Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Рис. 7–32. Свободная трансплантация сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя во влагалище

Основной метод свободной пересадки сухожилия сгибателя во влагалище нескольких пальцев аналогичен описанному выше. Для разрезов на пальцах применяется латеральный срединный разрез, на ладонной стороне кисти, рядом с пястно-фаланговыми суставами, – разрез и продление его до проксимального конца. Необходимо обратить внимание на регулировку натяжения, чтобы не оказывалось влияние на функциональность после операции (рис. 7–33).

(1) разрез; (2) метод свободной трансплантации сухожилия нескольких пальцев такой же, как и метод, описанный выше; (3) при операции натяжение шва пересаженного сухожилия должно быть в положении покоя для каждого пальца (прим. редактора: среднее физиологическое положение)

Рис. 7–33. Свободная трансплантация сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей во влагалищах нескольких пальцев

Свободная пересадка сухожилия при повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца во влагалище

Ход операции

1. Делается срединный разрез на лучевой стороне большого пальца и продляется он до проксимального конца через пястно-фаланговый сустав и тенар, а затем делается дугообразный доступ от проксимального конца поперечных складок запястья.

2. Разрезается кожа и подкожная ткань, чтобы обнажить и отделить сосудисто-нервные пучки на лучевой стороне большого пальца, они подтягиваются и защищаются. Освобождается сухожилие длинного сгибателя большого пальца из влагалища.

3. Ослабляется и освобождается проксимальный конец сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, а затем к проксимальной культе пришивается длинная тонкая нить.

4. Вытаскивается проксимальный конец сухожилия, к которому на культе была пришита нить, из разреза на предплечье, затем проксимальный конец этого сухожилия пришивается к одному концу свободного сухожилия. Дистальный конец подтягивается, заставляя трансплантированное сухожилие, проходя через брахиальный канал, дойти до доступа на пальце.

5. Дистальный конец пересаженного сухожилия пришивается к дистальному концу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и фиксируется к ногтю с помощью тонкой мягкой проволоки (подробности см. в разделе «Операция по свободной пересадке сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя пальца внутри влагалища»).

6. Проксимальный конец пересаженного сухожилия и проксимальный конец сухожилия длинного сгибателя большого пальца помещаются в запястном суставе в среднем физиологическом положении и в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетаются и сшиваются.

Послеоперационное лечение

После операции производят фиксацию на 4 недели в положении сгибания запястья на 30°~40° и разгибания большого пальца. Через 4 недели снимают гипс и проводят активные сгибательно-разгибательные функциональные упражнения для большого пальца, вспомогательную физическую реабилитацию (физиотерапию). Через 6 недель после операции удаляют проволоку (рис. 7–34).

(1) разрез; (2) поиск сосудисто-нервного пучка, подтягивание и его защита. Отчётливое выявление дистального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца

(3) освобождение и ослабление проксимального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти; (4) к проксимальному концу сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти пришивается длинная тонкая нить

(5) вытягивание проксимального конца сухожилия длинного сгибателя большого пальца руки с пришитой нитью на культе из разреза на предплечье со стороны проксимального конца; (6) проксимальный конец сухожилия с пришитой нитью пришивается к одному концу свободного сухожилия, а его другой конец с нитью вытягивается до пальца

(7) дистальный конец пересаженного сухожилия пришивается к дистальной культе сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти и фиксируется к ногтю с помощью тонкой мягкой проволоки; (8) в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетение и сшивание проксимального конца пересаженного сухожилия с проксимальным концом сухожилия длинного сгибателя большого пальца

(9) в положении лёгкого сгибания дистальной части большого пальца переплетение и сшивание проксимального конца пересаженного сухожилия с проксимальным концом сухожилия длинного сгибателя большого пальца; (10) после операции производят фиксацию в положении сгибания запястья на 30°~40° и разгибания большого пальца на 4 недели

Рис. 7–34. Пересадка сухожилия при повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца во влагалище

3.ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И РАЗГИБАТЕЛЕЙ ВНЕ ВЛАГАЛИЩ

Трансплантация сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя вне влагалища (операция по пересадке сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей пальцев вне влагалищ)

Восстановление повреждения сухожилия сгибателя вне влагалища трансплантацией может быть проведено в различных частях в зависимости от места повреждения/дефекта. Если сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей ладони повреждены и дефектов сухожилий немного, то проксимальные или дистальные сухожилия поверхностных сгибателей можно использовать в качестве трансплантационных для восстановления сухожилий глубоких сгибателей. Принцип регулирования натяжения сухожилий тот же самый, что и при «операции по свободной пересадке сухожилий сгибателей при повреждении внутри влагалища». Если имеются значительные повреждения сухожилия сгибателя, то можно использовать свободную трансплантацию сухожилия для восстановления сухожилия глубокого сгибателя.

Если повреждение сухожилия сгибателя находится на уровне запястья и ладони, следует избегать наложения шва на сухожилия в запястном канале. Тогда следует удалить проксимальный и дистальный участки культей сухожилий поверхностных сгибателей пальцев и, используя метод свободной пересадки сухожилия, восстановить функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев.

Если повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя происходит на дистальном конце предплечья, то часть сухожилия поверхностного сгибателя на дистальном конце пальца может быть удалена, а функция сухожилия глубокого сгибателя может быть восстановлена с использованием метода свободной пересадки сухожилия. А для проксимального конца динамического сухожилия в зависимости от конкретной ситуации могут быть одинаково использованы как глубокие, так и поверхностные сухожилия (рис. 7–35).

(1), (2) если сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей повреждены в ладонной части и дефектов сухожилий немного, то проксимальные или дистальные сухожилия поверхностных сгибателей можно использовать в качестве трансплантационных для восстановления сухожилий глубоких сгибателей. Натяжение шва на сухожилии должно осуществляться при нахождении пальца в среднем физиологическом положении

(3), (4) если повреждения сухожилия сгибателя возникли в запястье и ладони, следует избегать наложения шва на сухожилия в запястном канале. Тогда следует удалить проксимальный и дистальный участки культей сухожилий поверхностных сгибателей пальцев и, используя метод свободной пересадки сухожилия, восстановить функции сухожилий глубоких сгибателей пальцев. Натяжение шва на сухожилии должно осуществляться при нахождении пальца в среднем физиологическом положении

(5), (6) если повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя возникает на дистальном конце предплечья, то часть сухожилия поверхностного сгибателя на дистальном конце пальца может быть удалена, а функция сухожилия глубокого сгибателя может быть восстановлена с использованием метода свободной пересадки сухожилия. А для динамического сухожилия этого проксимального конца в зависимости от конкретной ситуации могут быть одинаково использованы как глубокие, так и поверхностные сухожилия

Рис. 7–35. Операция по пересадке сухожилий при повреждении сухожилий сгибателей пальцев вне влагалищ

Операция по свободной пересадке сухожилий при повреждении сухожилий разгибателей пальцев вне влагалищ

При повреждении разгибателей пальцев на тыльной стороне кисти можно применить свободную пересадку сухожилий, сшить напрямую конец в конец и исправить дефект. Натяжение следует регулировать при нейтральном положении лучезапястного сустава и нахождении пальцев и пястно-фаланговых суставов в выпрямленном положении.

Если травма сухожилия разгибателя возникает рядом с удерживателем мышц разгибателя запястья, следует избегать наложения шва на сухожилие под удерживателем. Дистальный и проксимальный концы сухожилий разгибателей удаляются, а затем свободные сухожилия пропускаются через соответствующие влагалища, и сухожилия разгибателей сшиваются соответственно на дистальном и проксимальном концах удерживателя. Следует обратить особое внимание на то, чтобы шов сухожилия не входил в проксимальный и дистальный концы влагалища при сгибании и разгибании пальцев. Натяжение сухожильного шва должно быть при разгибании запястья под углом 20° и вытянутых (разогнутых) пястно-фаланговых суставах и пальцах. После операции зафиксировать с применением гипсовой шины в указанном положении на 4 недели.

Если повреждение сухожилий разгибателей возникает на тыльной стороне кисти и запястье, и к тому же на тыльной стороне кисти и запястье было восстановление кожи с применением кожных лоскутов, то (если лоскут не слишком толстый) можно провести свободную трансплантацию сухожилия через разрез на дорсальной стороне пястно-фалангового сустава и разрез на дистальной части предплечья. Сосудистый зажим можно использовать для проделывания подкожного туннеля и помещения трансплантируемого сухожилия в подкожно-жировой слой, чтобы снизить вероятность спайки сухожилий. Если же лоскут слишком толстый, его можно исправить и одновременно выполнить трансплантацию сухожилия (рис. 7–36).

(1), (2) повреждение разгибателей пальцев на тыльной стороне кисти, можно применить свободную пересадку сухожилий для восстановления, натяжение сшитого «конец в конец» сухожилия следует регулировать при нахождении пальцев и пястно-фаланговых суставов в выпрямленном положении

(3) делают дугообразный доступ на тыльной стороне запястья, находят дистальную культю сухожилия, затем вытягивают проксимальную культю сухожилия из проксимального конца удерживателя на тыльной стороне запястья и отрезают культю в соответствующем месте

(4) используя сосудистый зажим, протаскивают свободное сухожилие в соответствующее влагалище

(5) сшивают свободное сухожилие с дистальными и проксимальными культями сухожилия при нахождении запястья в разогнутом положении под углом 20° и при выпрямленных пальцах и пястно-фаланговых суставах

(6) через разрезы на тыльной стороне пястно-фалангового сустава и на дистальном конце предплечья находят дистальную и проксимальную культю разорванного сухожилия

(7), (8) с помощью сосудистого зажима проделывают подкожный туннель и помещают трансплантируемое сухожилие в подкожно-жировой слой

(9) сшивают свободное сухожилие с дистальными и проксимальными культями сухожилия при нахождении запястья в разогнутом положении под углом 20° и при выпрямленных пальцах и пястно-фаланговых суставах