Пять дней после катастрофы. Жизнь и смерть в разрушенной ураганом больнице

После того как Анна Поу окончила свое обучение, они с Винсом решили поселиться в городке Галвестон. Ей предложили работу на медицинском факультете Техасского университета. Она получила должность в единственной крупной больнице на острове Галвестон. Эта больница существовала уже более ста лет, и примерно четверть всех врачей, обучавшихся в Техасе, так или иначе проходили через нее. Как и во многих других клинических больницах, там существовала особая форма работы с населением, представлявшая собой нечто вроде сделки. Пациенты, зачастую бедные люди, получали медицинское обслуживание независимо от их платежеспособности. В обмен на это студенты-медики, будущие врачи, оказывая им помощь, получали возможность сочетать теорию с практикой, приобретая необходимый опыт. Кроме того, в больнице обслуживали заключенных местных тюрем. Все это полностью устраивало Анну Поу, которая, с одной стороны, всегда стремилась повысить собственную квалификацию и узнать что-то новое, а с другой – хотела помогать бедным, как когда-то делал ее отец.

Однако на следующий год после того, как Анна приступила к работе, администрация больницы стала ограничивать прием людей, которые были не в состоянии оплатить свое лечение. Медицинский факультет Техасского университета столкнулся с двумя проблемами: 80-милллионным дефицитом бюджета и отказом властей штата в финансовой поддержке. Более четверти пациентов не были застрахованы, а страховка многих других не покрывала целый ряд услуг. Финансовое положение каждого пришедшего в больницу стали тщательно проверять. Прежде чем допустить пациента в кабинет врача, с него стали брать плату за обращение в медучреждение. Тем, кто не мог внести в кассу требуемую сумму или уже был должен больнице деньги, могли отказать в приеме. Исключение делалось для детей и больных, находящихся в критическом состоянии, как того требовал закон. Судьба почти всех остальных страждущих находилась в руках комитета, состоявшего из врачей и представителей администрации, который решал, кто получит лечение, а кто нет. Членам комитета для этого ежемесячно выделялось 25 тысяч долларов, и они определяли список малообеспеченных пациентов, которые могли получить лекарства, хирургическую или другую помощь в пределах этой суммы – примерно так же, как Луи Бристоу в Южной баптистской больнице за несколько десятилетий до этого решал, кому из обратившихся будет оказана помощь на благотворительной основе.

Онкохирургия, которую Анна Поу изучала на протяжении многих лет, стоила дорого. Судьба каждого пациента часто зависела не только от ее квалификации и приложенных ею усилий. Порой в процессе лечения приходилось задействовать целую команду врачей, каждый из которых был специалистом в той или иной области – от радиотерапии до реабилитации. Изыскивать финансовые ресурсы для оказания помощи таким пациентам, если они не имели медицинской страховки, было трудно. В телефонных разговорах с друзьями Анна Поу часто жаловалась на подобные ситуации. «Все, это предел! – так она обычно начинала подобные беседы, пытаясь разделить с кем-нибудь гнетущее чувство разочарования. – Такого ужасного дня у меня еще не было!» Друзьям и коллегам было трудно понять, какой день в жизни Анны Поу действительно можно было назвать ужасным, а какой нет. Те, кто не слишком ей симпатизировал, считали, что она во многих случаях сгущает краски, подчас чересчур легко и быстро обвиняет других, когда с тем или иным пациентом что-то идет не так (например, заявляет, что доктор такой-то не проявил достаточного внимания или не сделал свою работу как следует). Мелкие проблемы накапливались и превращались в более серьезные. Анна Поу не всегда была готова передать контроль над ситуацией другим специалистам, предоставив им возможность спокойно делать свое дело. В результате некоторые из ее коллег стали говорить, что она подавляет их инициативу.

При всем при том стремление всегда быть на высоте и делать максимум возможного сделало Анну Поу горячим борцом за права и интересы пациентов. Довольно скоро ее повысили в должности и сделали заведующей отделением хирургии головы и шеи. Она со многими подружилась в Галвестоне, но работа для нее по-прежнему оставалась на первом месте. Почти через два года после переезда в Техас Анна Поу пригласила коллег к себе в гости. Когда она включила плиту, дом наполнился дымом. Оказалось, что она забыла снять упаковку с блюда, которое поместила в духовку для запекания.

Как-то раз жена одного из хирургов попросила Анну помочь с подготовкой к благотворительному мероприятию организации «Юниорская лига». Анна, несмотря на свой плотный график, согласилась. Собственно, ее помощь должна была состоять в том, чтобы распечатать текст приглашения и разложить его по конвертам. «Если бы моя бабушка узнала об этом, она бы в гробу перевернулась», – сказала Анна. В Новом Орлеане все приглашения принято было писать от руки. Женщина, которая обратилась к Анне за содействием, напомнила, что теперь они обе живут в Техасе. Но это не помогло: Анна потратила большую часть ночи на то, чтобы написать каждое приглашение и адрес на конвертах как можно более аккуратным почерком.

При этом Анна Поу была настоящей леди. Да, она могла целыми днями ходить в медицинской униформе, но не поленилась выяснить, где находится салон одного из самых модных в Техасе парикмахеров по имени Рауль. Он соорудил из ее прямых волос цвета корицы красивую прическу. Когда Анне приходилось наряжаться для каких-то особых случаев, она умудрялась успешно сочетать новоорлеанскую страсть к пышности и ярким краскам с классической сдержанностью. Ей очень шли платья с глубоким декольте, подчеркивавшие достоинства ее фигуры, к которым она часто в качестве украшения добавляла жемчужные ожерелья.

Пока Анна Поу жила в Техасе, в Новом Орлеане умер ее отец. Ее мать осталась вдовой. Обожаемый Анной руководитель ушел с должности. Он был новатором в своей области, многому научил Анну и искренне интересовался ее карьерой. Новым руководителем стал представитель местных, выращенных в больнице кадров. Он был на четыре года моложе Анны и, помимо медицинского диплома, имел еще научную степень доктора философии. Между ним и Анной было мало общего. Вскоре основное направление работы больницы начало меняться – акцент стал смещаться в сторону научной деятельности. Что же касается Анны Поу, то ее страстью было лечить людей и заботиться о них. Она решила уйти и всерьез обдумывала несколько предложений, в том числе даже из таких далеких от Техаса мест, как Сан-Диего.

За годы врачебной деятельности Анна много раз принимала участие в общенациональных конгрессах медиков, и у нее сложились дружеские отношения с главой отделения отоларингологии медицинского факультета Университета штата Луизиана доктором Дэниелом В. Нуссом, имевшим частную практику в Мемориальном медицинском центре. Кроме того, Нусс лечил онкологические заболевания головы и шеи и создал целую программу по удалению злокачественных опухолей и реконструкции тканей, то есть занимался тем же, что и Поу. В рамках его программы проходило лечение пациентов и в Медицинском центре Луизианы – он находился в Новом Орлеане и был больше известен под названием «Благотворительная больница». Там оказывали помощь заключенным и многим другим людям, у которых не было страховки. И Дэниел, и Анна обучались в Питсбурге и выросли в Новом Орлеане; один из братьев Дэниела Нусса даже какое-то время встречался с сестрой Анны. Дэниел не раз спрашивал Анну, не собирается ли она когда-нибудь вернуться в Новый Орлеан. И вот теперь она определенно была готова сказать «да».

«Доктор Поу, мы рассматриваем складывающуюся ситуацию как великолепную возможность для нас и с искренней радостью приглашаем вас к нам», – написали Дэниел Нусс и декан медицинского факультета Университета штата Луизиана в письме, которое представляло собой официальное предложение о сотрудничестве. В апреле 2004 года Анна Поу поставила свою подпись под текстом контракта.

Университет, приняв Анну Поу на работу, обеспечил ее страховкой гражданской ответственности за причинение вреда. Ее переходу поспособствовал и Мемориальный медицинский центр, переведя университету более 350 тысяч долларов аванса на ее зарплату за первый год работы в качестве хирурга и расходы, связанные с переездом. Анна же, согласно условиям контракта, должна была выполнять функции сотрудника Мемориала и в особо сложных случаях оказывать экстренную помощь пациентам, поступающим в приемный покой или в реанимацию, без дополнительной оплаты. В случае ухода Поу из университета неиспользованные деньги подлежали возврату. Что же касается Мемориала, то, поскольку он считался клинической больницей, в штате которой были в том числе и студенты, проходившие обучение в университете, то ему выделялось дополнительное финансирование в рамках программы «Медикэр».

Итак, 1 сентября 2004 года Анна Поу заняла должность адъюнкт-профессора Университета штата Луизиана в Новом Орлеане. Принимать пациентов она начала в октябре.

Анна Поу и Винс Панепинто были уверены, что переехали в Новый Орлеан навсегда. В ноябре Панепинто приобрел неподалеку от больницы дом за 349 тысяч долларов, взяв ипотечный кредит на 80 процентов его стоимости. В начале 2005 года супруги продали свой дом в Галвестоне.

Анне Поу устроили экскурсию по Мемориалу и познакомили ее с операционными медсестрами. «Доктор Пау?» – переспросила одна из них и извинилась, когда Анна ее поправила. Медсестра окинула недоверчивым взглядом миниатюрную фигурку Анны, катившей по коридору пластиковый чемодан на колесиках фирмы «Самсонайт». Она не могла поверить, что перед ней та самая женщина-хирург, о которой так много говорили. «Ты только посмотри на нее!» – шепнула она одной из коллег. Внешность Анны в самом деле никак не вязалась с ее способностью проводить тяжелейшие, изматывающие операции, длящиеся порой целый день. Она не выглядела как человек, обладающий необходимой для этого физической выносливостью.

Анне предстояло завоевывать авторитет и репутацию: ей далеко не всегда удавалось с ходу очаровать тех, с кем ее сводила судьба.

На тот момент, когда вся больница ждала удара урагана «Катрина», доктору Хорасу Бальцу было семьдесят девять лет. Он был одним из старожилов этого лечебного учреждения и в прошлом руководил всем его медицинским персоналом. Он лечил пациентов Мемориала, который в прежние времена назывался Баптистской больницей, более сорока лет и до сих пор, в отличие от большинства его коллег, делал общие анализы крови сам, не отправляя материал в лабораторию. На стене в его кабинете висела большая черно-белая фотография. На ней была запечатлена медсестра в белом чепце, подносящая чашку с водой к губам пожилого мужчины, который лежал на раскладной койке. Доктор и медсестра, изображенная на фото, работали вместе в 1965 году, помогая пациентам, которые лишились своих жилищ в результате удара урагана «Бетси».

Бальц был сыном киномеханика, самым младшим из пяти детей. И первым, кто прошел обучение в колледже. Он хорошо помнил те времена, когда, будучи еще учеником средней школы, подрабатывал доставкой лекарств из соседней аптеки. Ему нередко доводилось доставлять лекарства по рецептам, выписанным доктором Фредериком Поу, отцом Анны.

Гордящийся своим прошлым, шумный и громогласный, а также исключительно принципиальный, доктор Бальц любил вспоминать прежние времена, когда в вестибюлях и коридорах Баптистской больницы часто можно было встретить настоящих медицинских светил. За время своей врачебной карьеры он стал свидетелем двух серьезных изменений в практической медицине. Одним из них было появление высокотехнологичной аппаратуры жизнеобеспечения, предназначенной для пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями и находящихся в критическом состоянии. Похоже, Южная баптистская больница стала первым лечебным учреждением на всем юго-востоке страны, которое приобрело так называемую реанимационную тележку. Это было специальное оборудование, которое появлялось в палате в случае экстренной ситуации, когда пациент переставал дышать или его сердце останавливалось. На тележке были разложены и расставлены сильнодействующие препараты, респиратор для подачи кислорода в легкие больного, аспиратор для расчистки и продувки дыхательных путей, кардиомонитор для отслеживания частоты пульса и электрических сигналов сердца, кардиостимулятор для восстановления нормального ритма сердечных сокращений и дефибриллятор – для запуска работы миокарда, если сердце остановилось. Это было исключительно важное, судьбоносное приобретение, о котором в 1967 году раструбили в местной газете. В то же время Баптистская больница в целом заметно расширила и обогатила свою материальную базу, в частности, развернув в отделении интенсивной терапии кислородную установку, а также специальную систему контроля за состоянием больных с кардиологическими нарушениями. Эта система подавала звуковой сигнал, вызывая медперсонал в случаях, когда аппаратура фиксировала у пациента аритмию, или в других экстренных ситуациях.

«При аварии городской системы подачи электричества все подразделения больницы смогут продолжить работу, используя автономные вспомогательные источники энергии, так что отключений аппаратуры не будет», – написал администратор Баптистской больницы в июне 1967 года в бюллетене медучреждения.

Интенсивная терапия стала основной специализацией Мемориального медицинского центра, как и многих других лечебных учреждений страны. В связи с этим возникли новые этические проблемы. Начало меняться само понятие того, что в медицине принято было называть «экстренными мерами».

Когда искусственное поддержание жизнедеятельности могло считаться оправданным? Интенсивная терапия, трансплантология и другие новые методики и направления – все это стоило очень дорого. Вскоре после их появления произошло второе глобальное изменение в сфере медицины и здравоохранения. Во-первых, стали скрупулезно оцениваться расходы, связанные с той или иной методикой лечения, а во-вторых, начали быстро развиваться отрасли медицины, ориентированные на получение прибыли. К началу 80-х годов XX века здравоохранение стало отдельным сектором рынка. «Многим из нас сложно привыкнуть к тому, что в сфере медицины деловые мотивы начинают преобладать над этическими», – сказал доктор Бальц в беседе с корреспондентом бюллетеня Баптистской больницы в середине 1980-х. Правда, сама Баптистская больница продолжала работать в соответствии с прежними, привычными принципами, но медицина в целом все больше коммерциализировалась. Многие врачи в этой ситуации опасались, что в скором времени принимать решения о том, какие анализы брать и какие методики лечения использовать, будут не они, а бухгалтеры.

Поскольку врачи в своей работе все больше полагались на медицинскую аппаратуру и придавали все больше значания финансовой составляющей, доктор Бальц делал все возможное, чтобы его коллеги по Баптистской больнице помнили об этических основах их профессии. Как руководитель медицинского коллектива лечебного учреждения он убеждал сотрудников не забывать о сострадании и быть избирательными в применении новых технологий. Во многом благодаря Бальцу в больнице был создан комитет по этике, который принимал участие в обсуждении громких случаев, таких как история с пятидесятивосьмилетним безнадежно больным Кларенсом Гербертом, находившимся в коме. Лечивших его врачей судили в Лос-Анджелесе за убийство после того, как они отключили его от аппаратуры жизнеобеспечения и перестали ставить ему капельницы. Расследование было проведено после жалобы одной из медсестер. Этот случай стал свидетельством того, что ситуации, когда медикам приходится принимать весьма трудное решение об отключении больного от аппаратов, могут порождать разногласия между врачами и средним медицинским персоналом. Родственники Кларенса Герберта также заявили, что врачи якобы неверно проинформировали их о шансах больного на выздоровление, чтобы получить от них согласие на отключение аппаратуры. В конечном счете обвинения против медиков были сняты. «Способы и средства прекращения жизни должны быть тщательно продуманы» – так прокомментировал этот случай в больничном бюллетене доктор Бальц.

Бальц продолжал свой диалог с коллегами на протяжении многих лет. В 1997 году «Лайфкэр» арендовала седьмой этаж основного здания Мемориального медцентра и открыла там отделение неотложной помощи – больницу внутри больницы. Изменение финансовых условий участия в страховой программе «Медикэр» создало благоприятную почву для распространения этой инициативы на другие больницы по всей стране. Бальц за чашкой кофе принимал самое оживленное участие в дискуссиях с коллегами, многие из которых считали, что на пациентов, нуждающихся в неотложной помощи – как правило, пожилых людей с нестабильным состоянием здоровья, – тратятся слишком большие ресурсы. «Мы слишком много тратим на этих индюков, – заявил как-то один из докторов. – Нам следовало бы просто позволить им умереть».

«Вы не имеете права решать, кому жить, а кому умирать», – отвечал на такие заявления Бальц. В результате подобных бесед он понял, что многие врачи являются приверженцами концепции, которую сам доктор Бальц называл «философией губернатора Лэмма». В 1984 году, когда дефицит бюджета увеличился, а стоимость медицинского обслуживания росла как на дрожжах, губернатор штата Колорадо Ричард Лэмм обрушился с критикой на практику использования дорогой высокотехнологичной аппаратуры и препаратов для сохранения жизни безнадежным пациентам на протяжении неопределенно долгого времени, независимо от их возраста и медицинских прогнозов. На состоявшейся в Колорадо встрече Ассоциации медицинских юристов Лэмм подкрепил свою позицию, процитировав известного специалиста по биоэтике из Чикагского университета, доктора Леона Р. Касса. «Мы должны умирать, – сказал Лэмм, – несмотря на наличие сложной медицинской аппаратуры, искусственных сердец и прочего, вовремя освобождая дорогу новым поколениям людей, нашим детям, которые построят достойную жизнь».

Слова Лэмма были подхвачены въедливым репортером «Денвер пост» и вызвали волну негодования общенационального масштаба. С появлением в 60–70-х годах XX века реанимационных тележек и распространением новых методик интенсивной терапии медики научились существенно продлевать жизнь пациентам, находящимся в тяжелом состоянии. Страховая программа «Медикэр» покрывала расходы на применение новых технологий независимо от того, сколько это стоило. В результате к началу 1980-х годов некоторые представители политической элиты были обеспокоены прогнозами роста бюджетных расходов на медицину. Высказывания Лэмма привлекли внимание общества к проблеме и наглядно продемонстрировали, каким острым грозит быть зарождающийся конфликт между «сугубо коммерческим» и «гуманным» подходами к медицине и какими сложными могут стать ситуации, когда врачам придется решать, что правильнее – продлевать жизнь безнадежному больному или избавить его от страданий.

Рациональный подход Лэмма к этим проблемам по целому ряду причин вызывал неприятие и протест у многих людей. Ведь ограничение использования медицинских методик, продлевающих жизнь больному, противоречило бы естественному человеческому желанию спасать пациентов в экстренной ситуации, а попытки препятствовать разработке новых методов продления жизни означали бы отказ от извечных поисков эликсира бессмертия.

К тому же это было бы плохо для капитализма. В то время противостояние США и Советского Союза превратилось в соревнование новых технологий. Если мы сумели полететь на Луну, почему бы нам не попробовать научиться лечить рак или воскрешать мертвых?

К этому следует добавить сравнительно недавние неудачные опыты с евгеникой, а также нацистские эксперименты в медицине и фармакологии. Суть философии нацистов состояла в том, что в мире есть народы, которые якобы не имеют права на жизнь, а значит – если следовать извращенной нацистской логике, – необходимо избавить общество от некоторых его членов ради блага всего человечества. Пропаганда идеологами Третьего рейха подобных воззрений привела к тому, что в душах и умах американцев прочно поселилось неприятие подхода, согласно которому жизнь одного человека может иметь меньшее значение и быть менее ценной, чем жизнь другого.

С другой стороны, в ситуации, когда ученые постоянно раздумывали над тем, как «починить» или заменить тот или иной жизненно важный орган в случае, если он вдруг откажет, методики и технологии поддержания жизни стали заметно опережать методики и технологии облегчения боли – как физической, так и душевной, или экзистенциальной. При этом пациенты, оказывавшиеся в критическом состоянии и неспособные говорить, практически не имели права голоса в выборе лечения.

Имелись и еще более глубокие и сложные вопросы. Например, как в новых условиях определять смерть? В каких ситуациях было допустимо и даже правильно не подключать больного к аппаратуре жизнеобеспечения или – что, возможно, было еще более мучительным решением – отключать ее? Несколько недель после того, как репортер «Денвер пост» растиражировал слова Лэмма, рядовые американцы были вынуждены смотреть этим проблемам прямо в глаза.

Не выдержав, они вскоре отвели взгляд.

Доктор Бальц узнал о существовании Анны Поу вскоре после того, как она пришла на работу в Мемориал осенью 2004 года. У одного из его пациентов в пищеводе образовалась киста, которая мешала ему глотать и препятствовала попаданию пищи в желудок. Анна Поу в тот день вела прием в качестве отоларинголога, и доктор Бальц стал расспрашивать о ней медсестер. Кто она такая? Что она за человек? Медсестры в ответ лишь приподнимали брови. Поскольку они явно не желали обсуждать нового доктора, доктор Бальц предположил, что, по их мнению, Анна Поу человек непредсказуемый, которого лучше избегать.

Когда Анна пришла осмотреть пациента доктора Бальца, она не просто высказала свое мнение. Как показалось самому Бальцу, она принялась командовать и даже не сочла нужным обсудить с ним важные аспекты лечения больного с кистой пищевода. Анна показалась ему компетентной как специалист, но в то же время недостаточно деликатной. После этого случая доктор Бальц решил сделать Анне кое-какие замечания в духе конструктивной критики. Он уже давно привык добиваться того, чтобы его коллеги, работающие с ним бок о бок, совершенствовались, особенно когда речь шла о молодых врачах, занявших свои должности недавно. Казалось, Анна Поу прислушалась к его замечаниям.

Прожив и проработав в Галвестоне семь лет, любому врачу было бы нелегко приспособиться к особенностям, традициям и даже инструментам и аппаратуре другой больницы. Когда Поу была твердо убеждена в чем-то, независимо от того, права она была или нет, она всегда излагала свою позицию страстно и безапелляционно, словно ведущий ток-шоу, не знающий сомнений. Демонстрация собственной уверенности была чем-то вроде защиты, к которой нередко прибегают молодые медики во время практики, когда их более опытные коллеги муштруют их и нарочно задают им сложные вопросы в присутствии других врачей. Проблема, однако, состояла в том, что пациенты и их родственники хотели получать четкие и ясные ответы на вопросы, которые таких ответов заведомо не имели.

Однажды Анна Поу отозвала в сторонку медсестру, занимавшуюся выхаживанием прооперированного ею пациента. «Это недопустимо!» – заявила Анна, обращаясь к ней. Дело было в том, что накануне ночью с одним из пациентов Анны обошлись неподобающим образом. Медсестры застали его за попытками встать с кровати и отсоединить от шеи дыхательную трубку. Одна из медсестер по пейджеру вызвала дежурного ординатора и попросила его захватить с собой мягкие наручники с длинными ремнями. Сиделки надели наручники пациенту на запястья и привязали его ремнями к койке. Они решили, что, если ограничить его подвижность, это не позволит ему причинить самому себе ущерб и к тому же он быстрее успокоится. Когда утром Анна приехала в больницу и увидела своего пациента привязанным к кровати, она очень расстроилась. Подумав немного, она попросила дежурную медсестру связаться с инженером по технике безопасности и попросить его выделить рабочих, которые сидели бы у кровати пациента круглые сутки и следили за тем, чтобы он не навредил себе, но при этом без ремней и наручников. Это была необычная просьба. Благодаря ей Анна Поу завоевала уважение медсестры. С точки зрения последней, такой поступок свидетельствовал об искреннем сострадании, которое Поу испытывала к своим пациентам.

В отличие от многих хирургов, которые во время операций – зачастую ради самоутверждения – проявляли грубость и нетерпение по отношению к среднему медперсоналу, Анна Поу методично объясняла ординаторам и медсестрам все свои действия. При этом она говорила в манере, свойственной школьным учителям, отчетливо произнося каждый слог и сопровождая каждое свое слово энергичным кивком.

Но, пожалуй, самое сильное впечатление на окружающих произвело то, к каким именно пациентам Поу проявляла больше заботы и внимания. Это были не просто онкологические больные, а те, у которых недуг вызвал страшные деформации лица. Некоторые из них беспрерывно кашляли и брызгали слюной, с трудом говорили. Анна Поу работала сразу в нескольких лечебных учреждениях. В Благотворительной больнице она открыла клинику для пациентов с низкими доходами. В результате у многих людей с онкологическими заболеваниями шеи и головы появилась возможность получить лечение по самым передовым методикам, в том числе с использованием реконструктивной хирургии. Анне удалось убедить целую группу врачей и физиотерапевтов предоставлять в этой клинике услуги без дополнительной оплаты.