Атлас по оперативной хирургии верхней конечности
(1), (2) после травмы центрального пучка сухожилия конечная точка уцелела, латеральные пучки сухожилия рассекаются в продольном направлении, определяют дистальный и проксимальный концы и отрезают соответственно с внутренней и наружной стороны
(3) проксимальный участок половины латерального пучка сухожилия пришивают к культе конечной точки центрального пучка, а второй дистальный участок половины после продевания через боковой поддерживающий туннель (сухожилий сгибателей) проксимальной фаланги пришивают к самому себе
Рис. 7–24. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя (3)
(1) повреждение центрального пучка сухожилия; (2) рассечение латеральных пучков сухожилия в продольном направлении и отсечение краёв с одной стороны в дистальной части; (3) после перекрещивания двух сухожильных полосок на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава проксимальные концы пришиваются к соответствующим латеральным пучкам сухожилия, при этом «перекрестие» тоже сшивается
Рис. 7–25. Способ перекрёстного сшивания латеральных пучков сухожилия (по методу Carroll)
3.СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) «КАПЮШОНА» (прим. редактора: удерживателя) СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Обычно при сгибании пястно-фаланговых суставов среднее кольцо сухожилия разгибателя мизинца слегка отклоняется в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя указательного пальца слегка отклоняется в лучевую (радиальную) сторону. «Капюшоны» сухожилий разгибателей расположены на пястно-фаланговых суставах, лучевая сторона, по сравнению с локтевой стороной, ослаблена. Внешняя травма или ревматоидный артрит могут вызвать повреждение лучевой структуры «капюшона» сухожилия разгибателя, в результате чего возникает соскальзывание сухожилия в локтевую сторону. Иногда без очевидной причины, из-за особенностей анатомической структуры «капюшона» сухожилия и отклонения пястно-фалангового сустава в локтевую сторону во время сгибания также может возникать соскальзывание сухожилий разгибателей. В это время при сгибании пальцев сухожилия разгибателей могут соскользнуть в локтевую сторону и попасть в промежуток между головками пястных костей. В тяжёлых случаях могут наблюдаться локальная боль, отёк и нескоординированные сгибательные и разгибательные движения пястно-фаланговых суставов. При соскальзывании сухожилия разгибателя в любом случае следует проводить хирургическое вмешательство. Операция должна восстановить разорванный «капюшон» сухожилия и, благодаря использованию пучка разгибателя пальцев кисти, укрепить его.
Ход операции
1. Делается дугообразный доступ на тыльной стороне пястно-фалангового сустава (лучевая сторона в качестве верхней точки).
2. Зашивается разорванный «капюшон» сухожилия разгибателя.
3. В обратном направлении (ретроградно) берётся 1/2 пучка сухожилия лучевой стороны разгибателя пальца кисти длиной примерно 3–4 см, отсекается коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны, из отобранного пучка сухожилия формируют кольцо, проводя через коллатеральную связку и латеральный пучок сухожилия, и после возвращения и загиба пришивается на сухожилии разгибателя.
4. После операции гипсовой шиной фиксируют поражённую конечность в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы – в разогнутом состоянии. Через 6 недель гипсовую шину снимают, и пациент начинает выполнять функциональные упражнения (рис. 7–26).
(1), (2) разрыв апоневроза «капюшона» сухожилия разгибателя пальца обычно происходит на лучевой стороне. При сгибании пальцев сухожилие разгибателя соскальзывает в локтевую сторону и попадает в канавку между головками пястных костей; (3) хирургический разрез
(4) сшивание разорванного апоневроза разгибателя; (5) ретроградно отбирается 1/2 пучка сухожилия на разгибателе пальца кисти длиной примерно 3–4 см; (6) отделяется коллатеральная связка пястно-фалангового сустава с той же стороны
(7), (8) взятый пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя
(9) ретроградный пучок разгибателя пальцев проходит через глубокую поверхность коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и латерального пучка сухожилия разгибателя, сухожильный пучок после возвращения пришивается на сухожилие разгибателя; (10) зашитый хирургический разрез. После операции с ладонной стороны предплечья фиксируют гипсовой шиной на 6 недель поражённую руку в состоянии разгибания запястья под углом 20°, а пястно-фаланговые суставы и межфаланговые суставы – в разогнутом состоянии
Рис. 7–26. Восстановление соскользнувшего капюшона» сухожилия разгибателя пальца кисти
4.ТРАВМА СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ВБЛИЗИ ОБЛАСТИ СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ КОСТНО-ФИБРОЗНЫХ КАНАЛОВ
Например, разрывается сухожилие разгибателя на тыльной стороне кисти рядом с влагалищем под удерживателем мышц-разгибателей. Проксимальный конец часто втягивается внутрь влагалища под удерживателем мышц-разгибателей или даже в дистальный отдел предплечья, что нелегко для обнаружения. Во время обработки раны выполняется поиск проксимального конца сухожилия разгибателя в соответствии с анатомическим положением сухожилия разгибателя и осторожное вытягивание проксимального конца разорванного сухожилия с помощью сосудистого зажима или щипцов для сухожилий. Используют инъекционную иглу для временной фиксации проксимального конца сухожилия, чтобы избежать повторного втягивания его во влагалище, а также для удобства наложения швов (рис. 7–27, 28). Если сухожилие не удаётся вытащить, то можно сделать дугообразный разрез на проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и после обнаружения сухожилия в проксимальном конце удерживателя мышц-разгибателей и протягивания его через влагалище до его дистального конца зашить. Во время операции старайтесь не разрезать удерживатель мышц-разгибателей, иначе легко может произойти слипание сухожилия разгибателя и удерживателя мышц-разгибателей. Если нужно рассечь удерживатель мышц-разгибателей для восстановления разорванного сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после восстановления сухожилия необходимо повторно сшить рассечённый удерживатель мышц-разгибателей, используя нейлоновые или полипропиленовые нити 5-0, чтобы после операции избежать дугообразного выпячивания сухожилия разгибателя пальцев кисти на тыльной стороне лучезапястного сустава во время выпрямления и разгибания пальцев кисти (рис. 7–29). После восстановления других сухожилий нет необходимости зашивать удерживатель мышц-разгибателей тыльной стороны запястья, чтобы снизить вероятность срастания сухожилий.
Рис. 7–26. Анатомическое положение шести влагалищ под удерживателем мышц-разгибателей, тыльная сторона запястья
(3) в соответствии с положением повреждённого сухожилия во влагалище под удерживателем мышц-разгибателей проксимальный конец сухожилия вытягивается из-под удерживателя мышц-разгибателей с помощью тонкого сосудистого зажима (4) с использованием инъекционной иглы проксимальный конец повреждённого сухожилия разгибателя пронизывается насквозь, чтобы избежать втягивания сухожилия, а затем повреждённое сухожилие зашивается
Рис. 7–28. Восстановление повреждённого сухожилия разгибателя около удерживателя мышц-разгибателей на тыльной стороне кисти
После восстановления повреждённого сухожилия разгибателя необходимо использовать гипсовую шину от предплечья до пальцев кисти по ладонной поверхности для фиксации повреждённой кисти на 3–4 недели в положении разгибания в лучезапястном суставе под углом 30°~40° и с выпрямленными пальцами. После снятия гипсовой шины необходимо начинать ранние функциональные упражнения для кисти.
Рис.7–29. Если не сшит рассечённый удерживатель мышц-разгибателей после проведения восстановления сухожилия разгибателя пальцев кисти, то после операции возникает дугообразное выпячивание сухожилий разгибателей
ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Свободная пересадка сухожилия и искусственное сухожилие
Свободная трансплантация сухожилия подходит для восстановления дефектов сухожилий в различных областях руки. Трансплантация сухожилия также требуется, когда при разрыве сухожилия нет возможности наложить первичные швы, и возникает ситуация, при которой оно не может быть сшито напрямую из-за ретракции. Требования к пересадке сухожилия – отсутствие явного рубца на месте дефекта сухожилия, хорошее пассивное сгибание и разгибание суставов пальцев кисти. Если на коже в области планируемой операции есть шрамы, то сначала следует использовать местные или дистальные кожные лоскуты для восстановления. Чтобы получить хорошую костную основу и функциональность суставов, дефекты суставов должны быть, в первую очередь, исправлены. Для пациентов, у которых имеются также повреждения нервов, восстановление их должно проводиться одновременно с операциями на сухожилиях.
1.ДОНОРСКОЕ СВОБОДНОЕ СУХОЖИЛИЕ И МЕТОД ЕГО ЗАБОРА
Сухожилия, которые можно использовать для трансплантации, включают в себя сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, сухожилие подошвенной мышцы, собственное сухожилие разгибателя указательного пальца и сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Первые два используются наиболее часто.
Сухожилие длинной ладонной мышцы
Сухожилие длинной ладонной мышцы плоское, богато паратеноновой тканью и имеет небольшую окружность. Максимальной длины можно забрать около 15 см. Легко разрезается, и после забора не будет нарушений функциональности руки. Это наиболее идеальное сухожилие для свободной пластики. Однако у 85 % людей, имеющих сухожилие длинной ладонной мышцы с одной стороны, в 70 % случаев имеется сухожилие и на другой стороне, примерно у 15 % – сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует.
Кроме того, бывают ситуации, когда длина сухожилия недостаточна или оно тонкое и не подходит для трансплантации. Следовательно, необходимо до операции определить, существует ли сухожилие, и проверить, подходит ли длина и толщина сухожилия длинной ладонной мышцы для трансплантации. Сухожилие длинной ладонной мышцы можно проверить, сжав кулак, согнув запястье и увеличив сопротивление в руке. Или сделав пальцы полностью вытянутыми, одновременно сгибая запястье и проверяя движениями большого пальца и мизинца к ладони.
Метод забора сухожилия длинной ладонной мышцы заключается в том, чтобы сделать небольшой поперечный разрез на уровне поперечных складок лучезапястного сустава, обнажить и отделить сухожилие длинной ладонной мышцы под кожей в центре большой и малой тенарных линий и отсечь его. Сухожилие длинной ладонной мышцы в запястье имеет сравнительно плотные волокнистые соединения, их нужно отделить и рассечь маленькими ножницами. Внутри доступа отслоить, затем последовательно извлекать сухожилие из небольшого поперечного разреза на предплечье и отрезать соответствующей необходимой длины. Максимально забор можно производить до области вблизи мышечного брюшка. Во время операции его следует тщательно идентифицировать, стараясь не перерезать по ошибке срединный нерв. Во время отслоения и забора паратенон должен быть сохранён (рис. 7–30).
(2) отсечение сухожилия длинной ладонной мышцы на запястье и выделение его из волокнистых соединений между сухожилием и окружающей фасцией
(3), (4) постепенно с проксимального конца из разреза находится и достаётся сухожилие длинной ладонной мышцы и на границе сухожилия и брюшка отсекается
Рис. 7–30. Операция по забору сухожилия длинной ладонной мышцы
Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы
Когда сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует или необходимо более двух свободных пересадок сухожилий, можно забрать в качестве трансплантата сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Данное сухожилие длинное и плоское, паратеноновой ткани сравнительно мало, соединений между сухожилиями много. Следовательно, нет необходимости забирать сухожилие из небольшого разреза, чтобы защитить целостность паратенона и самого сухожилия. Поэтому разрез кожи на тыльной поверхности стопы может быть сделан исходя из необходимых и обязательных параметров для забора сухожилия. После того, как сухожилие длинного разгибателя пальцев отобрано, дистальный конец сухожилия нужно связать с сухожилием короткого разгибателя пальцев, чтобы избежать молоткообразной деформации пальцев. Тем не менее иногда может наблюдаться слабость разгибания вплоть до провисания пальца. Поскольку у мизинца есть только сухожилие длинного разгибателя пальцев, а функция разгибания пальцев стопы важна, сухожилия двух пальцев не следует забирать.
Метод забора сухожилия длинного разгибателя пальцев заключается в выполнении S-образного разреза на тыльной поверхности стопы вдоль оси сухожилия длинного разгибателя пальцев. Будьте осторожны и не делайте слишком много подкожных расслоений, чтобы избежать некроза тканей. Затем под естественным натяжением сначала пришейте дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальцев к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы пальцы не провисали и не получить молоткообразную деформацию. Отсеките дистальный конец сухожилия и отделите его от проксимального, стараясь сохранить паратенон. Если вам нужно отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, то можно отсечь проксимальный конец с помощью приспособления для взятия сухожилия (стриппер) (рис. 7–31).
(1), (2), (3) сухожилие длинного разгибателя пальцев можно отобрать на тыльной стороне стопы, а дистальную культю следует пришить к сухожилию короткого разгибателя пальцев, чтобы предотвратить послеоперационную молоткообразную деформацию и провисание пальцев стопы
(4), (5), (6) если необходимо отобрать сухожилие длинного разгибателя пальцев длиной 15–20 см, можно использовать стриппер для забора сухожилия
Рис. 7–31. Операция по забору сухожилия длинного разгибателя пальцев
2.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕСАДКЕ СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЯ ВНУТРИ ВЛАГАЛИЩА
Свободная пересадка сухожилия при травме сухожилия сгибателя во влагалище
При повреждении сухожилия сгибателя во влагалище следует обратить внимание на следующие проблемы:
– место наложения шва выбирается на дистальном конце. Если культя сухожилия глубокого сгибателя превышает 1 см, пересаженное сухожилие можно зашить непосредственно «конец в конец» или пересаженное сухожилие можно зашить между расщеплёнными сухожилиями. Если короче 1 см, тогда проводят восстановление конечной точки фиксации. Проксимальный конец пересаженного сухожилия зашивают на ладони. При этом, когда палец полностью вытянут, точка шва не вклинивается внутрь проксимального блока (прим. редактора: кольцевидных связок), влияя на его разгибание;
– при обработке влагалища необходимо постараться сохранить его целостность, особенно блок А2 на основании проксимальной фаланги и блок А4 на теле средней фаланги, и при необходимости – восстановить блок;
– регулировка натяжения шовного материала. Регулировка натяжения осуществляется исходя из ориентира на положение соседних пальцев в состоянии покоя и в соответствии с реальной ситуацией;
1) если проксимальный конец сухожилия приклеился рядом с исходным разрезом или времени после травмы прошло немного, к тому же мышечное брюшко не имеет явных повреждений, а напряжение самих мышц пока ещё не явно изменяется, то угол сгибания поражённого пальца должен соответствовать углу других пальцев в положении покоя;
2) если после травмы прошло достаточно долгое время или сами мышцы повреждены, мышцы имеют вторичную контрактуру, при тяге за проксимальный конец чувствуется относительно большой мышечный тонус, то пересадка сухожилия должна соответствующим образом уменьшить напряжение. То есть после наложения швов на сухожилие поражённый палец оказывается немного более прямым, чем соседние пальцы в положении покоя, чтобы избежать послеоперационного влияния на выпрямление пальца;
3) если имеется атрофия мышцы от бездействия, при тяге за проксимальный конец можно почувствовать, как мышца расслаблена, натяжение пересаженного сухожилия может быть соответствующим образом увеличено, чтобы избежать слабого сгибания пальца после операции.
Ход операции
Для примера возьмём указательный палец.
1.Сделайте срединный доступ на лучевой стороне указательного пальца и продлите его до ладони вдоль поперечной ладонной и тенарной складок.
2.Освободите и отделите нервно-сосудистый пучок лучевой стороны пальца и с помощью резиновой полоски отведите его.
3.Освободите полностью влагалище и сухожилие сгибателя с ладонной стороны и постарайтесь сохранить блоки A2 и A4.
4.Извлеките соответственно с дистальной и проксимальной сторон разорванное сухожилие из блоков и разделите дистальный конец сухожилия в коронарной плоскости (прим. редактора: по типу «рыбьего рта») (когда фрагмент сухожилия у точки фиксации больше 1 см).
5.С использованием тонкой мягкой проволоки при направлении посредством инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия делается перекрёстная фиксация.
6.С использованием двух инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проведите подкожно между разъединёнными двумя сухожильными лепестками до конечной точки фиксации сухожилия сгибателя. При этом зафиксированную проволоку свободного пересаживаемого сухожилия проведите через иглы до боковых сторон ногтя и зафиксируйте. Затяните проволоку так, чтобы пересаживаемое сухожилие плотно вошло между двумя сухожильными лепестками. Затем используйте половину резиновой трубки и марлю, чтобы сделать подкладку для ногтя. Надёжно закрепите стальную проволоку на задней части ногтя, коротко обрежьте два сухожильных лепестка на дистальном конце сухожилия сгибателя и пришейте культи к пересаженному сухожилию.
7. Пропустите свободное сухожилие по очереди через два блока. Выберите одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя в качестве силового и отсеките другое. Потяните пересаженное сухожилие и посмотрите, можно ли полностью согнуть палец.
8. Ослабьте проксимальное динамическое сухожилие и зафиксируйте его инъекционной иглой, чтобы предотвратить втягивание и облегчить операцию. Проденьте пересаженное сухожилие в проксимальное сухожилие, отрегулируйте натяжение и сначала прошейте шов, а затем уберите иглу, чтобы наблюдать за натяжением сухожилия.
Убедившись в правильности натяжения сухожилия, снова вставьте иглу в проксимальное динамическое сухожилие, чтобы завершить сшивание и наложение швов на пересаженное и динамическое сухожилия. Затем пассивно распрямите пальцы и посмотрите, вклинивается ли шов в проксимальный блок, тем самым влияя на разгибание пальцев.
Послеоперационное ведение
После операции, используя гипсовую шину до предплечья, фиксируют на 4 недели поражённую руку в положении сгибания запястья, разгибания пястно-фалангового сустава и пальцев. Через 2 дня после операции удаляют дренажную полоску. Через 2 недели после операции снимают швы. А через 4 недели после снятия гипсовой шины функции активного сгибания и разгибания пальцев используются для физической реабилитации. Через 6 недель после операции удаляется проволока на дистальном конце пальца (рис. 7–32).
(1) доступ; (2) освобождение и отделение сосудисто-нервного пучка лучевой стороны пальца; (3) выделение латерального сосудисто-нервного пучка, освобождение полностью влагалища и сухожилия сгибателя с ладонной стороны пальца
(4) сохранение блоков А2 и А4 , удаление остатков сухожильного влагалища, ослабление и извлечение дистального конца разорванного сухожилия из блока; (5) ослабление и извлечение проксимального конца разорванного сухожилия из блока; (6) разделение дистального конца сухожилия на две половины в коронарной плоскости
(7) ~ (12) используя тонкую мягкую проволоку с помощью инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия (трансплантируемого сухожилия) делается перекрёстная фиксация
(13) с использованием инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проводится проволока через точку фиксации сухожилия сгибателя до боковых сторон ногтя; (14) затягивание проволоки до такой степени, чтобы пересаженное сухожилие прочно вошло между двумя лепестками сухожилия; (15) из резиновой трубки и марлевого тампона делают подушечку, закрепляют проволоку. Подрезают дистальный конец сухожилия сгибателя и пришивают его к пересаживаемому сухожилию
(16) постепенно свободное сухожилие пропускается через два блока. Выбирается одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в качестве динамического сухожилия, а другое иссекается; (17) потягивание пересаженного сухожилия и проверка, полностью ли согнут палец; (18) подготовка конца динамического сухожилия
(19) использование инъекционной иглы для пронизывания проксимального конца сухожилия, чтобы предотвратить его втягивание. Трансплантируемое сухожилие вставляется в проксимальный конец сухожилия. После регулировки натяжения сначала фиксируют одним швом, а затем после удаления иглы проверяют, достаточен ли тонус восстановленного сухожилия
(20)– (22) снова вставляют инъекционную иглу в проксимальный конец динамического сухожилия, завершают переплетение и сшивание пересаживаемого и динамического сухожилий, удаляют иглу
(23) после завершения наложения швов при трансплантации свободного сухожилия пассивно распрямляют палец и проверяют, не слишком ли близко расположен шов проксимального конца к дистальному концу и не входит ли он в проксимальный блок, влияя на разгибание пальца
(24) после операции, используя гипсовую шину, с тыльной стороны предплечья фиксируют поражённую кисть в положении сгибания запястья, сгибания пястно-фалангового сустава и разгибания пальцев