Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок

Опыт – дело наживное. К большинству с годами он приходит сам естественным путем. Отсутствие опыта еще не есть ошибка. Другое дело, когда человек на ошибках не учится, а продолжает их игнорировать. Есть ошибки, характерные для хирургов. Они, во-многом, лежат в области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию, и на твой взгляд она выполнена хорошо, переубедить оперировавшего хирурга в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно он видел все воочию, щупал руками, созерцал глазами и доводил все до ума. Но, с другой стороны, именно собственная причастность к операции накладывает сильный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом идет речь о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции. А это принять трудно. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.

Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на реторакотомию, то ли продолжать лечить консервативно, т.к. в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии рутинно используется во время операции введение гепарина, который в конце вмешательства нейтрализуется протамина сульфатом, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2-3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении реторакотомии по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, т.е. обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо кровоснабжавшихся из-за наличия атеросклеротических бляшек. Такие шунты могут быть аутоартериальными (с использованием собственных артерий пациента – внутренней грудной, лучевой, реже желудочно-сальниковой) или аутовенозными – с использованием поверхностных вен нижних конечностей.

Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен сам человек. Тем более, что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, т.е. от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Аутоартериальные шунты более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т.п., но поддержание жизни он, как правило, обеспечивает.

Раньше на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем класснее хирург, и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того, чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (т.е. правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (т.е. сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1.5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70%). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые, активные хирурги, которым надо показывать свое хирургическое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А.Г. Виллер. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенной реваскуляризации миокарда. И вот А.Г. Виллеру было поручено провести исследование, в котором надо было выполнить перед выпиской повторную коронаро-шунтографию всем больным, подвергшимся операции АКШ. Такие вещи не практикуются рутинно, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной манипуляцией. Но, видимо, ситуация назрела, и А.Г. Виллер получил соответствующее задание.

Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов он сделал это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки практически невозможно. И при первой же возможности выполнял шунтографию в течение первого года после операции. Таким образом, он собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с Виллером. Оказалось, что через год не функционирует до 44% аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция АКШ оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции. Хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это – не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.

Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно, когда видишь их в хорошем исполнении. Это примерно, как, когда смотришь на игру в футбол таких виртуозов как Месси, Зидан или Роналдиньо, кажется, что все, что они вытворяют с мячом можно повторить. Так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много пахать, повторяя многократно один и тот же элемент. И именно только тогда, и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор трюков. Так же и в хирургии.

Кажется, что может быть проще, чем митральная комиссуротомия? Но на самом деле даже, когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, то нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и кальцинозом, что и при визуальной ревизии не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.

Другой пример – обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, когда по непонятным пока причинам у пациента резко и асимметрично гипертрофируется участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови в выходном отделе левого желудочка, т.е. субаортальный стеноз. Заболевание нехорошее по нескольким причинам. Во-первых, как и любой стеноз, оно создает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б.А. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм.рт.мт. заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 метр. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм.рт.ст. и выше.

Во-вторых, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сопровождается тяжелыми нарушениями сердечного ритма, что, в свою очередь, нередко заканчивается внезапной сердечной смертью. Поэтому, в частности, какая-то часть пациентов попадает к кардиохирургам. Казалось бы, чего проще – выстриг кусок межжелудочковой перегородки в нужном месте и освободил выходной отдел левого желудочка от существовавшего препятствия. Но и здесь есть свои нюансы. В частности, где именно выстригать и сколько.

Большого опыта в нашей стране по этой части нет ни у кого, судя по публикациям. А ко мне как-то обратился хороший знакомый, у супруги которого, имелось именно это заболевание. Как всегда, началось все с общения с кардиологами. Но наблюдение за пациенткой в течение года все же говорило о необходимости проведения операции. Муж пациентки собирался везти ее куда-нибудь заграницу. Но это ведь тоже не гарантия, что попадешь к знающему именно эту патологию хирургу. Мы много лет сотрудничаем с швейцарским кардиохирургом Паулем Фогтом, работавщим в Базеле, но часто приезжавщим в Россию. Неоднократно работали вместе, что называется «у станка».

На одном из симпозиумов, проводимых нами у себя в Санкт-Петербурге, он как раз был приглашен прооперировать молодого парня, с очень непростой подобной патологией, который до этого уже был оперирован по поводу врожденного порока сердца в детстве. Несколько лет парень прожил относительно неплохо, но к 18 годам у него сформировался тяжелый субаортальный стеноз, устранить который никто не брался. Пауль блестяще провел эту операцию. При этом он буквально вырубал из левого желудочка огромные куски фиброзно измененных тканей и делал это смело со знанием дела.

Я позвонил Фогту и из разговора с ним еще раз убедился, что он эту патологию знает достаточно, и в свой следующий приезд готов прооперировать пациентку в нашей клинике. Так и получилось. Все прошло отлично. Но больше всего мне понравилось то, что Пауль во время операции очень наглядно рассказал о «подводных камнях» и анатомических ориентирах для того, чтобы избежать проблем. После этого у нас была еще пара-тройка собственных таких операций, но мне очень хотелось еще раз уточнить нюансы именно во время операции и именно у Пауля. Так бывает нередко – когда сначала смотришь, потом делаешь сам, а потом еще уточняешь детали. И тогда все становится совсем замечательно.

По счастью, так и получилось. Я брал на стол пациентку с сочетанной патологией и узнал, что приехал Фогт. Он откликнулся на мою просьбу, приехал в клинику, поучаствовал в операции, проведя маленький наглядный урок для специально собравшихся молодых хирургов. Очень было полезно для всех.

Но здесь речь идет об ошибках, а не об успехах. Так вот, меня подтолкнула к приглашению П. Фогта драматическая ситуация, о которой я узнал накануне, буквально дней за 5 до своей операции. В одном из стационаров города оперировали молодого человека 27 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Собственный опыт в хирургическом лечении именно этой патологии у хирургов был небольшой (все-таки она встречается не так часто, как другие пороки сердца). Но была уверенность в простоте выполнения подобных вмешательств. Пациенту просто высекли фрагмент межжелудочковой перегородки, при этом еще и перфорировав или существенно истончив саму перегородку. Возникший дефект ушили одним швом на прокладках, который после возобновления сердечной деятельности прорезался. В общем, получили миллион проблем, в результате чего пациент, спустя несколько дней, погиб. Я не участвовал в операции, не видел ее хода, поэтому не берусь судить о технических ошибках. Наверно, они были. Но дело совершенно в другом. Можно было не торопиться с операцией и отложить ее максимум на неделю до приезда того же Пауля Фогта, о визите которого было заранее известно. Но уверенность в том, что операция технически проста, а собственный кардиохирургический опыт является гарантией успеха, привела к трагедии.

Объективные трудности

Вполне естественно, что в простых обстоятельствах врачи ошибаются реже. А жизнь многообразна, и сталкиваться с нестандартными ситуациями приходится постоянно. Есть атипичные формы заболеваний, есть сопутствующая патология, маскирующая основную, есть, в конце концов, редкая патология, с которой можно встретиться всего 1-2 раза в жизни. Книга о казуистике в кардиохирургии еще ждет своего написания. Но, с моей точки зрения, она должна быть совместным произведением, где о своем опыте преодоления редко встречающихся трудностей расскажут многие и многие хирурги.

Возникновению врачебных ошибок способствуют и объективные трудности. У меня были хорошие знакомые, работавшие в туристическом бизнесе. Муж был директором, или владельцем, честно говоря, даже не знаю точно, а жена руководила каким-то отделом. Отношения у нас были замечательные и доверительные. И вдруг она звонит мне из Греции, где оба в то время находились и говорит, что муж очень плохо себя чувствует. Ему в Афинах сделали компьютерную томографию и сказали, что имеется аневризма аорты, и что надо срочно делать операцию. Поэтому они сегодня же в ночь вылетают в Питер. Мы договорились, что встретимся утром в клинике.

Утром приходят оба. Он очень бледный, чувствуется, что все ему дается с трудом. Смотрю данные КТ, беру в ультразвуковой кабинет. У пациента расслаивающая аневризма аорты с распространением на дугу. Патология исключительно тяжелая и проблемная. Но у нас эти операции идут и более-менее успешно. Отпускать пациента нельзя, потому что неполный разрыв внутренней стенки аорты уже состоялся, а если прорвет и оставшуюся тонкую ткань, никто вообще ничего не успеет сделать. Объясняю ситуацию: без операции можно прожить несколько часов, можно несколько суток, не более. Операция рискованная, но дает шанс. Пациент соглашается на операцию. Обзваниваю фирмы-поставщики медицинского имущества, заказываю кровь и все, что необходимо (кондуит, клей и пр.). К сожалению, это наша российская действительность.

Во второй половине дня все готово, и мы берем его на операцию. Очень хочется сделать все в лучшем виде, поэтому решаю сохранить ему собственный клапан. Это была первая моя ошибка. Клапансберегающая технология сложнее и требует большего времени. Надо было шить стандартный кондуит с механическим протезом. Ничего страшного, что всю оставшуюся жизнь придется пить таблетки, чтобы контролировать свертывающую систему. Но мне хотелось, как лучше.

Все вроде бы шло гладко. Действительно, оказалась огромная аневризма на грани полного разрыва. Но распространялась она не на всю дугу, а только до брахиоцефального ствола, который отходит от аорты первым. И там было второе "окошко", так называемая "фенестрация". Анатомически удобный вариант для выполнения операции по методике "полудуга". Вскрыл аорту, удалил измененные ткани, вшил сосудистый протез, в него коронарные артерии. Снял все зажимы, а хорошего кровотока нет. Не могу понять почему. Вроде бы все правильно, все под контролем. Пришлось охлаждаться, переходить на полную остановку кровообращения и осматривать дугу аорты изнутри. Оказалось, что есть еще один надрыв, уже за брахиоцефальным стволом. И оттуда тоже пошла отслойка внутреннего слоя. А это еще куча времени на дополнительное протезирование уже самой дуги. В общем, со стола мы его сняли. Мне даже показалось, что удастся все закончить успешно, несмотря на все пертурбации, но через несколько часов пациент погиб. Вторая ошибка была в том, что я не предположил наличия второй перфорации. Мне казалось, что все достаточно понятно и идти на полную остановку кровообращения просто для ревизии дуги аорты изнутри рискованно и не имеет смысла. Вроде бы увидели и место надрыва, и место так называемой "фенестрации", через которую кровь вновь возвращается в истинный просвет. И укрепили стенку надежно по методике "сэндвича", обшив края полосками из тефлона. Но оказалось все намного сложнее. И при ретроспективном анализе сказать о таком варианте патологических изменений не представлялось возможным.

Этот случай можно трактовать по-разному, но мне все же кажется, что как раз он и относится к категории ошибок вследствие "объективных трудностей", причем трудностей, как диагностики, так и операции.

Другой случай. К нам в клинику поступает пациент из зоны какого-то очередного конфликта. Кардиохирургия – специальность исключительно мирная, но отголоски ведущихся где-то далеко боевых действий доносятся и до Питера, куда тоже могут поступать пострадавшие. И вот привозят такого бедолагу 35 лет с небольшим ранением нижней конечности. Но пациент находится в невменяемом состоянии, продуктивному контакту не доступен. В сопроводительных документах полный сумбур, но дважды встречаются фразы о наркотической интоксикации.

Однако, пациент находится в таком состоянии не менее 5 дней, а за это время наркотики не вводились. И, если даже где-то ранее была передозировка, то все должно было выветриться. А к нам его направили с подозрением на инфекционный эндокардит из-за лихорадки и наличия шума над сердцем. Тяжесть состояния никак не может быть объяснена ранением нижней конечности. Но и в картину инфекционного эндокардита не все укладывается.

Да, при эхокардиографии визуализируются вегетации на аортальном клапане, но степень разрушения клапана не катастрофическая. Сердечная недостаточность есть, но тоже не до отека легких, умеренная. Что с человеком произошло и что происходит сейчас не вполне понятно. Каким-то образом разыскали родную сестру пациента. Она приехала в Питер, спустя еще три дня. С ее слов, брат никогда не был замечен в употреблении наркотиков, работал водителем и попал под артобстрел. Дальше – полный туман. Но человек продолжает "дурковать". А ведь с момента ранения прошло уже дней десять.

Сестру узнал, но вразумительно ничего сказать не может. Брать на операцию при полном отсутствии мозгов не имеет смысла. Перспективы неясны. Но после разговора с сестрой все же рискнули сделать это. Убрали частично разрушенный аортальный клапан, отмыли и санировали корень аорты, вшили механический протез. Мужчина пришел в сознание. Оказался адекватным человеком, довольно быстро восстановился и был выписан. Что это было за "затмение мозгов" осталось до конца непонятным. Скорее всего, интоксикация в сочетании с сердечной недостаточностью. Но, чтобы до такой степени я видел впервые. Ошибка (не катастрофичная) в том, что из-за объективных трудностей диагностики пациента долго не брали на операцию и, тем самым, чуть не погубили.

Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», недоучет временного фактора

Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так в покое функционирует не более 10% капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10% ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1:10. И так далее.

Но здесь важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается для того, чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4-х литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание жизни. И такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь, реаниматологов не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.

То же – с головным мозгом. Совсем недавно произошел случай (он подробно будет описан ниже, в главе об организационных ошибках), когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку прямо в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более 5 минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.

С другой стороны, также совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сочетанный митрально-аортальный порок с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропускало бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков. Электрическими разрядами ее снять не удавалось. Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью пациентка лежала уже на операционном столе, рядом стоял залитый растворами и готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Была выполнена экстренная срединная стернотомия (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца), и начат открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического аортального стеноза не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга. На экстренное подключение АИКа ушло от 15 до 20 минут от возникновения фибрилляции желудочков. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование аортального и митрального клапанов. Честно говоря, я полагал, что мы ее уже потеряли из-за гипоксии головного мозга. Однако на следующий день пациентка пришла в сознание, а еще через сутки даже была экстубирована. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось преходящей энцефалопатией. Главное, что она с нами могла продуктивно общаться. Потом было много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек со временем тоже восстановилась и через полтора месяца пациентка была выписана домой.

Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил ЦНС этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считанные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом она была достигнута очень быстро.

Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки зачерпывание воды бортом крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.

Тут же надо сказать и о временном факторе. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок – затягивание с принятием решения. Приведу очередной пример. В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас уже хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев, и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все это пациентке было выполнено. Операция прошла успешно.