Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное
Вернусь к ошибкам в общем плане. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка» (Ковалев В.М., Тхакушинов А.К., 2005).
В медицинской практике достаточно часто встречается еще одно понятие – обоснованный риск. Даже в Уголовном Кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся. (А.Н. Самойличенко, Д.В.Тягунов, 2007).
В одной из юридических диссертаций (Кудаков А.В., 2011) рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника, отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (опять проблема стандартов!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.
Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т.п. Видимо выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в 1 веке до н.э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».
Ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И.В. Давыдовским еще в 1941 году. Я тоже его здесь приведу: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение. Оно считается классическим, но реально не выдерживает никакой критики. Многочисленные логические неувязки будут описаны ниже, в главе, посвященной ментальным ошибкам.
Согласно элементарной логике, понятие врачебная ошибка должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжёлым последствиям, это врачебная ошибка? Врач, ведь, сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями? Это врачебная ошибка?
Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: врачебная (медицинская?) ошибка, ятрогения, ятрогенное событие, медицинское правонарушение, дефект оказания медицинской помощи. Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В т.ч. и в юридических документах. Вернее, в первую очередь, в юридических документах. Именно здесь ведь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.
На мой взгляд, простая логика требует расшифровки, или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания.
При сборе материала для этой книги вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощено был сформулирован так: "Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам". Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка
Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными (абсолютными?) или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок).
Ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи.
Назначение лекарств не по показаниям.
Назначение лекарств при наличии противопоказаний.
Передозировка лекарств.
Нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций.
Оставление инородных тел в организме больного.
Выполнение процедуры без информированного согласия пациента.
Отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).
По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идёт на риск существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.
А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?
Еще один спорный вопрос – куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка, и притом абсолютно врачебная! Но с другой стороны есть совершенно реальная проблема под названием "трудный диагноз", по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?
В определении И.В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что, если имеется умысел, то речь идёт уже не об ошибке, а о преступлении.
Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики. По материалам рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург 3-7.06.2019 г. В ФРГ подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95% исков рассматриваются судами второй инстанции, т.к. сумма чаще всего превышает 100 000 евро.
В РФ в 2018 г. было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.
В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение "надлежащей тщательности". Этот термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути "надлежащая тщательность" – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране, представить это трудно.
В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жёстких установок нет. Однако, для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям (голова, конечности, утрата почки и т.п.). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в т.ч. и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная и единых критериев его оценки пока нет вообще.
Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалование. Представить, что из смешной зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.
Не может быть единого подхода к проблемам врачебных ошибок во всех странах мира. Население разных стран имеет разный менталитет, живет в соответствии с веками сложившимся жизненным укладом. В разные времена и в разных странах представления о добре и зле всегда были разными (почитайте сказки Крейцвальда – и вы ужаснетесь нравам европейской цивилизации). Неоднозначными они (представления) остаются и до сих пор. Однако в последние годы идет сближение во взглядах людей по многим позициям. Поэтому задача состоит в том, чтобы взять все лучшее из опыта других стран, чтобы адаптировать это к собственным условиям.
В настоящее время существует реальная проблема в выработке дефиниций по вопросам врачебных ошибок, которая требует широкого обсуждения для формулирования позиций медицинского сообщества в отношении них. Такая работа послужит базой для выработки концепции «оборонительной медицины».
В широком смысле слова события, связанные с неправильными действиями (бездействием) медицинского персонала, следует квалифицировать как "медицинскую ошибку". Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренные неправильные действия (бездействие) медицинского работника, повлекшие за собой причинение вреда здоровью пациента.
В Уголовном Кодексе РФ существует несколько статей, по которым рассматриваются дела о врачебных ошибках:
неосторожное причинение смерти (ст. 109 УК РФ);
неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118 УК РФ);
неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
Согласно статье 109 Уголовного Кодекса Российской Федерации, врачебная ошибка, приведшая к смерти пациента, предполагает ответственность в виде лишения свободы сроком до 3 лет. Дополнительно к данному наказанию также могут прибавить запрет на занятие профессиональной деятельностью сроком также на 3 года после завершения срока лишения свободы.
Согласно второй части статьи 109 УК РФ за нанесение тяжелого вреда здоровью пациента врач может лишиться свободы на срок до 1 года.
Существует еще несколько статей, которые оговаривают степень наказания за врачебную ошибку в той или оной ситуации:
В части 4 статьи 122 УК РФ за заражение ВИЧ-инфекцией предусматривается лишение свободы на максимальный срок до 5 лет.
Согласно 3 части статьи 123 УК РФ за незаконное прерывание беременности, повлекшее смерть или тяжкий вред здоровью женщины также предусматривается наказание.
Статья 235 УК РФ предусматривает наказание за осуществление незаконной врачебной или фармацевтической деятельности. Случаи с летальным исходом рассматриваются во второй части статьи 235 УК РФ.
Также, в случае возбуждения уголовного дела у пострадавшего есть право подать гражданский иск для получения возмещения за причиненный ущерб в денежном эквиваленте. Это право зафиксировано в статье 44 УПК. Действует оно до проведения судебного следствия по возбуждению уголовного дела.
Вообще, понятие «врачебная ошибка» пока встречается только в проекте закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», опубликованном на сайте Минздрава РФ еще в декабре 2014 года. В этом проекте под врачебной ошибкой понимаются действие и бездействие медработника или медицинской организации в целом, повлекшие за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента. Такие действия должны были совершаться в рамках оказания медицинской помощи. А вот наличие или отсутствие вины для установления факта врачебной ошибки значения не имеет.
В настоящее время в Следственном Комитете РФ существует отдел по расследованию врачебных преступлений, который работает, в т.ч. и над созданием правовой базы для подобной деятельности.
Кстати, впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros – врач, genes – порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10, под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.
Поток жалоб на врачей и медицинских работников растет. Как показывает судебная практика, у истцов есть три основных мотива: одни жаждут крови, другие жаждут денег, и только самая незначительная часть жаждет добиться истины. В большинстве случаев подаваемые иски не вполне обоснованы, но растущее их количество вынуждает медицинское сообщество к выработке собственной позиции по этому вопросу, которая должна быть хорошо юридически аргументирована. Появился даже специальный термин «оборонительная медицина».
Выработка нормативных актов, касающихся врачебных ошибок, на мой взгляд должна происходить с участием трех сторон – медицинского сообщества, юристов и гражданской общественности. Проблема крайне сложная и неоднозначная, но она давно назрела.
Различные причины врачебных ошибок
Отсутствие знаний, недостатки в обучении
Существует простая истина – чтобы меньше допускать ошибок надо больше знать, то есть надо в первую очередь хорошо учиться. Принцип «не знаешь – не диагностируешь» – известен издавна. Действительно, если ты даже не ведаешь о существовании какого-то заболевания, шансы поставить правильный диагноз у тебя минимальные. Высшая школа предусматривает в первую очередь самостоятельную работу с учебниками, материалами лекций и т.д, без ежедневного жесткого контроля со стороны преподавателей. После общеобразовательной средней школы с ее ежедневными проверками на уроках такой подход многим представляется замечательным. До сессии как минимум полгода. Все еще успеется. Реально все выглядит по-другому. И знания, полученные впопыхах в период сессии, надолго в памяти не остаются.
Оказывается, что в памяти самого прилежно учившегося выпускника ВУЗа к моменту его окончания сохраняется не более 11% информации, которую он теоретически должен был бы помнить и знать. При необходимости усвоенная ранее, но забытая информация очень быстро поднимается из тайников памяти и восстанавливается. Но сохраняется, как правило, то, что ты усваивал методично, не спеша, а еще лучше в процессе обсуждения с преподавателями, сокурсниками и даже с посторонними людьми. Если же полученная таким образом информация еще и освежается в период экзаменационной сессии, то она в памяти задерживается надолго, и в нужный момент обязательно всплывет.
На мой взгляд человека, много лет работающего с курсантами и студентами медицинских ВУЗов, 30-40 лет назад значимость этого фактора была существенно ниже. Большая роль принадлежит преподавателям ВУЗа. Одно время в нашей стране получило распространение создание высших учебных заведений в маленьких провинциальных городках. Многим родителям хотелось иметь возможность получения их детьми высшего образования без необходимости отъезда в дальние края. Но сама идея была абсурдной. Если филологии или математике еще можно научиться, имея в штате только хороших умных преподавателей, особенно сейчас при наличии интернета, то научиться врачеванию таким образом невозможно. Нужна соответствующая база в виде лабораторий, анатомического театра, клиник и т.д. Кто этим студентам будет преподавать анатомию, физиологию, патологию? Для этого нужны специально подготовленные люди. И преподавать они должны не чистую теорию, а и практику тоже. Т.е. студенты должны иметь возможность препарировать трупы, проводить эксперименты, в т.ч. и на животных, работать в лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, принимать участие в операциях и т.д.
Я видел такой, с позволения сказать, «медицинский институт» в небольшом дагестанском городе Дербенте. Он располагался в нескольких приспособленных под учебные классы комнатах и не имел практически никакой базы, но несколько лет готовил будущие медицинские кадры, естественно, на платной основе. И таких «ВУЗов» в маленьком Дербенте оказалось сорок четыре! Медицинский, к счастью, был только один. Большинство считалось филиалами московских ВУЗов. Вскоре, правда, это безобразие было ликвидировано. Однако какая-то часть этих бедняг-студентов умудрилась получить врачебные дипломы. Я думаю, что количество врачебных ошибок у этой категории врачей должно сильно отличаться даже от числа ошибок у выпускников государственных ВУЗов среднего уровня, и не в лучшую сторону.
Мне в этом отношении повезло. Военно-медицинская академия существует как учебное заведение с 1798 года. Большинство других медицинских учебных заведений и близко не имеют такой истории. Отсюда – сложившиеся традиции. Здесь сами стены участвуют в обучении. Кроме того, в академии за это время сформировалась великолепная материально-техническая база для обучения любым медицинским специальностям. Мы все изучали реально. На физиологии препарировали лягушек – каждому по лягушке. Были занятия, где препарировали и изучали физиологические механизмы у кошек – одна на группу из 12-14 человек. Анатомия изучалась только не реальных препаратах и трупах. Причем кадавер выдавался также один на группу (а не один на весь курс). За полутарогодовалый курс топографической анатомии и оперативной хирургии не менее 4-х раз проводился совершенно реальный операционный день, где мы сами под руководством преподавателя выполняли, например, резекцию кишки у собаки. Кто-то был оператором, кто-то ассистентом, кто-то выполнял роль операционной сестры, но участвовали все. При этом все было по-настоящему. Стерильная операционная, настоящая живая собака (тоже одна на группу из 12-14 человек), реальный наркоз и реальная резекция кишки. Скажите, пожалуйста, в каком еще ВУЗе такое было возможно? Думаю, ни в каком, или же в единичных московских.
Клинические дисциплины тоже преподавались совершенно конкретно на примерах пациентов, которые проходили лечение в клиниках академии. В нашей стране медицинские институты, как правило, не имели и не имеют своих клиник, а обучение происходит на базе больниц, с которыми устанавливают договорные отношения. И нередко возникал диссонанс между преподавателями и практикующими врачами. Да и к преподавателям многие "практики" относились со скепсисом. В Военно-медицинской академии же все было по-другому. Весь лечебный процесс лежал на преподавателях. На клинических кафедрах нет "чистых" преподавателей. Например, обычно самые опытные хирурги – те же преподаватели. Начальник кафедры одновременно является и начальником клиники. Отсюда и отсутствие конфликтных ситуаций с больничным начальством. Сам с собой никто не конфликтует.
Сейчас, правда, все немного иначе. Я – очень большой патриот академии, но именно как патриот могу констатировать, что в настоящее время уровень преподавания упал значительно, но полностью разрушить такую мощную систему за 10-15-20 лет невозможно. И я это тоже понимаю, и рад этому. Однако понимаю и другое – что в Военно-медицинской академии, как и в большинстве других медицинских ВУЗов, молодой человек, заинтересованный в получении знаний, реально имеет такую возможность и, в конце концов, их получит, а не очень мотивированный может вместо знаний получит диплом.
Слабая подготовка в ВУЗе связана и с дефицитом квалифицированных преподавателей, даже в крупных учебных заведениях, (т.к. преподавательская деятельность никогда не оплачивалась достойно), и со слабой материальной базой (тот же пример с Дербентом), и с отсутствием заинтересованности в качестве обучения (как у руководителей, так и у студентов). Я бы сказал, что сейчас последнее обстоятельство – главный бич современного высшего медицинского образования. Когда я в первый раз пришел читать лекцию в одном из гражданских медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга, то в зале оказалось человек пятнадцать. По наивности задал вопрос, сколько студентов должно быть в аудитории. Ответ меня поразил – не менее трехсот! Больше тридцати я не видел никогда. Студентов 5-6 курса не интересуют лекции по сердечно-сосудистой хирургии! Впрочем, насколько я понял, их не интересуют лекции вообще ни по каким предметам, особенно, читаемые в послеобеденное время.
Иногда дефицит знаний человек пытается компенсировать чем-то другим. Вспоминается комичный случай из своих студенческих лет. На 5 курсе занятия по госпитальной терапии проходили у нас на базе одной из городских больниц. Каждый слушатель (мы назывались не студентами или курсантами, а слушателями) получал для курации одного пациента. Он вел реальную историю болезни, делал все назначения, естественно под контролем врача-преподавателя. Штатные врачи отделения приветствовали наш приход, потому что с них снималось много рутинной работы по написанию дневников, обходов и т.д. Накануне из этого отделения ушла такая же группа слушателей.
Один из моих товарищей, получив для курации пациента, несколько раз заходил в палату, но самого больного не заставал. Когда он, в очередной раз его не нашел, то удосужился спросить соседей по палате. Оказалось, что разыскиваемый пациент со вчерашнего дня большую часть времени проводит в туалете. При первом же разговоре с ним выяснилась и причина: в назначениях было записано – лазикс – по одной таблетке 3 раза в день. Предыдущий слушатель-куратор, не имея, видимо, понятия, насколько эффективно действует лазикс, решил назначить его по трафарету. А большинство препаратов назначается именно по этой схеме – 1 таблетка 3 раза в день. Преподаватель не отследил ситуацию (это был последний день занятий его группы в этом отделении), штатный лечащий врач в назначения не заглянул, постовая медсестра педантично выполнила врачебные назначения. Все, естественно, посмеялись, кроме пациента. Но ему об ошибке не сказали, а просто отменили препарат.
Причины наличия пробелов в знаниях могут быть разными – слабый преподаватель по отдельной специальности, слабая индивидуальная подготовка, пропуски занятий в т.ч. по болезни, формальная последипломная переподготовка. Вообще формальное отношение к образованию в целом и последипломному, в частности, вещь опасная, но распространенная. После получения диплома и перехода к практической деятельности многие считают свою учебу законченной. Но время идет (а сейчас вообще летит), появляются новые технологии, новые лекарственные средства, а вся эта информация проходит мимо занятых повседневной текучкой врачей. Прекращение чтения специальной литературы, в т.ч. периодических изданий по специальности, игнорирование научно-практических конференций, в т.ч. в интернете тоже не способствуют увеличению знаний и могут быть предпосылками для врачебных ошибок. М.И. Лыткин любил повторять, что один день участия в конференции заменяет месяц сидения в библиотеке.
Учиться не поздно никогда и никогда не стыдно. Когда узнаешь что-то новое, имея за плечами более сорока лет врачебного стажа, это может показаться удивительным, но лично мне доставляет удовольствие. Недавно столкнулся именно с такой ситуацией. Несмотря на то, что я уже давно профессор и не теоретик, а всю жизнь работающий в сфере практической кардиохирургии, никогда не слышал о «синдроме красного человека». Сначала короткая клиническая предыстория.
К нам перевели 70-летнюю старушку, умиравшую от активного инфекционного эндокардита с разрушением митрального клапана и тяжелой митральной недостаточности. Со слов врачей больницы, где она до этого лечилась, больше двух недель женщина бы не протянула, т.к. резервы организма были на пределе. Она выглядела истощенной и, как говорили в старину, «дышала на ладан», однако была в ясном сознании и очень хотела жить, что для меня всегда является сильным аргументом. Я посчитал, что мы ей сможем помочь и взял на операцию. Все прошло довольно гладко. Наутро женщина пришла в сознание, гемодинамика стабилизировалась, но еще требовалось продолжение ИВЛ. В относительно стабильном состоянии она была еще два дня. Получала необходимую терапию, включая ванкомицин, который ей был назначен еще до перевода к нам. Меня несколько беспокоил парез кишечника, но он должен был разрешиться. На третьи сутки я сказал, чтобы пациентке сделали очистительную клизму. Вместо этого дежурный реаниматолог, обеспокоившись вздутием у пациентки живота, к вечеру вызвал дежурного общего хирурга, не поставив в известность меня (первая ошибка).