Мы видим много общего в проявлениях эпидемии гриппа и коронавирусной инфекции (эпидемиологические и психологические моменты, состояние здравоохранения). Грипп, как и коронавирус, затрагивал все внутренние органы. «У пандемии гриппа 1918 г., – напоминает Дж. Барри, – была одна особенность: грипп обрушивался на жертв столь внезапно, что люди подчас не помнили тот момент, когда заболели. Кто-то мог упасть с лошади, кто-то валился с ног, идя по дороге».
И далее: «В 1918 г. баланс играл решающую роль в войне между вирусом и иммунной системой – и между жизнью и смертью. Вирус зачастую настолько эффективно проникал в легкие, что иммунная система была просто вынуждена реагировать на него с необычайной силой. Через несколько дней после начала заболевания молодых крепких людей убивал не вирус. Убийцей была массивная реакция их собственной иммунной системы». Полное совпадение клинических проявлений гриппа и COVID-19, не правда ли?
Неэффективность предпринимаемых мер, отсутствие средств специфического лечения и профилактики заставляли врачей в полном отчаянии пробовать все на свете – любые средства, самые необычные методы лечения. Эти способы представляли собой причудливую смесь тысячелетнего опыта врачевания с достижениями науки последних десятилетий. Врачи могли лишь облегчить симптомы, успокоить боль аспирином или морфином. Они могли подавлять мучительный кашель кодеином и, по некоторым данным, героином. Они лечили пациентов атропином, дигиталисом, стрихнином и адреналином – как стимуляторами. Они давали больным кислород.
Врачи вводили больным вакцину от брюшного тифа, рассчитывая – или просто надеясь, – что она сможет как-то подстегнуть иммунную систему, несмотря на то, что хорошо знали о специфичности иммунного ответа. Некоторые врачи утверждали, что метод работает. Другие врачи использовали с той же целью все известные тогда вакцины. Хинин был эффективен против единственной болезни – малярии. Были врачи, которые применяли хинин для лечения гриппа – без всякого обоснования, только от отчаяния. Согласитесь, очень похоже на то, как совсем недавно лечили COVID-19.
И хотя реалии 1918 г. сильно отличаются от современных, эта книга – хорошее напоминание, что мы по-прежнему сталкиваемся со многими проблемами, от которых страдали и в прошлом. К сожалению, современный мир не готов к своевременной идентификации и отражению всех угроз общественному здравоохранению. «В мире мало болезней столь же заразных, как грипп… Вероятно, пациент становится источником инфекции еще до появления активных симптомов…»
Как и в случае с COVID-19, пандемия 1918 г. началась из-за передающегося воздушно-капельным путем вируса, который сменил экологическую нишу, переместившись на людей с животных. Социальное дистанцирование, мытье рук и маски стали главными средствами контроля болезни – как в прошлом, так и сейчас. Медицинские советы столетней давности полностью повторяются в современных рекомендациях.
К сожалению, приходится констатировать, что и сегодня одна из главных биологических угроз человечеству – это распространение инфекционных болезней. Инфекционные болезни – постоянный спутник человека на протяжении всей истории. Многие из возбудителей возникли гораздо раньше человека. Массовые инфекционные болезни, склонные к эпидемическому распространению, оказывали и продолжают оказывать выраженное влияние на социальные и экономические условия жизни человека, а особенно – во время социальных и военных конфликтов. Ни одна страна не может чувствовать себя в безопасности из-за развития международной торговли и туризма: между странами перемещаются животные, продукты животного происхождения и другие продукты питания. Заразные болезни не признают международных границ или суверенности государств.
Болезнь может возникнуть где угодно и быстро распространиться на другие регионы.
По данным ВОЗ, на сегодня из десяти основных причин преждевременной смерти людей три относятся к инфекционным болезням (респираторные инфекции, диареи и туберкулез). Ежегодно 2 миллиарда людей болеют инфекционными заболеваниями, и 14 миллионов из них умирают. Ежедневно в мире 40 тысяч смертей обусловлены инфекционными болезнями.
За последние 15 лет мир пережил несколько эпидемий, в том числе эпидемию атипичной пневмонии (SARS), ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) и птичьего гриппа. В 2008–2009 гг. появился «свиной» грипп H1N1 – пандемия продлилась около 15 месяцев, затронула 214 стран, заболело более 1,6 миллиона человек, а 284 500 погибли (17,4 %). Этот вирус был во многом похож на возбудитель испанки (к счастью, гораздо менее вирулентный) и представлял собой тройной реассортант свиного, птичьего и человеческого гриппа (А/H1N1/Калифорния/04/2009).
Пандемия COVID-19 уже сегодня вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. Искоренить болезнь, очевидно, не удастся, и она войдет в нашу жизнь, как это сделал «свиной» грипп H1N1 в 2009 г., став одним из этиологических агентов ОРВИ. Нам еще предстоит изучить особенности этой эпидемии, извлечь уроки, проанализировать недостатки как мониторинга угроз возникновения чрезвычайных ситуаций, так и обеспечения биологической безопасности населения. Ясно одно: новые вирусы будут появляться, это неотъемлемая часть нашего мира. Человечество должно научиться противостоять этим угрозам. В октябре 2019 г. Университет Джонса Хопкинса и журнал The Economist опубликовали рейтинг безопасности стран с точки зрения их устойчивости к воздействию эпидемий и рекомендации по их исправлению. В рейтинге фигурировали 195 стран. Главный вывод этого исследования – ни одна страна не готова отразить атаку эпидемии. И этот научный прогноз, к сожалению, сбылся, когда мир столкнулся с пандемией COVID-19.
Н. И. Брико,
академик РАН, директор ИОЗ им. Эрисмана, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета, главный внештатный эпидемиолог Минздрава России
Пролог
Шел 1918 г. Первая мировая привела Пола Льюиса в военно-морской флот. У него было довольно высокое звание – лейтенант-коммандер, но в военной форме он чувствовал себя не очень уютно. Сидела она мешковато, а сам он всякий раз терялся, когда младшие по званию отдавали ему честь.
И все же Льюис был настоящим воином: он преследовал смерть.
Обнаружив ее, он тут же бросался в схватку. Ему хотелось пригвоздить смерть булавкой, как энтомологу – бабочку, а потом разъять на части и изучить, чтобы найти способ борьбы с ней. Он делал это так часто, что риск стал для него обыденностью.
Но смерть никогда еще не являлась ему в таком страшном обличье, как теперь, в середине сентября 1918 г. Госпиталь, бесконечные ряды коек, на которых лежали окровавленные умирающие люди: это были не привычные смертные муки раненых, а что-то новое и пугающее.
Пола Льюиса вызвали сюда, чтобы он нашел разгадку тайны, поставившей в тупик врачей. Дело в том, что Льюис был ученым. Он получил медицинское образование, но никогда не был практикующим доктором. Он принадлежал к первому поколению американских ученых-медиков и практически жил в лаборатории. У Пола Льюиса было все – и блестящая научная карьера, и международное признание. При этом он был достаточно молод и только входил в пору настоящего расцвета. За десять лет до описываемых событий, работая под руководством своего наставника в Рокфеллеровском институте в Нью-Йорке, он доказал, что возбудителем полиомиелита является вирус: это до сих пор считается эпохальным достижением в истории вирусологии. Затем он разработал вакцину, которая почти со стопроцентной эффективностью предупреждала развитие полиомиелита у обезьян.
Многие коллеги называли Пола Льюиса «умнейшим человеком в мире». Он стал одним из первых ученых, начавших поиски возбудителя гриппа, средств его профилактики и лечения. В итоге стремление быть первым в изучении болезней стоило ему жизни
Благодаря этому и другим успехам он смог основать и возглавить Институт Генри Фиппса, исследовательский центр на базе Пенсильванского университета. А в 1917 г. Льюис был удостоен высокой чести прочитать ежегодную Гарвеевскую лекцию. Казалось, это лишь первая почесть из многих, которые его ждут… Сегодня дети двух выдающихся ученых, знавших его лично и встречавшихся со многими нобелевскими лауреатами, вспоминают, что их отцы отзывались о Льюисе как об умнейшем человеке на свете[1 - Личные беседы автора с доктором Дэвидом Аронсоном, 31 января 2002 г., и доктором Робертом Шоупом, 9 сентября 2002 г.].
Врачи ждали от Льюиса объяснений по поводу тяжелейших симптомов, наблюдаемых у заболевших моряков. Кровь текла не из ран, во всяком случае не из пулевых ран; причиной не были и оторванные взрывом конечности. У большинства больных кровь шла из носа. У некоторых было сильное кровохарканье. Были даже больные с ушным кровотечением. Некоторые кашляли так сильно, что на вскрытиях у них потом обнаруживали разрывы брюшных мышц и переломы ребер. Многие больные агонизировали или бредили. Почти все приходившие в себя жаловались на сильнейшую головную боль – как будто им в глаза вбивают железные клинья; тело же, по их словам, болело так, словно переломаны все кости. Кое-кого из пациентов рвало. Кожа у некоторых моряков становилась странного цвета: у одних просто наблюдалась синюшность губ и кончиков пальцев, а у других тела и лица потемнели настолько, что белых было не отличить от негров. Они выглядели чуть ли не как чернокожие.
Льюис видел нечто подобное всего лишь раз в жизни. Двумя месяцами ранее экипаж британского корабля, вставшего на якорь в закрытом доке, перевезли санитарными каретами в филадельфийский госпиталь и там изолировали. Многие моряки умерли. На вскрытии их легкие выглядели так же, как у жертв отравляющих газов… или как у больных, умерших от легочной чумы – наиболее свирепой формы бубонной чумы.
Какой бы болезнью ни страдали те британские моряки, она не была заразной. После них не заболел ни один человек.
Но больные, которых теперь видел перед собой Льюис, сильно его озадачили. Глядя на них, он холодел от страха – страха за себя, страха перед болезнью: кто знает, чем она окажется? Болезнь, мучившая моряков, не просто распространялась – она распространялась стремительно.
Она распространялась, несмотря на хорошо спланированные, согласованные усилия. Та же болезнь вспыхнула десятью днями ранее на военно-морской базе в Бостоне. Лейтенант-коммандер Мильтон Розенау из военно-морского госпиталя в Челси (штат Массачусетс), надо полагать, сообщил об этой вспышке Льюису, с которым был близко знаком. Розенау тоже был ученым – после вступления Соединенных Штатов в войну он бросил профессорскую кафедру в Гарварде, чтобы пойти на флот. Его книга об организации санитарного дела считалась своего рода Священным Писанием среди как армейских, так и флотских врачей.
Филадельфийское военно-морское командование серьезно отнеслось к предостережениям Розенау, особенно с учетом того, что из Бостона в Филадельфию как раз прибыло первое подразделение больных матросов. Началась подготовка к изоляции больных на случай вспышки эпидемии. Командование было уверено, что изоляция позволит остановить распространение болезни.
Однако через четыре дня после прибытия бостонских матросов в Филадельфии были госпитализированы еще 19 моряков с симптомами той же болезни. Несмотря на немедленную изоляцию больных и всех, кто с ними контактировал, на следующий день заболели и были госпитализированы еще 87 матросов. Их тоже изолировали – вместе с контактами. Но через два дня с той же странной болезнью госпитализировали еще 600 человек. В госпитале закончились свободные койки, начали заболевать сотрудники. Моряков, у которых были симптомы, отправляли уже в гражданские больницы; счет больных шел на сотни. Моряков и гражданских то и дело перемещали между городскими и военно-морскими медицинскими учреждениями, как это было и в Бостоне. В то же время медицинский персонал из Бостона – а теперь уже и из Филадельфии – направляли и в другие города страны.
Это тоже пугало Льюиса.
Льюис обошел первых больных и взял на анализ кровь, мочу и мокроту, а также сделал соскобы из носоглотки. Через некоторое время он вернулся, чтобы повторить сбор материала и понаблюдать за симптомами, желая понять природу заболевания. В лаборатории Льюис и его подчиненные энергично взялись за выявление патогена, вызывавшего болезнь. Нужно было найти патоген. Нужно было найти причину болезни. Но еще нужнее была лечебная сыворотка или профилактическая вакцина.
Льюис любил лабораторию больше всего на свете. Рабочее пространство было тесным и ограниченным; выглядело оно как нагромождение льдинок – пробирки в штативах, сложенные стопками чашки Петри, пипетки, – но эти льдинки согревали Льюиса, давали ему уверенность и спокойствие. Так же, как дом и семья… или даже больше. Но работать так, как здесь, в Филадельфии, Льюису не нравилось. Нет, ему не мешала напряженная – из-за необходимости найти решение как можно быстрее – обстановка: в конце концов, исследования по полиомиелиту он проводил в разгар эпидемии в Нью-Йорке, когда для выезда из города требовалось специальное разрешение. Куда больше огорчала Льюиса невозможность положиться на академическую науку. Для того чтобы создать вакцину или сыворотку, ему придется выдвигать гипотезы, основанные в лучшем случае на весьма расплывчатых данных, так что каждая догадка должна быть верной.
Одно предположение он уже сделал. Пусть Льюис пока точно не знал, что вызывает болезнь, и не знал, как ее предотвратить или вылечить, но он знал – или думал, что знает, – какая это болезнь.
Он считал, что это инфлюэнца, то есть грипп – но какой-то совсем новый грипп.
Льюис оказался прав. В 1918 г. появился (по всей видимости, в Соединенных Штатах) вирус гриппа, которому было суждено распространиться по всему миру, и в своей самой ранней, смертоносной форме он возник в Филадельфии. Прежде чем пандемия сошла на нет в 1920 г., она успела убить больше людей, чем любая другая вспышка инфекции в истории человечества. Если говорить о доле населения, чума XIV в. свирепствовала сильнее и погубила более четверти всех жителей Европы – но в абсолютных величинах грипп унес больше жизней, чем средневековая чума тогда, и больше, чем сегодняшний СПИД.
По самым осторожным подсчетам, пандемия убила 21 миллион человек – притом что население Земли составляло тогда треть от его численности в наши дни. Эта оценка основана на эпидемиологических исследованиях того времени, но она, очевидно, неверна. Современные эпидемиологи считают, что умерло не меньше 50 миллионов – а, возможно, и около 100[2 - Niall Johnson and Juergen Mueller, "Updating the Accounts: Global Mortality of the 1918–1920 'Spanish' Influenza Pandemic," Bulletin of the History of Medicine (2002), 105–15.].
Но даже это число не отражает весь ужас болезни – ужас в других данных. Обычно грипп убивает стариков и маленьких детей, но во время пандемии 1918 г. около половины умерших составляли мужчины и женщины в самом расцвете сил, от 20 до 40 лет. Харви Кушинг, блестящий нейрохирург, которого в то время еще только ожидала всемирная слава, говорил, что жертвы пандемии «дважды мертвы, поскольку умерли молодыми»[3 - Sherwin Nuland, How We Die (1993), 202.] (он сам переболел испанкой и всю жизнь страдал от осложнений).
Конечно, сложно говорить со всей определенностью, но если верхняя оценка числа умерших верна, то вирус убил 8–10 % всех живших в то время молодых людей.
И умирали они быстро, в жестоких мучениях. Несмотря на то, что пандемия гриппа растянулась больше чем на два года, две трети жертв умерли в первые 24 недели, а больше половины этих смертей пришлись на еще более короткий промежуток времени – от середины сентября до начала декабря 1918 г. Грипп убил больше людей за один год, чем средневековая «черная смерть» – за 100 лет; грипп унес больше жизней за первые 24 недели, чем СПИД за первые 24 года.
Однако пандемия гриппа напоминает оба эти бедствия и в других отношениях. Подобно СПИДу, испанка в первую очередь убивала тех, кому еще было для чего жить. А в Филадельфии, одном из самых передовых американских городов начала ХХ в., в просвещенном 1918 г. по улицам ездили священники в запряженных лошадьми повозках и, останавливаясь у закрытых дверей, призывали запершихся горожан выносить своих мертвых – так же, как и во время «черной смерти»…
Но история о вирусе гриппа 1918 г. – это не только история беды, смерти и опустошения. Это история человеческого общества, ведущего войну с природой на фоне тяжелейшей войны внутри самого общества. Это история науки и открытий, история о том, как люди мыслят и меняют свой образ мыслей, о том, как на фоне всеобщего хаоса все же находятся те, кто сохраняет способность рассуждать хладнокровно и взвешенно, сохраняет спокойствие, из которого произрастают жесткие и решительные действия, а не философствование.
Все дело в том, что испанка стала первым в истории столкновением природы и современной науки. Это был первый великий конфликт между природной силой и обществом, где нашлись личности, отказавшиеся подчиняться этой силе или взывать к божественному вмешательству ради спасения своих жизней; личности, которые вместо этого решились с открытым забралом выступить против природы, противопоставив ей развивающуюся технологию и человеческий разум.
В Соединенных Штатах это была история о горстке удивительных людей, одним из которых и был Пол Льюис. Эти мужчины и женщины (женщин среди них были единицы, но все же они были) заложили основы фундаментальной науки, на которой во многом зиждется современная медицина. Уже в то время эти люди разрабатывали вакцины и создавали антитоксины, а также придумывали методики лечения, которыми врачи пользуются по сей день. В отдельных вопросах они сумели вплотную подойти к границам нашего сегодняшнего знания.
Получается, эти ученые (во всяком случае, некоторые из них) в каком-то смысле всю свою жизнь готовились к тому, с чем им пришлось столкнуться в 1918 г., – и готовились не «вообще», а к очень конкретным вещам. Во всех войнах, которые до тех пор вела Америка, болезни убивали больше солдат, чем неприятельские пули. За всю человеческую историю было немало войн, и все они шли рука об руку с болезнями. Ведущие американские ученые предвидели, что во время Первой мировой – в Америке ее тогда называли Великой войной – разразится большая эпидемия. Они готовились к ней, насколько это было в их силах. И, подготовившись, стали ждать удара.
История эта, однако, началась значительно раньше. Медицина не могла бы рассчитывать на успех в столкновении с болезнями, не став научной. А это требовало революции.
Медицина никогда не была и никогда не будет наукой в полном смысле этого слова, это невозможно из-за биологических и психологических особенностей индивидуумов – как больных, так и самих врачей. Но еще в конце XIX в., за несколько десятилетий до Первой мировой войны, медицинская практика оставалась, по сути, такой же, какой она была при Гиппократе, более 2000 лет назад. Именно тогда, на рубеже веков, произошли кардинальные изменения в медицинской науке, повлекшие за собой изменения и в медицинской практике – сначала в Европе. Но, несмотря на европейский прогресс, медицина в Соединенных Штатах не менялась. В медицинской науке и в ее преподавании американцы сильно отставали, и, следовательно, отставала и клиническая практика.
В то время как в Европе уже в течение нескольких десятилетий в медицинских школах и на медицинских факультетах от студентов требовали фундаментальных знаний в химии, биологии и других естественных науках, в Америке еще в 1900 г. было труднее поступить в респектабельный колледж, чем в медицинскую школу. По меньшей мере 100 медицинских учебных заведений были готовы принять любого мужчину (женщинам дорога в медицину была закрыта), готового платить за обучение. А в 20 % случаев для получения медицинского образования требовалось только свидетельство об окончании средней школы, – то есть подготовка в естественных науках была практически не нужна! – и лишь некоторые медицинские школы требовали для поступления диплом колледжа[4 - Kenneth M. Ludmerer, Learning to Heal: The Development of American Medical Education (1985), 113.]. При этом американские медицинские учебные заведения ничего не делали для восполнения пробелов у своих студентов. Медицинскую степень получал любой, кто посещал лекции и сдавал несложные экзамены. Были даже такие школы, где студенты пропускали несколько курсов, в глаза не видели ни одного пациента – и все равно получали диплом о медицинском образовании.
Лишь в самом конце XIX в. – чудовищно поздно – горстке ведущих американских ученых-медиков удалось запланировать революцию, которая сделала отсталую американскую медицину лучшей в мире.
Уильям Джеймс, отец современной психологии, был другом нескольких из этих людей (а впоследствии с ними довелось работать его сыну). Он писал, что критическая масса гениев может заставить содрогнуться целую цивилизацию и потрясти ее до основания[5 - William James, "Great Men, Great Thoughts, and Environment" (1880); цит. по: Sylvia Nasar, A Beautiful Mind (1998), 55.].
Но для этого были нужны не только ум и образование, но и настоящее мужество – мужество отказаться от всякой поддержки, от помощи авторитетов. Впрочем, быть может, это называлось безрассудством.
Вспомним «Фауста» Гете[6 - Гёте И. В. Фауст / Пер. Н. Холодковский. – М.: Фолио, 2012.].
