и истолкование подлинного смысла переживаний на основе не только внешних данных конкретного поведения, но и на основе обширного контекста жизни пациента, закономерностей развития его психики (социальной ситуации развития по Выготскому), включая качественный анализ составляющих личностного потенциала.
Познание чужого психического (внешнее познание) предполагает соответствие воспроизведенного образа (психопатологического феномена) реальному переживанию. Установить наличие этого соответствия – значит констатировать воспроизведение подлинного переживания. Объективировать воспроизведенный образ (психопатологический феномен) и понятийно его обозначить – сущность психиатрической диагностики. При этом необходимым условием полноты и целостности психодиагностического познания является возможность познания внутреннего содержания переживаний, исходя из внешних особенностей поведения пациента, его взаимодействия с определенным миром. Истолкование внешних данных аномального поведения не ограничивается отдельными актами поведения. Их подлинный смысл раскрывается лишь на основе более или менее обширного контекста жизни и деятельности человека.
Любой психопатологический факт, любое психиатрическое знание можно объективно установить или проверить только через деятельность. Отношения человека к объективному миру, его поведение (действия) являются обязательным объективным условием возникновения и формирования всех психических явлений и сознания человека. Поэтому психические феномены должны иметь непосредственную связь с соответствующими видами деятельности, которые являются источниками существования этих феноменов. Отсутствие таких связей (психических явлений с действиями) или их аналогичный характер являются основанием для опосредованной оценки психических явлений как аномальных. Поведение человека в этом случае выступает как критерий и индикатор тех или иных психопатологических симптомов. В широком смысле поведение (поведенческие характеристики, действия) – это носители (выразители) образов-переживаний, внешних символов психических явлений; признаки, по которым можно судить о реальных переживаниях; индикатор (объективное мерило) содержания психических переживаний (суждений, воспроизведений, эмоций и т.д.); индикатор объективности диагностирования психического (психопатологического) феномена.
В результате всякого психического процесса как деятельности мозга формируется чувственный образ. Он не существует вне этого процесса. Всякий психический процесс – отражение, образ вещей и явлений мира, взятые в целостности. Подлинной единицей сознания является целостный акт отражения объекта субъектом (рис. 6).
Методологическими предпосылками опосредованного познания психики как объективной реальности являются:
Единство внешних и внутренних проявлений психики.
Природа познания психического заключается в том, что психическое переживается субъектом как непосредственная данность, но познается лишь опосредованно – через отношение его к объективному миру, как единство внутренних и внешних проявлений психики (Рубинштейн С.Л., 1946). Пациент – объект единства явлений (феноменов) внутреннего мира, деятельностного контекста жизни, всей «социальной ситуации развития» (Выготский Л.С.). Это единство переживаний и деятельности – основа подлинно научного объективного познания психики. Оно открывает возможность опосредованного познания внутреннего содержания личности, ее переживаний, направленности, мотивов, исходя из внешних данных поведения, конкретных дел и поступков.
Рис. 6. Схема опосредованного отражения психического как объективной реальности
Деятельность как объективный индикатор всех психических явлений.
Все психические явления (психические – психопатологические переживания) определяются и взаимосвязаны с объектами внешнего мира, с социумом, с деятельностью человека. В своем конкретном содержании психика, внутренний мир человека в процессе своего развития реализуется в деятельности конкретной личности, включенной в определенную систему общественных отношений. Любое переживание соответствует определенному способу действия по отношению к другому человеку. Деятельность – раскрытие во внешнем материальном плане тех отношений, которыми объективно определяются психические переживания. Действие является признаком, по которому можно судить о реальных помыслах и чувствах реальной личности (например, утверждение, что у больного маниакальный аффект, значит утверждать, что его переживания соответствуют такому-то способу действия по отношению к другому человеку).
Деятельность как объективный индикатор психопатологических симптомов.
Психическое расстройство – это неполное или неадекватное содержание объективных связей и отношений, посредством которых интрапсихические переживания как непосредственная данность выделяются и определяются как объективные психопатологические факты. Поэтому целью диагностики является раскрытие нарушений тех объективных связей, которыми психическое объективно определяется. Другими словами, психиатрическая диагностика в таких случаях – это опосредованное познание психопатологических переживаний через раскрытие нарушений их существенных связей и опосредований.
Исходя из этого, познание психопатологической реальности – это не простая констатация психопатологических симптомов, которые по определению не отражают непосредственной (подлинной) психической реальности пациента, а процесс понимания его внутреннего мира, его субъективных переживаний во взаимосвязи с реалиями бытия. По существу, это процесс раскрытия особенностей содержательного наполнения образа мира, субъективной реальности пациента через деятельность.
Не существует другого способа опосредованного познания психики через деятельность, чем логически-смысловой анализ. Методологической основой этого анализа являются законы логики.
К основным принципам операционально-логической последовательности опосредованного познания психики относятся:
Законы тождества – конкретность, определенность и однозначность интерпретации тех или иных поведенческих признаков в контексте идентификации психопатологических феноменов.
Законы непротиворечия – описательный характер психического статуса должны предусматривать соблюдение определенного операционально-логического алгоритма и отражать содержание реальных переживаний пациента и широкий контекст его жизнедеятельности.
Закон исключенного третьего – познание психики может осуществляться или непосредственным образом (чувственное познание, не явное знание о предмете), или опосредованным способом, ориентированном на истолкование в определенной логической последовательности поведенческих характеристик пациента (истинное знание).
Закон достаточного основания – интерпретация психопатологических переживаний больного и установление связи внешних данных поведения с содержанием его переживаний должна осуществляться не путем произвольного толкования поведенческих признаков, а на основе операционально-логической процедуры (дедуктивного мышления врача-психиатра).
Эти принципы соответствуют принципу доказательства наличия психического расстройства Курта Шнайдера, в соответствии с которым:
психопатологическим симптомом (расстройством) признается лишь то, что может быть таковым доказано;
в психопатологии существует только один способ объективного доказательства – доказательство с помощью законов логики (правильного клинического мышления);
используются: а) оценка логики поведения и объяснения этого поведения пациентом и б) логика доказательств (например, почему мышление пациента диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания пациента можно расценивать как бредовые и т.д.).
Алгоритм опосредованной оценки психического состояния (метод алгоритмической операционально-логической диагностики), по нашему мнению, включает:
1. Создание условий, обеспечивающих возможность оценки соответствия подлинных переживаний, мыслей, чувств и т.д. с реальным поведением:
а) «объективизация» переживаний (выявление их во вне и предварительная оценка соотношения с реальностью);
б) фиксация переживаний как формы отражения реальной действительности.
2. Фиксация поведенческих характеристик – носителей (выразителей) образов-переживаний, внешних символов психических явлений (данные анамнеза, осмотра и наблюдения).
3. Алгоритмическая (операционально-логическая) проработка внешних символов переживаний (поведения):
а) истолкование внешнего поведения человека с учетом более или менее обширного контекста его жизни и деятельности;
б) трансформация внешних символов в целостное представление о содержании переживаний (феноменов);
в) раскрытие внутренней природы актов деятельности (мыслей, чувств и т.д.), содержания и подлинного смысла переживаний, отраженных в этой деятельности, терминологическое обозначение соответствующих феноменов (симптомов).
Таким образом, опосредованное (чувственно-отвлеченное) познание психического – это формирование абстрактного знания о психических явлениях, которые не могут быть непосредственно восприняты органами чувств. В качестве форм таких отвлеченных знаний выделяют (в направлении более развитых форм опосредованного отражения) выделяют фантазии, идеи, гипотезы и принципы. Познавательная ценность опосредованных форм познания обоснована в отношении объектов объективной реальности. Однако опосредованность познания психического как субъективной реальности, представляя собой лишь гипотетическое предположение о его сущности, не в состоянии обеспечить познание глубинных механизмов сложнейшей иерархии психики, особенно ее ценностно-смысловых уровней. Кроме того, отвлечение от чувственно-конкретного многообразия психических явлений не может в полной мере быть научно обоснованным знанием. Наконец, познание индивидуального, неповторимого и виртуального внутреннего мира, переживаний человека на уровне обобщенных абстрактно-теоретических знаний, выделяя существенное, отходит от индивидуальных характеристик человека.
Такая форма познания ассоциируется с традиционным клиническим психиатрическим исследованием в рамках естественнонаучного подхода, которое позиционируется как объективный, научно обоснованный метод исследования психического состояния пациента. На самом деле такая форма познания базируется не на клинических фактах, а на субъективном представлении врача-психиатра. Познание субъективной реальности в этом случае отличается наиболее низким уровнем диагностической значимости.
Ограниченные возможности опосредованного метода познания психики как объективной реальности заключается в невозможности опосредованного познания глубинных, ценностно-смысловых уровней психики, не явности знаний о психическом, неполном соответствии критериям научности в связи с отвлечением от чувственно-конкретного многообразия психических явлений, абстрактном характере знаний о психических явлениях, невозможности изучения индивидуальных, неповторимых и уникальных особенностей личности; неполноте содержательного наполнения «образа мира», субъективной реальности пациента.
Опосредованное познание – это объективное, но неполное познание; оно не может быть инструментом получения истинного, подлинного знания – уровень достоверности опосредованного познания – предположительный характер диагностических выводов.
Познание психики как субъективной реальности – это познание собственной психики, познание изнутри (самопознание). Это познание не может быть объективным и соответствовать критериям научного познания. Познание субъективной реальности, внутреннего мира человека – это процесс субъективного, интрапсихического (непосредственного или опосредованного) познания, познания и понимания собственного психического опыта.
3. Непосредственное познание психики как субъективной реальности.
Все психическое, в том числе, субъективное жизненное пространство личности – это субъективное преломление окружающего мира, существующее в образах, переживаниях, представлениях и т.д. Непосредственное субъективное познание неповторимого внутреннего мира – это иррациональная способность постижения (интуитивного понимания) подлинных переживаний (психических, психопатологических) без использования чувственного восприятия, рационального мышления, объяснения с помощью научных понятий, обоснований и доказательств. Непосредственное субъективное познание является единственным источником истинных подлинных знаний о психике человека, его переживаниях – феноменах путем раскрытия и объективизации «непосредственно данного» – первичной и основной формы бытия. Иррациональное познание – интуитивная форма непосредственного знания, не опирающаяся на возможности чувственного и рационального познания. Непосредственное психиатрическое знание – это продукт интуиции – способности постижения психической реальности (истины) путем ее прямого усмотрения без обоснования с помощью доказательств.
Предмет иррационального познания – эмоции, переживания, интуиция, воля, интеллектуальное созерцание и т.д. Носителем этих психических явлений выступает пациент как субъект индивидуального сознания, неповторимая, уникальная личность, выходящая за рамки общих, рационалистически понимаемых принципов; субъект самодетерминации и самопознания.
Аутопсихическое субъектом переживается как объективно существующее «непосредственно данное» (свободное от предвзятостей), а познается как субъективное, непосредственно данное переживание; как объективная психическая (психопатологическая) реальность человека, опосредованная его истолкованием отношения к реальному внешнему миру и соответствием ему.
Эталонная модель познания психики, критерии подлинного (истинного, аутентичного) познания субъективной психической реальности – это:
1) Диалектическое единство (целостность) непосредственного (субъективного) и опосредованного (объективного) познания.
2) Соответствие переживаний, лежащих в основе тех или иных психических феноменов, объективным внешним условиям своего возникновения.
3) Полное раскрытие «непосредственно данного» – проблем индивидуального бытия человеческой личности.
4) Взаимосвязь внутреннего содержания и смысла психического опыта с более или менее обширным контекстом жизни и деятельности человека.
5) Соответствие воспроизведенного и понятийно обозначенного образа реальному переживанию.
6) Раскрытие особенностей содержательного наполнения «образа мира» (субъективной реальности) пациента.
К методам непосредственного исследования психики относятся:
1. Экзистенциально-феноменологические методы – охватывают весь спектр психологических характеристик различных уровней психики.
2. Методы иррационального познания: интроспекции, самонаблюдения, рефлексии, самопознания, чувственного созерцания, феноменологической редукции переживаний восприятия, интеллектуального созерцания, иррационального непосредственно-наглядно данного.
3. Онтологические методы.
Преимущество иррационального познания над научно-рационалистическим нашло отражение в высказываниях различных философов: подлинная реальность – жизнь, воля; наука понимает лишь механизм; угрожает жизни (Ницше); интеллект – инструментален, сущность жизни не схватывает (Бергсон); бытие субъективно, уникально, мгновенно, неповторимо (Кьеркегор); наука заменяет реальность «жизненного мира» – абстракциями, свободу – необходимостью (причинами), жизнь – механизмом (Гуссерль); наука знает лишь «объекты», внешнее, но истинное и самое важное бытие «я сам», «экзистенция» – оно недоступно объективно-научному исследованию (Ясперс, Сартр); наука – «забвение бытия», ученый «не мыслит» (Хайдеггер); альтернативу психиатрической теории – представляет иррационализм, альтернативу психиатрической практики – ее революционное упразднение (Фуко).
Предпосылки иррационального познания психики, как первичной и основной формы бытия:
невыводимость психических явлений из объективных причин;
неподчиняемость психических явлений законам логики и науки;
понимание психической реальности как недоступной разумному осмыслению;
отрицание рациональной упорядоченности устройства психики человека;
невозможность познания психики научными методами;
возможность непосредственного, подлинного познания психики, индивидуального бытия человеческой личности.
Интуиция как выражение иррационального познания характеризуется как явление внезапного достаточно полного и отчетливого постижения искомого результата при неосознанности путей, ведущих к этому результату; способность постижения истины путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательства; иррациональная функция, помогающая увидеть возможности, скрытые в настоящем; способность постижения содержания переживаний (психических, психопатологических) путем прямого их постижения; интуиция подразумевает, что мы знаем про то, сами не зная, как мы узнали об этом.
Представление о познании внутреннего мира человека, исключающее иррациональное-само-по-себе, есть представление усеченное, фрагментарное, следовательно, не истинное. Соотношение рационального и иррационального подходов в познании субъективного психического мира человека образно можно представить и понять на основе высказываний их знаменитых представителей: «Я мыслю, следовательно, существую» (Рене Декарт) и «Есть много, друг Гораций, на свете такого, что и не снилось нашим мудрецам» (Вильям Шекспир).
К основным методам самопознания собственного внутреннего мира относятся методы интроспекции (самонаблюдения, самопознания, саморефлексии) – усмотрения, понимания, описания. Они позволяют оценить переживания пациентом своего психического содержания как «непосредственно данное» или как «методологический контроль интуитивных процессов» (Краус А., 2006).