Психиатрия как сфера познания человеческой индивидуальности
В психиатрии к коренным жизненным событиям можно отнести и такое экзистенциальное событие как «жизнь в болезни», оказывающее на пациента сильное негативное влияние, осмысление и понимание которого существенно изменяет внутренний экзистенциальный мир пациента. Большинство современных психологов используют понятие «экзистенция» как синоним «бытия». В частности, В. Франкл использовал термин «экзистенциальный» в трех значениях. Во-первых, с целью описания специфики человеческого бытия; во-вторых, для характеристики смысла существования человека; в-третьих, для обозначения стремления к нахождению смысла своего существования, т.е. воли к смыслу (Франкл В., 1990).
Патологический экзистенциальный опыт – это опыт, имеющий смысл для субъекта, это может быть опыт переживания стигмы, одиночества, отчуждения, страдания, дискриминации. В частности, стигма – это субъективное переживание пациентом своего патологического опыта «жизни с болезнью» и «жизни в болезни». Насыщенность этого опыта многочисленными страданиями позволяют отнести его к экзистенциальному опыту субъекта. Его стержневыми составляющими являются рефлексия и переживание.
Если психический (душевно-духовный, экзистенциальный, жизненный, ментальный) опыт – это целостные образования восприятия личностью своих включений в реальные социальные ситуации, то патологический психический опыт – это совокупность психических образов переживаний, непосредственно не связанных (или искаженно связанных) с осознанием реально происходящих или происходивших событий.
Психопатологический опыт (основа понимания психиатрической проблематики пациента) – это совокупность переживаний, привнесенных в жизнь человека событиями и обстоятельствами, связанными как с самим расстройством, так и с его официальным признанием у конкретного пациента. Это новый жизненный опыт, затрагивающий индивидуальность личности, ее духовность и ментальность, и вступающий в диссонанс со сформированной «Я-концепцией» внутреннего мира, значимыми отношениями, с прежним, устоявшимся, сформированным в личности ее прежней жизнью. Этот опыт включает три разновидности переживаний (рис. 7).
Психопатологический опыт – это субъективный опыт, опыт субъекта, индивидуальный опыт болезненных переживаний. Субъективность строится на основе опыта, который всегда является уникальным для человека и существует только в сознании этого человека. Опыт перенесенного психоза также всегда субъективен, несмотря на то, что симптомы психических расстройств во многом сходны у разных пациентов. Психопатологический опыт формируется в индивидуальном субъективном мире каждого пациента. Прежде всего, это опыт переживаний смыслоутраты, отчуждения, утраты самоидентичности, утраты единства и разрушения внутреннего мира пациента. Значительную роль в формировании патологического психического опыта играют негативные переживания пациентом своей «жизни с болезнью» («жизни в болезни»), лежащие в основе личностных дисфункций и страданий. Особое значение приобретает опыт «жизни в болезни» – фундаментальное состояние, бытийный статус человека страдающего, Это совокупность негативных переживаний, связанных с болезнью и привнесенной ею жизненной ситуацией, включенных в смысловое поле пациента, смысловую целостность его личности.
Рис. 7. Субъективная психическая реальность, внутренний мир
душевнобольного человека (разновидности психического опыта)
Жизнь в болезни – проживание человеком своего психопатологического опыта, опыта утраты привычных взаимосвязей с внешним миром, актуализирует экзистенциальные параметры его существования (смыслоутрата, отчуждение, утрата идентичности, зависимость, страдания и т.п.), видоизменяет систему ценностных ориентации и жизненных целей.
Рефлексия этих переживаний делает их постоянным сопровождением всех жизненных процессов, бытия конкретного пациента. Их бытийное свойство заключается в том, что они описываются пациентом как никогда не кончающиеся моменты бесконечной жизни (Дильтей В., 1996).
Возникающая при этом дисфункция личности как обобщенный и неспецифический аналог психического расстройства заключается в несоответствии актуальных переживаний пациентом психопатологического опыта и прижизненно сформировавшихся базисных параметров личности. Феномен страдания как ценностный элемент психического расстройства, не верифицируемый методом клинико-психопатологического исследования, ассоциируется с такими тяжелыми экзистенциально-фрустрирующими переживаниями как потеря точки опоры и смысла жизни, крушение жизненных надежд, самоотчуждение, социальное исключение. В страданиях и переживаниях пациента раскрывается ценностно-значимая структура его актуального жизненного опыта.
Психопатологический опыт при спонтанном развитии психического расстройства способствует созданию пациентом своеобразных самостигматизирующих «интроспективных нарративов» (Трунов Д.Г., 2010) негативного мировосприятия, в котором чаще всего он идентифицирует себя с ролью «страдающей жертвы», жертвы, страдающей во враждебном мире (у меня нет другого выхода, от меня все отказались, нет перспективы, жизнь утратила смысл, для окружающих я ничего не значу, я не чувствую никакой поддержки, утрачены все мои возможности, я стал беспомощным и т.п.).
Страдающая жертва – это не столько реально пострадавший человек, сколько человек с соответствующей деструктивной жизненной позицией, вытекающей из персонального отношения к собственному психопатологическому опыту. Такого рода самостигматизация – это дистанцирование от социальной ответственности за свой психопатологический опыт и поведение, не соответствующее социальным нормативам. Такая позиция всегда деструктивна и лишает пациента субъектности и последней продуктивности. Страдание как неотъемлемая часть психического расстройства (МКБ-10) – это не следствие психопатологических симптомов, а чаще всего переживание позиции жертвы, может проявляться или в активной форме, в различных вариантах защитно-агрессивного поведения (обвинения окружающих, угрозы в т.ч. суицида и т.п.) или в пассивной форме в виде состояния беспомощности, отчуждения, бездеятельности. Как правило, эти формы дополняют друг друга.
По мнению Х.Г. Гадамера (1981) и других исследователей, опыт, в т.ч. патологический опыт, связан с переживанием – способностью жизненного проявления опыта. Переживание означает непосредственное внутреннее схватывание явлений, оно проявляется в непрерывном потоке жизненного «схватывания опыта». C.Л. Франк (1990) также считает, что жизнь открывает себя в опыте как переживании. «Духовный опыт» является тем, что формирует единство бытия, поскольку именно через «духовный опыт», через имманентное, индивидуальное только и возможен выход к трансцендентному. При этом основой таких чисто психопатологических знаний и инструментом эмпирического исследования является понимание психических переживаний, психического/психопатологического опыта человека во взаимосвязи с экзистенциализмом как средством, ведущем к транеценденции.
Переживание понимается как непосредственная данность, пережитая самостоятельно. Человек, в отличие от других живых существ, наделен способностью переживать мир и самого себя, является переживающим существом. В. Дильтей (1996) определяет переживание, обращаясь к рефлексии и внутреннему бытию, рассматривая это как особую данность. Именно переживание становится мерой данного. По его мнению, невозможность осознания переживаний, имеющих бытийный статус, делает невозможным постижение жизненного мира.
Опыт как жизненное проявление, как совокупность переживаний – это опыт, отражающий содержание различных психопатологических феноменов, но в значительной мере это индивидуальный опыт стигмы, опыт страданий пациента, всех его болезненных переживаний. В широком смысле, психопатологический опыт – это опыт «жизни с болезнью» и «жизни в болезни»: опыт страданий, самостигматизации, смыслоутраты, отчуждения, экзистенциальной изоляции, виктимизации, способа существования и т.п. В целом, патологический психический опыт – это болезненная трансформация субъективного жизненного пространства личности, ее экзистенциального потенциала, бытия-в-мире.
В патологическом опыте и патологическом мире течение времени ускоряется или замедляется, утрачивается связь с прошлым и направленность в будущее, исчезают пространственные акценты и размываются границы, человек погружается в пустоту и переживает свое бытие как несуществование, Патологический опыт формируется на основе переживаний, не носящих осмысленного характера и ценностной наполненности. Патологические переживания как момент жизненного процесса (Зиммель Т., 2001) отражают утрату смыслового единства пациента, возможности почувствовать жизнь во всей ее полноте. Таким образом, интерпретация патологического опыта заключается в понимании его как совокупности переживаний, не носящих целостного, осмысленного характера, это бытийная деструктивность переживаний реальности. Диагноз хронического психического расстройства сопровождается накоплением опыта «жизни в болезни»: ограничения социальных связей, потери способности к независимому проживанию, стигматизирующих переживаний, нарушения межличностного общения, формирования нейрокогнитивного дефицита, эмоциональной напряженности в семье, вытеснения в более низкие слои общества, снижения качества жизни.
Таким образом, психическое расстройство рассматривается не как заболевание, а как патологический опыт переживания существования, расщепления человеческой реальности, как специфический экзистенциальный порядок, заданный изменениями темпоральности и пространственности. Этот порядок, по мнению сторонников экзистенциально-феноменологического подхода, конституирует отличный от нормального опыт; другое существование, альтернативный нормальному модус бытия. Характерной особенностью этого опыта является переживание фрагментации души, хроническое чувство нецелостности, суженного и ограниченного единственного миропроекта.
Применительно к шизофрении несогласованность и расщепление опыта на альтернативы ведут к дефектности экзистенциального модуса пациента, неспособности найти выход, экзистенциальному уходу (отказу от самостной автономии). Утрачиваются потенциальные возможности Dasein, он удаляет самое себя из автономии своего собственного жизненного контекста (Бинсвангер Л., 1999). Существование в этом случае приобретает форму острого психоза.
Тем не менее, сущность любого опыта мыслится с самого начала с позиции того, что он будет преодолен, так как «истина опыта всегда содержит связь с новым опытом» (Hadamer H.G., 1988), человек всегда открыт для нового опыта.
Эта же мысль актуальна и для патологического опыта – открытого для формирования нормального опыта – восстановления бытия-в-мире, целостности индивидуальной жизни. Другими словами, психопатологический опыт всегда сосуществует с опытом возможностей, ресурсов личности, в которых заключен потенциал реконструкции патологического опыта и мироощущения пациента, способности осмыслять свое бытие, обрести смысл своей жизни и в целом – восстановление психического здоровья.
Исходя из приведенных, данных можно сформулировать гипотетические определения базовых психиатрических понятий, в основу которых положен феномен психического опыта.
Психика – это не статичное, а динамичное понятие, это целостная психическая жизнь человека, его психический опыт.
Психическая жизнь, психический опыт – внутренний поток субъективных переживаний, непосредственно присутствующий в нас и постоянно обнаруживающий себя нам (Ревонсуо, 2013).
Психиатрия – наука о нарушении субъективного психического опыта человека.
Психическое расстройство – это расстройство психической жизни, внутреннего мира человека, непосредственное переживание психопатологического опыта, это опыт «жизни человека в болезни» и «жизни с болезнью».
Таким образом, содержание предмета познания в психиатрии непосредственно зависит от той или иной мировоззренческой позиции врача-психиатра, определяющейся объектом исследования. С этим связаны различные типы оформления и методологического оснащения психиатрических знаний и их фундаментальное измерение. Эти знания в зависимости от мировоззренческой позиции могут иметь различные объект и предмет познания, а, следовательно, различную дисциплинарную принадлежность (биологическая психиатрия, психопатология, патоперсонология, антропологическая психиатрия и т.д.). На рис. 8 показано влияние концептуально-мировоззренческих подходов на решение основополагающих психиатрических проблем.
Психиатрия как область знаний о человеке является многослойной сферой познания. Ее рассмотрение не может ограничиваться только психологическими (патопсихологическим) измерениям или нейробиологическим (невропатологическим), или персонологическим (собственно психопатологическим) измерениями. Одномерные подходы к пониманию психиатрии не раскрывают многослойности ее объекта, лишают пациента целостности и многоаспектности его существования, и превращают психиатрию в квазинауку. Предмет подлинной психиатрии – это психические расстройства человека, как многослойная антропологическая проблема, охватывающая все слои его бытия.
Рис. 8. Мировоззренческие подходы в психиатрии
Психиатрия в формате наук о человекознании интегрирует все онтологические слои человека, тем самым присваивая себе статус антропологической дисциплины. Именно это составляет существо предмета подлинной психиатрии как патологической антропологии. Таким образом, предмет психиатрии – это психические расстройства в их антропологическом (собственно человеческом) представлении, это дисфункция целостной личности с различными уровнями (психотическом, пограничном, дементном) ее дезорганизации. Предмет психиатрии не ограничивается психопатологической составляющей, он охватывает и биологический, и духовный, и социальный слой, т.е. всю жизнедеятельность человека, его бытие-в-мире. Такое рассмотрение пациента в рамках антропологического подхода совершенно естественным образом соотносится с медицинской антропологией, социальной антропологией, психологической (персонологической) и культурно-философской антропологией. Однако из-за невозможности на данном этапе преодолеть «mind-body-problem», создание единой методологии человекоцентрической психиатрии – дело будущего, по-видимому, далекого.
А пока психиатрия вынуждена использовать определенную избирательность в определении собственного предмета, которая во всех случаях сопровождается однобоким его рассмотрением. Такой подход является основанием для выделения и существования относительно самостоятельных направлений, таких как биологическая, гуманитарная и социальная психиатрия, каждая из которых имеет собственные цели, содержание и методологию исследований. При этом ни одно из этих направлений не представляет психиатрию как целостную макрокатегорию, охватывающую онтологические слои человека.
Таким образом, можно оценить и науки, имеющие отношение к человеку, а, следовательно, к психиатрии: психологию, персонологию, медицину, биологию, социальные науки. Эти однослойные науки относятся к одному онтологическому слою реального бытия и имеют совершенно конкретный предмет исследования каждая. Например, предмет психологии – внутренний мир и поведение человека, т.е. предмет психологии ограничивается слоем психических явлений, психическим миром человека. Но это лишь один из компонентов многоаспектного пространства психиатрии. Полного представления о ней нельзя составить даже на основе ее взаимоотношений с такими родственными по их содержанию дисциплинами как патопсихология и психопатология. Патопсихология охватывает только психологический слой пациента, ограничиваясь изучением элементарных нарушений различных психических процессов. Психопатология – это дисциплина, связанная с клиническими методами выявления психопатологических симптомов и синдромов без полноценного охвата их сущности и феноменологической структуры субъективных переживаний пациента.
Не поможет решению этой проблемы и разделение психиатрии на биологическую, гуманитарную и социальную. Сущность всех этих направлений связана с одномерным пониманием психиатрии, не учитывающим многослойность индивидуальной организации человека и его онтологический статус.
Глава 4. Позитивное психическое здоровье – объект неклассической диагностики
4.1. О
т нозологии к исследованию позитивного психического здоровья
Прагматическое направление современной классической психиатрии ориентировано не столько на психиатрические теории, сколько на нужды практики. По своей сути оно является эклектичным, поскольку сочетает в себе различные подходы, но, прежде всего, синдромальный и нозологический. Это направление стало господствующим в мировой психиатрии к концу ХХ в. В его основе лежат американские классификации психических расстройств (DSM-III, DSM-IV и DSM-V), получившие также отражение в Международных классификациях психических болезней.
Внеконцептуальный (атеоретический) подход к диагностике, заложенный в этих классификациях, основан на клиническом описании и механическом группировании различных по своей сути, но внешне сходных состояний. Это значительно упрощает, но и деиндивидуализирует психиатрическую помощь, сводя процесс диагностического познания (клинического мышления) к выявлению определенных признаков (критериев). В известной мере, это связано с несовершенством нозологической систематики психических расстройств. Как отмечают А.П. Коцюбинский и соавт. (2012), нозологический принцип классификации, во-первых, в значительной степени оказался конвенциональным и лишенным единого подхода при выделении различных форм психических расстройств. Во-вторых, сами критерии нозологического разграничения менялись с течением времени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о неодинаковом их понимании представителями различных школ. В-третьих, он оказался недостаточным для целостной оценки состояния больного, и с этой точки зрения – прогностически неполноценным. По мнению ряда исследователей (Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1998 и др.), феноменологическая оценка, составляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полностью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека.
На эту особенность психиатрического диагноза обращал внимание еще К. Ясперс (1997). Он писал, что если отвлечься от самых известных разновидностей церебральных расстройств – диагноз выступает в роли наименее существенного фактора. Придавая ему первоочередное значение, мы тем самым предопределяем исход исследования согласно сложившимся в нашем сознании идеальным представлениям. Но в действительности самым важным является сам процесс анализа. Хаос явлений проясняется в результате нашей последовательной упорядочивающей деятельности, тогда как разного рода «этикетки», выступающие в качестве диагнозов, могут сделать ситуацию еще менее ясной. Психиатрические диагнозы слишком часто перерождаются в бесплодный бег по кругу, в результате которого лишь очень немногие попадают в сферу осознанных, научно обоснованных представлений.
Психиатрия как естественнонаучная медицинская дисциплина сформировалась под влиянием точных наук и вынуждена пользоваться количественными показателями. В то же время исследование чисто качественных изменений рассматривается как область произвольных, субъективных и ненаучных спекуляций. Но, как показал К. Ясперс (1997), «статистические и экспериментальные методы, основанные на использовании измерения, расчетов и графиков, доказывают свою безусловную полезность для решения некоторых частных задач; затем, однако, они выдвигаются на роль единственных методов, заслуживающих называться научными». Количественные понятия часто продолжают использовать даже тогда, когда соответствующие исследования невозможны; ясно, что при этом они полностью утрачивают смысл. Так, иногда всерьез утверждается, будто первопричиной навязчивых идей, истерических явлений, бреда и обманов чувств является «интенсивность» образных представлений… представления проецируются вовне только в силу того, что их интенсивность слишком высока.
При таком взгляде на вещи единственным подходящим для исследований считается объект, который может быть воспринят органами чувств. Конечно, исследование соматических событий и всякого рода внешних проявлений имеет большую ценность. И все же, чтобы проникнуть в сферу психического, нужно обладать непосредственным и живым ощущением качественно неповторимой души. Сами же события психической жизни доступны только опосредованному восприятию в тех формах, в которых они находят свое выражение. Эта самоочевидная истина может служить объяснением того, почему психопатология, ограничивающая себя одними только чувственно воспринимаемыми моментами, неизбежно вырождается в «психологию без души».
Поиск адекватных мишеней психопатологической диагностики связан с развитием представлений о природе человека на различных этапах развития науки и познавательных технологий. Традиционными мишенями классической психопатологической диагностики являются нарушения элементарных психических процессов, детерминированных определенными внутренними причинами. Однако сами эти процессы не несут никакого психологического (психопатологического) содержания, так как их качественные признаки (симптомы) определяются процедурой измерения (клинико-психопатологический метод, стандартизованные клинические опросники), позволяющие установить только некую общую закономерность и дать внешне валидное словесное обозначение этой общей тенденции. Степень соответствия этих обозначений и объяснений содержанию подлинных переживаний пациента при этом остается неизвестной.
Таким образом, в основе методов классической психодиагностики лежит не столько какая-либо психологическая теория, сколько непосредственная фиксация внешних признаков поведения, получающих произвольное словесное обозначение в виде того или иного симптома. При этом не возникает вопроса о природе того механизма, который лежит в основе этих симптомов. Непонятными остаются и критерии закрепления психопатологических симптомов за конкретным психическим процессом. Следует также отметить, что психопатологические симптомы связаны с нарушением довольно поверхностных уровней психики человека (восприятие, память и т.д.). Психологические механизмы здесь работают сами по себе и, как правило, человеком не контролируются (по Дж. Бьюдженталь, 1991) – это «пленки», на которых записывается наш опыт и которые механически воспроизводят одну и ту же устойчивую особенность поведения.
Методология классической психиатрии, пытаясь заниматься исследованием и анализом человеческой души, не в состоянии охватить внутренний мир человека. Как мир человеческой субъективности он гораздо более богат, чем мир человеческих чувств, мыслей, переживаний. Субъективная реальность – это иной модус бытия субъекта деятельности, познания и общения.
Реальный процесс жизнедеятельности человека представлен единством внутреннего и внешнего объективного и субъективного. При этом пространство субъективного внутреннего мира (собственных сущностных сил) человека возможно только внутри человеческих отношений. Объективный аспект отношений человека с миром выражается в его связи с предметной средой, конкретно-историческими условиями его функционирования и развития. Субъективный аспект отношений человека к миру связан со степенью реализации человеческого Я, с уровнем развития и реализации сущностных сил человека, с представлениями о себе как о субъекте деятельности и общения, реализующем свою субъективность во внешней объективированной форме в опредмеченном мире человеческой культуры. Психическое расстройство с этой точки зрения – это дезинтеграция процесса жизнедеятельности человека, единства объективной и субъективной реальности – это нарушение осознания самого себя (объективации человеческого Я, превращения субъективного в объективное), нарушение способности к самореализации своих сущностных сил, своей собственной субъектности.
Такое понимание психиатрической проблематики требует использования соответствующих методов исследования. От Аристотеля берет начало одна из ключевых идей процесса познания реальной действительности, согласно которой «все проявляет себя в соответствии со своей природой, и человек не исключение».
Существенный прогресс в понимании человека, достигнутый в последние десятилетия, трансформация научного познания от классического в сторону неклассического и постнеклассического направлений, обусловили появление принципиально новых содержательных идей и соответствующей методологии научных исследований. В психиатрии с большим опозданием инновационные подходы проявились в развитии гуманитарного познания и понимания психиатрической проблематики с точки зрения позитивного психического здоровья, представлений о содержании внутреннего мира пациента, нарушений системной организации жизнедеятельности и произвольной саморегуляции, что делают необходимым раскрытие новых мишеней психодиагностики, адекватных подлинному предмету исследования – человеческому в человеке.