В настоящее время во всем мире увеличивается частота выявления пациентов с диффузными заболеваниями печени различной этиологии [4, 12, 23, 38, 45, 52, 65, 92]. В большинстве стран мира неалкогольная жировая болезнь печени занимает первое место среди всех диффузных заболеваний печени, а частота встречаемости неалкогольной жировой болезни печени варьирует и в среднем составляет 20-33% [23, 26, 40, 42, 49, 50, 84, 91, 170, 214]. Эти данные соответствуют распространенности метаболического синдрома и его компонентов [4, 10, 38, 60, 62, 63, 66, 67, 68, 70, 71, 74, 81, 83, 88, 105].
Российское общество по изучению печени под термином неалкогольная жировая болезнь печени определяет самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенетических механизмов которой лежат феномены гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 79, 87, 139, 143, 149, 150, 169 172, 180, 288]. Также согласно данному определению патология включает в себя ряд клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (жировая дистрофия, которая характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит первичный и вторичный, цирроз и рак печени [14, 18, 23, 24, 27, 29, 30, 38, 40, 80, 84, 91, 108, 111, 145, 290]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения дают более точное определение, делая акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит, в свою очередь фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома являются формами (вариантами) различной степени тяжести неалкогольного стеатогепатита [103, 129, 153, 157, 159, 172, 187, 195, 197, 204, 219].
Прогноз заболевания, а также стратегия и тактика ведения пациентов определяется в первую очередь выраженностью стеатоза печени, данный показатель в дальнейшем влияет на сроки ухудшения состояния – прогрессирования основного заболевания и определяет риск развития возможных осложнений и неблагоприятных исходов [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 24, 26, 29, 30, 52, 53, 55, 56, 60, 66, 69, 74, 75, 88, 147, 243, 249].
Сложность качественной и количественной диагностики неалкогольной жировой болезни печени остается актуальной проблемой на современном этапе развития медицины [53, 64, 84, 91, 108, 111, 115, 141, 170]. В настоящее время не вызывает сомнений важность полноценной и своевременной оценки выраженности протекаемых в печени патологических процессов: она необходима в практике врача-клинициста (терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога и др.) для определения стадии (формы), прогноза заболевания и возможности своевременно изменить тактику лечения пациентов [38, 39, 41, 48, 50, 52, 66, 72, 120, 131, 144, 146, 148, 213, 222, 251]. Следовательно, проблема является многоуровневой, а значит и требует содержательного и комплексного алгоритма для ранней диагностики патологии.
Параметры информативности, доступности, потенциальной опасности, цена – эффективность остаются основными критериями выбора методов визуализации [15, 17, 19, 21-24, 29, 66, 75, 76, 82, 88, 99, 106, 164, 173, 180, 281]. Несмотря на достаточно широкое использование трансабдоминального ультразвукового, эластографического методов исследования, возможность использования инвазивных методов диагностики заболеваний печени, общий методологический взгляд на роль и место ультразвуковой стеатометрии в многопрофильном стационаре еще не выработан [47, 61, 110, 188, 206, 287]. Предлагаемые диагностические методы исследования не всегда в полном объеме дают характеристику патологического процесса в печени, что ведет к уменьшению диагностических возможностей, тем самым снижая вероятность назначения корректного лечения [7, 14, 17, 21, 24, 42, 53, 74, 75, 117, 151, 196, 252, 256, 266, 270, 276, 282, 292].
По мере развития (прогрессирования) неалкогольной жировой болезни печени процесс патологических изменений в печени протекает последовательно через несколько стадий: от стеатоза, воспалительной реакции стромы, ступенчатый некроз к развитию фиброза и в терминальной стадии цирроза с возможностью формирования неоплазии в виде гепатоцеллюлярной карциномы [1, 7, 14, 16, 18, 19, 22, 74, 75, 105, 116, 124, 127, 136, 192, 230, 280]. Известно, что оценка выраженности стеатоза печени важна для определения стадии неалкогольной жировой болезни печени и дальнейшего прогноза [52, 163, 177, 183, 259, 272].
На сегодняшний день достоверным методом диагностики патологии печени является морфологическая верификация, т.е. проведение биопсии печени [23, 51-55, 74, 75, 82, 92, 100, 102]. Однако, данный метод сопряжен со многими осложнениями и техническими трудностями, поэтому постоянно проводится поиск высокоинформативных методов ранней, неинвазивной диагностики диффузной патологии печени [163, 166, 167, 205, 212, 250, 259, 272]. Одним из таких методов, позволяющим оценить выраженность стеатоза печени, является ультразвуковая стеатометрия. Данный метод основан на количественной оценке коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/см (или дБ/см/МГц, или Дб/м) [47, 61, 109, 110, 114, 118, 161, 188, 206]. Также ультразвуковая стеатометрия обладает рядом преимуществ, таких как возможность информативной оценки диффузных и очаговых изменений в печени в режиме реального времени, хорошая переносимость пациентом, отсутствие осложнений, экономическая эффективность [232, 269, 287]. Метод ультразвуковой стеатометрии ограниченно используется в качестве диагностического метода в гастроэнтерологии, в том числе гепатологии, эндокринологии, прежде всего для диагностики неалкогольной жировой болезни печени [53, 74, 109, 110, 114, 118, 161, 206, 269]. Тем не менее в настоящий момент имеется ограниченное число работ по использованию ультразвуковой стеатометрии при неалкогольной жировой болезни печени, несмотря на то, что данный метод диагностики является перспективным в виду возможности неинвазивно, многократно и количественно оценивать стеатоз печени [47, 110, 188, 269, 287].
В данной монографии представлены частные вопросы клинико-лабораторно-инструментальной диагностики, мониторинга и лечения неалкогольной жировой болезни в том числе на примере результатов собственных исследований.
Глава І.
Неалкогольная жировая болезнь печени в гепатологии и лучевой диагностике
1.1 Современные представления об определении, эпидемиологии, взаимосвязи ожирения, метаболического синдрома, неалкогольной жировой болезни печени
В настоящее время ожирение оценивают, как глобальную синдемию (сочетание взаимоусиливающих друг друга состояний), которая, несомненно имеет тенденцию к омоложению – все чаще заболевают дети с подростками (помимо взрослых людей социально активных групп трудоспособного возраста) [4, 40, 52, 53, 55, 70, 215]. Известно, что более 39% взрослых людей (старше 18 лет) во всем мире имеют излишний вес, около 13% – ожирение [5, 6, 26, 29, 45, 60, 66, 67, 74, 80, 91, 95, 98]. В его основе могут лежать не только алиментарно-конституциональные причины, либо же малоподвижный образ жизни, но и генетические, метаболические, эндокринные нарушения, прием некоторых лекарственных средств (амиодарон, дилтиазем, глюкокортикоиды, тамоксифен, метотрексат и др.) [105, 112, 128, 132, 214, 233, 257, 265]. Нарушение пищевого поведения любого типа (ограничительного, эмоциогенного, экстернального), приводящее к появлению избыточного веса, ожирению и в некоторых случаях метаболическому синдрому (МС) (единому патофизиологическому состоянию, которое характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензии (АГ) является серьезной проблемой развитых и развивающихся стран, и имеет отрицательное значение не только для отдельного индивидуума, но и для всего общества в целом с учетом высокого риска смертности, связанного, преимущественно, с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 8, 11, 27, 34, 40, 72, 133, 144, 175, 193, 198, 235, 253, 258].
Впервые ученые заподозрили наличие связи между висцеральным ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в 1765 году, в 1842 г. У. Бауман описал жировое поражение печени на микроскопическом уровне, но активное развитие изучение ожирения, сахарного диабета (СД) и вызываемых ими осложнений началось только с 1921 года, когда была выявлена взаимосвязь между СД 2 типа и артериальной гипертензией, а избыточная масса тела была включена Л. Даблин в список болезней, увеличивающих риск преждевременной смерти [60, 66, 70, 77, 111, 128]. После этого Ч. Бест в 1949 г. изучал вопрос о влиянии алкоголя и сахара на развитие жировой инфильтрации печени, гепатита и цирроза печени. Первые наблюдения, позволившие говорить о развитии жирового гепатоза у больных, не имеющих отягощенного алкогольного анамнеза, приходятся на 1950-70-е гг. В 1952 г. С. Зелман опубликовал статью «Печень при ожирении»; он установил, что на наличие и тяжесть патологии печени влияет не столько выраженность ожирения (степень), сколько продолжительность нахождения пациента в состоянии ожирения, вызывающего функциональную перегрузку органов [295]. М. Ханфельд и В. Леонард в 1981 г. предложили термин «метаболический синдром», который максимально полно был раскрыто в 1989 году под названием «смертельный квартет», который объединял в себе центральное ожирение, толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемию и артериальную гипертензию. В 1998 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала официальное определение, но даже спустя 22 года данный синдром не считается в медицинском сообществе отдельным заболеванием и не вынесен в Международную классификацию болезней-10, рубрицированы лишь эссенциальная АГ (код I 10) и ожирение (код E 66.9) [86].
Факторами, предрасполагающими к развитию МС, являются генетическая предрасположенность (мутации в одном из генов 19-й хромосомы), пожилой возраст (60-74 года), поведенческие факторы (преобладание в рационе пищевых продуктов с высоким содержанием жиров, снижение физической активности), постменопаузальный период у женщин, низкий социально-экономический статус [4, 38, 60, 63, 70, 83, 88, 105, 246, 258]. Давно известно, что у пациентов, имеющих МС, имеется повышенный риск возникновения не только сердечно-сосудистых, гинекологических, кожных, психических, неврологических, костно-суставных заболеваний, заболеваний легких, злокачественных новообразований, желчнокаменной болезни и панкреатита, но и высокий риск развития патологических изменений в печени [2, 6, 8, 42, 45, 55, 56, 69, 98, 116, 179, 198]. У мужчин МС встречается чаще, чем у женщин [12, 40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 198, 199, 216], но тем не менее риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин выше, чем у мужчин [40, 52, 53, 55, 70, 88, 90, 171, 190, 211, 216, 238]. Риск развития ССЗ у пациентов с СД 2 типа и МС более чем в два раза превышает этот риск у пациентов с СД 2 типа, но без МС (10,2% и 4,9% соответственно) [40, 111, 135, 214, 261].
Российское общество по изучению печени в настоящее время под термином неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) подразумевает самостоятельную нозологическую единицу, в основе патогенеза которой лежат феномены инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) и которая включает в себя спектр клинико-морфологических изменений паренхимы печени: неалкогольный стеатоз (НАС) (стеатоз печени, который характеризуется избыточным (>5% от массы органа) накоплением триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) первичный и вторичный, цирроз и рак печени [52, 53, 55, 78]. Инсулинорезистентность – это нарушение метаболического ответа, в ходе которого повышается концентрация инсулина в плазме крови по сравнению с физиологическими значениями для имеющейся концентрации глюкозы [26, 30, 34, 40, 53, 55, 66, 186, 221]. Европейские ассоциации по изучению болезней печени, диабета и ожирения делают акцент на наличии морфологических форм заболевания с разным прогнозом: неалкогольный стеатоз печени (НАС) и НАСГ, в то время как фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) являются вариантами различной степени тяжести НАСГ. Также Европейское медицинское сообщество обращает внимание на критерий постановки диагноза НАЖБП: не только при определении стеатоза печени в >5% гепатоцитов при морфологическом исследовании, но также и при выявлении протонной плотности жирового компонента >5,6% по результатам протонной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) и/или количественной оценки соотношения воды и жира при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [121, 153, 157, 159, 172, 173, 187, 197, 204, 219, 231, 232, 245].
Накопление избыточного количества производных холестерина в клетках печени является ведущим звеном патогенеза жирового повреждения этого органа [25, 26, 34, 53, 65, 66, 170, 180, 227, 229, 261]. В основе данного процесса лежат изменение активности гормонов, которые участвуют в обмене жиров, инсулинорезистентность и запуск воспалительных реакций и фиброгенеза, опосредованные активацией TLR4-рецепторов за счет увеличения концентрации липополисахаридов грамотрицательных бактерий в кишечной микрофлоре [28, 33, 35, 41, 48, 52, 64, 71, 77, 84, 114, 115, 160, 206, 275]. В настоящее время имеется несколько теорий патогенеза НАЖБП, в частности теории «двух ударов», «трех ударов» и «множественных ударов» [18, 23, 26, 27, 30, 35, 46, 52, 53, 68, 73, 91, 168, 293]. При этом в механизме повреждения печени большинство авторов выделяют три «ступени»: на первой ступени неизмененная ткань печени на фоне ИР, факторов внешней среды и/или генетических факторов трансформируется в стеатоз печени. На второй ступени ИР, экспрессия цитохрома Р450 (CYP 2E1), возникновение патологии митохондриального окисления жирных кислот, окислительный (оксидативный) стресс, гиперпродукция цитокинов обуславливают гибель и некроз гепатоцитов и воспалительную реакцию стромы, после чего наступает стадия стеатогепатита. Третья ступень характеризуется также ИР, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления, стимуляцией клеток Ito (звездчатых клеток печени), исходом воспаления является цирроз печени, как завершающая стадия развития НАЖБП [1, 14, 16, 23, 29, 45, 52, 105, 108]. Таким образом, НАЖБП является многостадийным и многофакторным патологическим состоянием, которое, несомненно, взаимосвязанно с компонентами МС, что позволяет рассматривать НАЖБП как поражение печени при ИР [34, 53, 139, 156, 221, 261].
Также стоит упомянуть о взаимосвязи между изменением в организме уровня лептина и адипонектина и развитием, прогрессированием НАЖБП. Лептин – гормон, секретируемый адипоцитами белой жировой ткани, который участвует в регуляции энергетического обмена, способствуя в том числе снижению массы тела и обладая антистеатогенным и фиброгенезным свойством по отношению к печени. Также лептин опосредованно участвует в запуске «второго удара» (оксидативного стресса) в патогенезе НАЖБП. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечаются феномены гиперлептинемии и лептинорезистентности.
Адипонектин – гормон, который также секретируется адипоцитами белой жировой ткани (преимущественно, висцеральной области), обладает гепатопротективным свойством, увеличивает чувствительность гепатоцитов к инсулину, подавляет процессы воспаления и фиброгенеза в печени. У пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами без стеатоза печени наблюдается снижение концентрации адипонектина в сыворотке крови, что коррелирует с выраженностью воспаления и фиброза в печени.
В 2020 г. был опубликован ряд статей коллективами авторов из Австралии, Японии, Европы, США с предложением о необходимости введения нового термина – MAFLD (metabolic (dysfunction) associated fatty liver disease – жировой болезни печени, связанной с метаболическими дисфункциями в организме человека), которым возможно и необходимо заменить широко известный термин НАЖБП [201, 207, 227, 244]. Данное предложение активно обсуждается на международном уровне, но тем не менее официальных действий по изменению номенклатуры до настоящего времени предпринято не было. Среди публикаций российских ученых предложения об изменении существующей терминологии также появились с 2020 г. Также следует отметить, что имеет место понятие и вторичной НАЖБП, которая может быть вызвана рядом причин: специфическими заболеваниями, связанные с печенью (липодистрофии, первичная митохондриальная дисфункция, болезнь Вебера-Кристиана, болезнь Вилсона), нутритивными расстройства (тотальное парентеральное питание, квашиоркор, др.), приемом некоторых лекарственных препаратов (амиодарон, метотрексат, аналоги нуклеозидов, тамоксифен), токсическими воздействиями (тетрахлорид углерода, этилбромид, перхлорэтилен, др.) [18, 23, 35, 55, 92, 138, 140, 141].
Проблема диагностики НАЖБП в настоящее время актуальна [30, 42, 64, 82, 85, 88, 93, 96, 117, 142, 226, 257]. В различных странах частота встречаемости НАЖБП варьирует и в среднем составляет 20-33%. Так, согласно последним исследованиям, в России частота НАЖБП составляет 27%, в Западных странах она колеблется от 17 до 46% среди взрослого населения (в Европе – 25%), в США распространенность НАЖБП достигает 33,6% среди взрослого населения, в странах Азии – 25% [63, 70, 154, 162, 188, 203]. В большинстве стран мира НАЖБП находится на первом месте среди всех заболеваний печени. Эти данные соответствуют распространенности МС и его компонентов, среди которых – инсулинорезистентность, гипергликемия, гипертриглицеридемия, абдоминальное ожирение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), артериальная гипертензия [4, 38, 60, 63, 66-68, 70, 71, 74, 83, 88, 105, 130, 132]. Ожидалось, что к 2020 году НАЖБП как показание для трансплантации печени превзойдет вирусный гепатит С. В настоящий момент, данная информация еще находится в процессе сбора и анализа [69, 181, 247]. Так, в 2006 году итоговая смертность пациентов с НАСГ составила 26,7%, а к 2009 году данный показатель вырос до 45,1%. За 2019 г. имеются только данные о глобальной распространенности НАЖБП среди лиц с СД 2 типа – 55,5% (среди них НАСГ – в 37,3% случаев, клинически значимый фиброз печени – в 17%) [40, 67, 83, 188, 202, 286, 293, 295, 296]. Также следует отметить, что НАЖБП может быть обнаружена у лиц, не страдающих ожирением, а ее распространенность в этой группе варьирует от 3,5 до 27%.
1.2. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика метаболического синдрома
Ввиду того, что НАЖБП является одним из ассоциированных с МС заболеваний, диагностика МС играет значительную роль в определении дальнейшей диагностической и лечебной тактики [38, 52, 77, 115, 225, 251]. Метаболические нарушения возникают уже при переходе нормальной массы тела в избыточную, что в очередной раз подтверждает необходимость серьезного отношения к избыточной массе тела как к патологическому состоянию, а не «предболезни» [4, 8, 25, 30, 38, 40, 60, 152, 154, 185]. Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с МС 2013 года (разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии) имеются определенные критерии наличия у пациента МС:
окружность талии (на 1 см выше пупка) >94 см у мужчин и >80 см у женщин (основной)
и дополнительные:
артериальная гипертензия (АГ) ? 140/90 мм.рт.ст.,
наличие дислипидемии (ТГ>1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л),
нарушенная толерантность к глюкозе (повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ ? 7.8 и <11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7.0 ммоль/л),
нарушенная гликемия натощак (повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ? 6.1 и <7.0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л)
комбинация двух последних критериев.
Наличие основного и как минимум двух дополнительных критериев свидетельствует о наличии у пациента МС.
Но тем не менее существует еще как минимум 10 альтернативных мнений различных российских, европейских, американский и мировых организаций (Международного института метаболического синдрома, ВНОК – всероссийского научного общества кардиологов, РАЭ – российской ассоциации эндокринологов, EGIR – European Group for the Study of Insulin Resistance, NCEP-ATPIII – National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, AHA/NHLB – American Heart Association/National Heart, Lung, Blood institue, AACE – American Association of Clinical Endocrinologists, WHO – World Health Organization, WGO – World Gastroenterological Association, IDF – International Diabetes Federation), которые отражают несколько отличные от вышеуказанных критерии диагностики МС, отмечая дополнительные критерии или же указывая на отличия в числовых значениях уже имеющихся критериев [38, 40, 88, 153, 157, 159, 172, 187, 197, 204, 219]. Также имеет место научный спор между вышеупомянутыми организациями в центральном вопросе о месте МС в структуре клиники внутренних болезней и о необходимости его выделения в отдельную нозологическую единицу в рамках Международной классификации болезней.
Избыточная масса тела и ожирение являются неотъемлемыми составляющими МС, таким образом скрининговое определение избыточной массы тела на уровне врача общей практики является важной частью диагностического алгоритма у пациентов с НАЖБП в целом, и МС в частности. Изначально необходимо акцентировать внимание и на то, что у подавляющего числа пациентов с МС в процессе развития заболевания неизбежно возникает НАЖБП, как одно из звеньев патологического процесса, но далеко не у всех пациентов с НАЖБП имеется достаточно критериев для того, чтобы определить пациента в группу c МС [91, 98, 112, 113, 135, 137, 210, 223, 246].
Сразу необходимо сказать о различиях метаболической активности висцеральной и подкожной жировой ткани по гендерному принципу: при одинаковом характере метаболических изменений у женщин преобладает толщина подкожного жира, а у мужчин – висцерального [40, 52, 53, 70, 88, 198, 208, 211, 217, 239, 261].
Простым методом обследования пациентов на первичном этапе является определение толщины подкожно-жировой складки вручную или при помощи калипера в проекции трицепса, бедра и живота может дать представление о наличии избыточной жировой ткани (толщина складки> 2,5 см) и ее преимущественной локализации.
Рутинное взвешивание, измерение роста с последующим определением индекса массы тела (ИМТ) позволяет косвенно оценить наличие у пациента фактора риска МС и НАЖБП (ИМТ> 25) [53, 152, 171]. Но не стоит забывать о том, что у некоторых пациентов может быть скрытое ожирение при нормальном ИМТ и повышенный ИМТ исключительно за счет водного, костного или мышечного компонента, что автоматически исключает его из группы риска [152, 154, 171, 178, 182, 189, 198, 208, 228, 239, 261]. В связи с этим оптимальным все же является показатель индекса массы жира (ИМЖ), который возможно оценить при использовании инструментальных методов исследования, позволяющий оценить жировой сектор организма [44, 63, 104, 171, 182, 263]
Применение специальных опросников (чаще всего – Голландского опросника пищевого поведения (DEBQ) для выявления типа пищевого поведения (эмоциогенный, экстернальный, ограничительный), а также опросника качества жизни SF-36 способствуют персонализированной диагностике избыточной массы тела или ожирения, а также влияния данных состояний на физическое и психическое благосостояние с точки зрения индивидуального подхода к пациенту [72, 133, 144, 175, 277].
Помимо этого, в арсенале врача-терапевта имеется возможность определения наличия инсулинорезистентности с использованием лабораторных методов исследования. К этим методам относят определение повышенного уровня С-пептида при базальной гиперинсулинемии> 18 мкЕд/мл; гомеостатическую модель оценки инсулинорезистентности у пациентов без сахарного диабета – HOMA-индекс> 2,27 (при расчете индекса учитывается значение инсулина и глюкозы плазмы натощак); а также индекс Caro <0,33 (для расчета необходимы показатели глюкозы и уровень инсулина натощак) [26, 53, 55, 73, 82, 85, 88].
Среди инструментальных методов исследования также имеются обширные возможности определения наличия критериев МС у пациента, такие как гидростатическое взвешивание, воздушная плетизмография, метод инфракрасного отражения, масс-спектральный анализ, неинвазивная биоимпедансометрия (БИМ), двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) подкожной и висцеральной жировой ткани, а также другие высокотехнологичные методы исследования [3, 55, 75, 115, 162, 170, 273].
Гидростатическое взвешивание (гидроденситометрия) используется в медицине в области оценки жировой прослойки тела человека. В основе методики лежит особенность, которая заключается в том, что плотность нежировых тканей выше, чем у жира (соответственно, нежировые ткани тонут в воде, а жировая ткань всплывает) [178]. Композиция тела (вес, масса мышечной ткани и масса жировой ткани) рассчитывается исходя из сравнительного анализа результатов взвешивания под водой и на воздухе – чем больше костных/мышечных тканей в теле и чем меньше жира, тем больший вес имеет человек под водой, и наоборот [171, 189] Имеется необходимость точного определения остаточного объема легких инструментальными методами исследования в виду того, что он может вносить искажения полученных данных. Для проведения гидростатического взвешивания используется емкость с водой (4 м
), вода в которой поддерживается при постоянной температуре. Также имеются весы, связанные с "подводным стулом" и оборудование для определения остаточного объема воздуха в легких. Пациент максимально выдыхает воздух, после чего полностью погружается в воду на 10-15 секунд. Процедура повторяется 7 – 10 раз. В виду достаточно высокой сложности методики, необходимости наличия специального громоздкого оборудования, низкой комплаентности пациентов (не могут сделать максимальный выдох и/или боятся погружаться в воду) и возможности замены альтернативными методами исследования данная процедура практически нигде не проводится, хоть и обладает высокой точностью.
С 1995 года для оценки содержания жира применяется плетизмографический метод [278]. Главным отличием от гидроденситометрии является пребывание пациента в ходе обследования в небольшой специально сконструированной герметичной кабине, заполненной обычным воздухом, а не в воде. Данная разновидность называется воздушной плетизмографией. Метод основан на исследовании сосудистого тонуса и кровотока в сосудах мелкого калибра, путем графической регистрации пульсовых и более медленных колебаний объема какой-либо части тела, связанных с динамикой кровенаполнения сосудов. Поскольку жировая ткань легче, так как там находится меньше кровеносных сосудов, чем в мышечной, можно подсчитать отношение жировой и безжировой тканей, исходя из индивидуальной плотности. Для подсчета плотности необходимо знать вес и объем тела. Данная методика занимает достаточно много времени. Аппараты для проведения этого метода имеют высокую стоимость, они малоподвижны, не нашли широкого применения в рутинной клинической практике.
Для оценки жировой массы тела также используется метод инфракрасного отражения. Портативные устройства в виде источника инфракрасного излучения, снабженного световодом, принимающим детектором и микропроцессором, выпускает компания автоматически оценивают процентное соотношение жировой массы по характеристикам отраженного излучения в участке доминантного бицепса. Метод основан на различиях спектральных характеристик поглощения электромагнитного излучения разными компонентами состава тела.
В специализированных лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения масс-спектрального анализа возможно вычисление общего содержания воды в организме на основании степени растворения определенной дозы дейтерия (тяжелого водорода) в слюне или моче. Жир тела не содержит воду, безжировая ткань содержит, в среднем 73% воды [208, 211, 217, 239]. Таким образом, оценивая содержание воды в организме, возможно вычисление объема мышечной массы тела или безжировой массы тела и расчет жировой массы. Данный метод затратен как по стоимости, так и по времени. В рутинной клинической практике не используется.
Метод неинвазивной биоимпедансометрии основан на измерении электрического сопротивления биологических тканей и в настоящее время представлен широким модельным рядом, который включает в себя как полный, так и «усеченный» анализ, в зависимости от количества присутствующих отведений; но даже биоимпедансометрия, произведенная на анализаторе в виде весов, имеющих лишь детекторы для пяточных областей, позволяет определить основные, необходимые показатели для диагностики ожирения: уровень жировой массы, уровень воды в организме, скорость основного обмена веществ [44, 63, 104, 152, 170, 176, 178, 182, 198, 216, 222, 223, 278, 281, 289, 294]. У подавляющего большинства анализаторов в настоящее время имеется возможность динамического сохранения данных (дни, недели, месяцы, годы) с последующим построением «трендов» с использованием интересующих врача показателей для определения эффективности тактики лечения пациента с избыточной массой тела или ожирением. Данный метод прост в использовании, финансово доступен и не является лучевым методом, что позволяет его использовать для скрининга пациентов с предполагаемым наличием МС. Среди недостатков данного метода – малая распространенность в медицинских организациях (МО) в связи с тем, что биоимпедансный анализ не входит в структуру обязательного медицинского страхования (ОМС), отсутствие визуализации жировой ткани, невозможность проведения дифференциации между висцеральным и подкожным жиром.
Еще один метод определения МС – ДРА в режиме «Все тело», основан на двух-пучковом рентгеновском сканировании тела с последующим выявлением плотности тканей [121, 152, 165, 176, 178, 189, 216, 223, 232, 238, 294]. Помимо количественного определения показателей, доступных при проведении БИМ, у данного метода есть возможность автоматического вычисления ИМЖ – показателя, имеющего большую объективность, нежели ИМТ, определение типа ожирения (андроидного и гиноидного), а также соотношение подкожной и висцеральной жировой ткани. Также специалист лучевой диагностики самостоятельно качественно, полуколичественно и количественно оценивает распределение жировой ткани по областям тела. Большое значение для количественной диагностики абдоминального ожирение имеют показатели: объема, площади, массы висцерального и подкожного жира, а также структура абдоминального ожирения, которую возможно оценить в динамике [30, 55, 174, 239]. Лучевая нагрузка при максимальных настройках оборудования для проведения данного исследования (для пациентов с ожирением II степени и выше, 13 минут на 1 скан) составляет 3 мкЗв, что более чем в 4000 раз меньше средней лучевой нагрузки при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости без контрастирования (13 мЗв). Относительно малая лучевая нагрузка, визуальная, полуколичественная и количественная оценка, возможность динамического наблюдения за пациентом в странах Европы перевели ДРА в статус «золотого стандарта» в исследовании пациентов с МС [152, 165, 178, 223]. Но в виду визуального «наслоения» подкожного и висцерального жира друг на друга на определенном уровне исследования имеется также необходимость проведения дополнительных методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ и проведение научных исследований, с целью поиска дополнительных траекторий прохождения рентгеновских лучей, вариаций положения пациента во время процедуры и создания программного обеспечения, позволяющего с высокой точностью дифференцировать местоположение и давать количественную характеристику подкожного и висцерального жира в выбранных областях.
Ультразвуковой метод исследования позволяет визуально и количественно оценить, как толщину подкожного, так и висцерального жира на разных уровнях, которые тесно связаны с развитием МС [63, 171, 176, 178, 182, 198, 208, 217, 223, 273, 283, 284, 287]. Рекомендуется использовать датчик линейного или конвексного типа с рабочей частотой 3,5-7,5 МГц (или выше до 18 МГц), с его постановкой по срединной линии живота на уровне проекции тела поясничного позвонка L4 для определения подкожного жира и определения толщины висцерального жира от передней стенки аорты до переднего контура прямых мышц живота. Также имеется другая методика, при которой пациент предварительно перед исследованием выпивает 200 мл дегазированной жидкости для перорального контрастирования желудка и вычисление толщины висцерального жира производится по формуле S=l-h, где l – это расстояние между белой линией живота и передней стенкой аорты, а h – расстояние между стенками желудка. В случае если толщина висцерального жира превышает 30 мм, можно говорить о наличии у пациента висцерального ожирения. Данные показатели увеличиваются параллельно с увеличением ИМТ, ИМЖ, объемом талии [63, 82, 170, 171, 178, 182, 198, 208, 211]. С увеличением массы тела, преимущественно растет показатель толщины висцерального жира у мужчин и подкожного – у женщин при андроидном типе ожирения. Несмотря на данные о перспективных и показательных возможностях УЗИ в оценке как подкожного, так и висцерального жира, далеко не все возможные пути в этом направлении изучены, но в виду доступности метода, его широкого распространения и его относительной сопоставимости с результатами МРТ жировой ткани (r=0,64) [3, 55, 75, 115, 121, 189, 217, 218] его можно использовать рутинно для определения вышеупомянутых показателей в качестве скрининга и для динамического наблюдения для больных с ожирением и МС.
МСКТ на протяжении длительного времени использовалась только как дополнительный метод в сфере измерения антропометрических данных: сагиттального диаметра среза тела; окружности талии, окружности бедер и отношения этих показателей. Установлено, что сагиттальный диаметр (с его оценкой на уровне поясничных позвонков L4—L5) является более четким косвенным показателем объема висцеральной жировой ткани (ВЖТ), чем измерение обхвата талии и оценка соотношения ОТ/ОБ [170, 178, 198, 208, 211]; позднее представилось возможным определять объемные характеристики тканей. ВЖТ в нативном изображении, получаемом при МСКТ – свободного жира, расположенного внутри брюшной полости, в том числе жира сальникового, ретро- и экстраперитонеального, мезентериального, исключая жир паренхиматозных органов. Показатели плотности жировой ткани находятся в диапазоне от –30 до –190 единиц Хаунсфилда (HU) [36, 55, 75, 115]. Практически все авторы утверждают, что наиболее существенным показателем висцерального ожирения является его количественная характеристика, а именно площадь, занимаемая висцеральным жиром (с ее оценкой, проведенной на одном срезе и на определенном уровне). В настоящий момент существует несколько теорий по адекватному выбору уровня срезов. Идея производить оценку на пупочном уровне принадлежит ученому G.A. Borkan, который обнаружил, что здесь находится наибольшее количество жировой ткани и лучше прослеживается граница разделения подкожного и интраабдоминального слоя. Однако L. Sj?str?m в свою очередь предположил, что исследования на этом уровне являются недостаточно полноценными и точными, так как пупок у лразных юдей, страдающих ожирением (или даже имеющих избыточную массу тела) может находиться на разных уровнях относительно позвоночника, что может внести значительные погрешность как при оценке показателей у одного пациента, так и у людей определенной выборки. Так, необходимо ориентироваться именно на скелет. В ходе исследований было обнаружено, что у женщин как пре-, так и постменопаузального возраста с разной массой тела площадь ВЖТ на уровне поясничных позвонков L4—L5 более 110 см
сопряжена с возрастанием риска развития ССЗ, а мужчины подвергаются риску сердечных заболеваний при площади ВЖТ более 131 см
. Некоторые авторы говорят о возможности оценки не только абсолютных, но и относительных показателей висцерального жира с их количественным выражением. Так, японские и корейские ученые вводят в практику коэффициент соотношения подкожного (ПКЖ) и висцерального жира (ВЖТ/ПКЖ) [63, 152, 170]. Доказано, что указанное соотношение имеет связь с нарушением глюкозного и жирового обмена веществ у людей, страдающих ожирением. Эти метаболические показатели были значительно выше в так называемой висцеральной группе (с уровнем ВЖТ/ПКЖ не менее 0,4), чем в «подкожной» группе (с уровнем ВЖТ/ПКЖ менее 0,4).
Значение метода МРТ в оценке висцерального ожирения (ВО) состоит в том, что он не входит в группу лучевых методов, что делает его оптимальным для длительных наблюдений, в которых суммарная доза облучения имеет значение. В целом количественные характеристики при изучении ВО, получаемые при МРТ аналогичны показателям, получаемым при проведении КТ. Р.J. Anderson при изучении взаимосвязи между ВЖТ, определенной методами КТ и МРТ, а также факторами сердечно-сосудистого риска при СД-2, нашел пороговую величину – 132 см
